Editorial RENOVARSE ES VIVIR … En determinadas ocasiones ello

Editorial
RENOVARSE ES VIVIR …
En determinadas ocasiones ello es necesario, tanto en nuestras vidas, nuestros trabajos y por qué
no, en nuestras instituciones. Sobre todo, si tenemos en cuenta el vértigo con que la evolución
tecnológica repercute con singular intensidad en nuestras vidas, relaciones sociales y,
especialmente en nuestra profesión.
Vemos la necesidad y estamos obligados, periódicamente, a incorporar cambios que nos adapten
en nuestras necesidades.
Las modificaciones que realizaremos próximamente creemos que serán de gran utilidad, tanto
para los afiliados de nuestro prepago como el servicio a nuestros colegas.
Hemos modificado la planta baja de nuestro edificio, para facilitar las consultas, operaciones
administrativas y los demás trámites que se desarrollan actualmente en el primer piso. Además de
la molestia que implica el ascender por la escalera, que para los que somos algo más veteranos
es bastante dificultosa en determinados momentos, especialmente los días de pago, entrega de
facturación, y cobro de cuotas, el actual espacio se ha transformado en incómodo al punto tal, que
quienes concurren en oportunidades se ven obligados a esperar su atención sentados en las
escaleras.
Es nuestro deseo agilizar las operaciones, tratando de minimizar al máximo pos ible el tiempo que
requieren los trámites burocráticos.
Esperamos también en un futuro próximo, el evitar en el prepago, tanto la necesidad de solicitar
autorizaciones para determinadas prácticas como la presentación de planillas, que podrán ser
reemplazadas, en forma similar a la metodología empleada por las principales empresas de
medicina prepaga. Esto permitiría abreviar el período de 60 días actuales para cobrar las
prestaciones en no menos de 30 días. La aspiración de la Comisión Directiva es que el pago de
honorarios sea, prácticamente “cash” en un futuro no lejano.
Mencionada la palabra “honorarios”, queremos comunicarles que el valor de la consulta a partir de
febrero, será de $55. Habrá colegas que opinarán que este valor es insuficiente, pero es el
máximo que hemos podido aumentar, dentro de las posibilidades de los ingresos del prepago.
Sabemos también que el crecimiento y una mayor informatización de los sistemas administrativos,
permitirán mayores incrementos, que es lo que todos aspiramos.
OSMEBA SALUD INFORMA
A partir del 1º de marzo próximo se modifica la cobertura ante la Emergencia Médica, Urgencia
Médica y Médico a Domicilio.
Esta nueva prestación será brindada por CIEM Cooperativa Integrada de Emergencias Médicas, la
cual cuenta con una amplia Red de Empresas, pudiendo solicitar atención ante las situaciones que
se describen más abajo, siguiendo las siguientes modalidades operativas:
1.-EMERGENCIA MÉDICA
Emergencia Médica (clave roja): son aquellas situaciones en las que existe riesgo de vida y ante
el requerimiento de atención de la emergencia médica por los beneficiarios, LA EMPRESA
responsable de la zona desde donde es requerido el servicio, enviará, en forma inmediata, una
unidad de Terapia Intensiva Móvil donde se encuentre el paciente, el cual será asistido por
personal especializado y el equipamiento adecuado, se le suministrará la medicación de urgencia
correspondiente y, si estuviere indicado, se lo trasladará al centro especializado que el paciente o
sus familiares decidan, dentro de los partidos de responsabilidad de la empresa prestadora del
servicio para completar la asistencia.
Ejemplo de Claves Rojas: muerte súbita, inconciencia, heridos en accidente en vía pública,
dificultad respiratoria severa, reacción alérgica, problemas diabéticos, trastornos neurológicos,
caída de altura, politraumatismos, intoxicación, dolor de pecho, ahogos por inmersión.
2.- URGENCIA MÉDICA
Urgencia Médica (clave amarilla): son aquellas situaciones en las que no existe riesgo de vida,
pero que deben ser atendidas en tiempos prudenciales. Ante el requerimiento de estas situaciones
se enviará una unidad de alta complejidad, en forma inmediata a partir de la recepción del llamado.
La atención comprenderá el diagnóstico, el tratamiento y si estuviere indicado, el traslado al centro
especializado que el paciente o sus familiares decidan, dentro de los partidos de responsabilidad
de la empresa prestadora del servicio para completar la asistencia.
Ejemplo de Claves Amarillas : desmayo recuperado, hipertensión arterial, palpitaciones por arritmia,
mareos, dolor abdominal súbito e intenso, adormecimiento de miembros superiores o inferiores,
amnesia, crisis epiléptica
3.- ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA:
Atención Médica Programada (clave verde): Ante el requerimiento de atención médica en el
domicilio, LA EMPRESA asistirá al solicitante dentro de los noventa minutos de solicitado el
llamado, realizando la evaluación diagnóstica, suministrando la medicación sintomática y
prescribiendo la medicación que corresponda al caso.
EN ESTE CASO SE DEBERÁ ABONAR UN COSEGURO DE PESOS TREINTA ($30).
Ejemplo de Claves Verdes: fiebre, acidez, dolor de garganta, angustia, dolor de cabeza, calambres
musculares, catarro, crisis histérica, infección de herida, prurito, síndrome gripal, diarrea, crisis de
llanto.
La atención se requerirá con sólo comunicarse con la línea gratuita
0810 999 5338
ó al 011 4203 2511 para emerge ncias
ó al 011 4203 5995 para domicilios
OBRA SOCIAL SOCIEDAD DE AUTORES Y AFINES - OSPESA (Código 182): S/Nuevos
valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la nueva modalidad arancelaria, para la Obra Social de
referencia vigente a partir del 1° de Marzo de 2011. Los mismos se hallan a
vuestra disposición en el Sector Facturación
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL SUPERIOR DE LA ALIMENTACIÓN - OPDEA (CÓDIGO 275):
S/ Suscripción de nuevos valores arancelarios.
Se comunica a las Entidades
Primarias que se han convenido nuevos valores arancelarios con la Obra Social de
referencia, con vigencia a partir del 1° de Marzo de 2011. Consultar en el Sector
Facturación
OBRA SOCIAL JERÁRQUICOS SALUD (Código 266): S/ Suscripción de Nuevos Valores
Ara ncelarios.
Se comunica a las Entidades Primarias que
se han convenido nuevos valores con la Obra Social de referencia, con vigencia
a partir del 1° de Marzo de 2011. Consultar en el Sector Facturación
OBRA SOCIAL ECLESIÁSTICA SAN PEDRO (Código 138): S/ Nuevos Valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la
nueva modalidad arancelaria que regirá a partir del 1° de Marzo de 2011, para la
Obra Social de referencia. Consultar en el Sector Facturación
OBRA SOCIAL CAJA NOTARIAL DEL COLEGIO DE ESCRIBANOS DE CAPITAL FEDERAL
(CÓDIGO 160): S/Nuevos Valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la
nueva modalidad arancelaria para la Obra Social de referencia, con vigencia a
partir del 1° de Marzo de 2011. Consultar en el Sector Facturación
OBRA SOCIAL EMPLEADOS TEXTILES Y AFINES -OSETyA-
(Código 101): S/Nuevos
Valores.
Se comunica a las Entidades Primarias la
nueva modalidad arancelaria que regirá a partir del 1º de Marzo de 2011, para la
Obra Social de referencia. Los mismos se hallan a vuestra disposición en el
Sector Facturación
: Obra Social del Personal de la Industria Automotriz -OSPREME- (Código 075): S/ Nuevos
valores.
Se comunica a las Entidades Primarias
la nueva modalidad arancelaria que regirá a partir del 1° de Marzo de 2011, para
la Obra Social de referencia. Consultar en Facturación
OBRA SOCIAL IOMA (Alta Complejidad Pesada) - Códigos 501 / 601 / 701:
Documentación.
Continuando con la información
remitida por Nota Múltiple nº 135/10, se comunica que el Instituto
solicita con la presentación de la facturación de Alta Complejidad
Ambulatoria (códigos 88 pesados) adjuntar exclusivamente y de
acuerdo al orden que a continuación se detalla, la siguiente
documentación a partir de la present ación Enero de 2011:
1. Planilla de Autorización Honorarios y Gastos en original, con firma
del profesional y el beneficiarios. (Anexo I).
2. Planilla de Denuncia de Alta Complejidad. (Anexo II)
3. Copia del informe con firma en original.
4. Cuando el afiliado no se encuentra en el padrón, se debe
adicionar la fotocopia de DNI, carnet y recibo de sueldo.
Cuando el profesional no trabaja con equipo propio, la institución
que factura el gasto debe remitir copia del informe y de la planilla
de denuncia de Alta Complejidad (Anexo II).
Al mismo tiempo se solicita remitir la facturación por Obra Social.
?? 501 - Afiliados Obligatorios (Número de afiliado
numérico).
?? 601 - Afiliados Voluntarios (Número de afiliado comienza
con letras A a I).
?? 701 - Afiliados Voluntarios Colectivos (Número de afiliado
comienza con letras J a R).
Se recuerda que la documentación en cada Obra Social debe
remitirse ordenada por el mes de prestación que figura
impreso en la planilla de autorización. (ver parte inferior
izquierda de la planilla de autorización de honorarios y
gastos).
CONVENIOS CON OBRAS SOCIALES : S/ Normas de Trabajo.
Atento a consultas vinculadas con los
alcances y contenidos de las Normas de Trabajo o Normas Operativas, que
contemplan los distintos convenios con Obras Sociales, sean éstos por los
sistemas de Acto Médico o Capitado, se informa a las Entidades Primarias, con
el fin de clarificar sobre el particular, que en todos los casos las normas que
hacen referencia a cada convenio son las que oportunamente se han suscripto
con la respectiva Prestataria, y que a su vez, han sido comunicadas por Nota
Múltiple a las Entidades Primarias en el momento de la implementación o
modificación del respectivo contrato.
A fin de evitar inconvenientes a los
médicos prestadores, se solicita una amplia difusión de esta información.
CURSO ANUAL DE MASTOLOGIA 2011
www.samsa.org.ar
Niveles enzimáticos luego de un bypass indicarían riesgo de mortalidad
Después de un bypass arterial coronario, la elevación de los niveles de la creatin
quinasa MB o la troponina –indicadores ambos de daño miocárdico- está asociado
a un aumento de la mortalidad en el primer año, de acuerdo a un estudio
publicado en el Journal of American Association (JAMA).
Los investigadores utilizaron los datos de los niveles de los pacientes de siete
estudios que abarcaron alrededor de 19.000 pacientes los cuales tenían niveles
medidos de la creatinquinasa MB medidos dentro de las 24 horas luego de
haberles efectuado el bypass.
Ellos utilizaron la relación del valor máximo del nivel enzimático en los pacientes
con el límite superior de lo normal en los estudios de laboratorio –denominado
relación de creatinquinasa-MB- para estratificar a los pacientes.
El seguimiento de los pacientes varió entre 3 meses y 5 años. Se encontró que la
mortalidad incrementaba en función de los niveles de relación de CK-MB, con los
valores normales.
A los 30 días la tasa de mortalidad para la categoría de relación de los niveles de
CK-MB de los pacientes respecto a los niveles normales fue del 0.63% para los
valores 0 a < 1; 0.86% para 1 a < 2; 0.95% para 2 a < 5; 2.09% para 5 a <10;
2.78% para 10 a <20; y 7.06 para 20 a >40. O sea que a los 30 días, la mayor
relación de los niveles CK-MB frente a los valores normales, estaba asociada con
un incremento en el riesgo de mortalidad.
De las variables consideradas, la relación CK-MB fue el predictor independiente
más firme de muerte a los 30 días y se mantuvo en forma significativa, y esta
asociación se mantenía en forma significativa durante un año, también si se
ajustaba con variables como historia de infarto de miocardio y número de injertos.
Respecto a las mediciones de troponina se observaron resultados similares en la
mitad de la cohorte.
Los autores afirman que de acuerdo a sus resultados una relación de
creatinquinasa MB de 4 o 5 respecto a los valores normales, indicaría la
expectativa de tener una mortalidad a los 30 días de más del doble.
Association of Myocardial Enzyme Elevation and Survival Following
Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Michael J. Domanski, MD; Kenneth Mahaffey, MD; Vic Hasselblad, PhD; Sorin J. Brener, MD;
Peter K. Smith, MD; Graham Hillis, MBChB, PhD; Milo Engoren, MD; John H. Alexander, MD,
MHS; Jerrold H. Levy , MD; Bernard R. Chaitman, MD; Samuel Broderick, MS; Michael J. Mack,
MD; Karen S. Pieper, MS; Michael E. Farkouh, MD, MSc
JAMA February 9, 2011, Vol 305, No. 6, pp 535-634
Las nuevas guías nutricionales norteamericanas recomiendan limitar el
exceso de sal, grasas y azúcares
Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de
Agricultura han actualizado sus guías nutricionales del 2005, tomando en cuenta el
sodio, azúcares refinados, grasas y granos refinados.
Entre las 23 recomendaciones se hallan:
?? Limitar el consumo diario de sodio a menos de 2300 mg. Los grupos de alto
riesgo (ellos son los mayores de 50, los negros, o los que tienen
hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica) deberían consumir
menos de 1500 mg.
?? Restringir el porcentaje de calorías procedente de las grasas saturadas a
menos del 10%
?? Consumir menos de 300 mg. de colesterol de la dieta diariamente
?? Reemplazar los granos refinados por granos enteros
?? Restringir el consumo de grasas sólidas y el agregado de azúcares
?? Limitar el consumo de alcohol a una medida por día para las mujeres y dos
medidas para el hombre
?? Ingerir una variedad de frutas y vegetales y más de ellos.
?? Reemplazar la carne vacuna por aves o pescados
Estas guías ofrecen también recomendaciones específicas para la población
mayor de 50 y para mujeres en edad de embarazarse, o embarazadas o que están
amamantando.
Full guidelines
DIETARY GUIDELINES FOR AMERICANS, 2010
Apixaban para la prevención del Stroke en pacientes de alto riesgo con
fibrilación auricular
El inhibidor del factor Xa apixaban parecería más efectivo que la aspirina para
prevenir el stroke en pacientes con fibrilación auricular en los cuales los
antagonistas de la vitamina K son inapropiados, de acuerdo a un estudio publicado
en la revista New England Journal of Medicine.
En un estudio internacional, doble ciego, estudio fase III designado y conducido
por dos compañías de medicamentos, los investigadores randomizaron alrededor
de 5600 pacientes de alto riesgo para recibir apixaban o aspirina.
Luego de un seguimiento de alrededor de un año, el comité que monitoreaba el
estudio resolvió interrumpirlos cuando observaron que la tasa anual de resultados
primarios – stroke o embolia sistémica- fue menor entres los que recibieron
apixaban ( 1.6% vs. 3.7%.
La tasa anual de resultados de seguridad – la ocurrencia de sangrado mayor- fue
semejante en ambos grupos (1.4% y 1.2%).
La tasa anual de mortalidad fue menor en el grupo que recibió apixaban, pero no
alcanzó significación estadística.
En el Journal Watch Cardiology, el Dr. Mark Link escribió que mientras los costos
se mantengan inquietantes, las drogas como apixaban, rivaroxaban y dabigatran
“podrían eventualmente convertir a la warfarina en obsoleta”.
Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation
NEJM February 10, 2011 (10.1056/NEJMoa1007432)
Las guías desalientan las imágenes de rutina para el dolor de espalda
Imágenes diagnósticas de rutina para el dolor de espalda no mejoran los
resultados y sólo aumentan las complicaciones y los costos, advierte una guía
clínica del American College of Physicians publicado en los Annals of Internal
Medicine.
Los autores revisaron las guías publicadas por American College of Physician y la
American Pain Society en el 2007, y agregaron evidencias de un meta análisis de
seis ensayos clínicos. Estas son las principales recomendaciones:
?? Utilizar un ensayo inicial terapéutica en lugar de una imagen inmediata.
?? Sin embargo, las imágenes están justificadas cuando el paciente tiene
factores de riesgo mayores para cáncer, o muestra déficit severos o
progresivos neurológicos.
?? Factores de riesgo o signos de infección vertebral o sindrome de la cola de
caballo, aunque raros, justifica también una imagen inmediata.
Los autores afirman que las imágenes de rutina “no pueden ser costo-efectivas”.
Ellos concluyen que “esfuerzos para reducir el uso de las imágenes deberían ser
multifocales en dirección a hábitos de clínicos, expectativas del paciente e
incentivos financieros”.
Annals of Internal Medicine article
Physician's First Watch coverage of 2007 ACP/APS guidelines
http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2007/1003/2?q=pfw
PARTICIÓN DE TABLETAS, DOSIS INADECUADAS DE MEDICAMENTOS
Fuente: Sciencedaily
<http://www.sciencedaily.com/releases/2011/01/110105071143.htm> y
<http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/news/fullstory_107666.html>
[Editado por Jaime Torres y Jorge González]
Un nuevo estudio sugiere que la práctica común de partir las pastillas, que muchos
pacientes y profesionales de salud hacen ya sea para ahorrar dinero o para tragar
los medicamentos con más facilidad, es inexacta y potencialmente peligrosa.
Investigadores belgas encontraron que casi un tercio de las pastillas que se
dividen en fragmentos se alejan de las dosis recomendadas en 15 por ciento o
más. En el estudio, cinco voluntarios dividieron ocho pastillas de varios tamaños
usando tres herramientas: un cuchillo de cocina, tijeras y un aparato especial para
dividir pastillas.
Otro catorce por ciento de las pastillas divididas diferían de las dosis
recomend adas en 25 por ciento o más, de acuerdo con el estudio. Incluso el
método más preciso (el aparato de división) provocaba un margen de error de 15 a
25 por ciento en el 13 por ciento de los casos. Se pesó cada fragmento de pastilla
después de la división para determinar en cuánto se desviaba del peso teórico.
"En la mayoría de los casos y especialmente en las residencias para ancianos, los
medicamentos se toman como terapias crónicas. Con frecuencia, no tiene
importancia clínica si el paciente toma un poco más de un medicamento un día y
poco menos al próximo", señaló la autora del estudio, Charlotte Verrue, parte del
personal académico asistente en la Universidad de Gante en Bélgica.
"Sin embargo", agregó, "podría tener consecuencias si las diferencias son
mayores [de 25 por ciento o más] y de momento. . . una pequeña desviación en la
dosis puede generar una diferencia importante en el efecto. Solo por seguridad,
recomendamos cautela en la práctica de partir las pastillas. No es algo tan
inofensivo como parece".
Verrue señaló que decidió realizar el estudio luego de que enfermeras de
residencias para ancianos le preguntarán cuál era el mejor método para partir las
pastillas en la práctica diaria, independientemente del tipo o tamaño, o de si había
líneas de separación.
De los cinco voluntarios, solo uno tenía experiencia en la división de pastillas,
apuntó Verrue, y cree que esta situación es común en las residencias para
ancianos donde no siempre una enfermera profesional realiza esta tarea.
Los participantes dividieron ocho pastillas de diferentes formas y tamaños,
recetadas para afecciones como la enfermedad de Parkinson, insuficiencia
cardiaca congestiva y artritis en 3,600 mitades o cuartos. Tres pastillas no tenían
líneas de separación, tres tenían una línea de separación y el resto dos.
"Las enfermeras son las que deberían partir las pastillas, pero no es siempre el
caso en la práctica diaria", debido a la escasez de personal, señaló Verrue.
"Además, tampoco creo que las enfermeras tengan un entrenamiento especial en
la división de pastillas".
Nancy Mason, profesora clínica asociada de farmacia en la Universidad de
Michigan, señaló que nunca había oído hablar de una investigación como ésta.
"Creo que es un estudio único y cuando se piensa en ello no sorprende en
absoluto", apuntó Mason, que también es directora del Programa de
Entrenamiento Práctico en Farmacia de la universidad. "Es una información que
vale la pena saber. Como farmaceuta, no suelo decirle a la gente que trate de
partir una pastilla. Incluso si hay líneas de separación, [la práctica] tiene
problemas".
Verrue y Mason señalaron que incluso las desviaciones minúsculas en la dosis de
algunos medicamentos pueden causar problemas críticos, tales como en los
medicamentos para el ritmo cardiaco irregular, coágulos y convulsiones.
Verrue hizo un llamado a las compañías farmacéuticas para que introduzcan más
variedad de dosis y alternativas líquidas para que la división de pastillas sea algo
cada vez menos necesaria. No obstante, señaló que los fabricantes de
medicamentos podrían resistirse a esta medida ya que afecta sus beneficios.
"Creo que las dosis más pequeñas no son lo suficientemente interesantes desde
una perspectiva económica", apuntó Verrue. "Creo que ofrecer formulaciones
líquidas sería más fácil que una gama más amplia de pastillas".
El estudio, que aparece en la edición de enero de la revista Journal of Advanced
Nursing, no recibió financiamiento de ninguna compañía farmacéutica.
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Fármacos Antineoplásicos
Quimioterapia Antineoplásica Primera parte
Prof. Dr Hector G Botto
El conocimiento del ciclo celular es fundamental para la correcta indicación de la
Quimioterapia Antineoplásica en el tratamiento del cáncer.
El Acido desoxirribonucleico (ADN) es el sitio donde actúan numerosos
medicamentos citotóxicos, produciendo alteraciones en el mismo que dañan la
reproducción celular, afectando tanto a las células neoplásicas como a las
normales. En algunos de estos fármacos la acción es mayor durante la fase S del
ciclo celular o de síntesis de ADN, en cambio en otros el efecto se ejerce sobre el
huso de la mitosis bloqueando su formación en la fase M.
Caracteriza a todas las células similar comportamiento durante el proceso de
división, que comprende cuatro fases: 1ª) fase G1 que es la posterior a la mitosis
y previa a la síntesis del ADN, 2ª) fase S que es la de síntesis del ADN. 3ª) fase
G2 es el intervalo que existe posterior a la síntesis del ADN, y previa a la
mitosis. 4ª) fase M o de mitosis en la cual se produce la división de la célula y se
duplica el ADN que se reparte en dos células hijas en la fase G1. Cada una de
ellas puede continuar el ciclo celular o pasar a una fase de inactividad “no
proliferativa”, o G0, correspondiente a células de tumores de crecimiento lento,
que continúan un tiempo prolongado en GO, reiniciando posteriormente la división
.
La acción farmacológica se ejerce a través de las distintas fases de la división
celular mediante las ciclinas en especial las dependientes de Kinasas (CDK);
que son activadas por sus proteínas reguladoras. Numerosos medicamentos
antineoplásicos ejercen su acción sobre las células que transitan el ciclo celular y
son denominados específicos del mismo (ECC) y existe otro grupo de fármacos
inespecíficos del ciclo celular (NECC), capaces de destruir las células neoplásicas,
que se hallan en fase no proliferativa o de reposo, G0.
Fármacos Antineoplásicos y sus principales categorías según sus efectos
sobre el ciclo celular:
A) Agentes específicos sobre el ciclo celular (ECC) comprenden, Antimetabolitos :
capecitabina, cladribina, citarabina, fludarabina, 5-fluorouracilo(5-FU),
Gemcitabina,
6-mercaptopurina(6-MP), metotrexato (MTX),6tioguanina(6-TG). Antibióticos Antitumorales: bleomicina. Epidofilotoxinas:
etopósido, teniposido. Taxanos: docetaxel, paclitaxel. A lcaloides de la vinca:
vinblastina, vincristina, vinorelbina.
B) Agentes no específicos sobre el ciclo celular (NECC) comprenden, Agentes
Alquilantes: busulfan, carmustina, ciclofosfamida, lomustina, mecloretamina,
melfalán, tiotepa. Antraciclinas: dauno rubicina, doxorubicina , epirubicina,
idarubicina,mitoxantrona. Antibióticos Antitumorales: dactinomicina,mitomicina.
Campotecinas:irinotecan,topotecán. Análogos de Platino: carboplatino, cisplatino,
oxaliplatino.
Principios farmacológicos básicos de los agentes quimioterapeúticos
antineoplásicos.
Además de la importancia del conocimiento de
estos principios para la correcta combinación de los fármacos antineoplásicos, es
imprescindible considerar en oncologia la acción reciproca con otras drogas, es la
denominada “interacción droga-droga” (IDD) con serias consecuencias para el
paciente oncológico, que recibe otras “medicaciones concomitantes importantes”.
La medicación “no oncológica” puede aportar .riesgos, algunos ejemplo
son: la warfarina tiene un mayor riesgo de causar serias hemorragias, en otros
casos las drogas antihipertensivas en pacientes que desarrollan” sepsis
neutropénicas” postquimioterapia pueden dificultar su restablecimiento
hemodinámico, o el mayor riesgo de muerte por “sepsis posoperatoria” en
pacientes quirúrgicos que han recibido Beta- bloqueantes preoperatoriamente,
según evaluaciónes del Perioperative Ischemic Study, lo mismo ocurre con los de
mayor riesgo : adultos mayores (elderly), y aquellos con significantes
comorbilidades según criterio del Comprehensive Geriatric Assessment,
problemas solucionables con la firme colaboración entre oncólogos, médicos
hospitalarios de las distintas especialidades y farmacéuticos.
Fármacos Alquilantes.
Existen cinco clases diferentes de fármacos alquilantes en la terapeútica
antineoplásica:
1º) mostazas nitrogenadas. 2º) etileniminas. 3º) alquilsulfonatos. 4º) nitrosoureas.
5º) triazenos.
Quimicamente los fármacos alquilantes, forman compuestos intermedios del ion
carbono que establecen enlaces covalentes con el ADN a través de varias
moléculas nucleófilas, como grupos fosfato, amino,sulfidrilo, carboxilo, hidroxilo,
es decir agregan grupos alquilo a la molécula del ADN (alquilación),
responsables de su efecto citotóxico. El átomo de nitrógeno 7 de la guanina es
el principal sitio de alquilación dentro del ADN y causante de sus efectos
biológicos.La citotoxicidad de los alquilantes bifuncionales proviene del enlace
transversal intercatenario del ADN en consecuencia las respuestas celulares
específicas comprenden, la detención del ciclo celular, el reconocimiento por la p
53 del ADN dañado, conducente a la apoptosis y a las mutaciones de p53 que
llevan a la resistencia al fármaco alquilante.
Los principales alquilantes de utilización clínica poseen en su estructura una
fracción
bis (cloroetil) aminas), etiliminas o nitrosourea, entre
las más destacadas se encuentran
mecloretamina, ciclofosfamida,
melfalan y clorambucil. La ifosfamida mas reciente y relacionada con la
ciclofosfamida, tiene diferencias en el espectro de actividad y toxicidad. El
busulfan y el tiotepa, utilizados para fines específicos en leucemia mieloide
crónica y cáncer de ovario En la década de 1940 comenzó la era moderna de la
quimioterapia antineoplásica, al iniciarse los estudios clínicos en pacientes con
linfomas y leucemias, con el empleo de la mostaza nitrogenada (mecloretamina),
derivados del gas mostaza. La actividad biológica de las mismas se basa en la
presencia de los grupos bis-2-cloroetilo. La acción de varios fármacos de mayor
actividad como la ciclofosfamida y la ifosfamida, se debe a la producción in vivo
de moléculas alquilantes activas posterior a su metabolismo, realizada por
hidroxilación de la enzima 2B del citocromo P450.
Actividad clínica
Mostazas nitrogenadas: mecloretamina, (Mustargen)
Fué la primera y más activa de esta clase de fármacos. iniciando la historia de la
quimioterapia, Se la usó en el esquema de quimioterapia combinada: MOPP
(mecloretamina, vincristina (oncovin), procarbazina y prednisona, en enfermedad
de Hodgkin, en dosis de 6 mg/m2, los días 1º y 8º en ciclos de 28 dias, de cada
curso. La toxicidad consiste en naúseas , vómitos, leucopenia y trombocitopenia.
Ciclofosfamida, sus principales metabolitos activos son la mostaza fosforamida y
la acroleína, la primera es responsable de la acción antitumoral, y la segunda de
la cistitis hemorrágica. La administración de la ciclofosfamida se hace por via oral
o intravenosa, la dosis varía en función de los protocolos en los cuales interviene.
Como forma oral se emplea 100mg/m2 durante 14 dias, por cada ciclo, combinada
con otras drogas, en la adjuvancia de cáncer de mama. Su uso intravenoso en
dosis de 500mg/m2, cada 3 a 4 semanas, según distintos ezquemas y combinada
con otros fármacos se emplea en cáncer de mama, la combinación (COPP) es
empleada en linfomas donde la ciclofosfamida reemplaza a la mecloretamina, en
otras combinaciones se usa en cáncer de ovario, sarcomas, tumores infantiles.
Por sus efectos inmunosupresores, la ciclofosfamida es utilizada en afecciones
en relación a las alteraciones de la respuesta inmunológica, como en la artritis
reumatoidea, granulomatosis de Wegener, síndrome nefrótico, penfigoide ocular
cicatrizal y rechazo de órganos por transplante.
Ifosfamida, es un análogo de la ciclofosfamida, activado también por hidroxilación
en el hígado.
Su toxicidad renal es alta , por lo cual es esencial hidratar adecuadamente y
agregar el fármaco Mesna , para evitar la toxicidad. Los usos terapeúticos
indicados son cáncer testicular germinal, sarcomas pediátricos y de adultos. En
esquemas frecuentes no mieloblásticos se usa intravenoso en dosis de
1,2g/m2/dia durante 5 dias, acompañado de mesna y de 2 L diarios de hidratación
por via oral o intravenosa por lo menos.
Melfalan es el derivado fenilalanina de la mostaza nitrogenada, administrado por
vía oral su absorción es incompleta, posee una semivida en plasma de 45 a 90
minutos y 10 a 15% de la dosis se excreta intacta por orina, el Melfalan (
Alquerán) oral, se emplea en el tratamiento del mieloma múltiple en dosis de 6 a8
mg/dia durante cuatro días, combinado con prednisona, cada cuatro semanas.
Clorambucil (Leukeran) su absorción por via oral es buena, se emplea en dosis
de 0.1 a 0.2 mg/kg diario durante tres a seis semanas, y tratamientos de sostén
de 2 mg diario,en leucemia linfocítica crónica(LLC), macroglobulinemia de
Waldestron, y linfoma folicular.
Etileniminas y metilmelamina Altetramina (Hexalen) antes conocida como
hexametilmelamina, es un alquilante, se usa en cáncer de ovario resistente a las
combinaciones basadas en cisplatino o en fármaco alquilante. La dosis de
altretamina en cáncer de ovario es de 260mg/m2/dia, dividido en cuatro dosis,
durante 14 a 21 dias de cada ciclo de 28 dias, por 12 ciclos. La administración es
oral. Tiene toxicidad hemática y neurológica, cuando los leucocitos descienden de
2000/mm3 y las plaquetas de 75.000/mm3, se suspende como mínimo por 14 dias
y el tratamiento se reanuda con 200mg/m2/dia obtenida la recuperación
hematológica.
Alquilsulfonatos Busulfan(Myleran) se usaba en la fase crónica de la leucemia
mieloide crónica (LMC), antes de la existencia del Imatinib (Gleevec), actúa
reduciendo los granulocitos,se usa en dosis diarias de 2 a 8 mg a fin de reducir los
leucocitos a 10.000/mm3 o menos , en los primeros 15 días puede no haber
respuesta y aún aumentar los leucocitos, se alcanza normalización de la cifra
leucocitaria en 12 a 18 semanas. 1 a 3mg es la dosis diaria de sosten.
Nitrosoureas
Se utilizan en el tratamiento de tumores cerebrales, son fármacos alquilantes
bifuncionales, difiriendo farmacológicamente de las mostazas nitrogenadas.
Comprende la Carmustina (BICNU) y Lomustina (CCNU) son sustancias lipofílicas
por lo que atraviesan la barrera hematoencefálica, causan mielosupresión con
recuperación lenta en 4 a 6 semanas . La carmustina se usa sola y en via
intravenosa en dosis de 150 a 200 mg/m2 en 1 a2 hs , con repetición cada 6
semanas y en el tratamiento de gliomas malignos. La lomustina se emplea via
oral 150mg semanal.
Estreptozotocina (MNU, Zanosar) posee una molécula de metilnitrosourea, se
utiliza en el tratamiento del carcinoma de páncreas de los islotes de Langerhans y
en tumores carcinoides malignos, en dosis de 500mg/m2 via intravenosa diaria
durante 5 dias, cada 6 semanas.
Triazenos
Dacarbazina (DTIC) actúa como fármaco alquilante posterior a su activación por
las enzimas microsomales hepáticas, destruyendo a las células en todas las fases
del ciclo celular, es empleado en melanomas, en dosis de 250mg/m2/dia por via
intravenosa durante cinco dias, cada 3 semanas, el 50% se elimina intacto por
orina. La mielosupresión es leve a moderada. Temozolomide (TMZ) ( Temodal) es
un triazeno con actividad alquilante se usa en gliomas malignos combinado con
radioterapia, su forma de administración es oral en dosis de 150mg/m2 durante
cinco días cada 28 dias.
Metilhidrazinas.
Procarbazina (Natulane) se emplea en la enfermedad de Hodgkin y en tumores
cerebrales malignos, su conversión en agentes alquilantes le confiere actividad
antineoplásica, es carcinogénica y teratogénica, se absorbe bien en tubo digestivo
y se dirige al SNC, la dosis es de 100mg/m2/dia durante 10 a 14 dias en
combinaciones con otras drogas como en el MOPP, en Hodgkin o en el PCV
(procarbazina, CCNU, vincristina), en glioblastomas, toxicidad: leucopenia y
trombocitopenia.
Análogos de Platino,
Se identificó primeramente el cisplatino en 1965 y posteriormente el carboplatino
y el oxaliplatino. Quimicamente el cisplatino y el carboplatino, son complejos
inorgánicos divalentes, hidrosolubles que contienen platino, el oxaliplatin es
tetravalente no demuestra experimentalmente resistencia cruzada y disminuye la
toxicidad renal, estos compuestos forman enlaces cruzados con el ADN. EL N7
de la guanina, es el sitio donde se forman los enlaces cruzados con el platino,
también ellos se forman con guanina-adenosina, el complejo resultante platinoguanina-adenosina es el causante de la citotoxicidad. Estos efectos son más
intensos en la fase S del ciclo celular especialmente con el cisplatino, el cual es
mutagénico, teratogénico y carcinogénico. Los esquemas quimioterápicos
basados en cisplatino y carboplatino en el tratamiento del cáncer de ovario, se
acompañan de un riesgo cua tro veces mayor de presentar leucemia secundaria.
Cisplatino (PLATINOL) es de administración intravenosa, su dosis es de 20
mg/m2/dia durante cinco días o 100mg/m2 una vez semanal, cada cuatro
semanas.
Antes del mismo es necesario
realizar una venoclisis de 1 a2 L de solución salina normal para producir una
diuresis que previene la toxicidad renal, el platino se administra luego en un
período de 4 a6 h intravenoso.
Combinaciones que incluyen, cisplatino, bleomicina, etopósido , ifosfamida o
vinblastna, pueden lograr importantes porcentajes de curaciones en pacientes con
cáncer de testiculo. Cisplatino y paclitaxel combinados pueden producir una
remisión completa en alto porcentaje de mujeres con cáncer de ovario. El
cisplatino logra buenas respuestas en cáncer de cabeza y cuello, de pulmón, de
vejiga, rectal, anal, cérvix y endometrio, así como en cáncer infantil. También
sensibiliza al tumor para el efecto de la radioterapia en cáncer de pulmón, cabeza
- cuello y esófago localmente avanzado.
Presenta : ototoxicidad , neurotoxicidad, nefrotoxicidad , nauseas y vómitos que
requieren tratamiento y mielosupresión moderada. Cuatro años posterior al
tratamiento se puede desarrollar LMA.
Carboplatino es menos activo que el cisplatino y posee mejor tolerancia que
aquel, sin embargo produce mielosupresión evidenciada por trombocitopenia, es
similar al cisplatino en cáncer de ovario y cáncer pulmonar, en cuanto a sus
resultados de tratamiento. Se administra intravenoso durante 15 minutos, la dosis
habitual es de 5 a7 min/ml, utilizando la fórmula farmacológica del AUC que es el
área bajo la curva de concentración y tiempo en plasma.
Oxaliplatino, de sobrevida breve, se emplea en dosis de 130mg/m2 intravenoso
cada tres semanas u 85 mg/m2 cada dos semanas, sus metabolitos se excretan
por riñon. Es efectivo en cáncer de estomago y de colorrecto, inhibe la timidilato
sintetasa, enzima sobre la que actúa el 5-fluorouracilo y favorece la sinergia con
este fármaco. posibilitando planes combinados
Antimetabolitos Analogos del Acido Fólico.
Estos fármacos iniciaron toda una etapa en la historia de la quimioterapia
antineoplásica, logrando los primeros resultados reconocidos de remisiones
importantes en leucemias.
El
ácido fólico es elemento esencial de la dieta, por acción enzimática se convierte
en cofactores de tetrahidrofolato, que ofrece los carbonos necesarios para la
realización de la síntesis de los precursores timidilato y purina del ADN, y purina
del ARN.
Metotrexato es un inhibidor del ácido fólico, inhibe la enzima reductasa de
tetrahidrofolato, la dihidrofolato reductasa (DHFR), produciendo disminución
parcial de los cofactores de dihidrofolato necesarios para la síntesis de timidilato y
de purinas.
Por lo tanto el
tetrahidrofolato, folato fisiológico es inhibido por los Antifolatos : Metotrexato,
Trimetrexato, antifolato liposoluble y Pemetrexed, antifolato dirigido.
El Metotrexato (Ameptoterina) o sus equivalentes fisiológicos los folatos se
transforman en poliglutamatos (MTX-PG), se administra por via oral, intravenosa
o intratecal, no sufre metabolización, las concentraciones séricas con efectos
tóxicos se revierten con leucovorina, que es un folato reducido el 5formilhidrofolato, ta mbién es preventivo, cuando se utilizan grandes dosis de
metotrexato.
La mayor acción toxica del Metotrexato se produce en las células normales en
división , como la médula ósea y el aparato digestivo, provocando , mucositis ,
mielosupresión y trombocitopenia que alcanzan el máximo en 10 dias para
después revertirse. Otro efecto adverso observado sobre todo en la administración
oral prolongada en pacientes con psoriasis o artritis reumatoidea, es la fibrosis o
cirrosis hepática. Su uso es importante en el tratamiento de la leucemia
linfoblástica aguda en niños, 12mg, repetible cada cuatro días, hasta desaparición
de las células malignas en el LCR.
Este fármaco en dosis de 1mg/kg cada tercer dia, con intervalos de tres semanas,
es eficaz en el coriocarcinoma y tumores trofoblasticos en la mujer, con porcentaje
de curación hasta en el 75% de los casos.Se emplea también en esquemas
combinados en linfomas, en cáncer de mama, de cabeza y cuello, de ovario y de
vejiga.
Interacción con otros fármacos : los salicilatos, sulfonamidas, tetraciclina,
cloranfenicol, decaen la acción, desplazando al metotrexato de la albumina a la
cual se une el 50% del mismo, de igual modo el 90% se excreta por riñon, el uso
simultaneo de antiinflamatorios no esteroideos que reducen el flujo renal, de
nefrotóxicos como el cisplatino, o ácidos débiles tal la aspirina o piperacilina,
suelen retardar la eliminación y producir mielosupresión grave.
Trimetrexato,(Neulexin) posee moderada acción antitumoral, pero es útil en el
tratamiento de la neumonía por Pneumocystis Jacobeci o Pneumocistis Carini,
debido a que hay fármacos con poca actividad contra la enzima DHRF humana,
en cambio útiles sobre la enzima en otras especies, con potente acción contra
infecciones bacterianas o parasitarias, como el Trimetropin y Pirimetamina.
Pemetrexed (Alimta) importante análogo pirrol-pirimidina del folato, se transporta
al interior de la célula por el portador del folato reducido, se convierte en
poliglutamatos, inhibidores de la dihidrofolato reductasa, es útil en cáncer de
colon, mesotelioma y cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Análogos de las Pirimidinas.
Considerando las cuatro bases del ADN, ellas consisten en dos pirimidinas, timina
y citosina; dos purinas, guanina y adenina. En el ARN, la timina es reemplazada
por el uracilo.
Los antimetabolitos son fármacos que inhiben las funciones del ADN y ARN, las
fluoropirimidinas y los análogos de la base purina , (6-mercaptopurina y 6tioguanina) inhiben la síntesis de precursores del ADN. Otros como la citidina y
los análogos del nucleótido de adenosina, se incorporan al ADN bloqueando su
función. Los análogos de la citosina y adenina, incapaces de activar bases
citosina o adenina,se diferencian de las bases fisiológicas, por producir
alteraciones en el anillo de purina o pirimidina, modificando el azúcar unido a la
base o por alteración de ambos, se sintetizan como nucleósidos, como el
arabinósido de citosina, la c itarabina, Ara-C y gemcitabina . Transportados al
interior de la células, las cinasas los convierten en desoxinucleósido trifosfato
(dNTP)activo, que actúan como substratos de la ADN polimerasa haciendo
enlaces con esteres fosfatos, que forman cadenas de ADN, las cuales tienen
incorporado el fármaco que altera su función. Los análogos de uracilo y guanina,
actúan sustituyendolos en la misma b ase, se captan fácilmente en el interior de la
célula y se convierten en dNTP, siendo algunos de ellos fármacos activos, como
es el 5- FU o la 6- Tioguanina.
FLuorouracilo (5-FU) es citotóxico por su acción sobre el ADN y el ARN, para ello
debe experimentar una serie de transformaciones que lo convierten en metabolitos
de nucleótidos. Uno de ellos, el 5 -fluoro 2 desoxiuridina 5-del fosfato (FdUMP)
forma un complejo covalente con la enzima timidilato sintetasa, esencial para la
síntesis de novo de timidilato y al faltar timina, inhibe la síntesis de ADN. Otro
convertido en 5-fluorodesoxiuridina-5-trifosfato (FdUTP) es incorporado al ADN e
inhibe su síntesis, y convertido en 5- fluorouridina-5-trifosfato (FUTP) se incorpora
al ARN interfiere al ARN y al ARN mensajero. En el uso clínico es el principal
fármaco en cáncer de colon, en cáncer de estómago , esófago ,páncreas ,
hígado, de mama, de cabeza y cuello.
El 5-fluorouracilo produce respuestas parciales en 20% de los pacientes con
carcinoma metastásicos de colon y de mama, combinado con leucovorina es útil
como tratamiento coadyuvante en cáncer colorectal. Se administra en dosis de
5oomg/m2 junto con leucovorina una vez semanal durante 6 a 8 semanas o
500mg/m2 durante cinco días y repetición mensual, en asociación con
leucovorina se reducen las dosis de 5 -FU a 375 mg/m2 durante cinco días,
necesarios para disminuír la posible producción de mucositis y diarrea.
FLoxiuridina (FUdR) la fluorodesoxiuridina FUDR se emplea para el tratamiento
del carcinoma metastásico de colon o de resección de metástasis hepática,
especialmente por infusión en la arteria hepática, es necesario evitar la toxicidad
intestinal y la supresión de medula ósea posterior al tratamiento.
Capecitabina (Xeloda), Es carbamato de fluoropiridina, se administra por via oral
tiene 80% de biodisponibilidad por esta via, sigue la metabolización hepática por
acción de las enzimas carboxilestearasa y desaminasa de citidina y por hidrolisis
del metabolito 5—5-fluorodesoxiuridina y por la fosforilasa de timidina se
transforma en 5- fluorouracilo en el tumor. Se emplea como monoterapia en
cáncer de mama metastásico resistentes a paclitaxel y antraciclinas ,o asociado
con un taxano el docetaxel; también se usa en adyuvancia de cáncer de colon, y
en tratamiento del cáncer colo-rectal metastásico, combinado con irinotecan u
oxaliplatino. La dosis es de 1.250 mg/m2/dia, via oral durante 14 dias, seguido de
7 dias de descanso, cada tres semanas.
Citarabina, arabinosido de citosina, ara-C, es un antimetabolito específico de fase
S, que previamente metabolizado, bloquea la síntesis de ADN y se incorpora al
mismo y al RNA.
Se administra por infusión intravenosa, en dosis de
100mg/m2/dia, durante 5 a 10 dias, en enfermedades hematológicas malignas,
leucemia mieloide aguda y linfoma no Hodgkin.
Gemcitabina, es un análogo de desoxicitidina, que a través de nucleósidos cinasas
se transforma en bifosfato y trifosfato del nucleótido, que inhiben la síntesis de
ADN, Gemcitabina es el tratamiento standard en cáncer de páncreas y se han
demostrado buenos resultados de sobrevida en el tratamiento preoperatorio, con
gemcitabina y radiaciones(G-RT) en adenocarcinoma de cabeza de pancreas
resecable; y con Gemcitabina más Capecitabina (Gem-Cap)en cáncer de
páncreas avanzado y en cancer de vías biliares, además en cáncer de pulmón a
células no pequeñas, de ovario, vejiga, cabeza y cuello, en dosis de 1 a 1.2 g/m2,
intravenoso durante 30 minutos días 1, 8 y 15 de cada ciclo de 28 dias, en cáncer
de mama metastásico y resistente a otras drogas, en combinación de gemcitabina
y vinorelbina. La mayor toxicidad de la Gemcitabina es mielosupresión.