Tumores de células transicionales e indiferenciados D Hard…

TUMORES
DE
CÉLULAS
INDIFERENCIADOS.
TRANSICIONALES
Y
CARCINOMAS
Dr. David HARDISSON
Dpto. de Anatomía Patológica
Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
TUMORES DE CÉLULAS TRANSICIONALES DE OVARIO.
Los tumores de células transicionales de ovario representan aproximadamente el 1-2%
de todos los tumores ováricos y se clasifican en: 1) tumores de Brenner benignos, 2) tumores de
Brenner de potencial maligno incierto (borderline), 3) tumores de Brenner malignos y, 4)
carcinomas de células transicionales (de tipo no-Brenner).
Tumor de Brenner benigno.
Los tumores de Brenner benignos constituyen aproximadamente el 5% de los tumores
epiteliales benignos. La mayoría aparecen en mujeres entre 30-60 años como neoplasias
asintomáticas menores de 2 cms. descubiertas casualmente en ovarios extirpados por otras
causas. En menos del 10% de los casos el tumor mide más de 10 cms o es bilateral.
Microscópicamente, se trata de tumores bien delimitados, lobulados, de consistencia
firme, coloración blanquecina y aspecto fibroso a la sección. Ocasionalmente, pueden estar
parcialmente calcificados. Son frecuentes los pequeños quistes en su interior. En un 25% de los
casos, el tumor de Brenner se asocia a otro tumor en el mismo ovario, habitualmente un
cistoadenoma mucoso.
Histológicamente, el tumor de Brenner benigo está constituido por nidos e islotes de
células epiteliales de tipo transicional con abundante citoplasma amfófilo o de aspecto claro,
con núcleos en “grano de café”. Los nidos pueden ser sólidos o presentar una luz central con
material mucoide eosinófilo; esta luz central puede estar revestida por un epitelio transicional o
por células mucosas o ciliadas. Alrededor de los nidos epiteliales se observa un estroma
característico de aspecto fibrotecomatoso.
En cuanto al inmunofenotipo, el tumor de Brenner benigno presenta inmunorreactividad
frente a la uroplaquina III y trombomodulina, signo de diferenciación urotelial, pero no expresa
citoqueratina 20. Aproximadamente un tercio de los casos tie nen diferenciación neuroendocrina,
con positividad frente a cromogranina A, enolasa neuronal específica y serotonina.
El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el adenofibroma
endometriode con metaplasia escamosa. Los principales criterios histológicos que ayudan a
diferenciar ambas entidades son las características nucleares y el revestimiento mucoso
frecuente de las glándulas del tumor de Brenner benigno.
Tumor de Brenner de potencial maligno incierto (borderline) (tumor de Brenner de bajo
potencial de malignidad o proliferante).
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Estos tumores se definen como neoplasias de células transicionales de bajo potencial de
malignidad, con características de agresividad citológica en el epitelio aunque sin invasión del
estroma adyacente. Aproximadamente constituyen el 3-5% de todos los tumores de Brenner. La
mayoría de los casos aparecen en mujeres mayores de 50 años que consultan por masa o dolor
abdominal. Los tumores casi siempre son unilaterales.
Macroscópicamente, se trata de tumores grandes, con un diámetro medio de 16-20 cms.
Habitualmente, presentan un componente sólido similar al del tumor de Brenner benigno y otro
componente quístico que frecuentemente contiene en su interior masas de aspecto polipoide o
papilar.
En el estudio microscópico, los tumores de Brenner de tipo borderline presentan mayor
complejidad arquitectural que los tumores de Brenner benignos, con papilas ramificadas
revestidas por epitelio transicional a menudo protruyendo en la luz de estructuras quísticas. El
grado de atipia citológica y el índice mitótico son variables y pueden observarse focos de
necrosis. La metaplasia mucosa es muy frecuente. Por definición, no hay invasión del estroma
adyacente.
No hay unos criterios diagnósticos ni una terminología aceptada universalmente para
definir este grupo de tumores ováricos. Hay autores que prefieren denominar a estos tumores
como “proliferantes” más que borderline mientras que otros denominan a los tumores de
Brenner con características equivalentes a los tumores de células transicionales del tracto
urinario de grado 2 y 3 como tumores borderline con carcinoma intraepitelial.
Tumor de Brenner maligno.
Se define como un tumor de células transicionales que invade el estroma fibroso
adyacente. Frecuentemente coexiste con áreas de tumor de Brenner benigno. Aparecen en
mujeres entre los 50-70 años de edad y en el 12% de los casos son bilaterales.
La presentación clínica y las características macroscópicas son similares a las descritas
en los tumores de Brenner de tipo borderline.
Histológicamente, se observan nidos de células transicionales que infiltran el estroma
adyacente. El componente infiltrante suele corresponde a un carcinoma de células transicionales
de alto grado aislado o entremezclado con un carcinoma epidermoide. Frecuentemente se
reconocen nidos de células transicionales benignos o de tipo borderline en la periferia de los
tumores de Brenner malignos y también pueden observarse elementos glandulares de tipo
mucoso.
El inmunofenotipo de los tumores de Brenner malignos es similar a su contrapartida
benigna.
El 80% de los tumores de Brenner malignos están confinados al ovario (estadio I) en el
momento del diagnóstico y tienen un pronóstico excelente, con una supervivencia del 88% a los
5 años. Los casos con diseminación extraovárica se comportan de una manera similar al resto de
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los carcinomas de ovario, aunque se ha descrito que su pronóstico es mejor que el de los
carcinomas de células transicionales.
Carcinoma de células transicionales de ovario.
Se trata de tumores compuestos por elementos epiteliales semejantes a los observados
en los carcinomas uroteliales y que no presentan un componente de tumor de Brenner benigno o
borderline asociado. Constituyen el 6% de los carcinomas de ovario y aparecen en mujeres
mayores de 50 años. En el 15% de los casos son bilaterales. La presentación clínica es similar a
la de otros carcinomas de ovario (dolor abdominal, pérdida de peso, síntomas vesicales, etc.) y
no poseen características macroscópicas distintivas.
Microscópicamente, los tumores son equivalentes a los carcinomas de células
transicionales del tracto urinario. Se describen dos patrones principales: a) papilar, con un
epitelio de tipo transicional poliestratificado dispuesto alrededor de un eje conectivo-vascular y
b) similar al tumor de Brenner maligno, constituido por nidos de células transicionales
distribuidos irregularmente en un estroma fibroso. Es habitual encontrar focos de diferenciación
glandular y escamosa. Muy frecuentemente, el carcinoma de células transicionales está
entremezclado con carcinomas de otros tipos, normalmente carcinomas serosos pobremente
diferenciados.
El inmunofenotipo de los carcinomas de células transicionales se caracteriza por la
negatividad frente a citoqueratina 20, trombomodulina y uroplaquina y la positividad frente a
citoqueratina 7 y CA125.
La tasa de supervivencia global a los 5 años para estos tumores es del 35%.
En cuanto a su histogénesis, la frecuente asociación de los carcinomas de células
transicionales con otros tipos de tumores del epitelio-estroma ovárico apoya el origen en el
epitelio de superficie ovárica para este grupo de neoplasias.
CARCINOMA INDIFERENCIADO DE OVARIO.
Se trata de carcinomas primarios de ovario que no presentan ningún tipo de
diferenciación o contienen únicamente áreas focales (<5%) de diferenciación. Constituyen
aproximadamente el 4-5% de los carcinomas de ovario y se presentan en mujeres con una edad
media de 54 años (rango 39-72 años). La presentación clínica es similar a la de otros carcinomas
y en el 15% de los casos son tumores bilaterales. El 91% de los casos se detecta en estadios
avanzados (III-IV).
Macroscópicamente, se trata de tumores predominantemente sólidos con amplias áreas
de necrosis.
Histológicamente, están constituidos por una población uniforme de células de mediano
y gran tamaño, con atipia nuclear franca y abundantes mitosis. Las células tumorales se
disponen en nidos sólidos. En ocasiones, se observa un componente de células fusiformes o
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zonas de patrón microquístico. Es habitual encontrar zonas de carcinoma seroso de alto grado o
focos de carcinoma de células transicionales. En raras ocasiones, los carcinomas indiferenciados
son de célula pequeña o presentan características neuroendocrinas.
Los principales diagnósticos diferenciales se plantean con los tumores de células de la
granulosa de tipo adulto de patrón difuso, carcinomas de células transicionales, carcinomas
epidermoides pobremente diferenciados, carcinomas de células pequeñas, linfomas y metástasis
de carcinomas indiferenciados. Los tumores de células de la granulosa no suelen ser tan
atípicos; además, frecuentemente presentan zonas de patrón trabecular, diferenciación de tipo
cordones sexuales o cuerpos de Call-Exner y muestran inmunorreactividad frente a vimentina,
alfa-inhibina y calretinina. Las manifestaciones endocrinas, frecuentes en los tumores de células
de la granulosa, están ausentes en los carcinomas indiferenciados. Los carcinomas de células
transicionales pueden tener áreas indiferenciadas aunque siempre pueden identificarse zonas de
patrón papilar o trabecular. El carcinoma de células pequeñas de tipo hipercalcémico se presenta
típicamente en mujeres jóvenes y habitualmente contiene estructuras de tipo folicular. El
carcinoma de células pequeñas de ovario de tipo pulmonar muestra moldeamiento nuclear y las
células tienen escaso citoplasma. Las técnicas de inmunohistoquímica ayudan a resolver los
problemas de diagnóstico diferencial con linfomas de alto grado. Finalmente, las metástasis de
carcinomas indiferenciados de otras localizaciones en el ovario son raras.
La tasa de supervivencia a los 5 años de las pacientes con carcinoma indiferenciado de
ovario varía entre el 17% (estadio III) y el 68% (estadio I), con una media global del 6%.
BIBLIOGRAFÍA
- Eichhorn JH, Young RH. Transitional cell carcinoma of the ovary. A morphologic study of 100 cases
with emphasis on differential diagnosis. Am J Surg Pathol 2004;28:453-463.
- Logani S, Oliva E, Amin MB, Folpe AL, Cohen C, Young RH. Immunoprofile of ovarian tumors with
putative transitional cell (urothelial) differentiation using novel urothelial markers. Histogenetic and
diagnostic implications. Am J Surg Pathol 2003;27:1434-1441.
- Prat J. Pathology of the ovary. Philadelphia: Saunders, 2004.
- Scully RE. WHO international classification of tumors. Histological typing of ovarian tumors. Berlin:
Springer-Verlag, 1999.
- Silva EG, Tornos C, Bailey MA, Morris M. Undifferentiated carcinoma of the ovary. Arch Pathol Lab
Med 1991;115:377-381.
- Tavassoli FA, Devilee P. Tumours of the breast and female genital organs. Pathology and Genetics.
World Health Organization Classification of tumours. Lyon: IARC Press, 2003.
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