asscatinform@ 12 - Hepatitis - Asociación Catalana de Enfermos de

Juny 2012
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SUM@RI
SALUTACIONS
1PORTADA
2 SUMARI
3 SALUTACIONS
4 ASSCAT INFORM@:
¿SOY CANDIDATO AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
CON LOS NUEVOS ANTIVIRALES?
DISPONIBLE EN ESPAÑOL EL PROGRAMA PATH B
14 ASSCAT ACTIV@:
RECULL DE LES PRINCIPALS ACTIVITATS desenvolupades
des del març fins a la publicació d’aquesta revista
18 COL·LABORACIONS:
VIRUS DE LA HEPATITI S B (VHB) Y EMBARAZO
Dr. Jaime Enríquez. Hospital Sta. Creu I Sant Pau.
Servicio de Digestivo
Dra. Teresa Casanovas. Hospital de Bellvitge.
Servicio de Digestivo
LA QUALITAT DE VIDA EN LES PERSONES QUE PATEIXEN MALALTIES CRÒNIQUES I LA CURA DEL CUIDADOR
Joan Salvador Vilallonga. Llicenciat en Psicologia
EL ALTO COSTE DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS
CRÓNICAS EN EUROPA
Mònica Puig. Grupo de Trabajo sobre Tratamientos
del VIH (gTt)
30 TESTIMONIS: Mis vivencias con la hepatitis C
Ens retrobem de nou amb vosaltres per a presentar-vos l’edició de la revista Asscat
Inform@ nº12.
Immersos en plena crisi econòmica i social, com associació, hem d’aprofitar al màxim
els recursos on-line per intentar optimitzar la nostra disponibilitat econòmica i humana, per tal d’ assolir l’objectiu de difondre informació actualitzada i fiable per als
pacients, familiars i per la societat en general. I és per aquest motiu que fem aquesta revista amb el desig que arribi al màxim nombre de persones i compleixi la seva
funció de difusió, informació i suport.
També volem comunicar-vos que en breu estarà disponible la nova pàgina web que actualment estem preparant, amb continguts millorats i més interactiva. Hem demanat suport econòmic a entitats privades i encara que molt lentament, anem rebent
col·laboracions per seguir endavant, tractant de pal·liar la necessitat d’informació
que existeix sobre les hepatitis virals i que l’administració no realitza.
Com a voluntaris tenim el valor afegit de la independència i el fet de no estar condicionats res més que per les nostres vivències i per la nostra malaltia; comptem amb
l’ajuda i implicació dels hepatòlegs, que valorem i agraïm, així com d’altres entitats
amb objectius compartits per la millora de la salut de la ciutadania.
Permeteu-me fer una crida a tots els afectats per les hepatitis virals per a que en la
mesura de les seves possibilitats s’impliquin i ens ajudin a informar a la societat, així
com a donar recolzament als pacients diagnosticats.
També alertar als ciutadans per a que davant la mínima sospita o indici de patir hepatitis B o C, demanin al seu metge de capçalera que se’ls faci la prova. El diagnòstic
precoç és bàsic per a prevenir l’avenç de la malaltia i per augmentar les probabilitats
de curació. Els nous fàrmacs milloren substancialment els índex de curació i hi ha
molts altres en estudi en fases avançades, motiu pel qual és cost efectiu i urgent
trobar els malalts que no estan diagnosticats. Estem davant d’una malaltia infradiagnosticada que pot matar i que constitueix un important problema de salut pública. Qui pot tenir la certesa de no estar infectat? Només amb unes senzilles anàlisis
de sang és pot esbrinar: Davant el dubte, fes-te la prova!
Carolina Terés,
Presidenta de l’ASSCAT
31 PARLEM-NE: Luchemos por nuestros DERECHOS
utilizando nuestros DEBERES
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ASSCAT INFORM@
¿Soy candidato al
tratamiento de la hepatitis C
con los nuevos antivirales?
JS. Hernández (gTt-VIH)
J. Cristófol (ASSCAT)
A finales del año pasado, las autoridades sanitarias españolas aprobaron
la financiación pública de boceprevir y telaprevir, dos nuevos antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C (VHC). Aunque el
añadir telaprevir o boceprevir a interferón pegilado y ribavirina mejora la
tasa de curación de la hepatitis C en comparación con el uso único de la
terapia doble, lo cierto es que el empleo de estos medicamentos todavía
no consigue eliminar el virus en todos los pacientes, se asocia a efectos
secundarios que podrían requerir un manejo estrecho y supone un coste
elevado para las arcas públicas.
Por eso, la utilización de estas medicaciones en la práctica clínica debería guiarse por criterios médicos que prioricen su empleo para las personas que más los
necesiten. Con todo, a día de hoy, dichos fármacos todavía no están disponibles
en muchos hospitales españoles a la espera de que las Comunidades Autónomas (CCAA) –que son las que pagan la factura sanitaria– los evalúen y autoricen
su uso.
Garantizar la equidad en el acceso a los nuevos antivirales orales contra la hepatitis C, con independencia de la CCAA en la que una persona resida, será uno de
los temas a los que las organizaciones de pacientes tendremos que hacer frente
en los próximos meses. Os iremos informando puntualmente de las novedades
que se vayan produciendo así como las dificultades que se vayan detectando respecto a la disponibilidad de estos fármacos en los centros hospitalarios.
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Sin embargo, en esta ocasión, queremos explicaros cuáles van a ser los criterios
clínicos que deberán cumplir los pacientes para poder beneficiarse de estos medicamentos. Esta información podrá serviros para aprender más sobre el manejo y
el tratamiento de la hepatitis C, disponer de información que os ayude en el diálogo con vuestro médico e implicaros en la toma de decisiones importantes acerca
de vuestra salud.
ASSCAT INFORM@
Poniendo orden: los expertos se pronuncian
Teniendo en cuenta la eficacia todavía limitada de estos nuevos fármacos antivirales,
sus potenciales efectos secundarios, sus dificultades de manejo y su coste elevado,
parece evidente que su uso en la práctica clínica debería reservarse a aquellos pacientes que, por el estadio de su enfermedad hepática o por sus factores pronóstico
de respuesta, más los necesitan o tienen más probabilidades de respuesta.
Si, además, recordamos que existen más de 30 medicamentos diferentes en fases
II y III de su desarrollo, que podrían estar disponibles próximamente y que acortarán la duración del tratamiento, aumentarán la tasa de curación y tendrán menos
efectos secundarios, parece lógico pensar que los pacientes que apenas tienen
afectación hepática podrían esperar la llegada de los nuevos medicamentos.
Con el fin de establecer criterios clínicos que permitan decidir qué pacientes son
candidatos a la triple terapia (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y RBV); cuáles
podrían beneficiarse de la terapia doble (IFN-PEG y RBV) con altas probabilidades
de éxito; y cuáles podrían esperar la llegada de nuevas opciones de tratamiento,
la Societat Catalana de Digestologia elaboró un documento de recomendaciones
que por su importancia y calidad sirvió a la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios (AEMPS) para confeccionar su propio documento de criterios y recomendaciones para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de la
hepatitis C crónica en pacientes monoinfectados.
Todo sobre mí, mi hígado y mi virus
Si quieres saber si eres candidato o no a los nuevos fármacos necesitarás conocer algunos aspectos importantes acerca de ti, el estado de tu hígado y tu virus.
En primer lugar, necesitarás saber qué genotipo de VHC tienes, en caso de que
tu médico todavía no te lo haya dicho. Existen, como mínimo, seis cepas virales
distintas, conocidas como genotipos y enumeradas del 1 al 6 en el orden en que
fueron descubiertas. A través de una muestra de sangre analizada en el laboratorio, tú medico podrá conocer qué genotipo viral tienes. Si todavía no lo sabes,
no dudes en preguntárselo: el genotipo se relaciona con muchos aspectos importantes del tratamiento de la hepatitis C que necesitarás conocer. Por ejemplo,
los genotipo 1 y 4 responden peor al tratamiento basado en interferón pegilado y
ribavirina. Esta es la razón que explica la urgente necesidad de la ciencia de encontrar nuevas y mejores opciones terapéuticas.
Telaprevir y boceprevir tienen actividad frente al genotipo 1 del VHC. Esto quiere
decir que si el genotipo de tu VHC es distinto al 1, tu opción para tratar la hepatitis
C seguirá siendo la terapia doble (IFN-PEG y RBV). Conviene recordar que los
genotipos 2 y 3 responden bien a la terapia doble, con tasas más elevadas de
curación y una duración más corta del tratamiento. Las personas con genotipos
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ASSCAT INFORM@
virales que responden también mal a la terapia doble, como por ejemplo el genotipo 4, es importante que sepan que entre los nuevos antivirales que se encuentran
actualmente en fase de desarrollo, los hay con actividad pangenotípica, eso quiere decir que podrán utilizarse en todas las personas con hepatitis C independientemente de su genotipo.
Otro aspecto importante que deberías conocer está relacionado con tu genética. En
el cromosoma 19 de los humanos, existe un gen, el de la interleuquina 28B (IL28B),
que codifica interferón lambda-3, una citoquina que forma parte de los mecanismos intracelulares de la respuesta inmunitaria frente a las infecciones virales. En
este gen, se han podido observar algunas variaciones genéticas (o polimorfismos)
entre los pacientes las cuales pueden condicionar la respuesta al tratamiento con
interferón pegilado y ribavirina. Así, se ha podido determinar que las personas que
presenta la variación genética CC del gen IL28B tienen más probabilidades de
responder a la terapia doble que las personas que presentan las variaciones
CT y TT, que tienen pocas y muy pocas posibilidades, respectivamente, de
responder a interferón pegilado y ribavirina.
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ASSCAT INFORM@
Uno de estos procedimientos no invasivos es la prueba de elastometría transitoria
o Fibroscan®. Se trata de un escáner que mide la rigidez o elasticidad del hígado
a través de la velocidad de las ondas generadas por ultrasonidos. Los resultados
obtenidos tras la realización de la prueba se miden en unidades de kilopascal
(kPa). Algunos expertos dicen que, aunque este escáner es mucho menos sensible para detectar el daño hepático leve o moderado, es muy sensible en la detección del daño hepático grave. Por tanto, puede identificar a aquellas personas
que necesitan tratamiento para el VHC con más urgencia.
Si te sometiste en el pasado a una biopsia de hígado, pero no quieres volver a
pasar por la misma experiencia, habla con tu médico sobre la posibilidad de que
te realicen un Fibroscan® y conocer así el estado actual de tu hígado.
Se considera que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir
de un valor de 7,6 kPa y es a partir de este momento cuando se puede empezar a
plantear el inicio del tratamiento. Los expertos consideran que una puntuación en
la prueba de Fibroscan® de 14,6 kPa o superior es un estadio de cirrosis (o F4).
Dado que Boceprevir y Telaprevir necesitan combinarse con interferón pegilado
y ribavirina es importante que tu médico pida que te realicen una prueba genética que, a través del análisis de una muestra de sangre, identifique si tienes el
genotipo CC, CT y TT. Parece lógico pensar que las personas con los genotipos
menos favorable (CT) y desfavorable (TT) a responder con interferón pegilado y
ribavirina necesiten añadir telaprevir o boceprevir a su tratamiento para que así
puedan tener más probabilidades de curar la hepatitis C.
La última información importante que el médico debe saber de ti es si alguna vez
en el pasado tomaste o no tratamiento contra la hepatitis C con interferón y ribavirina y, en caso afirmativo, cuál fue el resultado. Teniendo en cuenta esta premisa
los pacientes se pueden clasificar en varias categorías:
Otra información muy importante es conocer el estado de tu hígado y, en concreto,
el estadio de fibrosis hepática. Este dato resulta crucial porque te ayudará a tomar
conciencia sobre si debes empezar a plantearte pronto el inicio del tratamiento
contra la hepatitis C o si por el contrario puedes retrasarlo o incluso esperar la
llegada de nuevas y mejores de opciones de tratamiento.
— Personas que recibieron tratamiento en el pasado pero sin éxito (pacientes no respondedores). Dentro de esta categoría podemos establecer diferentes subcategorías
de pacientes en función del tipo de respuesta que tuvieron a un tratamiento previo:
— Personas que nunca antes han tomado tratamiento contra la hepatitis C (pacientes naïve)
La determinación del grado de fibrosis puede realizarse a través de diferentes pruebas. La biopsia hepática se ha considerado tradicionalmente el método más fiable,
aunque también el más doloroso para el paciente. Consiste en la extracción de una
pequeña muestra del tejido hepático que se analiza al microscopio. Proporciona
información tanto de la etapa (cantidad de tejido cicatrizado) como del grado (cantidad de inflamación) de la enfermedad hepática. Los resultados de la biopsia se
interpretan a través de diferentes sistemas o escalas de medición. Uno de los más
utilizados es el sistema Metavir que mide la fibrosis hepática en una escala de 0 a
4: F0 (ausencia de fibrosis); F1 (fibrosis portal o mínima); F2 (fibrosis periportal o
significativa); F3 (fibrosis en puente o avanzada); y F4 (cirrosis)
• Recidiva: Personas que consiguieron finalizar el tratamiento con carga viral
indetectable del VHC, pero que volvieron a tenerla detectable en el plazo de los
seis meses tras la finalización del tratamiento (es decir, no llegaron a alcanzar
una respuesta virológica sostenida [RVS]).
• Respuesta parcial: Personas en las que la carga viral disminuye 2 logaritmos
o más (es decir, un 99% o más) tras 12 semanas de tratamiento, pero el virus
nunca llega a ser indetectable.
• Respuesta nula: Personas en las que se produce un descenso de la carga viral
inferior a 2 logaritmos (es decir, de menos del 99%)
• Respuesta desconocida: Personas de quienes se desconoce la respuesta
que tuvieron a un tratamiento anterior o pacientes que tomaron un tratamiento
inadecuado.
Dada la complejidad de esta prueba diagnóstica, los expertos han desarrollado
otros métodos que permiten evaluar el grado de fibrosis de una forma no invasiva,
es decir sin la extracción de una muestra del tejido hepático y, por lo tanto, indolora para el paciente.
Si tomaste en el pasado tratamiento contra la hepatitis C y te resulta difícil clasificarte en una de las categoría anteriormente mencionadas, no desesperes. Tu
historial médico debería contener esta información por lo que puedes pedirle a
tu médico que te lo diga.
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ASSCAT INFORM@
Ser o no ser… candidato
Una vez que has logrado saber si tienes genotipo 1 del VHC; qué polimorfismo del
gen IL28B tienes (CC, CT o TT); el estadio de fibrosis de tu hígado (F0, F1, F2, F3
o F4 o sus puntuaciones correspondientes en Fibroscan®) y cuál fue la respuesta
que tuviste a un tratamiento anterior con interferón y ribavirina, ya podrías saber
si eres candidato o no a recibir tratamiento triple (boceprevir o telaprevir más IFNPEG y RBV).
Los hepatólogos de la Societat Catalana de Digestologia primero, y un grupo de
expertos de la AEMPS después, han elaborado dos algoritmos de tratamiento de
la hepatitis C que tienen en consideración todos los aspectos importantes relativos al paciente, al virus y a su historia de tratamiento que hemos explicado anteriormente.
— Para las personas con polimorfismo CC (favorable) se recomienda sólo el uso
de interferón pegilado y ribavirina dado que dicho polimorfismo les predispone a
responder al tratamiento doble:
• Si a las 4 semanas del tratamiento el paciente tiene la carga viral indetectable
(lo que se conoce como respuesta virológica rápida [RVR]), continuará tomándolo hasta la semana 24 si la carga viral del VHC es inferior a 400.000 UI/mL;
en el resto de casos (carga viral superior a >400,00 UI/mL), los pacientes mantendrán el tratamiento hasta 48 semanas.
• Si a las 4 semanas de tratamiento el paciente no ha conseguido una RVR al
tratamiento (es decir, la carga viral del VHC continúa detectable), deberá mantener el tratamiento durante 48 semanas, siguiendo en todos los casos las reglas
de interrupción de la terapia habituales en la práctica clínica
El primer algoritmo es para el tratamiento de la hepatitis C en pacientes naïve,
es decir en aquellas personas que nunca antes han tomado tratamiento contra el
VHC (véase figura 1).
— Para las personas con polimorfismo CT (menos favorable) o TT (desfavorable),
es decir con menos posibilidad de responder a la terapia doble, se recomienda el
uso de la terapia triple con telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y RBV.
Si este es tu caso, el primer aspecto que se tiene que tener en cuenta es el estadio de fibrosis hepática. Si tienes una fibrosis F0-F1 en biopsia o una puntuación
<7,6 kPa en Fibroscan®, el tratamiento con la triple terapia (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y RBV) no está recomendado. En este caso, parece apropiado
esperar a la llegada de nuevos y mejores fármacos.
Si tu estadio de fibrosis hepática es F3 o F4 en biopsia o de >9,5 kPa en Fibroscan®, es decir fibrosis avanzada y cirrosis, se recomienda el uso de la triple
terapia (boceprevir o telaprevir más IFN-PEG y RBV) independientemente del
genotipo de la IL28B.
Si, por el contrario, el estadio fibrosis de tu hígado es F2 en biopsia o entre 7,6 y
9,5 kPa en Fibroscan®, las opciones de tratamiento son dos que dependerán del
polimorfismo del gen IL28B:
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ASSCAT INFORM@
El segundo algoritmo es para el tratamiento de la hepatitis C en pacientes que
recibieron en el pasado tratamiento con interferón y ribavirina y no respondieron.
El algoritmo toma como punto de partida el tipo de respuesta que tuvo el paciente
al tratamiento en el pasado (véase figura 2).
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ASSCAT INFORM@
Si tuviste una recidiva al tratamiento anterior, se recomienda en este nuevo intento el uso de la triple terapia (telaprevir o boceprevir más IFN-PEG y ribavirina)
independientemente del polimorfismo del gen de la IL28B y del grado de fibrosis
hepática que tengas. Este tipo de pacientes (que les faltó muy poco para curar la
hepatitis C en el pasado con el uso de la terapia doble), son los que más probabilidades tienen de conseguirlo ahora usando la terapia triple. La duración total
del tratamiento podrá ser de 24 o 48 semanas según cómo responda el paciente
al tratamiento durante las primeras semanas y siguiendo las recomendaciones
incluidas en las fichas técnicas de cada uno de los medicamentos.
ser, en este caso, la terapia triple lo suficientemente potente como para inhibir la
replicación del virus, aumentaría el riesgo de que éste comenzase de nuevo a
reproducirse de forma descontrolada y que, como consecuencia de ello, desarrollase mutaciones de resistencias a los fármacos telaprevir o boceprevir. Esto
podría comprometer las opciones de tratamiento futuras.
• Si, por el contrario, tras 4 semanas de tratamiento con IFN-PEG y RBV, la
disminución de la carga viral el VHC ha sido superior a un 1 logaritmo, se recomienda añadir uno de los dos antivirales orales -boceprevir o telaprevir-, es
decir terapia triple, y mantener el tratamiento durante 48 semanas.
Si tuviste una respuesta parcial a un tratamiento previo con IFN-PEG y RBV, las
posibilidades de responder a la triple terapia se reducen un poco en comparación
con aquellas personas que fueron recidivantes. En primer lugar, tu médico deberá
tener en cuenta el grado de fibrosis hepática:
A modo de conclusión
— Si tu hígado tiene un grado de fibrosis muy modesta (F0-F1 en biopsia o <7,6
kPa en Fibroscan®), los expertos recomiendan esperar la llegada de tratamientos mejores.
Te hemos ofrecido los criterios médicos que un paciente monoinfectado por el
genotipo 1 del VHC deberá cumplir para poder acceder a los nuevos antivirales
de acción directa.
— Si el grado de fibrosis es, por el contrario, significativa (>F2 en biopsia o >7,6 kPa
en Fibroscan®), se recomienda iniciar la terapia triple (telaprevir o boceprevir más
IFN-PEG o RBV) independientemente del polimorfismo del gen de la IL28B y siguiendo las recomendaciones de la ficha técnica de cada uno de los medicamentos.
Aunque por lo expuesto en este artículo podría parecer que “muchos serán los
llamados”, los autores nos tememos que “pocos serán los elegidos”, es decir que
muchos pacientes con genotipo 1 del VHC, pese a cumplir con los criterios clínicos para recibir la triple terapia, probablemente no tendrán acceso a los nuevos
antivirales de acción directa.
Si fuiste un paciente con una respuesta nula a un tratamiento previo con IFN-PEG
y RBV o con una respuesta desconocida a un tratamiento anterior, de nuevo habrá que tener en consideración el grado de fibrosis hepática. Los respondedores
nulos a un tratamiento previo con terapia dual tienen una probabilidad menor de
responder a la terapia triple que los respondedores recidivantes y parciales. Teniendo en cuenta el grado de fibrosis podemos encontrar dos escenarios:
— Si tu hígado tiene un grado de fibrosis modesta (F0-F1 en biopsia o <7,6 kPa en
Fibroscan®), los expertos recomiendan esperar la llegada de tratamientos mejores.
— Si el grado de fibrosis es, por el contrario, significativa (>F2 en biopsia o >7,6
kPa en Fibroscan®), el paciente comenzará tomando durante cuatro semana sólo
la terapia doble (IFN-PEG y RBV) y, a continuación, se realizará una valoración
de la respuesta para considerar si el paciente es apto o no apto para seguir el
tratamiento, es decir, si la persona tiene posibilidades de responder o no al tratamiento. En este caso podemos encontrarnos con dos escenarios:
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ASSCAT INFORM@
• Si, tras 4 semanas de tratamiento con IFN-PEG y RBV, la disminución de la
carga viral del VHC es menor de 1 logaritmo, se deben suspender todos los
fármacos. Esto significa que la terapia doble (IFN-PEG y RBV) no funciona en
dicho paciente. Si se continuase tomando el tratamiento añadiendo uno de los
dos nuevos fármacos orales implicaría que, a pesar de estar tomando 3 medicamentos, en realidad sólo uno de ellos sería activo (boceprevir o telaprevir). Al no
Por esta razón, si consideras que podrías ser un candidato a la terapia triple, es
aconsejable que hables con tu hepatólogo, que valore el estado de tu enfermedad
hepática y que juntos toméis la decisión, en caso de que sea necesario, de iniciar
el tratamiento.
También será importante que te informes de cómo está el acceso a estos tratamientos tanto en tu Comunidad Autónoma como en el centro hospitalario donde
te atienden. Podría suceder que, aunque dichos fármacos estuviesen disponibles
en la CCAA, hubiese restricciones en tu hospital por motivos presupuestarios.
Por ello, es importante que, si observas incidencias o problemas relacionados
con la dispensación de estos medicamentos, lo pongas también en conocimiento
de las ONG o de las organizaciones de pacientes, como la ASSCAT, las cuales
pueden utilizar su fuerza social para hacer presión frente a las autoridades políticas y sanitarias.
Fuentes:
Societat Catalana de Digestologia.Document de posicionament sobre el
tractament de l’hepatitis C, genotipus 1.
AEMPS. Informe de Utilidad terapéutica UT/V1/28022012. Criterios y recomendaciones generales para el tratamiento con boceprevir y telaprevir de
la hepatitis C crónica (VHC) en pacientes monoinfectados)
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ASSCAT INFORM@
DISPONIBLE EN ESPAÑOL
EL PROGRAMA PATH B
Una hoja de ruta para el paciente con hepatitis B crónica que le va a guiar en
su convivencia con la enfermedad
Ya está disponible en la Web de la ASSCAT (www.asscat-hepatitis.org) la versión
en español del programa PATH B (Pacientes y Profesionales Sanitarios juntos
contra la Hepatitis B).Se presentó en Barcelona dentro del Congreso de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL). PATH B es una guía interactiva,
disponible en varios idiomas, dirigida a facilitar el conocimiento de la hepatitis
B crónica, sus consecuencias y su tratamiento a enfermos y sus familiares, así
como también a los profesionales sanitarios de atención primaria.
El objetivo fundamental del programa PATH B es dotar de conocimiento e información sobre la hepatitis B crónica a las personas diagnosticadas con esta enfermedad causada por el virus de la hepatitis B. Al paciente con hepatitis B le asaltan
muchas dudas constantemente, sobre todo porque generalmente es asintomática
y porque se trata de una enfermad crónica que posiblemente va a requerir tratamiento a largo plazo.
Su elaboración ha corrido a cargo de un comité independiente integrado por asociaciones de pacientes, afectados por hepatitis B crónica y hepatólogos expertos
de Francia, Alemania, Grecia, Italia, España y Reino Unido y es una iniciativa de
Bristol-Myers Squibb.
ASSCAT INFORM@
El programa se divide en seis apartados con información sobre aspectos clave
como:
• Ayudar a entender los análisis
• El momento de recibir el diagnóstico
• Después del diagnóstico
• Iniciar el tratamiento
• Mi tratamiento a largo plazo
• Diario del paciente
Las asociaciones de pacientes que han participado en la elaboración del
PATH B han sido:
European Liver Patients Association (ELPA) www.elpa-info.org
World Hepatitis Alliance (WHA) www.worldhepatitisalliance.org
British Liver Trust www.britishlivertrust.org.uk
Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis (ASSCAT) www.asscat.org
Chinese Healthy Living Centre www.cnhlc.org.uk
Associazione EpaC onlus www.epac.it
SOS Hépatites www.soshepatites.org
INFORMACIÓN IMPORTANTE
NUEVA PÁGINA WEB DE LA ASSCAT: www.asscat-hepatitis.org
NUEVA DIRECCIÓN DE E-MAIL: [email protected]
Os informaremos cuando estén operativas
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ASSCAT activ@
ASSCAT activ@
Recull de les principals activitats
desenvolupades des del març
fins a la publicació d’aquesta revista.
Durant aquests mesos i de manera periòdica hem anat desenvolupant les classes
del Curs Pacient Expert Plus en Hepatologia, les trobades del Grup de Suport de
Pacients Hepàtics i hem assistit a les reunions de coordinació de la Federació
Catalana del Voluntariat Social (FCVS)
11 de març :
Col·laboració en la VII Jornada Dona, Trasplantament i Qualitat de Vida : Les malalties cròniques des d’un punt de vista femení que va tenir lloc a la Sala d’actes de
l’Hospital Universitari de Bellvitge, organitzada pel Grup de Recerca de la Qualitat
de Vida Relacionada amb la Salut (QVRS). La nostra participació va consistir en
donar suport a la Dra. Teresa Casanovas en l’organització de l’acte i la intervenció
en la ponència de psicologia.
DIA 3 DE MAIG:
Xerrada formativa i d’actualització “Parlem de l’ Hepatitis en l’àmbit de les drogodependències “ organitzada conjuntament amb GERD.CAT (Grup d’Infermeria
Reducció de Danys ) i adreçada a professionals de la Xarxa de Drogodependències i Centres de Reducció de Danys. Ponent: Dr. Miquel Torres, hepatòleg.
Lloc: CASAL DEL BARRI FOLCH I TORRES
DIA 15 DE MAIG:
Col·laboració en la Xerrada Informativa “ Cap al Tractament Integral del l’ Hepatitis C” organitzada pel CTHC (Club de Trasplantats Hepàtics de Catalunya). Lloc:
COTXERES DE SANTS(Edifici Francesc Masclans)
18-22 d’abril :
Assistencia al Congrés de l’EASL que va tenir lloc a Barcelona i a l’Assemblea
General de la ELPA (European Liver Patients Association).
Com a resum del Congrés cal destacar la presentació de diversos nous fàrmacs
pel tractament de l’ Hepatitis C que es troben en fase d’estudi, així com les nombroses e interessants ponències que es van presentar en tot el tema de les malalties hepàtiques.
23 D’ABRIL:
Coincidint amb la Diada de Sant Jordi es va fer lliurament d’informació sobre les
hepatitis A, B i C en l’estand de la FCVS a la Rambla de Barcelona
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Amb motiu del DIA MUNDIAL DE L’ HEPATITIS 2012 l’ ASSCAT està duent a terme
una Campanya d’informació i sensibilització sobre les hepatitis víriques. Des del 3
de maig fins al 28 de juliol (Dia Mundial de l’ Hepatitis fixat per l’Organització Mundial de la Salut) l’ ASSCAT està desenvolupant una sèrie d’activitats i col·labora
en altres per aconseguir sensibilitzar i informar a la ciutadania amb l’objectiu de
donar visibilitat a les hepatitis virals , malalties silencioses i silenciades, envoltades d’estigma. Fins ara han tingut lloc les següents activitats:
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ASSCAT activ@
DIA 17 DE MAIG:
Taules informatives de 10 a 14 hores a:
Hospital Parc Taulí de Sabadell
Hospital de Bellvitge de l’Hospitalet de Llobregat
Hospital de Mataró
DIA 22 DE MAIG :
Jornada d’Informació sobre les Hepatitis A, B i C i de Screening de l’ Hepatitis
C mitjançant test oral de detecció ràpida del VHC gratuït i de manera totalment
anònima, en col·laboració amb CREU ROJA Barcelona, a la Rambla del Raval
(Costat Carrer Hospital) de 10 a 14 hores
DIA 24 DE MAIG :
Taula informativa a l’Hospital Clínic de Barcelona (Consultes Externes) de 10 a 14
hores
ASSCAT activ@
DIA 5 DE JUNY:
Taules informatives de 10 a 14 hores a:
Hospital Vall d’ Hebrón de Barcelona
Hospital de l’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramenet
Hospital del Mar de Barcelona
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona
Hospital Universitari Trias i Pujol de Badalona
L’ASSCAT agraeix el suport de les persones i entitats que ens ajuden en el
desenvolupament d’aquestes activitats o ens conviden a col·laborar-hi
DIA 29 DE MAIG :
Col·laboració en el Berenar organitzat, dins el Programa Hd@petitoso, per la Unitat d’Hepatologia del Hospital Trias i Pujol en el qual tractà el tema de l’alimentació
durant el tractament amb els nous fàrmacs antivirals per a l’ hepatitis C. Va tenir
lloc en el mateix hospital ,amb molt èxit de participació.
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COL·LABORACIONS
COL·LABORACIONS
tos opinan que se debería proporcionar un programa de vacunación más general
para proteger a la población.
VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
Y EMBARAZO
Dr. Jaime Enríquez. Hospital Sta. Creu I Sant Pau. Servicio de Digestivo
Dra. Teresa Casanovas. Hospital de Bellvitge. Servicio de Digestivo
S
e estima que en el mundo existen más de 350 millones de individuos crónicamente infectados por el VHB. La prevalencia de individuos portadores
del HBsAg, principal marcador de infección por el VHB, varía en diferentes
áreas geográficas; globalmente, existen regiones de endemicidad alta donde la
prevalencia de portadores de HBsAg es igual o mayor al 8 % y en las que la infección se adquiere en edades tempranas (África, sudeste asiático, Europa del
este); regiones de endemicidad intermedia con una prevalencia de portadores de
HBsAg que oscila entre el 2 % - 7 % y donde la transmisión horizontal es la más
frecuente (Europa Occidental) y, finalmente, regiones de baja endemicidad en
donde la población presenta una prevalencia de portadores del HBsAg de alrededor del 2 % (Norteamérica y norte de Europa) donde la transmisión de la infección
está relacionada fundamentalmente con grupos de riesgo.
La prevalencia de la positividad del HBsAg en la mujer embarazada refleja la prevalencia del HBsAg del área geográfica a la que pertenece (Tabla 1). Sin embargo, los datos sobre la prevalencia del HBsAg en la mujer embarazada pueden no
reflejar la realidad debido a que el screening para el HBsAg en la mujer grávida
no se efectúa de forma sistemática en todos los países. En USA, la determinación
del HBsAg es recomendada para cada mujer embarazada independientemente
de la determinación o vacunación previa. En Europa, no existe una política unánime con respecto a la evaluación de la infección por el VHB durante el embarazo
y muchos países se basan sólo en los factores de riesgo de la embarazada para
determinar dicha detección con el subsiguiente riesgo de que muchas mujeres
puedan no ser identificadas como portadoras del VHB. En España, la transmisión vertical es extremadamente rara debido al cribado sistemático de todas las
gestantes para el VHB y a la inclusión de la vacunación dentro de los calendarios
infantiles. En las mujeres embarazadas españolas se estima una prevalencia del
HBsAg del 0.7 % - 2 % con algunas diferencias geográficas. En un estudio realizado en Cataluña y publicado en el año 2007 se encontró una prevalencia del
HBsAg del 0.7 % muy inferior a la muestra poblacional de 1989 que fue del 1.5 %.
Además, los patrones de inmigración en Europa indican que la prevalencia del
VHB varía en gran medida a nivel regional dentro de cada país y algunos exper18
Efectos de la hepatitis B sobre el embarazo.
La infección aguda por el VHB en el embarazo es una enfermedad indistinguible
con respecto a otras hepatopatías agudas que se observan en la población general. Asimismo, debe hacerse el diagnóstico diferencial con aquellas enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo (Tabla 2). La hepatitis aguda por el
VBH, no parece incrementar la mortalidad ni parece tener un efecto teratogénico
aunque la prematuridad del parto se puede incrementar si la infección se adquiere en el último trimestre. Por otro lado, el 10 % de niños nacidos de mujeres con
hepatitis aguda por VHB durante el primer trimestre de embarazo son HBsAg positivo al nacer, porcentaje que se incrementa sustancialmente si dicha infección
se desarrolla durante el tercer trimestre. Poco sabemos del efecto de la infección
crónica por el VHB sobre la evolución del embarazo. Algunos estudios han hallado que las madres con infección crónica por el VHB tienen un mayor riesgo de
amenaza de/o parto prematuro.
La infección activa por VHB durante el embarazo plantea la cuestión de si la amniocentesis (extracción de una pequeña cantidad de líquido del saco que rodea al
bebé en el útero) está contraindicada en esta situación para lo que fueron realizados algunos estudios que evidenciaron que el riesgo de transmisión del VHB por
la amniocentesis es bajo.
Efectos del embarazo sobre la hepatitis B
En el embarazo se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden influir
en la progresión de la infección por el VHB. Durante el embarazo se producen
numerosas alteraciones en el sistema inmunológico de la madre para prevenir el
rechazo del feto. La mayoría de las mujeres con hepatitis crónica B muestran una
estabilidad de la enfermedad durante el curso del embarazo, aunque los niveles
de las transaminasas (ALT) tienden a elevarse al final del mismo y en el período
post – parto.
Tras el parto se restaura el status inmunológico de las madres portadoras del
VHB lo cual puede provocar la destrucción de los hepatocitos que expresan antígenos del VHB. Se ha postulado que el brusco descenso en los niveles de cortisol
inmediatamente después del parto es análogo a la terapia con esteroides y que al
ser retirados podrían ser causa de reactivación de la hepatitis, asociado o no con
una seroconversión del HBeAg (es decir, desaparecer el HBeAg y desarrollarse
su anticuerpo: el antiHBe). Aunque en general todo esto es bien tolerado, se han
señalado casos de exacerbación de hepatitis y aún de hepatitis fulminante.
Transmisión del VHB
Se reconocen dos mecanismos de transmisión materno – filial.
1) En el momento del nacimiento, la transmisión perinatal del VHB es el modo
predominante de infección en áreas altamente prevalentes como el sudeste asiático donde hasta el 20 % de las mujeres en edad fértil pueden tener hepatitis B.
19
COL·LABORACIONS
La inmunización pasiva/activa (ver más adelante) previene la infección del recién
nacido aproximadamente en el 90 % de los casos.
2) Actualmente se piensa que la transmisión intrauterina es causa de una minoría
de infecciones no prevenidas por la inmunización inmediata. En estos casos se
considera que la infección a través de la placenta es el camino más activo de la
transmisión y se sugiere que la infección tiene lugar principalmente en el tercer
trimestre, ya que durante este período la capa de células trofoblásticas se vuelve
más delgada haciendo más fácil el paso del VHB a través de la placenta.
Aún con el uso apropiado de una inmunoprofilaxis pasiva/activa sigue existiendo
un riesgo de transmisión vertical e intrauterina del VHB, particularmente en madres con un nivel alto de DNA VHB sérico ≥ 108 copias/ml, independientemente
del status del HBeAg. Un estudio reciente puso de manifiesto una tasa global de
transmisión perinatal del 3 % en madres virémicas a pesar de la inmunoprofilaxis.
La tasa fue del 7 % en madres virémicas y con el HBeAg positivo y del 9 % en
aquellas madres que tenían cargas virales ≥ 108 copias/ml.
También el tipo de parto puede afectar potencialmente el riesgo de transmisión
perinatal del VHB, aunque en diferentes estudios los datos han sido contradictorios. Un estudio comparó el parto vaginal espontáneo con la extracción con ventosa o fórceps y cesárea, en términos de riesgo de transmisión del VHB. En total, se
estudiaron 301 niños de madres HBsAg los cuales habían recibido una inmunización pasiva/activa. Las tasas de positividad del HBsAg al nacer no fueron significativamente diferentes entre los 3 grupos: 8,1 %, 7,7 % y 9,7 %, respectivamente.
Muchas guías clínicas obstétricas no ratifican el uso rutinario de la cesárea para
prevenir la transmisión perinatal del VHB.
Tratamiento de la hepatitis B durante el embarazo
Existen dos objetivos principales para la administración de una medicación antiviral en mujeres embarazadas e infectadas por el VHB: el tratamiento de la hepatitis
crónica en las madres y la prevención de la transmisión perinatal del VHB en el
recién nacido.
A) Tratamiento de la hepatitis crónica en las madres. Los factores que influyen
en la elección del tratamiento en una mujer en edad fértil incluyen la seguridad
en el embarazo y en la lactancia, la eficacia del fármaco antiviral, su barrera a la
resistencia y la duración del tratamiento propuesto. Si se contempla un embarazo
en un futuro próximo, puede ser prudente retrasar el tratamiento hasta después
de que nazca el niño. Este enfoque requiere una cuidadosa valoración del grado
de actividad hepática y de la fibrosis, ya sea mediante una biopsia hepática o por
métodos no invasivos (Fibroscan). El interferón está contraindicado durante el
embarazo por sus propiedades antiproliferativas. Las sustancias antivirales orales
generalmente requieren un tratamiento a largo plazo y con tasas anuales bajas de
seroconversión del HBeAg. (Tabla 3).
Para aquellas que requieren tratamiento, es aconsejable discutir el tema del embarazo antes de comenzar el tratamiento. Es preferible un “embarazo planificado”
y ello puede influenciar la elección y momento del tratamiento o potencialmente
el momento del embarazo. El tratamiento con Tenofovir es una buena elección,
20
COL·LABORACIONS
dada su eficacia, alta barrera a la resistencia y perfil de seguridad en el embarazo.
La Lamivudina, considerada segura en el embarazo, tiene una alta posibilidad de
desarrollar resistencia antiviral con el tratamiento prolongado y por lo tanto ya no
constituye un fármaco de primera línea en la paciente no embarazada.
¿ Qué hacer con una mujer con diagnóstico reciente de infección crónica por VHB
en el embarazo ?. La mujer que se ha diagnosticado recientemente con el VHB al
comienzo del embarazo debe ser sometida a una evaluación de la infección. Las
decisiones acerca de iniciar el tratamiento en este contexto deben incluir la consideración de los riesgos y beneficios para la madre y el feto. La ecuación riesgo
beneficio también depende del trimestre del embarazo. El principal determinante
de la necesidad de tratamiento del VHB en la madre lo constituye el estadío de su
enfermedad hepática.
Generalmente el tratamiento se recomienda si la paciente tiene una enfermedad
ya establecida. Muchas mujeres en edad fértil probablemente tienen una enfermedad leve y, por tanto, el tratamiento podría ser aplazado hasta después del
parto. Debido a que algunas de estas mujeres pueden estar en una fase de inmuno - tolerancia de la infección por VHB (niveles altos de DNA VHB y ALT normal)
con nula o escasa actividad en la biopsia hepática, el tratamiento no es necesario
y no hay ninguna indicación para comenzarlo durante los estadíos precoces del
embarazo.
¿Cuál es el tratamiento para la hepatitis B en el inicio del embarazo? Las opciones
terapéuticas disponibles para el tratamiento de la hepatitis B se han incrementado
en la última década e incluyen: interferón alfa, y análogos de núcleos(t)ido como:
Lamivudina, Entecavir, Tenofovir, Adefovir y Telbivudina. Todos los ensayos de
registro de estas sustancias han excluido específicamente a mujeres embarazadas o lactantes y por ello, en parte, ninguno de ellos ha sido aprobado para su
empleo en el embarazo. Entonces, cuando una mujer en tratamiento antiviral se
queda embarazada necesitamos tomar una decisión sobre si debe continuar o
cambiar el tratamiento durante el embarazo o si este debe retirarse de inmediato.
Como con todas las decisiones durante el embarazo, la salud de la madre y del
feto debe ser considerada de forma independiente. Desde el punto de vista del
feto, el principal inconveniente es el riesgo de exposición a la medicación durante la embriogénesis y desde el punto de vista de la madre es si la interrupción o
cambio de la medicación afectará negativamente la evolución de la enfermedad
hepática a corto y largo plazo. En general, si se sabe que la madre tiene una fibrosis significativa, el tratamiento debería continuarse puesto que el riesgo de brotes
de la enfermedad con la retirada del mismo podría resultar en una reactivación y
aún descompensación de su enfermedad hepática. Este efecto en la salud de la
madre también podría afectar la salud del feto.
Además, todos los inhibidores de polimerasas interfieren con la replicación del
DNA mitocondrial y esto puede dar lugar a toxicidad lo cual podría conducir a una
situación clínica grave: el síndrome de acidosis láctica. Aunque este síndrome es
poco común en los adultos, existe poca información de los riesgos potenciales de
la toxicidad mitocondrial en el desarrollo del feto.
Los análogos de nucleós(t)ido indicados para el tratamiento de la hepatitis crónica
21
COL·LABORACIONS
B, se clasifican según la Food and Drug Administration (FDA) como fármacos de
categoría C, excepto la Telbivudina y el Tenofovir de categoría B. Estas clasificaciones están basadas en el riesgo de teratogenicidad en evaluación preclínica
(tabla 3).
Los datos de seguridad sobre la sustancias anti–VHB provienen del “Antiretroviral Pregnancy Registry” (APR) cuyo propósito es detectar los posibles defectos teratogénicos relacionados con los fármacos antiretrovirales; el registro es
voluntario y confidencial. La mayor experiencia con fármacos antivirales en el
embarazo ha sido con la Lamivudina. Más de 5.000 mujeres han estado expuestas al fármaco durante su segundo o tercer trimestre y presentados al APR.
No han hallado diferencias en la tasa de efectos adversos según el trimestre de
exposición al fármaco anti–VHB, ya sea en el primer trimestre (2,7 %) o en el
segundo o tercer trimestre (2,5 %). Aunque estos datos son tranquilizadores, es
importante tener en cuenta cada fármaco anti – VHB en concreto. La Lamivudina
y el Tenofovir son los dos fármacos con más experiencia en el primer trimestre
mientras que con la Telbivudina y el Entecavir sólo constan 5 y 12 embarazos,
respectivamente (tabla 4).
¿Continuar, cambiar, o interrumpir el tratamiento? Si se toma la decisión de continuar el tratamiento anti – VHB durante el embarazo, entonces la pregunta es si el
medicamento debe ser reemplazado por un fármaco del que se tiene más experiencia in vivo durante el embarazo (es decir, se piensa que es más seguro). Por
ejemplo, como carecemos de los datos de seguridad del Entecavir y se trata de
un fármaco de categoría C, cambiar a un tratamiento alternativo debería ser tenido muy en cuenta. Si se considera, el tratamiento original eventualmente podría
reanudarse después del parto. Los dos fármacos utilizados con mayor frecuencia
en el embarazo son la Lamivudina y el Tenofovir. La Lamivudina también está
clasificada como categoría C por la FDA debido a los informes de toxicidad en los
estudios en animales. Sin embargo, debido a que fue el primer fármaco oral aprobado para el tratamiento de la hepatitis B, existe una amplia experiencia clínica.
Los informes del APR también sugieren que la Lamivudina es segura a pesar de
su clasificación como categoría C en el embarazo. Aunque hay menos experiencia clínica con el Tenofovir está categorizado como clase B por la FDA y tiene el
beneficio añadido de nula resistencia viral, con ninguna resistencia identificada
hasta la fecha. En cambio, la Telbivudina, de categoría B, rara vez es utilizada a
causa de que hay escasa experiencia en el embarazo y por su barrera genética a
la resistencia baja, o sea riesgo de mutaciones virales resistentes.
Antes que cambiar fármacos, la interrupción del tratamiento durante el embarazo
puede ser preferible, especialmente para la madre que quiere evitar cualquier
riesgo potencial futuro al feto. Para la madre, ¿Cuál sería la consecuencia en
el supuesto de interrumpir el tratamiento por completo? La historia natural de la
hepatitis crónica B en el embarazo no está bien definida, aunque existen datos
limitados que sugieren que, se producirían complicaciones graves al final del embarazo, como insuficiencia hepática grave que precisó transplante hepático en
personas previamente asintomáticas. Datos específicos sobre el riesgo de inte22
COL·LABORACIONS
rrumpir el tratamiento durante el embarazo son anecdóticos y nuestros conocimientos de aquellos riesgos que se relacionan con la interrupción del tratamiento
proceden de ensayos clínicos previos en pacientes no embarazadas con fibrosis
hepática poco avanzada. En estos ensayos el tratamiento se interrumpió después
de completar el ensayo, incluso en pacientes que permanecían HBeAg positivo;
el seguimiento confirmó que los niveles de DNA VHB se recuperaban aunque rara
vez esta recuperación produjera brotes de hepatitis clínicamente significativos.
Por el contrario, en aquellos pacientes con fibrosis muy avanzada o cirrosis, los
brotes de hepatitis con la retirada del tratamiento anti-viral pueden ocasionar una
descompensación hepática.
En conjunto, parece que el riesgo de una evolución adversa con la continuación
del tratamiento antiviral durante el embarazo es probablemente muy bajo.
B) Prevención de la transmisión perinatal del VHB en el recién nacido.
1) Fundamento para el tratamiento en el tercer trimestre de embarazo
Se cree que la transmisión perinatal tiene lugar en la mayoría de los casos en el
momento del parto, y por ello se administra una combinación de inmunización
pasiva con inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) administrada dentro de las 12
primeras horas del nacimiento junto con una inmunización activa con tres dosis de
vacuna contra la hepatitis B durante los primeros 6 meses de vida.
Beasley y otros demostraron que la administración de la HBIG a niños nacidos de
madres con positividad para el HBeAg podría reducir la tasa de transmisión del
VHB desde un 92 % hasta un 26 %; este último porcentaje todavía se reduce de
forma más significativa cuando se combina con la vacuna antihepatitis B. Cuando
uno analiza los fracasos de la inmunización pasiva/activa, observamos que casi
todos se producen en mujeres con niveles muy altos de DNA VHB por encima de
108 copias/ml, independientemente del status del HBeAg. Debido a que el riesgo
de la transmisión intrauterina y vertical del VHB está claramente relacionado con
el nivel de viremia materna, una estrategia para interrumpir este proceso consistiría en la administración de análogos de nucleósido en el tercer trimestre del embarazo. Aunque, no se ha alcanzado un consenso sobre este punto, este hallazgo
plantea la cuestión de si la terapia antiviral antes del parto podría reducir la carga
viral adecuadamente para prevenir la transmisión.
2) Evidencia para el tratamiento en el tercer trimestre
¿La mujer embarazada portadora del HBsAg y con viremia alta debería recibir tratamiento antiviral en el tercer trimestre del embarazo para prevenir la transmisión
perinatal?
Un meta–análisis concluyó que un agente antiviral como la Lamivudina administrada en el tercer trimestre de embarazo a madres con hepatitis B con un alto grado de infectividad prevenía la infección intrauterina y la transmisión materno filial.
Recientemente, se ha publicado un estudio para evaluar la eficacia de la Telbivudina para la prevención de la infección por el VHB en recién nacidos realizado en
229 mujeres portadoras del HBsAg y del HBeAg con niveles de DNA VHB ≥ 106
copias/ml. La administración de Telbivudina (135 pacientes) a dosis de 600 mgr
23
COL·LABORACIONS
COL·LABORACIONS
/día se inició entre la semana 20 – 32 hasta 4 semanas después del parto y 94
pacientes constituyeron el grupo control. Todos los niños nacidos de estas mujeres recibieron inmunización pasiva/activa. A los 7 meses del nacimiento, ninguno
de los 132 niños provenientes del grupo tratado tenía positividad para el HBsAg
ni para el DNA VHB mientras que 7 de los 88 niños del grupo control fueron seropositivos para el HBsAg y DNA VHB. Por tanto, la tasa de transmisión fue 0 %
(0/132) y 8 % (7/88) en el grupo de Telbivudina y grupo control, respectivamente.
No existen datos comparativos sobre la eficacia del Tenofovir en esta área. Sin
embargo, dada su potencia sería de esperar que al menos sea igualmente tan
efectivo como la Lamivudina y la Telbivudina en reducir la transmisión perinatal.
Aunque se prevé que el tratamiento en el tercer trimestre resulte en un descenso
significativo de la carga viral (lo que ayudaría a prevenir la transmisión perinatal), este efecto no ha sido claramente demostrado y es controvertido. Además,
carecemos de datos de seguridad a largo plazo y los riesgos potenciales para la
madre incluyen el desarrollo de resistencia antiviral (poco probable dada la corta
duración del tratamiento) y brote de hepatitis tras la retirada del tratamiento.
La lactancia materna en mujeres infectadas por el VHB.
Aunque estudios previos afirmaron que la transmisión del VHB podía producirse
a través de la leche materna, estudios más recientes han mostrado índices similares de adquisición, independientemente de si los bebés fueron alimentados
con leche materna o fórmula dietética. En 1975, antes de la disponibilidad de la
inmunización neonatal, se halló en madres portadoras del HBsAg que las tasas
de adquisición del VHB fueron del 53 % en bebés alimentados con leche materna
y del 60 % en bebés alimentados con una fórmula dietética. Tras la introducción
de la inmunoprofilaxis, se encontró una tasa similar de infección en niños alimentados con leche materna en comparación con niños alimentados con leche dietética: 0 % vs. 3 %, respectivamente. Así, actualmente las guías manifiestan que la
lactancia materna no está contraindicada en madres infectadas con el VHB que
no están en tratamiento antiviral pero cuyos niños reciben inmunoprofilaxis. Sin
embargo, es prudente aconsejar que se evite la lactancia materna en mujeres que
reciben tratamiento antiviral debido a que la seguridad de estos fármacos durante
la lactancia no ha sido demostrada.
24
“
Actualmente las guías manifiestan que
la lactancia materna no está contraindicada
en madres infectadas con el VHB que no
están en tratamiento antiviral pero cuyos
niños reciben inmunoprofilaxis
”
Tabla 1. Prevalencia del HBsAg en la mujer embarazada según zonas geográficas
Endemia Alta
Mujer embarazada
Población general
Endemia
(China, África Intermedia
subsahariana, (Área
Europa del Este) Mediterránea)
Endemia baja
(Norte-América,
Europa del
Norte)
9,9 %
13,6 %
0,7 %
0,9 %
5,2 %
6,7 %
Tabla 2. Enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo con las que es
preciso realizar el diagnóstico diferencial con las hepatitis agudas virales
Hiperémesis gravídica
Colostasis intrahepática del embarazo
Pre – eclampsia/Eclampsia
Síndrome HELLP
Hígado graso agudo del embarazo
Tabla 3. Categorías de los riesgos de determinados fármacos durante el embarazo
A
B
C
D
X
Los estudios controlados no demuestran riesgos
No hay evidencias de riesgo en humanos
El riesgo no se puede descartar
Evidencia positiva de riesgo Contraindicado en el embarazo
No existen fármacos
en esta categoría
Telbivudina, Tenofovir
Lamivudina, Adefovir, Entecavir
No existen fármacos en esta categoría
interferón
Tabla 4. Datos del registro de los fármacos antivirales durante el embarazo
Fármacos
Lamivudina
Adefovir
Telbivudina
Tenofovir
Entecavir
Cualquier anti - VHB
AC: Anomalía Congénita.
1er trimestre: AC/NV
99/3.481 (2,8 %)
0/37
0/5
19/879 (2,2 %)
0/12
118/4.414 (2,7 %)
2º/3º trimestre: AC/NV
130/5.194 (2,5 %)
0/0
0/3
11/501 (2,2 %)
0/2
141/5.700 (2,5 %)
NV: Niños nacidos Vivos
25
COL·LABORACIONS
LA QUALITAT DE VIDA
EN LES PERSONES QUE PATEIXEN MALALTIES CRÒNIQUES
I LA CURA DEL CUIDADOR
“
COL·LABORACIONS
”
El diagnòstic d’una malaltia crònica obre
una crisi personal; un canvi sobtat
d’escenari que ens obliga a replantejar-nos
molts aspectes de la nostra vida diària
Qui millor pot informar de l’impacte de la malaltia i del tractament sobre la qualitat
de vida és la mateixa persona que pateix la malaltia, i fer-ho en el moment que
consideri adequat i amb les seves pròpies paraules. El benestar millora quan es
poden preguntar al metge o metgessa els dubtes sobre la malaltia; en aquest
sentit no oblidem distingir entre el suport emocional que pot oferir una amistat o
un membre de la família i que és molt important, del suport professional i insubstituible del personal sanitari (metges i metgesses, psicòlegs, infermers/es i treballadors socials), reclamant-lo quan sigui necessari. I les persones que es troben
al seu voltant també poden contribuir a la qualitat de vida del malalt permetent-li,
quan sigui possible, prendre les decisions que l’afecten, o preguntant-li com podem ser útils (de vegades la millor ajuda que podem oferir-li és una estona de
silenci i soledat, si és el que ens demana).
E
l diagnòstic d’una malaltia crònica obre una crisi personal; un canvi sobtat
d’escenari que ens obliga a replantejar-nos molts aspectes de la nostra
vida diària: el contacte social es redueix; hi ha canvis a la vida familiar (cal
reorganitzar horaris, programar visites al metge), i necessitem un temps per a
adaptar-nos a certs símptomes i canvis en l’auto-imatge, tant interna com externa: Algunes malalties arriben a afectar el nostre sentiment d’identitat “Per què
m’ha passat a mi?”.
En aquest punt un dels objectius més importants és mantenir la qualitat de vida.
La qualitat de vida és la disponibilitat de recursos (personals, familiars, econòmics, d’entreteniment) que tenim a l’abast i que podem fer servir per a dur a
terme les activitats diàries i mantenir el benestar. A l’hora d’assegurar la qualitat
de vida hem de tenir en compte que aquesta ha de formar part íntegra del tractament, i donar-li la importància que es mereix. Millorant el benestar també fem que
sigui una mica més fàcil sotmetre’s a un tractament que sovint no és agradable
pels seus efectes adversos.
26
El cuidador o cuidadora principal d’un/a pacient és una figura clau en aquest
objectiu del benestar i la qualitat de vida: esdevé una persona de referència del
malalt crònic en oferir-li les cures i l’atenció necessàries. A la nostra societat
aquesta figura de cuidador acostuma a recaure en una dona, que sol ser de la
família, i que assumeix totes les tasques, i la conseqüència d’això és la sobrecàrrega de feina. Les cuidadores acusen el cansament, la manca d’agraïment,
haver d’afrontar el mal humor de qui estan cuidant, l’aïllament, i la falta de temps
per a les activitats pròpies: Per això és aconsellable que, d’una banda, deleguin
algunes tasques en altres persones i, de l’altra, es reservin unes hores a la setmana per a realitzar activitats de lleure (un passeig, una activitat cultural, o un
cafè amb un amic o amiga) per tal de desviar els pensaments encara que sigui
per una estona. I, evidentment, sol.licitar ajuda quan sigui necessària, recorrent
a grups de suport amb més cuidadores, o a algun tipus d’ajut professional.
Joan Salvador Vilallonga
Llicenciat en Psicologia
Màster en Psicooncologia
E-mail: [email protected]
27
COL·LABORACIONS
El alto coste
de las enfermedades hepáticas crónicas
en Europa
Mònica Puig
Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)
Existe muy poca información acerca del coste real de las enfermedades hepáticas crónicas. La aprobación, el año pasado, de los dos
primeros nuevos fármacos orales contra la hepatitis C ha supuesto
el inicio de una nueva era en el tratamiento de esta enfermedad,
con un aumento en la tasa de curación que se irá incrementando
a medida que los muchos compuestos que se encuentran en la actualidad en diferentes fases de su desarrollo vayan demostrando su
seguridad y eficacia.
P
ara valorar si estos nuevos tratamientos, que implicarán un alto coste para los
sistemas sanitarios, son coste-efectivos resulta crucial conocer, en primer lugar,
cuál es el impacto económico real de las enfermedades hepáticas crónicas.
En la Unión Europea, las enfermedades hepáticas crónicas suponen un gasto
elevado para los sistemas sanitarios públicos. Esta es la conclusión a la que ha
llegado el estudio COME, cuyos resultados fueron presentados en el marco del
47 Encuentro Anual de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL
2012), celebrado el pasado mes de abril en Barcelona.
El estudio COME, que inscribió a 1.088 pacientes con diferentes enfermedades
relacionadas con el hígado (hepatitis B, C, cirrosis, hepatocarcinoma, colestasis,
esteatohepatitis no alcohólica…), tuvo como objetivo evaluar los costes directos
(médicos y no médicos), la pérdida de productividad (días de trabajo/estudio/
realización de actividades diarias) y la calidad de vida relacionada con la salud
en pacientes con enfermedad hepática crónica.
Los investigadores evaluaron los gastos realizados durante los seis meses anteriores a la inscripción en el estudio desde una perspectiva comunitaria (por
ejemplo, terceros pagadores de la asistencia sanitaria, pacientes, sus familiares
cuidadores). Los costes directos incluyen gastos no médicos (viajes/alojamiento,
pagos a cuidadores formales); y gastos médicos: fármacos convencionales y
tratamientos no convencionales (por ejemplo, homeopatía, hierbas medicinales,
vitaminas, etc.), hospitalizaciones relacionadas con la hepatopatía, visitas médicas ambulatorias y pruebas diagnósticas. La pérdida de productividad se midió
28
COL·LABORACIONS
para pacientes y cuidadores. Los resultados se expresan como euros/pacientemes (costes directos) y días/paciente-mes (pérdida de productividad).
La calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes se evaluó con el cuestionario EQ-5D, instrumento genérico de medición en el que el propio paciente valora su estado de salud. Los resultados se expresaron, por un lado, con el porcentaje de pacientes con problemas y, por otro, con la puntuación media ± desviación
estándar (DE) obtenida en la escala analógica visual del propio cuestionario.
A escala global, el gasto directo medio por enfermedad hepática en la Unión
Europea fue de 664,77 euros/paciente-mes. Las hospitalizaciones supusieron el
50,6% de los gastos directos; el tratamiento, el 41,2%; las visitas ambulatorias,
el 2,7%, y los gastos no médicos, el 5,5%.
Los pacientes y sus familiares cuidadores perdieron 1,15 días/paciente-mes de
productividad. Tanto los gastos directos como los indirectos fueron, en promedio, más bajos en pacientes con hepatitis (258 euros/paciente-mes y 0,5 días/
paciente-mes); aumentaron en pacientes con cirrosis (494 euros/paciente-mes
y 1,73 días/paciente-mes) y con carcinoma hepático (1.224 euros/paciente-mes
y 1,75 días/paciente-mes), y entre pacientes sometidos a trasplante de hígado
(2.629 euros/paciente-mes y 2,99 días/paciente-mes).
En cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud, el 23,8% de los pacientes comunicaron problemas a la hora de caminar; el 13,7%, dificultades con el
cuidado personal; el 28,7%, apuros en la realización de las actividades cotidianas, el 37,5% padecían dolor/malestar y el 46,3% alegaban ansiedad/depresión.
Por tal motivo, el uso de tratamientos más eficaces contra las hepatitis comportaría una reducción del gasto sanitario
Las enfermedades hepáticas crónicas producen elevados costes al sistema sanitario, que van aumentando a medida que la hepatopatía del paciente va empeorando. Esto, unido al hecho de que las enfermedades del hígado constituyen
un problema creciente en todo el mundo, subraya la importancia de contar con
tratamientos más eficaces y menos tóxicos que mejoren la salud de los pacientes
y, en consecuencia, reduzcan los costes directos e indirectos relacionados con
estas enfermedades.
Asimismo, los resultados del estudio COME ponen en evidencia la necesidad de
que las autoridades sanitarias inviertan más recursos en acciones preventivas,
como por ejemplo, el cribado de las hepatitis víricas, la vacunación contra las hepatitis A y B, la reducción del consumo de alcohol, y en la lucha contra la obesidad.
Referencia: Fagiuoli S, et al. Societal burden in patients with Chronic Hepatic Diseases:
the COME study results. 47th Annual Meeting of the European Association for the Study
of the Liver (EASL), April 18-22, 2012, Barcelona. Abstract 25.
29
Testimonis
Parlem-ne
Mis vivencias
Luchemos por nuestros DERECHOS
utilizando nuestros DEBERES
Contraje el VHC ya hace mucho tiempo, ahora tengo 55 años y me contagié con
el virus a los 17.
Yo no le llamo virus, yo le llamo el alien o el bicho. Como sabéis en los años 70
las agujas y las jeringas se calentaban; bueno, la cogí, decían que era no A no B,
no tenían ni idea sobre la Hepatitis C.
En los años 80 y 90 se despertó, con lo que ya imagináis que significa; no entendía nada, estaba muy enfermo, no sabía qué pasaba, llegué a tener una gran
ansiedad y una depresión de caballo.
Hasta que no me lo detectaron fue un infierno, sobre todo en el trabajo; me degradaron de Oficial 1º Administrativo a Mozo de Almacén.
Al final me hice el tratamiento en el Hospital de Bellvitge, con la ayuda de la Dra.
Casanovas. Finalmente no salió bien, pero estuve a un tris de hacer desaparecer
el virus. Esto me ha acarreado cambio total de la dentadura, osteoporosis y un
sinfín de problemas de tendones.
Bueno no quiero seguir martilleando con mis problemas físicos, ahora lo tengo
asumido y hago lo que puedo; estoy intentando que me acepten la larga enfermedad o que me jubilen de una vez, después de 41 años cotizados. Pero ya sabéis
que actualmente y con la que está cayendo, no te conceden la invalidez ni con
cáncer (perdonad por la dureza, pero es así).
Mi realidad actual es estar en paz conmigo mismo, aceptar mi enfermedad, estar
informado lo máximo posible y vivir lo más feliz que pueda. Hago mi vida normal,
doy largas caminatas, como lo más sano posible, no bebo nada de nada de alcohol, vamos ni olerlo.
Eso sí, en mi vida he protestado mucho, ya no sólo por la injusticia de nuestra
enfermedad que esconden los inhumanos gestores de nuestra Sanidad Pública,
sino también por los brutales recortes que nos han metido. En la última visita con
nuestra querida Dra. Casanovas, me comentó que los «recortes» pueden afectar
a los nuevos tratamientos de HVC.
Por tanto tenemos dos alternativas: o nos quedamos en casa llorando, o salimos
a la calle a protestar; sí compañeros/as, es la dura realidad.
Bueno un abrazo a todos/as y que seamos lo máximo de felices que podamos.
Alguien dijo que «para que nos respeten, debemos empezar por respetarnos a
nosotros mismos».
Existe una Legislación publicada con fecha 15 de Noviembre del 2002 en la cual
se desarrollaron los Derechos y Deberes de los Pacientes. Podemos hacer mención a uno de los Derechos, no más importante que los demás, que dice así:
«Derecho a recibir el Tratamiento sin sufrir discriminación».
Pero también y no menos importantes son los Deberes:
«Acudir a citas para realización de pruebas médicas….» = a PREVENCIÓN.
«Participar activamente en Asociaciones de afectados…» = a ACTUACIÓN.
«Hacer llegar las quejas a las Autoridades» = a REACCIÓN. Y por encima de todo:
«No rechazarse o excluirse a uno mismo» = a AUTO-RESPETO, como base para
desarrollar entre otras las actividades anteriormente mencionadas.
Debemos dar un paso más hacia nuestro reconocimiento por parte de las Autoridades Médicas y Legislativas, como pacientes con una «enfermedad crónica»
tal y como nos diagnostican los especialistas médicos y así la consideran en los
ámbitos científicos, diferenciándola de las que son las enfermedades comunes.
Para el reconocimiento por parte de todas las Autoridades, debemos de «mostrarnos socialmente», y hacernos «visibles», porque a quien no se le ve, no está
y el que no está, no importa y no se le conoce. ¿Cómo podemos desarrollar esta
visibilidad?; simplemente, pero esencialmente importante como afectados por la
Hepatitis y otras enfermedades, asociándonos, creando grupos y redes sociales
cada vez más activas y numerosas, inter-actuando constantemente. Utilicemos
todos los recursos a nuestro alcance social y tecnológico. Es importantísimo o
mejor dicho «obligado», que la familia y nuestro entorno más directo se implique
estrechamente en todas las acciones para mejorar.
No podemos ser nosotros mismos los que nos ocultemos, nos escondamos
o auto-estigmaticemos para que no se nos identifique y pretender con esa
actitud luchar con ello.
Es nuestro gran Deber trabajar en la PREVENCION de la enfermedad, y conseguir el Tratamiento médico más eficaz, actual y de última generación para todos
los pacientes, sin tener que llegar al final del recorrido, al gran «fracaso» que es
el Trasplante, tal como ha sido denominado por personas con gran peso en el
sector y que avalo y suscribo en su totalidad.
El camino y la lucha no es nada fácil, pero no debemos desfallecer y ser constantes, intensos y directos, ya que al final tendremos nuestra recompensa.
con la hepatitis C
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Un saludo
Juan Francisco Durán Henares
Juan Fdez.
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DÍA MUNDIAL DE LA HEPATITIS: 28 DE JULIO 2012
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DIA MUNDIAL DE L’HEPATITIS: 28 DE JULIOL 2012
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