Complicaciones musculo

Complicaciones
musculo-esqueléticas tardìas
Renée Maschke
Unidad de Lesiones Medulares
Hospital R.Silvestrini
Perugia
Italia
Complicaciones
musculo-esqueléticas tardìas
¾ Imposibilidad de posiciòn erecta
¾ Inmovilidad
¾ Consecuencias
graves para el sistema
musculo-esqueletico con cambio de
estructuras anatòmicas :
• cartìlago
• Reducciòn de càpsula articular
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Complicaciones
musculo-esqueléticas tardìas
...../....
•
•
•
Atrofìa muscular y atrofìa de tendones
Osteoporosis
vulnerabilidad de la piel
¾ Pérdida de substancia muscular y
mineral pérdida hasta 20 kìlos de peso!
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escoliosis
¾
¾
Curvas fisiològicas de
la columna vertebral
Estructuras
estabilizantes
z
z
z
Musculatura
paravertebral
Tendones
ligamentos
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escoliosis
¾
¾
¾
Enfermedad de
crecimiento
Columna:Desviaciòn
lateral con rotaciòn
cada vértebra: torsiòn
Fuerte invalidaciòn
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escoliosis
Etiologìa
¾ 85% idiopàticas
¾ neuropàtica ca.5%
¾ Miopàtica
¾ Congénita
¾
¾
¾
¾
Mesenquimal
Metabòlica
Postraumàtica
inflamatoria
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
¾ Incidencia en edad pediàtrica 49% - 97%
¾ Relaciòn invertida edad – incidencia
¾ Factores de riesgo:
z
z
Edad jòven
espasticidad
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
¾ Dimensiòn depende del nivel neurològico y
ASIA impairment
z
z
Para
ASIA A
Bergstroem,E.M. et al.:The effect of childhood SCI on sceletal develpoment, a retrospective study, Spinal
Cord 1999, 37(12); 838-846
¾ No depende de la configuraciòn de la fractura
vertebral
Bergstroem,E.M. et al.: the relation of thoracial and lumbar fracture configuration…Spine, jan.15, 2003
28(2);171-176,
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Patofisiologia
¾ Crecimiento defectuoso de la columna
¾ Crecimiento mas lento en la concavidad
¾ Rotaciòn, inclinaciòn lateral y cifositacion
de la columna, torsiòn de la vértebra
¾ màxima progresiòn en la fase de màximo
crecimiento (pubertad)
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Diagnòstico
Examen clinico
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Scoliosis neuropàtica
lesiòn medular
¾
Radiografìas de la
columna total
z
z
z
En posiciòn sentada
En tracciòn
(suspensiòn)
Medir deviaciòn lat,
torsiòn vertebral y
maturidad esquelètica
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
sentada
Descargando
¾
Radiografìas columna total
z En posiciòn sentada
z En tracciòn (descargando)
z Medir desviaciòn lateral, torsiòn vertebral y madurez esquelètica
Scoliosis neuropàtica
lesiòn medular
¾
Radiografìas columna total
z En posiciòn sentada
z En tracciòn (suspensiòn)
z Medir desviaciòn lat (a), torsiòn vertebral (b) y maturez esquelètica (c)
Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Diagnòstico
Terapia
Angulo de Cobb
¾
<10°
Corsé semirìgido personalizado
¾
11°-20°
Corsé rìgido personalizado
(poliuretano)
¾
>20°
Terapia quirùrgìca
Corsé
semirìgido
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Corsé rigido
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Objectivo de la terapia conservador:
EVITAR O RETRASAR LA TERAPIA QUIRURGICA
Corsè lo mas temprano posible, 23/24 horas
Metha,S. et al.Effect of bracing on paraplegic scoliosis secondary to spinal cord
injury. J.Spinal Cord Med.2004;27 suppl 1; 88-92
Escoliosis neuropatica
lesiòn medular
Problema de
terapìa conservadora:
Compliance
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Terapìa quirùrgica:
¾ Derotaciòn y
distracciòn:Tracciòn para
un mes
¾ Acceso posterior,
estabilizaciòn con barras
de Harrington
¾ Acceso anterior,
spondylodesis
derotatoria, estabilizaciòn
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Terapìa quirùrgica:
¾ Derotaciòn y distracciòn:
Tracciòn para 1 mes
¾ Acceso posterior,
estabilizaciòn con barras
de Harrington
¾ Acceso anterior,
spondylodesis
derotatoria, estabilizaciòn
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Terapìa quirùrgica:
¾ Derotaciòn y distracciòn
Tracciòn 1 mes
¾ Acceso posterior,
estabilizaciòn con barras
de Harrington
¾ Acceso anterior,
spondylodesis
derotatoria, estabilizaciòn
de acceso posterior
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Escoliosis neuropàtica
lesiòn medular
Resultado post operatorio
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Dolor de hombro
¾ Incidencia 70% ,
¾ tetrapléjicos, parapléjicos altos
¾ Lesiòn neurològica ASIA A
¾ Sexo femenino
¾ Motivo frecuente: Lesiòn
de la cofia
rotatoria
¾ Pérdida de autonomìa
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Dolor de hombro
Factores de riesgo:
¾ Larga duraciòn de la l.m.
¾ Edad
¾ BMI alto
¾ Silla de ruedas manual, uso excesivo
¾ Problemas de postura
¾ Desequilibrio muscular periarticular
Dolor de hombro
¾ Desequilibrio muscular periarticular
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Dolor de hombro
Predisposiciòn:
¾ Falta de
z
z
Contròl de postura
Estabilidad pelvica
Sinnot,KA. Et al.Factors associated with thoracic spinal cord injury, lesion level and rotator cuff
disorders, Spinal Cord,2000 Dec; 38(12);748-53
sillas de ruedas personalizadas!
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Dolor de hombro
Examen clinico:
¾ Tendòn del biceps (caput longum) doloroso
¾ Abducciòn pasiva està limitada y dolorosa
Terapìa
¾ Reducciòn de actividad en sillas de ruedas
¾ Inyecciones locales
¾ Electroterapìa
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Dolor de hombro
¾ Subluxaciòn de hombro en tetrapléjicos
con
dilataciòn de las estructuras periarticulares
silla de ruedas eléctronica
con apoyo para los brazos
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Luxaciòn habitual de la cadera
Luxaciòn habitual de la cadera
¾
¾
rara en adultos
frecuente en edad pediàtrica
McCarthy,J.J. et al.,
Incidence and degree of hip subluxation/dislication in children with spinal cord injury
J Spinal Cord Med. 2004; suppl 1:S80-83
48% en pacientes pediàtricos (62 pac.) con
luxaciòn
91% en pacientes <10 años !!!
9% en pacientes > 10 años
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Luxaciòn habitual de la cadera
Factores etiològicos:
z
z
z
z
z
z
Falta de estabilizaciòn muscular
Evoluciòn de cadera displàsica por falta de
estimulaciòn funcional
Continuada posiciòn sentada
Escoliosi neurògena
Posiciòn erecta temprana con tutor ortopèdico
Espasticidad
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Luxaciòn habitual de la cadera
Consecuencias
¾ ùlceras por presiòn
¾ Problemas de postura en la silla de ruedas
¾ Espasticidad elevada
¾ Imposibilidad de caminar en el futuro
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Luxaciòn habitual de la cadera
Prevenciòn
¾ Retrasar la posiciòn erecta y no caminar
en los primeros 10 años
¾ Tratamiento de la espasticidad
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Luxaciòn habitual de la cadera
Terapìa quirùrgica:
¾ osteotomìa segùn
SALTER
¾ Osteotomìa
derotatòria–varizante
con plastica del
acetabulo
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Pie equinovaro espàstico
Es resultado de:
¾ tirage del tendòn de
aquiles en flexiòn
plantar y en
supinaciòn
¾ Tirage del m. tibialis
anterior en
supinaciòn en
posiciòn de flexiòn
plantar del pie
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Pie equinovaro espastico
Es resultado de
¾ tirage del tendòn de
aquiles en flexiòn
plantar y en
supinaciòn
¾ Tirage del m. tibialis
anterior en supinaciòn
en posiciòn de flexiòn
plantar del pie
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Pie equinovaro espàstico
Consecuencia
¾ Apoyo sobre el V
metatarso
¾ Riesgo de ùlcera por
presiòn
¾ Riesgo de
osteomielitis
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Pie equinovaro espàstico
Terapìa
¾ Reducciòn local de espasticidad con
Toxina botulìnica
¾ Operaciòn:
z
z
z
z
Prolungaciòn tendon de aquiles
Tenotomia del aquiles y del m.tibialis anterior
Capsulotomìa posterior
Amputaciòn V metatarso distal
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Pie equinovaro espastico
Terapìa
¾
Reducciòn local de la espasticidad
con Toxìna Botulìnica
¾
Operaciòn:
z
z
z
z
Prolungaciòn del tendon
de aquiles
Tenotomia del tendòn de
aquiles y del m.tibialis
anterior
Capsulotomìa posterior
Amputaciòn V metatarso
distal
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Pie equinovaro espastico
Terapìa
¾
Reducciòn local de la espasticidad
con Toxìna botulìnica
¾
Operaciòn:
z
z
z
z
Prolungaciòn por corte
percutàneo del tendon
de aquiles
Tenotomia m. triceps
surae y m.tibialis anterior
Capsulotomìa posterior e
mediàl
Amputaciòn V metatarso
distal
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Pie equinovaro espastico
Terapia
¾
Reducciòn local de espasticidad con
Toxìna botulìnica
Operaciòn:
¾
Prolungaciòn por grabado percutàneo
del tendon de aquiles
¾
Tenotomia del tendòn de
aquiles,
divisiòn y traslado del
m.tibialis anterior
¾
Capsulotomìa posterior y medial
¾ Amputaciòn del V metatarso distal
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Pie equinovaro espastico
Terapia
¾
Reducciòn local de espasticidad con
Toxìna botulìnica
¾
Operaciòn:
z
z
z
Prolungaciòn tendon aquileo
Capsulotomìa posterior
Amputaciòn V metatarso
distal
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Pie equinovaro espàstico
Terapia postquirùrgica
¾ Imovilizaciòn en 90° de flexiòn dorsal en
yeso a vàlvula para 4 semanas
¾ Movilizaciòn pasìva gradual
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Pie equinovaro espastico: prolungaciòn percutàneo del tendòn aquiles
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Definiciones
¾ Osteomalàcia: mineralizaciòn anormal con
deficit de calcio y fosfato
¾ Osteoporosi: deficit general de tejido òseo
el qual es de calidad normal
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Localizaciòn caracterìstica en pac. con l.m.:
¾ Grandes articulaciones como cadera,
rodilla …
¾ Rara manifestaciòn a la columna vertebral
Incidencia:
mas frequente en personas jòvenes
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Consecuencias:
¾ Peligro de fractura patològica
¾ Problemas de ejercicios de stretching y
deambulaciòn
¾ Ulterior riesgo de fractura por
espasticidad
¾ Fractura a travez de electrostimulaciòn
funcional (maxima contracciòn
muscular)
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Factores etiològicos:
¾ Inmovilidad
¾ Atrofìa de los tejidos mùsculo-esqueléticos
¾ Actividad osteoblàstica inhibida por ausencia
de estimulaciòn funcional
¾ Actividad osteoclàstica aumentada
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Factores etiològicos: (2)
¾ Reducciòn de proteìnas y desmineralizaciòn
¾ Reducciòn de la re-sìntetizaciòn del tejido òseo
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
Osteoporosis y fracturas
Osteoporosis y fracturas
Prevenciòn:
¾ cargo funcional
z
z
Posiciòn erecta, (standing)
Electrostimulaciòn funcional
¾ Alendronate
Zehnder,Y. Et al. Prevention of bone loss in paraplegics over two years with alendronate, J Bone
Miner Re. 2004 ju;19(7):1067-74
55 pacientes, studio propectivo randomizado, 24 meses, grupo alendronate + calcio vs grupo
calcio
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Osteoporosis y fracturas
Diagnòstico:
¾ Sintomas clinicos
z
z
z
¾
¾
Crepitaciòn
Hinchazòn
Movilidad anormal
Radiografia
Densitometria (BMD
bone mass density)
III Taller Nacional sobre Rehabilitacion Lesionados Medulares. Ciudad de la Habana, 2-4 Junio 2005
M
I
N
E
R
A
L
O
G
R
A
FI
A
Osteoporosis y fracturas
Terapìa de la osteoporosis:
¾ Alendronate
¾ ????
Zehnder,Y. Et al. Prevention of bone loss in paraplegics overf two years with
alendronate, J Bone Miner Re. 2004 ju;19(7):1067-74
55 pacientes, studio propectivo randomizado, 24 meses, grupo alendronate +
calcio vs grupo calcio
Moran de Brito CM et al Effect of alendronate on bone mineral density in spinal cord
injury patiens: a pilot study, Spinal Cord,2005 feb 8;