comunicación previa de actuaciones de centros y servicios públicos

Nº Registro, Fecha y Hora
COMUNICACIÓN PREVIA DE ACTUACIONES DE CENTROS Y SERVICIOS
PÚBLICOS PARA PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
Decreto 67/2012, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento regulador de los centros y servicios que actúen en el ámbito de la promoción de la
autonomía personal y la atención a personas en situación de dependencia en Canarias. (BOC No. 158. Lunes 13 de agosto de 2012)
CP2
1. DATOS DEL SOLICITANTE A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (TITULAR / ENTIDAD / REPRESENTANTE LEGAL)
Titular
DNI/NIF/NIE
Representante legal
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Relación con el Centro / Servicio
Entidad
Nº y fecha de inscripción de la entidad en el registro mercantil, asociaciones o fundaciones
CIF
Domicilio (Calle / Plaza)
Bloque
Nº
Población/Municipio
Código postal
Escalera
Piso
Puerta
Piso
Puerta
Isla
Teléfono fijo / Fax
Teléfono móvil
Correo electrónico
2. DATOS DEL CENTRO / SERVICIO
Nombre del Centro / Servicio
Domicilio (Calle / Plaza)
Nº
Población/Municipio
Código postal
Bloque
Escalera
Isla
Teléfono fijo / Fax
Teléfono móvil
Correo electrónico
3. COLECTIVOS DE ATENCIÓN (Marcar con una X lo que proceda)
Personas mayores
Personas con discapacidad
Discapacidad física
Discapacidad psíquica
Discapacidad visual
Discapacidad por autismo
Discapacidad auditiva
Discapacidad por enfermedad mental
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4. TIPOLOGÍA DE CENTRO (Marcar con una X lo que proceda)
Centro de día y de noche:
Con carácter residencial:
Centro de día para mayores
Centro de día de atención especializada
Centro de día para menores de 65 años
Centro de noche
Residencia para personas mayores en
situación de dependencia
Centro de atención a personas en situación de
dependencia en razón de los distintos tipos de
discapacidad (residencia)
Hogar funcional
Vivienda tutelada
5. TIPOLOGÍA DE SERVICIO (Marcar con una X lo que proceda)
Servicio de prevención de las situaciones de dependencia
Servicio de promoción de la autonomía personal
Servicio de teleasistencia
Servicio de ayuda a domicilio
6. NÚMERO Y TIPO DE PLAZAS
7. ACTUACIÓN QUE SE COMUNICA DEL CENTRO / SERVICIO
Apertura y puesta en funcionamiento del Centro / Servicio
Modificación de los datos declarados del Centro / Servicio
Traslado del Centro / Servicio
8. FECHA DE INICIO DE APERTURA O PUESTA EN FUNCIONAMIENTO
9. MODIFICACIÓN DE LOS DATOS DECLARADOS DEL CENTRO / SERVICIO
Describa brevemente la modificación en los datos declarados del Centro / Servicio
10. TRASLADO DEL CENTRO / SERVICIO
Parcial
Definitivo
Nueva ubicación:
Domicilio (Calle / Plaza)
Población/Municipio
Código postal
Bloque
Nº
Escalera
Piso
Puerta
Isla
Teléfono fijo / Fax
Teléfono móvil
Correo electrónico
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AUTORIZO al órgano gestor del procedimiento a realizar las comunicaciones que fueran precisas para darme a conocer aquellos
actos de trámite del expediente que no requieran notificación fehaciente, mediante la utilización de los medios electrónicos que
señalo en la presente solicitud o por el canal telefónico indicado, mediante el envío de mensajes de voz o de datos.
En
a
Firma de la persona solicitante o de quien actúa en su representación
Comunicación al solicitante
El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Por tanto, se le informa que
sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario tiene como finalidad la tramitación de la solicitud formulada, y serán incorporados para
su tratamiento en un fichero automatizado. Asimismo, podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del
procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Consejería competente de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en
cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley.
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Para más información
C/ Prof. Agustín Millares Carló, nº 18
Edf. Usos Múltiples II, Planta 3ª
35071 Las Palmas de Gran Canaria
C/ Leoncio Rodríguez, nº 3
Edf. El Cabo, Planta 5ª
38071 Santa Cruz de Tenerife
Teléfono de Información del Gobierno de Canarias
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