Formación de un solo hueso en el antebrazo con injerto

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COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS"
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA
PRESENTACIONES DE CASOS
Formación de un solo hueso en el antebrazo
con injerto vascularizado de peroné
DR. GUIDO ROMÁN SALLES BETANCOURT, 1 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERON, 2 DR. NELSON CABRERA
VILTRES 3 Y DR. LEOPOLDO ALVAREZ PLACERES 4
Dr. Salles Betancourt GR, Dr. Marrero Riveón LO, Cabrera Viltres N y Dr. Álvarez Placeres L. Formación de un solo
hueso en el antebrazo con injerto vascularizado de peroné. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005;19(1):41-6.
Resumen
Se trató a un paciente que presentaba pseudoartrosis séptica de cubito y radio, defecto óseo mayor de 6 cm,
luxación radio-cubital proximal, pérdida de los extensores de los dedos y función nerviosa conservada. Se le realizó
una reconstrucción del antebrazo en 2 tiempos para la formación de un solo hueso del antebrazo con injerto
vascularizado de peroné de 12 cm. Se logró la consolidación ósea a los 3 meses de operado.
Palabras clave: defectos óseos, pseudoartrosis séptica, cintigrafía ósea, ciprofloxacina radiomarcada
El tratamiento de los defectos óseos mayores
de 6 cm con injertos óseos libres convencionales
no ha sido un método efectivo. La transportación
ósea se hace más difícil con la presencia de infección
local que afecta a ambos huesos del antebrazo. Por
ello, los defectos óseos del antebrazo constituyen
un gran desafío para el cirujano ortopédico. Cuando
estos defectos son menosres de 6 cm, las técnicas
quirúrgicas convencionales que utilizan injertos
óseos, acompañados de osteosintesis con placas,
clavos intramedulares o fijadores externos pueden
ser útiles. Cuando los defectos óseos son mayores
de 6 cm estas técnicas convencionales no son
1
2
3
4
aplicables, más aun con la presencia de infección
local.1,2
En 1921, Hey-Groves3 describió la formación de
un solo hueso del antebrazo como proceder de
salvataje para una pseudoartosis en el radio distal:
transfirió la diáfisis del cúbito proximal a la metáfisis
distal del radio y fijó el antebrazo en posición neutra.
Desde entonces, algunos reportes clínicos han
evaluado el proceder como un método útil de
salvataje en el tratamiento de grandes defectos del
antebrazo como resultado de infección, tumores o
traumas, aun sacrificando la rotación del antebrazo.4-9
Dell y Sheppard informaron en 1974 sobre la
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT). Profesor Asistente.
Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Microcirugía y Miembros Superiores.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
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formación de un solo hueso del antebrazo mediante
un injerto vascularizado de peroné en una
pseudoartrosis séptica con un gran defecto óseo.10
El presente trabajo informa sobre el tratamiento
aplicado a un paciente con defecto óseo de cúbito
y radio mayor de 6 cm, luxación de la articulación
radio-cubital proximal inveterada y una sepsis
inactiva.
Presentación del caso
Paciente masculino de 37 años de edad,
mestizo, sin antecedentes patológicos personales
de enfermedad, recibido en el servicio de urgencia
de otra provincia cubana con una fractura luxación
abierta de antebrazo clasificada grado III b de Gustilo
y Anderson, al que se le realizó tratamiento de las
partes blandas no así del hueso, el proceso de
cicatrización de las partes blandas duró 2 meses y
se reportó una sepsis en su transcurso resuelta con
desbridamiento y antibióticos.
El paciente fue evaluado en el Servicio de
Microcirugía y Miembros Superiores del CCOI ¨Frank
País¨ a los 6 meses del traumatismo, presentaba
cicatrización de las partes blandas, pérdida de la
unión músculo-tendinosa de los tendones extensores
de los dedos y de su función, no había alteraciones
de las funciones vascular y nerviosa (fig. 1). En la
radiografía de antebrazo (fig. 2) se apreciaba una
pseudoartrosis por defecto de más 6 cm del cúbito
y radio izquierdo con luxación radio-cubital proximal
y signos de osteomielitis crónica en la zona, con
secuestros óseos.
FIG. 1. Aspecto preoperatorio de pseudoartrosis de cúbito y radio con sepsis
previa.
FIG. 2. Radiografía inicial.
Una vez ingresado, al paciente se le realizaron
los siguientes estudios complementarios:
Hemograma con diferencial
Proteína C reactiva (negativa)
Eritrosedimentacion (35 mm)
Gammagrafia ósea con 99mTc-MDP y 99mTcCiprofloxacina (gran captación de radiofármacos
en el área de la pseudoartrosis y en los extremos
de ambos huesos).
• Ultrasonido Doppler (buena función de la arteria
cubital y radial).
•
•
•
•
Se decidió en colectivo, la formación de un solo
hueso del antebrazo mediante un injerto
vascularizado de peroné para unir la metáfisis
proximal del cúbito y el tercio distal del radio. El
proceder se realizó en 2 tiempos quirúrgicos: el
primero consistió en el tratamiento de la osteomielitis colocando un espaciador de metilmetacrilato
FIG. 3. Imagen gammagráfica. 99mTc-MDP en proyección anterior.
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con gentamicina y el segundo (6 semanas después),
en la realización de gammagrafia con 99mTcCiprofloxacina (formulación y metodología cubana)
(fig. 3) e injerto vascularizado libre de peroné.
Se utilizó un abordaje anterior del antebrazo
desde el cúbito hasta el radio, y se identificaron
todos los secuestros óseos y el hueso del cúbito
proximal y del radio distal con apariencia séptica y
desvitalizado, guiados además por la gammagrafia,
se tomó muestras para cultivo de los tejidos que se
quedaron como supuestamente sanos, se moldeó
un espaciador de metilmetacrilato con gentamicina
(fig. 4) y se cerró por planos. A las 6 semanas,
después de confirmar que no existía sepsis se le
realizó el injerto vascularizado de peroné.
Se obtuvo 12 cm de peroné de la pierna
contralateral al antebrazo afectado, incluido el
tercio medio por donde penetra la arteria
nutricia, y la arteria peronea con sus 2 venas. El
injerto fue colocado en el área del defecto, se
replegó el periostio distalmente en la parte
proximal del peroné para introducirlo en el canal
del cúbito proximal 2 cm, luego se llevó al nivel
del foco, se estabilizó con un alambre Kirschner
2 mm y distalmente se fijó con una placa de
compresión dinámica (DCP) con 4 tornillos (fig. 5),
se realizó anastomosis término-terminal de la
arteria peronea con la cubital así como de 2
venas en la parte proximal del injerto y se ligó
en la parte distal.
B
A
C
FIG. 4. Primer tiempo quirúrgico. A) Aspecto intraoperatorio de la pseudoartrosis
de cúbito y radio. B) Secuestros extraídos. C) Espaciador de cemento colocado.
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FIG 5. Radiografía del transoperatorio. Injerto de peroné en el cúbito
proximal, con alambre K y lámina DCP en el extremo distal.
FIG 6. A) y B) Rango de movimiento posoperatorio. C) Radiografía a las 10
semanas del periodo posoperatorio.
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Al final de la cirugía se colocó una férula de
yeso braquial por 2 semanas, que luego se convirtió
en un yeso circular por 10 semanas. A los 3 meses
posoperatorios se observó consolidación ósea
(fig. 6) como resultado final.
En el paciente no se apreciaron signos de sepsis
en ninguno de los 2 tiempos quirúrgicos ni
aparecieron alterados los parámetros de laboratorio.
Discusión
La formación de un solo hueso en el antebrazo
es considerado un método útil de tratamiento para
preservar la función de la mano cuando hay grandes
defectos óseos en el antebrazo, aun con el sacrificio
de la rotación del antebrazo. Vitale describe este
proceder "como que el cúbito hace del codo y el
radio, de la muñeca".10
En el presente caso existía una gran complejidad
para hacer la osteosíntesis y se decidió introducir
en la parte cubital el injerto, en la sinostosis que
existía entre remanente de radio proximal con la
metáfisis del cúbito, para aumentar la estabilidad,
aunque se adicionó un alambre Kirschner de 2 mm
hasta la parte proximal del foco distal donde se
colocó una placa DCP de 4 tornillos respetando el
periostio del injerto de peroné.
Vitale, Castle y Dell7,10,11 señalan que es indispensable una buena función de la articulación
cúbito-humeral y radio-carpiana para obtener
buenos resultados con este proceder. En el paciente
de referencia existía este requisito, y aunque no tenía
extensores de los dedos, la mano era funcional, en
un segundo tiempo quirúrgico puede realizarse una
transportación tendinosa.
El empleo de la gammagrafía ósea con
marcadores de sepsis (99mTc-Ciprofloxacina) permite
objetivar el área séptica, pues sólo hay captación
del radiofármaco cuando existen bacterias vivas en
el foco de osteomielitis.12-15 Se pueden por tanto,
resecar los fragmentos óseos por la porción sana y
realizar el injerto vascularizado de forma segura.
La formación de un solo hueso en el antebrazo
por medio de un injerto vascularizado de peroné es
útil para solucionar grandes defectos óseos posinfección y el empleo de la gammagrafía ósea con
99mTc-Ciprofloxacina permite realizarlo sin riesgo de
sepsis del injerto.
Summary
Formation of a bone of the forearm with vascularized fibular
graft
A patient that presented cubitus and radius septic
pseudoarthrosis, bone defect greater than 6 cm, proximal
radio-cubital luxation, loss of the finger extensors and conserved
nervous function, was treated. A reconstruction of the forearm
was performed in 2 times to form one bone of the forearm with
vascularized fibular graft of 12 cm. Bone consolidation was
attained 3 months after the operation.
Key words: Bone defects, septic psueoarthrosis, bone
scintigraphy, radiomarked ciprofloxacin.
Résumé
Reconstruction d’un seul os de l’avant-bras par greffon
vascularisé de péroné
Un patient atteint de pseudarthrose septique des os cubitus et
radius, défaut osseux de plus de 6 cm, luxation radio-cubitale
proximale, perte des extenseurs des doigts et fonction nerveuse
conservée, a été traité. La reconstruction de l'avant-bras a été
réalisée en deux temps pour la formation d'un seul os de l'avantbras par greffon vascularisé de péroné de 12 cm. On a abouti
à la consolidation osseuse 3 mois après l'opération.
Mots clés: défauts osseux, pseudarthrose septique,
scintigraphie osseuse, cyprofloxacine marquée.
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Recibido: 20 de octubre de 2004. Aprobado: 28 de octubre
de 2004.
Dr. Guido Román Salles Betancourt. CCOI ¨Frank País¨.
Ave. 51, No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La
Habana, Cuba. E-mail: [email protected]