aspectos psicológicos ante la enfermedad y la muerte

02/04/2013
T 22.- aspectos psicológicos ante
la enfermedad y la muerte
Psicología Médica 2013
Dr. Celso Iglesias
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Índice
• Aspectos psicológicos ante la enfermedad y la
muerte.
• El enfermo crónico, el enfermo terminal la
invalidez, el duelo, el dolor.
• Repercusiones de la muerte en el seno de la
familia, e información del hecho de la muerte
o de la enfermedad terminal
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS ANTE LA
ENFERMEDAD
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La enfermedad en España
• 19 millones de españoles padecen enfermedades
crónicas, independientemente de si son tratadas o no.
• De ellos, entre cinco y siete millones de personas
reciben asistencia de forma sistemática y continua.
• En cuanto a la percepción de los pacientes sobre la
enfermedad:
– el cáncer, la E. de Alzheimer, las enfermedades
cardiovasculares, mentales y neurológicas son las
consideradas más “graves”,
– mientras que las enfermedades ginecológicas, los
problemas de la visión y las alergias son las consideradas
más “leves”.
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La enfermedad en España. Actitudes
ante la enfermedad
• 28% optimistas y moderados en cuanto a sus exigencias.
• 27% críticos, no resignados ante el destino, comprometido
con el tratamiento, que no delega responsabilidades, y es
inconformista y reivindicativo.
• 13,5% derrotistas y de cierto resentimiento social, pasivos
ante las reivindicaciones o exigencias y obsesionados por el
coste y precio de los tratamientos, no por asumir su
enfermedad.
• 32% de los pacientes, responde a ciertas pautas religiosas y
culturales. Se trata de un grupo pesimista y entregado al
destino, personas generalmente retraídas, que no quieren
ninguna publicidad ni reivindicación. Llevan su enfermedad
con humildad y de una forma abnegada.
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Reacción ante la enfermedad
• Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entonces
desconocido y negado.
• Todo individuo cuando enferma experimenta una serie de
reacciones emocionales ante la enfermedad que el médico debe
considerar.
• Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre
los que destacan:
–
–
–
–
–
–
–
La personalidad del paciente,
La edad,
El tipo de enfermedad,
La familia y los amigos,
Ganancias secundarias
El hospital
La personalidad del médico y demás profesionales de la salud.
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Factores que intervienen en el modo de
reaccionar del paciente frente a la enfermedad
1. Personalidad del enfermo:
– Influirá en los mecanismos de defensa que utilizará
– La situación es extrema en el caso de los trastornos de
personalidad
• TP Límite: tendencia a los extremos emocionales (personal
muy bueno o muy malo)
• TP Pasivo–agresivos; personas irritables, demandantes,
2. Edad del paciente
–
–
Adultos jóvenes: más riesgo de reaccionar con
resentimiento, incredulidad. Buscar otras opiniones.
Ancianos: aceptan mejor sus problemas médicos
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Factores que intervienen en el modo de reaccionar
del paciente frente a la enfermedad (cont)
3. Tipo de enfermedad
–
–
–
Corazón: ansiedad, miedo ante la muerte
Respiratorias: estado de ansiedad aguda
Crónicas: diversas reacciones: desde su aceptación hasta
su negación, rechazando el tratamiento.
4. Familia y amigos
– La complejidad de la dinámica familiar afectará al
comportamiento del paciente.
5. Ganancias secundarias
–
La existencia de beneficios derivados de la enfermedad
(baja laboral, exención de responsabilidades) puede
retrasar la curación.
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Efectos de procesos agudos
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Enfermedades que producen
limitación
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Enfermedades “evidentes”
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Enfermedades terminales
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Sentimientos del paciente ante la
enfermedad (1)
1.
2.
3.
4.
Culpa. El sentimiento de culpa tradicional por el que la enfermedad sería
algo merecido por trasgredir normas fundamentalmente morales. Ha
sido especialmente evidente en las enfermedades mentales, el SIDA….
No es un sentimiento frecuente en la actualidad; en la era de la medicina
científica, lo que puede producir cierta sensación de culpa a algunas
personas es no tener hábitos de vida saludable (no hacer deporte,
fumar, comer mal y/o en exceso, ...).
Desvalimiento. Regresión a un momento anterior del desarrollo
psíquico. La persona se siente vulnerable y la situación se expresa en
dependencia de otros.
Inferioridad. Especialmente evidente en personalidades fuertes, que
cuando enferman viven la enfermedad como signo de debilidad.
Ansiedad. Expectación aprensiva (preocupación excesiva e irracional por
lo que pueda suceder). Da lugar conductas de evitación fóbica (el
paciente evita hacer ciertas actividades por miedo).
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Sentimientos del paciente ante la
enfermedad (2)
5.
6.
7.
Rabia/Agresividad. En ocasiones la rabia se dirige al personal
sanitario a quien culpa de algunos aspectos de su situación
(origen de la enfermedad, complicaciones..)
Evasión. La persona rechaza de la realidad actual.
Negación. El individuo trata de eliminar todos aquellos
sentimientos o pensamientos desagradables. Expresada en
minimización, trivialización,... Se da en personas
emocionalmente inmaduras, con dificultad para tolerar la
amenaza de la enfermedad. La relación con estos pacientes
es difícil, puede parecer: antipáticos, distantes,
descalificadores.
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Conducta de enfermedad
• “La manera que el
sujeto tiene de
comportarse frente a la
enfermedad, partiendo
de su forma idiográfica
y singular de percibir,
sentir y dar importancia
o no, a los síntomas que
la enfermedad
comporta”.
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Conducta enferma anómala
• “El modo inapropiado o no adaptado de percibir,
evaluar, o actuar en relación al propio estado de
salud, persistiendo a pesar de que un médico haya
ofrecido una explicación adecuada y razonablemente
lúcida sobre la naturaleza de la enfermedad y del
curso apropiado de tratamiento que debe seguirse,
basado en un examen concienzudo del enfermo y
teniendo en cuenta la edad del sujeto así como su
nivel educacional y sociocultural”
– (Pilowsky, 1969)
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Conducta enferma anómala
• Negación de la Enfermedad:
– No dar relevancia a los síntomas.
– No seguir el tratamiento
– No seguir hábitos sanos de vida.
• Acentuación de los síntomas de
la enfermedad.
• Manipulación de la enfermedad:
– En el entorno social
– En el entorno familiar
– En entorno laboral
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LA HOSPITALIZACIÓN
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La hospitalización hace a los pacientes
más vulnerables
• Son sujetos con su salud comprometida, a
veces en extremo y con peligro para la vida.
• La posición de debilidad se potencia:
– Se refuerzan su conductas regresivas fomentando
que los pacientes sean “”buenos enfermos”.
– Son dependientes en grado extremo de los
medios técnicos y del personal.
– La atención se presta de forma impersonal.
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La hospitalización genera ansiedad en
los pacientes
• Malestar: los pacientes se sienten mal, tienen
molestias físicas y psíquicas derivadas de la
enfermedad
• Incertidumbre:
– el futuro personal es incierto. Existen dudas con respecto a
su futuro (bienestar, salud, supervivencia).
– En muchas ocasiones los pacientes desconocen el motivo
de algunas exploraciones y tratamientos y la peligrosidad
que comportan.
– El bienestar de los pacientes depende de personas
desconocidas.
• Desubicación: Los pacientes están separados de su
entorno: familia y entorno físico habitual.
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El hospital es un ambiente hostil para
el paciente
• Referidas a los hábitos personales del paciente
– Alimentación: horarios, cantidad, calidad…
– Sueño: horarios, comodidad física, interrupciones..
– Higiene personal: espacio físico inusual, falta de elementos
cotidianos…
– Alojamiento: convivencia con personas extrañas…
• Referidas a los estilos de vida del paciente:
– Intimidad: imposibilidad de hablar de temas personales en
privado
– Independencia: limitaciones en la movilidad, imposibilidad
en la toma de decisiones
– Atuendo
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Impacto emocional
Proceso de adaptación
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL
ENFERMO EN SITUACIÓN TERMINAL
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El impacto de la percepción de
muerte.
• La percepción de muerte inminente produce
en quien la sufre un impacto emocional:
conjunto de respuestas fisiológicas, cognitivas
y conductuales más o menos intensas que la
persona manifiesta ante la percepción de la
muerte inminente, y los problemas que
ocasiona esta situación como resultado de
apreciarla como amenazadora y también
desbordante de los propios recursos”.
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Factores determinantes del impacto
emocional en el paciente
• La naturaleza de la enfermedad
• La evolución de la enfermedad. Mayor impacto si:
– Existe deterioro físico
– Los síntomas son variables
– Existen síntomas predictores del progreso de la
enfermedad
• Los tratamientos y sus efectos secundarios
• La historia y personalidad del enfermo
• La relación paciente-familia
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Claves del manejo de las reacciones
emocionales
• Permitir expresión de las
emociones.
• Mantener la mirada con
interés y comprensión.
• Facilitar contacto físico y
proximidad.
• Dar mensajes
congruentes.
• No dar falsas esperanzas.
• Sugerir actividad.
• Preguntar necesidades.
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Conocer la situación psicológica del
paciente
• Ver hasta que punto piensa el paciente que
necesita apoyo externo.
• Analizar su problemática.
• Identificar alternativas a las que el paciente ya
puede haber llegado.
• Ayudar al paciente a establecer sus propias
decisiones.
• A partir del consentimiento del paciente,
consultar a los familiares.
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Kúbler- Ross
Buckman
MODELOS DE ADAPTACIÓN A LA
ENFERMEDAD TERMINAL
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Proceso de adaptación. Modelo de las
5 fases (Elisabeth Kübler-Ross)
1. Negación
2. Ira, enfado, cólera
3. Pacto o negociación
4. Depresión
5. Aceptación
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5 fases de Kübler-Ross
1. Negación — "Me siento bien."; "Esto no me puede estar
pasando, no a mi.
2. Ira — "¿Por qué a mi? ¡No es justo!"; "¿Cómo me puede estar
pasando esto a mi?";
3. Negociación — "Déjame vivir para ver a mis hijos
graduarse."; "Haré cualquier cosa por un par de años más.";
4. Depresión — "Estoy tan triste, ¿Por que hacer algo?"; "Voy a
morir, ¿Qué sentido tiene?"; "Extraño a mis seres queridos,
¿Por qué seguir?“
5. Aceptación — "Todo va a estar bien."; "No puedo luchar,
debería prepararme para esto.“
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Negación
• Frente al diagnóstico de la enfermedad y ante el
pronóstico de muerte, la persona se niega a
creer que el asunto tenga algo que ver con ella.
• El paciente suele asumir que en alguna parte se
cometió un error, que los informes médicos
están equivocados o que las pruebas clínicas se
refieren a otra persona.
• La fase de negación suele movilizar a los
pacientes a buscar una segunda opinión, pero
muy pronto esta fase se desvanece para dar paso
a otra de indignación, hostilidad y rabia.
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Ira, enfado, cólera
• El paciente terminal se da cuenta de que su
situación es realmente grave.
• Se convierte en una persona irascible
• Resentimiento hacia quienes tienen salud.
• Recriminaciones, echando la culpa de su
situación a sí mismo, a la familia, la
enfermera, el médico, etc.
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Pacto, negociación
• El enfermo intenta alterar de algún modo su
estado por la vía de un acuerdo que,
generalmente, se establece con Dios.
• El paciente se abre a una serie de promesas
de cambiar, de mejorar, de hacer las cosas en
lo sucesivo de modo diferente, que parecen
ser la alternativa viable hacia su intenso deseo
de mejorar.
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Depresión
• Ocurre cuando los acuerdos no alteran el
panorama y las promesas no funcionan.
• Simultáneamente, el tiempo se acaba.
• El paciente suele remitirse entonces a una
revisión de las cosas inconclusas del pasado y
las que no van a realizarse en el futuro.
• La traducción de todo esto es la desesperanza
y con ella surge la fase depresiva.
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Aceptación
• Cuando el paciente permanece enfermo
durante largo tiempo, seguramente logrará
alcanzar esta última fase.
• La depresión deja de ser un problema y el
enfrentamiento de la muerte podrá
sobrevenir en calma y tranquilidad.
• El tipo de apoyo familiar ofrecido debe estar
orientado hacia la cancelación final de
sentimientos negativos y temores
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Modelo de las tres fases (Buckman)
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Proceso de adaptación
• Una persona se
considera bien
adaptada cuando
muestra una reacción
efectiva ante la
enfermedad y mantiene
una buena calidad en
sus relaciones
interpersonales.
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REPERCUSIONES DE LA MUERTE EN EL SENO DE LA FAMILIA
E INFORMACIÓN DEL HECHO DE LA MUERTE O DE LA
ENFERMEDAD TERMINAL
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Miedos y temores de la familia ante
la muerte de un ser querido:
•
•
•
•
•
A que sufra mucho, agonía larga y/o dolorosa.
A que no se le haga nada.
A hablar con él de su enfermedad.
A que descubra su gravedad.
A estar sólo con él en el momento de la
muerte.
• A no estar presente cuando muera.
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Dificultades de los familiares. La
continua ambivalencia
• Acercamiento vs
alejamiento
• Sobreprotección vs
abandono
• Asumir el rol del enfermo
vs desplazarlo
• Cuidar al paciente vs
descuidarme a mísmo
• Retenerlo vs “dejarlo
marchar”
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Claudicación familiar
• Sentimiento de
incapacidad temporal
para seguir administrando
cuidados de forma
adecuada.
• Bloqueo físico y
psicológico que paraliza la
capacidad de cuidar.
• Única forma de expresión
del miedo paralizante
ante la enfermedad y la
muerte
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Proceso de adaptación emocional que sigue a la pérdida de un ser
querido
REACCIÓN DE DUELO
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Las cuatro tareas del duelo
• Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida
• Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la
perdida
• Tarea III: adaptarse a un medio en el que el
fallecido está ausente
• Tarea IV: recolocar emocionalmente al
fallecido y continuar viviendo
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¿Cuándo ha acabado el duelo?
• Criterio teórico: Cuando
se finalizan las tareas del
proceso del duelo
(Parkes, 1972; Bowlby,
1980)
• Criterio temporal: Entre
uno y dos años (Worden,
1997)
• Criterio clínico: Cuando
la persona es capaz de
evocar al fallecido sin
dolor.
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Manifestaciones de duelo normal 1
• Sentimientos
–
–
–
–
–
–
–
–
Tristeza
Enfado
Culpa y autorreproche
Ansiedad
Soledad
Fatiga
Impotencia
Shock
– Anhelo
– Alivio
– Insensibilidad
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Manifestaciones de duelo normal 2
• Sensaciones físicas
–
–
–
–
–
–
–
–
Vacío en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
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Manifestaciones de duelo normal 3
• Cogniciones
– Incredulidad
– Confusión
•
•
•
•
Despersonalización/desrealización
Preocupación
Sentido de presencia
Alucinaciones
– Visuales
– Auditivas
– Cenestésicas
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Manifestaciones de duelo normal 4
• Conductas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Aislamiento social
Conducta distraída
Soñar con el fallecido
Evitar recordatorios del fallecido
Llorar
Suspirar
Buscar y llamar en voz alta
Hiperactividad desasosegada
Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al
fallecido
– Atesorar objetos que pertenecían al fallecido
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Determinantes que modulan la
reacción de duelo
• Antecedentes personales
– Pérdidas anteriores
• Estilo de personalidad o trastornos de
personalidad
• Variables sociales
–
–
–
–
Nivel educativo
Religión
Apoyo social percibido
Situación económica
• Otros estresantes simultáneos
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Duelo complicado
• Duelo crónico: tiene una duración excesiva y nunca llega a
una conclusión satisfactoria
• Duelo retrasado: Reacción excesiva ante una pérdida no n
el momento de la mismo, sino en un momento posterior.
• Duelo exagerado: Respuestas exageradas que la persona
vive como una intensificación del duelo
• Duelo enmascarado: aparecen síntomas o conductas que
la persona no relaciona con la pérdida
• En la clasificación Internacional de Enfermedad (10ª
edición) -CIE-10- se clasifican en:
– Reacción a estrés agudo (F43.0)
– Trastorno de adaptación (F43.2)
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Duelo crónico
• Aquél que tiene una duración excesiva y
nunca llega a una conclusión satisfactoria.
• Importante: las reacciones el día del
aniversario son normales durante diez años o
más
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Duelo retrasado
• Reacción emocional insuficiente en el
momento de la pérdida.
• Reacción excesiva ante una pérdida en un
momento posterior.
• La persona tiene la impresión de que la
respuesta es exagerada respecto a la
situación.
• Puede ocurrir también ante una experiencia
que evoque la pérdida.
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Duelo exagerado
• Respuestas exageradas que la persona vive
como una intensificación del duelo.
• Depresión clínica
• Ansiedad en forma de crisis
• Aumento exagerado del consumo de alcohol
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Duelo enmascarado
• Síntomas y conductas que la persona no relaciona
con la pérdida.
• Equivalentes afectivos del duelo (Parkes, 1965)
• Síntomas físicos
– Dolores similares a los padecidos por el fallecido por
una enfermedad
– Dolor crónico
• Conductas aberrantes, impropias del doliente en
condiciones normales.
– Cambios en el estilo de vida
– Incluidos comportamientos delictivos
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