Pregunta

INTRODUCCIÓ A LA METODOLOGIA
DE LA RECERCA (II)
Etapes per preparar un projecte de Recerca. Com formular preguntes clíniques?
Xavier Bonfill
Servei d’Epidemiologia Clínica i
Salut Pública
ESQUEMA D’UN PROTOCOL D’ESTUDI
Elements
„
„
„
Preguntes d’investigació ………..…. Quines preguntes enfocarà l’estudi ?
Antecedens i justificació……………. Per què són importants aquestes preguntes ?
Disseny ………………………………. Com s’estructura l’estudi ?
¾
¾
„
¾
Criteris de selecció
Selecció de la mostra
Variables ………………………………Quines mesures es duran a terme ?
¾
¾
¾
„
Periode temporal
Enfoc epidemiològic
Individus………………………………. Quina és i com es seleccionarà la població
d’estudi ?
¾
„
Objectius
Variables predictives
Variables confonedores
Variables de resultat
Aspectes estadístics …………………Grandària de l’estudi i com s’analitzarà ?
¾
¾
¾
Hipòtesis
Grandària de la mostra
Enfoc analític
CÓMO
FORMULAR
PREGUNTAS
CLÍNICAS
LA MEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIA
Es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia
científica disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales
¿Cómo y dónde surgen las preguntas
clínicas?
En el encuentro con
el paciente
Tipos posibles de pregunta
Sobre la precisión de la exploración clínica
Sobre etiología
Sobre el diagnóstico diferencial
Sobre la selección de pruebas diagnósticas
Sobre predicción del pronóstico
Sobre la elección de un tratamiento
Sobre prevención
...
Preguntando
a otros con
más experiencia
Investigando
Búsqueda
bibliográfica
Experiencia
(“Lo que hemos hecho
otras veces y nos ha
funcionado”)
Aplicando la intuición,
el sentido común
Por ensayo y error
¿Cómo podemos saber lo que
debemos hacer ante una
situación de incertidumbre?
Acudiendo a las fuentes
originales del conocimiento
Estudios clínicos habitualmente publicados
en la literatura científica (medical journals)
- Las preguntas o interrogantes clínicos proceden de la tarea diaria con los
pacientes (historia y exploración, causas, diagnostico diferencial, pruebas
diagnosticas, tratamiento, prevención, etc.).
- Aunque algunas se responden directamente, otras necesitan que
hagamos un enfoque sistematizado para responderlas.
- El primer paso es convertir el problema o caso clínico en una pregunta
susceptible de ser respondida. Aunque pueden surgir varias interrogantes
dentro de un “caso clínico” se debe elegir la pregunta mas relevante.
¿Que es formular una pregunta?
- Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos.
Básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales. El ejercicio
de escribir y descomponerla en sus componentes es útil para simplificarla y
aclararla, para seguir una sistemática, y sobre todo para facilitanos la
búsqueda de las "evidencias" o pruebas.
¿Cómo formular preguntas? (recuerda: PICO)
Se debe descomponer en cuatros elementos, a saber:
„
1. Los Paciente o problema de interés
2. La Intervención que se va a considerar
3. La intervención o alternativa con la que Comparar
4. El resultado clínico que se valora (Outcome/s)
La práctica de la MBE:
la MBE empieza y termina en los pacientes
1
2
Laguna de
conocimiento
Pregunta
3
Búsqueda de
evidencias
?
6
Evaluación de
las consecuencias
Interacción con
el paciente
5
Aplicación
4
Evaluación
crítica
Para que las preguntas clínicas que nos
hacemos puedan ser aprovechadas han
de construirse bien (pregunta
estructurada), es decir, deben estar en
relación con los problemas de los
pacientes y estar formuladas de tal forma
que dirijan la búsqueda de bibliografía
hacia la obtención de respuestas
pertinentes y precisas.
Formulación de preguntas: utilidad
„
„
„
„
Detenerse a definir la pregunta le ayuda a uno
mismo a clarificar el problema y la información
que necesita para resolverlo
Ayuda a definir qué tipo de evidencia necesitará
para contestarla
Proporciona los términos clave que le ayudarán
en su búsqueda
Aumentará las probabilidades de encontrar
información de calidad y relevante a sus
necesidades
Bases para una pregunta terapéutica
bien formulada
Componentes clave de la pregunta:
Q El paciente o problema de interés.
Q La “intervención” o “exposición” que se va a
considerar (una causa, un factor de riesgo o
pronóstico, un tratamiento...).
Q Una intervención o exposición con la que
comparar.
Q Los resultados de interés clínico.
Q El tipo de estudio (diseño) idoneo.
Componentes clave de una pregunta
sobre tratamiento (1)
Paciente:
A partir de su propio paciente, pregúntate:
¿cómo podría yo describir a un grupo de
pacientes similares al mío? (Nota: pensar en los rasgos
más relevantes que pueden influir en la respuesta al tratamiento)
Intervención:
¿Cuál es la intervención principal que estoy
considerando?
Componentes clave de una pregunta
sobre tratamiento (2)
Comparación de la intervención:
¿Cuál es la principal alternativa de comparación
con esa intervención? (Nota: pensar qué otras alternativas
se podrían plantear igualmente: ¿no hacer nada?, ¿otro tratamiento
activo?, ¿una combinación de tratamientos?… )
Resultados:
¿Qué resultados cabe esperar después de
aplicar el tratamiento? ¿qué podría verse
realmente afectado por esta intervención?
¿Qué pacientes??
‰ Definir
la enfermedad o condición de
interés
„ Tener
‰ el
en cuenta (si procede):
nivel de gravedad, estadio clínico...
‰ Grupo
específico: sexo, edad, raza...
‰ Ámbito
de interés o lugar donde se aplicará la
intervención (pacientes hospitalizados o
ambulatorios; agudos o crónicos; atención primaria,
unidades de críticos...)
¿Qué intervención y comparación?
‰ Especificar
„
Tener en cuenta (si procede):
‰
Tipo (farmacológica, quirúrgica, dietética, psicológica…)
‰
Composición, línea de tratamiento, vía, dosis, duración,
etc.
‰ Especificar
„
la intervención de interés.
la intervención de comparación
Nota: ¡Siempre existe otra opción alternativa con la que
podemos comparar! (a veces es ‘no hacer nada’)
¿¿Qué resultados?
‰ Siempre
existen más de una variable de
resultado de interés (desenlaces o
outcomes), aunque no todas ellas tienen la
misma importancia clínica. Deben
priorizarse aquellos desenlaces clínicos
que resulten más relevantes para los
clínicos y pacientes. Es decir, prestaremos
mayor atención a aquellas variables que
más pueden ayudarnos a tomar la decisión
de tratar o no tratar.
¿¿Qué tipo de estudios?
‰ El
ensayo clínico controlado y aleatorio es la
mejor (aunque no la única) herramienta (gold
standard o patrón de referencia) para evaluar
los efectos de una intervención
‰ Tienen mayor validez (estimación objetiva y
fiable del efecto de los tratamientos/
intervenciones) y mejor control de los sesgos
La jerarquía de la evidencia científica
para cuestiones terapéuticas
calidad de la evidencia
alta
Revisiones
Revisionessistemáticas
sistemáticas
Meta-análisis
Meta-análisis
Ensayos
EnsayosClínicos
ClínicosRandomizados
Randomizados
Estudios
Estudioscontrolados
controladosno
noaleatorizados
aleatorizados
baja
Estudios
Estudiosde
decohorte
cohorte
Casos-controles
Casos-controles
Serie
Seriede
decasos
casos
LA PREGUNTA BIEN FORMULADA
Intervención
Resultados
Población
disminuye la morbilidad y mortalidad
¿La terapia farmacológica
•IECA
•AII
a largo plazo
≥1
año
•Betabloqueantes
•Diuréticos
•Calcioantagonita
Eventos fatales y
no fatales
Condiciones
de interés
en personas mayores con hipertensión media o
moderada?
Pacientes
≥ 60 años
Sistólica 140-179
Diastólica 90-109
PI C O
Población
Intervención
Comparación
Resultados
Pacientes
adultos de
edad
avanzada,
con HTA
moderada
Tratamiento
farmacológico
(cualquiera)
No dar
tratamiento
farmacológico
Mortalidad
global;
mortalidad
CV; incidencia
de eventos CV
Escenario A:
Los voluntarios de la Cruz Roja habitualmente
proporcionan primeros auxilios en los partidos
de fútbol. No es de extrañar que habiendo
tantos hombres sobreexcitados, muchos de ellos
fumadores compulsivos con sobrepeso, se
produzcan de tanto en tanto ataques cardíacos
durante los partidos. ¿Debería el personal de la
ambulancia administrarles una aspirina durante
el traslado al hospital?
Escenario A:
Los voluntarios de la Cruz Roja habitualmente proporcionan primeros auxilios
en los partidos de fútbol. No es de extrañar que habiendo tantos hombres
sobreexcitados, muchos de ellos fumadores compulsivos con sobrepeso, se
produzcan de tanto en tanto ataques cardíacos durante los partidos. ¿Debería
el personal de la ambulancia administrarles una aspirina durante el traslado al
hospital?
Población:
Personas con sospecha de infarto [o ataque cardíaco]
Intervención:
Administración precoz [sin esperar a confirmar el diagnóstico, tratamiento
empírico] de aspirina [o un antiagregante plaquetario]
Comparación:
Administración de aspirina una vez confirmado el diagnóstico de ataque cardíaco
[por tanto, administración retardada
Outcome/s:
Mortalidad, extensión del infarto, tiempo a la recuperación, duración del ingreso...
Efectos adversos de las aspirina...
Pregunta:
¿En pacientes con sospecha de infarto, la administración precoz de aspirina en
comparación con su administración tardía mejora la supervivencia?
Para las preguntas no terapéuticas, existe igualmente un enfoque
para estructurar la pregunta identificado los componentes clave. En
este caso, la diferencia está en que a la intervención le llamaremos
exposición (para preguntas etiológicas o de pronóstico) y en el tipo
de estudio que buscaremos (por ej, estudios de casos y controles
para etiología, o estudios de cohortes para pronóstico).
No obstante, la estrategia de formulación de preguntas sigue
siendo básicamente la misma.