informacion del solicitante. informacion del producto.

PLANILLA ÚNICA DE SOLICITUD DE
CERTIFICADO DE LIBRE VENTA Y CONSUMO
INFORMACION DEL SOLICITANTE.
EMPRESA SOLICITANTE:
RIF DE LA EMPRESA SOLICITANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL:
C.I. REPRESENTANTE LEGAL:
N° DE TELEFONO CONTACTO:
INFORMACION DEL PRODUCTO.
N° DE REGISTRO SANITARIO/ NSO:
DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO:
DESCRIPCION DEL PRODUCTO:
FORMULA CUALI-CUANTITATIVA:
(SOLO PARA DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COMESTICOS)
MARCA:
EMPRESA FABRICANTE:
N° DE RIF FABRICANTE:
LUGAR DE FABRICACION:
TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO / NSO:
PAIS DESTINO DEL PRODUCTO:
DECLARACIÓN JURADA
Yo____________________________________________________, titular de la cédula
de identidad N°:____________________ actuando en mi carácter de representante y
solicitante del Certificado de Libre Venta y Consumo ante el SACS, declaro bajo
juramento que el contenido total de la información suministrada es absolutamente cierta y
veraz.
FIRMA DEL SOLICITANTE:
______________________________________.
FECHA DE SOLICITUD:
________________________
¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨
Centro Simón Bolívar, Edificio Sur, Ministerio del Poder Popular para la Salud, piso 3
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Página web: www.sacs.gob.ve