Se requieren los siguientes documentos para que un estudiante sea

Se requieren los
siguientes documentos
para que un estudiante
sea matriculado en la
escuela:
• Verificación de nacimiento
(Consulte la hoja adjunta para los métodos aceptables de verificación)
• Prueba de Residencia
(Consulte la hoja adjunta para los métodos aceptables de verificación)
• Registro de vacunación actual
Se requiere una vacunación actual de Tdap para todos los estudiantes que
ingresan a 7 º grado.
Los estudiantes no se les permite empezar la escuela sin una vacunación
actual de Tdap.
Los paquetes de inscripción no serán aceptados sin los documentos
antes mencionados.
Matriculación de Alumnos
Se requiere lo siguiente para completar la
registración de su hijo en nuestro Distrito
Usted tendrá que proveer prueba de lo siguiente:

Prueba de Residencia: Usted tendrá que proveer prueba de residencia para que su hijo/a empiece la escuela. Esta
consistirá de uno de los siguientes documentos: factura de servicios públicos, el registro actual del vehículo, factura actual de
impuestos de propiedad o recibo de pago; recibo de pago de alquiler / hipoteca; licencia de manejar vigente, o una
declaración de residencia por los padres del estudiante(s).
Usted tendrá que proporcionar copias de los siguientes:





Registro de Inmunización: Todas la vacunas deben estar al día para que los alumnos permanezcan en la escuela. Una
copia de la cartilla de vacunación debe ser colocada en el expediente del niño. Todos los alumnos que ingresan a 7º grado
debe tener una vacuna de Tdap (Tos Ferina / Whooping Cough) actual.
Las transcripciones de la escuela anterior (para los grados 7 a 12): Una copia de las transcripciones de su hijo/a
(calificaciones) de su escuela anterior es preferible para asegurar que el alumno se coloque en las clases apropiadas.
Plan de Educación Individualizado (si es aplicable): Una copia del IEP del alumno debe ser proporcionada para que su
hijo/a pueda empezar la escuela. La escuela anterior de su hijo/a debe de haberle proporcionado una copia. Por favor traiga
una copia adicional a la escuela cuando devuelve el paquete de inscripción completado para asegurar que su hijo/a reciba los
servicios adecuados.
Verificación de Nacimiento: Puede incluir certificado de nacimiento del condado o estado, registro de Inmigración ,
pasaporte, registro de la Biblia, certificado de bautismo, o declaración del padre(s) jurada ante un notario. El certificado
emitido por el hospital no será una prueba aceptable de certificado de nacimiento.
Custodia / Órdenes de Corte: Una copia de cualquier orden legal debe ser archivada en la oficina de la escuela con el fin
de que la escuela siga los requisitos establecidos de dicha orden.
Usted debe llenar los siguientes formularios adjuntos:









Formulario de Inscripción de Alumnos: Por favor, conteste todas las preguntas, las formas incompletas no serán
aceptadas.
Tarjeta de Emergencia: Este formulario DEBE ser completado y firmado por el padre/guardián. Tenga en cuenta que hay
varias cajas en la parte inferior de esta forma que requieren su atención.
Forma de Almuerzo Escolar: Por favor, llene este formulario incluso si cree que usted no califica para el programa de
almuerzo gratis o reducido. Asegúrese de que toda la información de los padres y de los alumnos es completa y exacta.
Todos los niños, independientemente de la escuela que asistan, pueden anotarse en la misma forma.
Libros de Texto / Biblioteca / Contrato para Condiciones de Uso de la Computadora: Esta forma le permite la
opción de dar su permiso para que su hijo/a pueda utilizar los libros de texto escolares y el programa de la biblioteca, las
computadoras y los servicios de Internet. Esta forma se mantendrá en vigor durante toda la duración que su hijo/a esté
inscrito en la escuela actual a menos que sea revocado, ya sea por escrito, por cualquiera de los dos padres, guardián, o por
el personal de la escuela.
Encuesta del Idioma del Hogar: Este formulario debe ser completado para todos los alumnos. Esta información ayudará
a determinar si su hijo tiene derecho a los servicios de EL. Si usted tiene alguna pregunta sobre este formulario, por favor
pídale a la secretaria de inscripción antes de llenarlo.
Declaración Jurada del Cuidador: Este formulario DEBE ser completado para cualquier alumno que no reside con los
padres naturales o guardián legal.
Autorización de Medicamentos (prescripción / sin prescripción): Este formulario DEBE ser completado para cualquier
alumno que toma medicamentos a diario y que requiere tomarlo durante las horas escolares. La enfermera de la escuela NO
puede administrar el medicamento si esta forma no se ha completado por un médico con licencia en medicina. Los alumnos
que sufren de asma podrán llevar sus inhaladores prescritos en sus mochilas con la aprobación del médico; sin embargo, el
formulario de Autorización de Medicamentos todavía debe estar en el archivo en la oficina de la escuela.
Declaración Médica para Solicitar Comidas Especiales y / o Acomodación: Este formulario se requiere para todos los
alumnos que tienen alergias de ciertos alimentos. El que un médico con licencia en medicina complete esta forma, asegurará
que la alimentación de su hijo/a sean conocidas por el personal de la cafetería y también se asegurará de que su hijo/a reciba
las sustituciones apropiadas de los alimentos.
Forma de Voluntarios: Una Forma de Voluntarios debe estar archivada en la Oficina del Distrito para que alguien pueda
participar en cualquier actividad escolar, tales como excursiones, fiestas de clase, etc. Si usted necesita Formas de
Voluntarios adicionales, por favor pídale a la secretaria de inscripción en el momento de la inscripción o al personal de la
escuela de su hijo/a.
Si usted tiene alguna pregunta, por favor póngase en contacto con:
Jennifer Gomez
Inscripción Central
California City: (760) 373-4708
Mojave:
(661) 824-4693
Actualizada 5/2012
19950 Hacienda Boulevard
15800 “O” Street
9:00 a.m. – 3:00 p.m.
Martes, Jueves, Viernes
9:00 a.m. – 3:00 p.m.
Lunes, Miércoles
Forma de Registración para Alumnos
POR FAVOR LLENE TODA LA INFORMACIÓN
La forma de registración no será aceptada si la información no está completa.
Nombre Legal del Alumno: Apellido: _________________________________ Nombre: ______________________ Segundo Nombre: ________________
Otro Nombre Usado por el Alumno: ______________________________________________________
Género: ____ Masculino
____ Femenino
Fecha de Nacimiento: _____________________ Grado: ____________ Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado):____________________________________
Domicilio del Hogar: _________________________________________________________________ Teléfono Primario: ___________________________
Dirección para Correspondencia (si es diferente): _________________________________________ Celular/Teléfono del Trabajo: __________________
Idioma Principal que se Habla en el Hogar: ____________________________
En qué Idioma Prefiere su Correspondencia?_________________________
Recibe el Alumno Servicios EL? ______ Sí
______ No
Etnicidad: Es el alumno Hispano o Latino?_____ Sí, el alumno es Hispano o Latino _____ No, el alumno no es Hispano o Latino
Raza: De que raza es el Alumno? (Por favor marque todos que aplican)
____ Indio Americano o Nativo de Alaska
____ Chino
____ Japonés
____ Koreano
____Otro Isla Pacifica
(personas cuyos orígenes son de
____ Vietnamita
____ Indio Asiático
____ Laotiano
____ Filipino/
cualquiera de las Américas o México ____ Cambodiano
____ Hmongano
____ Otro Asiático
Filipino Americano
____ Hawaiiano
____ Guamaniano
____ Samoaniano
____ Tahitiano
____ De Color/
____ Blanco (personas teniendo orígenes en Europa, España, Africa del Norte, Noroeste de Asia, o el Medio Oriente)
Africano Americano
Alumno reside con: ____ Ambos Padres Naturales ____ Únicamente Madre Natural ____ Únicamente Padre Natural ____ Madre Natural/Padrastro
____ Padre Natural /Madrastra ____ Otro (Declaración Jurídica del Guardián u Orden de la Corte tiene que archivada en la oficina de la escuela
IMPORTANTE:
Ha recibido su hijo(a) un exámen para un program especial? ____ Sí ____ No Si su respuesta es “Sí”, cual programa? __________________________
Está su hijo(a) actualmente en: ____ Clase de Necesidades Especiales
____ Programa de Recursos ____ Habla / Lenguaje ____ Programa EL
Tiene su hijo(a) actualmente un IEP? ____ Sí ____ No Si su respuesta es “Sí”, tiene una copia del IEP? ____ Sí ____ No
LA ESCUELA TIENE QUE TENER UNA COPIA DEL IEP DEL ALUMNO ANTES DE QUE EL O ELLA EMPIEZE LA ESCUELA. POR FAVOR PROVEA UNA COPIA DEL IEP CON ESTA FORMA DE REGISTRACIÓN.
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA:
Nombre de la Madre: ___________________________________________
Número Telefónico del Trabajo: __________________________________
Número del Teléfono Celular: ____________________________________
Email: _______________________________________________________
Nombre del Padre: ______________________________________________
Número Telefónico del Trabajo: ___________________________________
Número del Teléfono Celular: _____________________________________
Email: ________________________________________________________
Nombre de la Madrastra: _______________________________________
Número Telefónico del Trabajo: _________________________________
Número del Teléfono Celular: ___________________________________
Email: _______________________________________________________
Nombre del Padrastro: _________________________________________
Número Telefónico del Trabajo: ___________________________________
Número del Teléfono celular: _____________________________________
Email: ________________________________________________________
Nombre Legal del Guardián: (TIENE que proveer a la escuela la Orden de la Corte o Declaración Jurídica): ______________________________________
Número Telefónico del Trabajo: ____________________ Número del Teléfono celular: ____________________ Email: ____________________________
INFORMACIÓN EDUCATIVA:
Ha asistido el alumno alguna vez a una escuela del Distrito Escolar Unificado de Mojave en CUALQUIER otro tiempo:
______ Sí ______ No
Si su respuesta es “Si”, a cual escuela asistió el alumno? ___________________________________
Alguna vez ha sido expulsado el alumno de CUALQUIER escuela? ____ Sí ____ No
Si marco “Sí”, cual escuela y en qué grado? _____________________________________________________________________________________
Alguna vez ha sido reprovado el alumno? _____ Sí _____ No Si marco “Sí”, en que grado? _________________________________
Fecha que se inscribió al alumno en una escuela en California (aparte de pre-escolar): Mes: ______________ Año: _____________
Fecha que el alumno fue inscrito en la escuela en Estados Unidos (aparte de pre-escolar): Mes: _____________ Año: _____________
Última escuela que el alumno asistió (por favor incluya el nombre de la escuela / dirección / ciudad / estado / teléfono):
______________________________________________________________________________________________________________________________
El nivel mas alto de educación obtenido por el padre: _____ No es un graduado de la secundaria _____ Graduado de la secundaria
_____ Algo de colegio _____ Graduado del colegio _____ Graduado del colegio / Posgraduado
INFORMACIÓN LEGAL:
Una copia de cualquier decisión legal tiene que estar archivada en la oficina de la escuela para que la escuela pueda seguir las decisiones de dicha
decisión legal. Por favor provea una copia de la decisión legal a la escuela para que se guarde en el archivo del alumno.
Hay una decisión jurídica actual archivada en un sistema de corte? _____ Sí _____ No
Que clase de decisión legal existe? __ Orden de Restringir __ Orden de Custodia __ Orden de Custodia de Crianza __ Otro: _________________
Firma del Padre / Guardián: _____________________________________________
Fecha: __________________________
Revised 5/2012
Tarjeta de Emergencia del Alumno
Por favor escriba toda la información legiblemente
Información del Alumno:
En caso de emergencia pueden contactar a :
___________________________________________________
Apellido
Primer Nombre
Inicial
___________________
_______ - ________
_______
Fecha de Nacimiento
Grado
Género
Edad
___________________________________________________
Domicilio
________________________ _________________________
Teléfono
Parada de autobús
Información de la Madre:
(___Madre Natural ___Madrastra ___Guardián)
___________________________________________________
Nombre
___________________________________________________
Domicilio
________________________
_______________________
Teléfono
Número del Trabajo
Información del Padre: (___Padre Natural
___Padrastro ___Guardián)
_________________________________________________
Nombre
__________________________________ ______________
Relación
Teléfono
__________________________________________________
Nombre
_________________________________ ______________
Relación
Teléfono
__________________________________________________
Nombre
_________________________________
______________
Relación
Teléfono
Información Médica:
Mi hijo/a es alérgico/a a las siguientes medicaciónes/
comida/mordidas de insectos:
_________________________________________________
___________________________________________________
Nombre
___________________________________________________________
Domicilio
___________________________
___________________________
Teléfono
Número del Trabajo
Nombres de hermanos y hermanas en el Distrito:
________________________________________
Nombre
________________________________________
Nombre
________________________________________
Nombre
________
Grado
________
Grado
________
Grado
Mi hijo/a toma las siguientes medicación(es) en casa:
_______________________________________________________
Mi hijo/a toma las siguientes medicación(es) en la escuela:
________________________________________________________
Mi hijo/a tiene estos problemas de salud:
________________________________________________________
Mi hijo/a usa un aparato para oír: ___ Sí ___ No
Mi hijo/a usa lentes: ___ Sí ___ No
Mi hijo/a tiene condiciones médicas que limitan su
participación en actividades físicas: ___ Sí ___ No
Si su respuesta es “Sí”, por favor anote las condiciones:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
En donde vive actualmente su hijo/a: (marque solamente uno) Esta información se usará para deter- minar si su hijo/a califica para asistencia
adicional bajo el “Acto del 2001 Ningun Niño Será Abandonado.” ___ En un hogar de familia simple ___ En un refugio o programa transiciónal de hogar
___ Con más de una familia viviendo en una casa o apartamento debido a dificultades económicas. ___ En un lugar adoptivo temporal u hogar en grupo
___ En un motel, automóvil, o lugar de acampar ___ Con más de una familia viviendo en una casa o apartamento NO debido a dificultades económicas.
El alumno reside con: ____ Ambos Padres Naturales ____ Madre Natural Únicamente ____ Padre Natural Únicamente ____ Madre Natural y Padrastro
____ Padre Natural y Madrastra ____ Otro: (decisión de la corte u orden de custodia necesita estar archivada en la escuela): ______
Notificación del Padre:
He leido la información en esta forma y entiendo su contenido. Mi firma verifica que he sido informado/a de mis derechos como padre/guardián de un alumno de
la escuela pública. Mi firma NO indica mi consentimiento a participar en un programa particular. Yo mandaré un aviso por escrito a la escuela de cualquier
objección específica que tengo concerniente a que mi hijo/a participe en un programa o servicio en particular. Entiendo que la información de salud se podrá
compartir verbalmente o por escrito con el personal del distrito escolar o el personal de emergencia. Ademas entiendo que por ley, si los padres están legalmente
separados, o divorciados, cada padre tiene derechos por igual a la custodia del niño/a A MENOS QUE un padre tenga una orden de custodia que indique cual
padre tiene custodia sobre el niño(a). Yo entiendo que cualquiera de los padres podrá sacar a mi hijo/a de la escuela con identificación apropriada si es que una
copia de orden de custodia no se provee a la escuela. Hay una orden de custodia actualizada? ___ Sí ___ No
Firma del Padre/Guardián __________________________________________________________________________
Fecha: ___________________________
___ ME OPONGO a que se dé información del archivo a otros
____ NO ME OPONGO a que se dé información del archivo a otros
___ ME OPONGO a que se pueda dar cualquier información del directorio a agencias militares UNICAMENTE. ____Anuario ____Medios de Comunicación
NOTA: Si hay objeciones de que se pueda dar cualquier información de su hijo/a que hay en el directorio, esto impedirá que el nombre de él o ella y/o su fotografía se use para CUALQUIER evento escolar (por ejemplo
libro escolar anual, información en el periodico, programas deportivos, etc.)
Como guardián legal de _________________________, que es menor de edad, ___ autorizo ___ NO autorizo que el director(a) o su designante, en cuyo
cuidado el alumno mencionado arriba se le ha encomendado, dé permiso para cualquier rayos-x, examinación, anestesia, diagnóstico médico o cirúrgico,
trátamiento, y/o cuidado de hospital que se le proverá al menor de edad tras la recomendación de cualquier médico con licencia y/o dentista.
Yo entiendo que este consentimiento se dá por adelantado de cualquier diagnóstico requerido, tratamiento u hospitalización y provee autoridad y poder a los ya
mencionados agente(s) de dar consentimiento específico a cualquier o a todos los diagnósticos, tratamiento, o cuidado del hospital cuyo médico con licencia o
dentista vea necesario. Esta autorización se mantendrá en vigor para todo el año escolar a menos que sea anulado por escrito y entregado a dicho agente(s). Yo
entiendo que el Distrito Unificado Escolar de Mojave, sus empleados y su Mesa Directiva no asumen ninguna culpa o serán responsables con relación a la
transportación o tratamiento de el menor de edad. Ademas, entiendo que todos los gastos de transportación paramédica, hospitalización, y cualquier
examinación, rayos-x o tratamiento que se provea con relación a esta autorización será mi responsabilidad.
Firma del Padre/Guardián ________________________________________________________ Fecha: ____________________________
Revised 5/2012
El libro de texto/la Biblioteca/el Acuerdo de Usuario de ordenador
________________________________________________________________________________________________________
El Nombre de estudiante: ______________________________________________ Grado: _________________
El LIBRO DE TEXTO/la BIBLIOTECA:
Todos los estudiantes que asisten Mojave Unificaron la Escuela Distrito será publicado libros de texto que deben ser regresados a fines del año escolar o cuando un
estudiante retira. Los estudiantes también serán permitidos averiguar materiales de biblioteca si el padre/guardián del estudiante verifica el "Sí" caja abajo. Su firma reconoce
que usted, como el padre/guardián del estudiante, asume responsabilidad llena para cualquier honorarios/multas debido a atrasado, perdió, materiales dañó o robado de
libros de texto y/o biblioteca contraídos por su estudiante. Su estudiante no será permitido tomar parte en el programa de la biblioteca hasta que esta forma sea completada,
firmada por ambos el padre/guardián y el estudiante, y regresada a la escuela.
El USO de la COMPUTADORA:
Todo el uso del Internet será consecuente con el Mojave Unificó la Escuela Distrito (de ahora en adelante conocido como "el Distrito") objetivo de promover excelencia
educativa facilitando compartir de recurso, por la innovación, y por las comunicaciones. Este Acuerdo no procura indicar toda conducta necesaria ni proscrita por usuario. Es
pensado servir como un resumen de política de servicio de la información del Distrito. El fracaso de cualquier usuario a seguir los términos del "Acuerdo de
Usuario" tendrán como resultado la pérdida de privilegios, acción disciplinaria, y/o apropiarán acción legal. Las firmas a fines de este documento atan
legalmente e indican el partido que firmó ha leído los términos y condiciones con cuidado y comprende su significado.
1. El Uso aceptable – Acceso a la red Electrónica del Distrito debe ser (un) para el propósito de la educación o la investigación, y ser consecuente con los objetivos
educativos del Distrito, o (B) para un uso legítimo del Negocio.
2. Privilegios – El uso de la red Electrónica de Distrito es un privilegio, no un derecho, y el uso inadecuado tendrán como resultado una cancelación de esos privilegios. Los
administradores del sistema y/o administradores de sitio harán todas las decisiones con respecto a sin tener en cuenta si un usuario ha violado este Acuerdo y puede negar,
puede revocar, o puede suspender acceso en tiempo; su decisión es final.
3. Protocolo de red – Es esperado respetar las reglas generalmente aceptados de etiqueta de red.
4. Ningunas Garantías - El Distrito no hace garantías de cualquier tipo, si expresado ni implícito, para el servicio proporciona.
5. Indemnización – El usuario concuerda en indemnizar el Distrito para cualquier pérdida, para los costos, o para los daños, inclusive honorarios razonables de abogado,
contraído por el Distrito que relaciona a, o surge fuera de, cualquier interrupción de este Acuerdo.
6. Seguridad – La seguridad de la red es una prioridad alta. Si puede identificar un problema de la seguridad en el Internet, debe notificar el administrador de sistema o a
administrador de sitio. No les demuestre el problema a otros usuarios. Mantenga su cuenta y la contraseña confidenciales.
7. Vandalismo – El vandalismo tendrá como resultado cancelación de privilegios y otra acción disciplinaria. El vandalismo es definido como alguna tentativa maliciosa para
dañar o destruir los datos de otro usuario, el Internet o cualquier otra red.
8. Gastos – El Distrito no asume responsabilidad para ninguna carga ni honorarios no autorizados, inclusive cargas de teléfono, las cargas de larga distancia, sobrecargas de
por-minuto, y/o acceso de equipo o línea.
9. La web de copyright Reglas que Publican – Las leyes de Derecho de autor y política de Distrito prohíben el reeditar de texto, la Gráfica, la música, y/o todos los otros
medios cubrieron por leyes de derecho de autor encontró en la Web o en sitios web de Distrito o servidores de archivos, sin permiso escrito explícito.
10. El uso de Correo Electrónico – El sistema del correo electrónico del Distrito, y su software constituyente, el hardware, y los archivos de datos, son poseídos y son
controlados por el Distrito. El Distrito proporciona correo electrónico para ayudar estudiantes y a empleado a cumplir sus deberes y las responsabilidades, y como una
herramienta de la educación.
Tal como planteado en la política de la Tabla y procedimientos administrativos, las copias de que están disponibles en la oficina principal de la escuela, el siguiente no es
permitido:
•
Violando alguno Federal, Estatal de leyes locales
•
Envío o demostración de mensajes ofensivos o cuadro
•
Utilización de lengua obscena
•
Acoso, otros insultantes o atacadores
•
Las computadoras Perjudiciales o red de computadora del Distrito, incluso la
•
Utilización de contraseñas de los otros
•
introducción de cualquier software malévolo (virus, gusanos, trojans, etc.)
•
Violando en carpetas de los otros, trabaje o archivos
diseñó corromper sistemas, archivos y/o recursos.
•
Intencionadamente gasto de recursos limitados empleo de la computadora
•
Lanzando Intencionalmente recursos limitados
del Distrito conectan a la red para objetivos comerciales
•
Cabildeo Político
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Mojave Unified School District El libro de texto/la Biblioteca/el Acuerdo de Usuario de ordenador
Concuerdo en asumir responsabilidad llena para cualquier honorarios/multas debido a materiales atrasados, perdido, dañado o robado de libros de texto y/o biblioteca
contraídos por mi estudiante.
______ Sí, mi estudiante puede averiguar materiales de biblioteca.
______ No, mi estudiante no puede averiguar materiales de biblioteca.
He leído este Acuerdo de Usuario. Comprendo que ese acceso es diseñado para propósitos de educación y que el Distrito ha tomado precauciones para eliminar material
polémico. Sin embargo, yo también reconozco que es imposible para el Distrito restrinja acceso a todos materiales polémicos e inadecuados. Tendré inocuo el Distrito, sus
empleados, los agentes, y/o Miembros de Tabla para cualquier daño causado por material o software obtuvieron a través de la red. Acepto responsabilidad que llena para la
supervisión si y cuando el uso de mi niño no está en una colocación de la escuela. He discutido los términos del Acuerdo con mi niño.
Por favor cheque "SI" si permite a su niño para tener acceso a la red de la computadora del Distrito y el Internet o no si usted no quiere permitir su acceso de niño a la red
de la computadora del Distrito y el Internet.
Este acuerdo se quedará vigente por la duración entera de la matriculación de su niño en su escuela actual a menos que revocara por escrito por el
personal de padre/guardián o escuela.
______
SI
El permiso es otorgado a mi niño para utilizar la red de computadora de Distrito y acceso al Internet.
______
NO
El permiso negó para mi niño de utilizar la red de computadora de Distrito y acceso al Internet.
Firma de Padre/Guarda: _________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________
Firma de Estudiante: ____________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________
Revised 5/2012
Inspección en casa de Idioma
Por favor escriba toda la información legiblemente
Nombre del estudiante: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Edad: ______________ Grado: _________________
Escuela Anterior:______________________________________________________________________________
Distrito Anterior: _____________________________________________________________________________
El Código de Educación de California requiere que las escuelas determinen el idioma que se habla en el hogar de
cada estudiante. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar instrucción significativa
a todas los estudiantes.
Solicitamos su cooperación para ayudarnos a cumplir con este importante requisito. Por favor conteste a las
preguntas siguientes y pida a su hijo(a) que entregue este formulario a su maestro(a). Le agradecemos su
ayuda.
1. Que idioma aprendió su hijo(a) cuando comenzó a hablar?
___________________
-
2. Que idioma usa su hijo(a) con mas frecuencia cuando conversa en la casa?
___________________
3. Que idioma usa usted con mas frecuencia para hablar con su hijo(a)?
___________________
4. Anota el idioma que hablan los adultos con más frecuencia en la casa:
___________________
5. En que ano y grado se inscribió su hijo(a) en la escuela en los Estado Unido por primera vez (no incluye jardín
de niños)?
Ano: ________________
Grado: _________________
_______________________________________________________
Firma de Padre/Guardián
__________________________
Fecha
2013 - 2014
Estimado Padre / Tutor:
El Servicio de Personal de alimentos del Distrito Escolar Unificado le gustaría aprovechar esta oportunidad para
darle la bienvenida a su hijo/a la escuela, y al mismo tiempo, ofrecerle una invitación para participar en el desayuno
diario y en el programa de almuerzo.
El desayuno escolar proporciona una cuarta parte de las necesidades diarias de nutrición, y el almuerzo en la
escuela ofrece al menos un tercio de las necesidades nutricionales de un niño. Todas nuestras cafeterías ofrecen
fruta fresca y ensaladas diariamente.
Por favor recuerde que para que los estudiantes califiquen para el programa gratis o al precio reducido, usted debe
llenar una nueva solicitud y devolverla al comienzo de cada año escolar. Los estudiantes que calificaron para estos
programas de reducción del año pasado deben entregar una nueva solicitud el
26 de septiembre del 2013, o pagar el precio completo por sus comidas hasta que se procese una nueva solicitud.
No habrá excepciones.
Los precios actuales se muestran a continuación, sin embargo, estos precios pueden aumentar en un futuro próximo.
El desayuno cuesta $1.50 para los estudiantes de primaria y $1.75 para los estudiantes de secundaria y
preparatoria. El desayuno a precio reducido para todos los estudiantes es de $0.25. El precio del almuerzo es de
$2.75 para los estudiantes de primaria y $3.00 para los estudiantes de secundaria y preparatoria. El precio reducido
del almuerzo para todos los estudiantes es de $0.40. Si los estudiantes desean solamente leche, la pueden comprar
por $0.40. La leche será gratis solamente para aquellos que califiquen.
Las comidas deben ser pagadas diariamente. Si usted desea pagar por adelantado, por favor envíe el dinero o
cheque en un sobre, con el nombre de su hijo/a a la cafetería de la escuela de su hijo/a. Por favor, especifique si el
dinero se va a utilizar para el desayuno o el almuerzo, si usted está pagando por más de un niño/a por favor escriba
sus nombres. No se permitirá a ningún estudiante pedir fiado por las comidas. Los puestos ‘A la carta’ se
pagarán en efectivo al tiempo de la venta.
Si desea obtener más información relacionada a los servicios de alimentos, no dude en llamarnos al (760) 373-1819,
o visite nuestro sitio web en www.mojave.k12.ca.us y busque por la sección de ‘MUSD café’ para la información de
cada una de las cafeterías escolares.
Atentamente,
Sheryl Sexton, Directora de Servicios Alimenticios
____________________________________________________________________________
Por favor devuelva esta parte de la carta, junto con su solicitud.
Nombre de la escuela de su hijo: ___________________________________________________
Nombre del estudiante____________________________________________________________
( ) He leído la carta adjunta y entendido el procedimiento de pago.
( ) He elegido no llenar la solicitud de elegibilidad del Programa de Reducción Alimenticia por el momento. Me doy
cuenta de que puedo solicitarlo en cualquier otro tiempo si así lo deseo.
Escriba el nombre del padre o tutor_________________________________________________
Firma_________________________________________________________Fecha______________
DESIGNING EDUCATIONAL PROGRAMS WITH THE INDIVIDUAL CHILD IN MIND
Serving the Communities of California City, Cantil and Mojave
California Department of Education
Nutrition Services Division, April 2006
Mojave Unified School District
Pricing Letter-Meals
CARTA A LOS HOGARES SOBRE EL PROGRAMA DE ALMUERZO ESCOLAR NACIONAL
Y EL PROGRAMA DE DESAYUNO ESCOLAR PARA 2013 - 2014
Estimados Padre o Tutor:
El Distrito Escolar/La Agencia Mojave Unified School District toma parte en el Programa de Almuerzo Escolar pueden Nacional
y/o en el Programa de Desayuno Escolar. Comidas están servidas todos los días de escuela. Estudiantes comprar el
almuerzo por $2.75 (elemental) o $3.00 (la escuela media y escuela secundaira) y el desayuno por $1.50 (elemental) o $1.75
(la escuela media y escuela secundaira). Estudiantes elegibles pueden recibir comidas gratis o a precio reducido de $0.40
para el almuerzo y $0.25 para el desayuno. Estudiantes pueden comprar Leche por $.40.
 Si usted ahora recibe beneficios de estampillas para comida, Programa de California de Oportunidades de Trabajo y


Responsabilidad Hacia Los Niños (CalWORKs), Kinship Guardianship Assistance Payments (Kin-GAP), o del Programa
de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas (FDPIR), su niño puede recibir comidas gratis.
Si el total de los ingresos de su hogar es igual o menos del nivel indicado en la escala de ingresos abajo, su niño puede
recibir comidas gratis o a precios reducidos. Hogar significa un grupo de parientes o no parientes, individuos viviendo
como una unidad económica y que comparten los gastos de subsistencia. Gastos de vivienda incluye renta, ropa, comida,
gastos médicos y gastos de utilidades.
Un niño adoptivo (foster) que esta bajo la responsabilidad legal de la agencia de asistencia publica o de la corte puede
recibir comidas gratis o a precios reducidos sin tomar en cuenta los ingresos del hogar.
COMO SOLICITAR
Para solicitar comidas gratis o a precios reducidos para su
niño(s), llene la adjunta Solicitud para Comidas Escolares
Gratis y a Precios Reducidos, fírmela, y regrésela a la escuela
lo más pronto posible. La solicitud no puede ser aprobada al
menos que contenga información completa sobre la elegibilidad.
HOGARES QUE PARTICIPAN EN EL PROGRAMA DE
ESTAMPILLAS PARA COMIDA, CalWORKs, Kin-GAP, o
FDPIR— Si ahora recibe beneficios de estampillas para comida,
CalWORKs, o FDPIR para su niño(s), escriba el nombre de
cada niño y él numero del caso de las estampillas para comida,
CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR. UN MIEMBRO
ADULTO DEL HOGAR TIENE QUE FIRMAR LA SOLICITUD
EN LA SECCIÓN C.
NIÑOS ADOPTIVOS (FOSTER) O INSTITUCIONALIZADOS —
Utilice una solicitud por cada niño adoptivo (foster) o
institucionalizado que está bajo la responsabilidad legal de la
agencia de asistencia publica o de la corte.
Escriba el nombre del niño adoptivo (foster) o institucionalizado
y la escuela particular que el niño atiende. Si el niño adoptivo
(foster) o institucionalizado recibe ingreso para uso personal,
apunte la cantidad del ingreso. "Ingreso para uso personal" es
(a) dinero recibido de la oficina de asistencia publica identificado
por categoría para el uso personal del niño, tal como ropa,
cobros de escuela, y otras cantidades permitidas; y (b) cualquier
otro dinero que el niño recibe, tal como dinero de su familia y
dinero que proviene del trabajo del niño, ya sea el trabajo de
tiempo completo o de tiempo parcial regular.
HOGARES DE TODO OTRO TIPO DE INGRESOS
(Sueldos, salarios, pensiones, etc.) — Si no indica un
numero de caso para las estampillas para comida,
CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR para cada estudiante en la
solicitud, tiene que hacer lo siguiente:
 Escriba los nombres de todos los niños y las escuelas



que atienden
Escriba los nombres de los otros niños quienes no
atienden a ninguna escuela
Escriba los nombres de todos los adultos (21 años o
mayores) y otros miembros del hogar, la cantidad que
cada uno recibió el mes pasado, y el origen del ingreso
Escriba él numero de seguro social del miembro
adulto del hogar quien firma la solicitud o la palabra
"ninguno" si el adulto no tiene un numero de seguro
social
Un miembro adulto del hogar tiene que firmar la solicitud.
*Un hogar de una sola persona consiste de uno niño adoptivo, un niño
institucionalizado, o un estudiante que se sostiene a sí mismo.
El padre adoptivo o un oficial de la agencia tiene que firmar la
solicitud en la Sección C.
Llene la Sección A, "ingreso de hogar" con todos los miembros y
ingresos del hogar escritos, si un niño vive con parientes o
amigos y aunque este bajo la responsabilidad legal de la corte.
De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el departamento de Agricultura de los EE.UU. (USDA-siglas en inglés), prohíbe a
esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad, o impedimentos de las personas.
Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400
Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, o llame al 202-720-5964 (voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que
ofrece oportunidad igual a todos.
California Department of Education
Nutrition Services Division, April 2006
INGRESO ACTUAL — La cantidad de ingresos que cada miembro del hogar recibió el mes pasado, antes de deducciones, el
origen de los ingresos, tal como salarios/sueldos, asistencia publica, pensiones, y otros ingresos. Si alguna cantidad del mes
pasado era más o menos que lo normal, escriba la cantidad mensual normal o proyecte el ingreso anual. Para calcular el
ingreso mensual: semanal x 4.33; cada dos semanas x 2.15; dos veces al mes x 2.
INGRESOS PARA REPORTAR
ASISTENCIA PUBLICA,
AYUDA ECONÓMICA
PARA NIÑOS,
INGRESOS
ASISTENCIA DE DIVORCIO
DE TRABAJO
Pagos de Ayuda Pública,
Sueldos/Salarios/Propinas,
Asistencia de Divorcio/Ayuda
Beneficios de Huelgas,
Económica Para Niños
Compensación de
Desempleo,
Compensación de
Trabajadores, Ingreso neto
de negocio propio o rancho
PENSIONES
JUBILACIÓN
SEGURO SOCIAL
Pensiones, Ingreso
Complementario de
Seguro, Pagos de
Jubilación, Seguro
Social
OTROS
INGRESOS
Beneficios de incapacidad, Dinero
sacado de la cuenta de ahorros,
Intereses/Dividendos, Ingresos de
Herencia/ Fideicomiso/Inversiones,
Contribuciones regulares de
personas que no viven en el hogar,
Ingresos netos de derechos de autor,
anualidades, alquileres,
O cualquier otro ingreso
PROGRAMA DE DISTRIBUCIÓN DE ALIMENTOS EN
RESERVAS INDÍGENAS (FDPIR) — Hogares que participan
en el FDPIR ahora son categóricamente elegibles para recibir
comidas o leche gratis. EL FDPIR esta autorizado por la
Sección 4(b) del Acta de Estampillas de Comida de 1977.
Bajo esta sección, hogares elegibles pueden optar por
participar en el programa de estampillas para comida o en el
FDPIR. Como los hogares tienen la opción de participar en
cualquiera de los dos programas, hogares de FDPIR han sido
determinados de recibir los mismos beneficios categóricos
como los hogares que reciben estampillas para comida.
SIN DESCRIMINACIÓN — Niños que reciben comida
gratis o a precios reducidos tienen que ser tratados en la
misma manera que los niños que pagan precio completo
por sus comidas.
NUMERO DE SEGURO SOCIAL — La solicitud tiene que
tener él numero de seguro social del adulto que firma. Si el
adulto no tiene un numero de seguro social, escriba "ninguno"
o alguna otra cosa para indicar que el adulto no tiene un
numero de seguro social. Si anotó un numero de caso de
estampillas para comida, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR
para el niño, o si la solicitud es para un niño adoptivo (foster),
un numero de seguro social no es necesario.
NOMBRE: SHERYL SEXTON
Director Food Services
SOLICITANDO BENEFICIOS — Puede solicitar beneficios
cuando quiera durante el año escolar. Si no es elegible ahora
pero su ingreso baja, pierde su trabajo, o él numero de
personas en su hogar aumenta, entonces puede llenar otra
solicitud.
CONFIDENCIALIDAD — Información sobre él numero de
personas en la familia, los ingresos del hogar, y él numero
de seguro social permanecerá confidencial y no se
divulgara por ningún motivo. La información que usted
provee determinara la elegibilidad de su niño(s) para
recibir comidas gratis or a precios reducidos y para
verificar la elegibilidad.
VERIFICACIÓN — La información en la solicitud puede ser
comprobada por oficiales de la escuela en cualquier momento
durante el año escolar. Se le puede pedir comprobantes de
su ingreso, o elegibilidad actual para estampillas para
comida, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR. Refiérase a la
solicitud para una explicación más detallada.
COMIDAS PARA INCAPACITADOS (PERSONAS CON
LIMITACIONES) — Si piensa que su niño requiere una dieta
especial o necesita sustituir algún alimento o modificar la
textura de alguna comida a causa de una incapacidad o
impedimento, favor de ponerse en contacto con la escuela.
Un niño con una discapacidad o limitación tiene derecho a
una comida especial sin precio adicional si la discapacidad le
impide al niño comer la comida regular de la escuela.
PARTICIPANTES EN WIC – Si recibe usted beneficios bajo
el Programa de Nutrición para Mujeres y Niños Infantiles –
mejor conocido como el Programa WIC, su niño puede ser
elegible para comidas gratis o a precios reducidos. Se le
recomienda llenar una solicitud y devolverla a la escuela para
procesar.
AUDIENCIA IMPARCIAL — Si no está de acuerdo con la
decisión de la escuela con respecto a su solicitud o con el
resultado de la verificación, puede discutirlo con la
escuela. Usted también tiene el derecho a una audiencia
imparcial. Una audiencia imparcial se puede solicitar
llamando or escribiendo al siguiente oficial escolar:
DOMICILIO: 8567 Bolden Dr. California City CA 93505
TELÉFONO: (760) 373-1819
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en llenar la
solicitud, favor de ponerse en contacto con:
NOMBRE: TERRI WILLIAMSON
Secretary/Clerk I
Food Services
DOMICILIO: 8567 Bolden DR. California City CA 93505
TELÉFONO: (760) 373-1819
La escuela le avisara cuando su solicitud sea aprobada o
negada para comidas gratis o a precios reducidos.
Sinceramente,
Sheryl Sexton
Director of Food Services
APPLICACIO PARA COMIDAS GRATIS O REDUCIDAS
O PARA LECHE GRATIS PARA EL ANO 2013-2014
SECCION A. INFORMACION DEL ESTUDIANTE: Complete esta sección dando información de todos los niños en casa.
CALFRESH, CAL
WORKS, KIN-GAP, O
FDPIR BENEFITS
NUMERO DEL CASO
INFORMACCION DE ESTUDIANTE O HIJO/A
NINO ADOPTIVO


ESCCUELA
SCHOOL
(ESCRIBE N/A SI
NO ESTA EN
ESCUELA)
PRIMER
NOMBRE
APELLIDO
ESCRIBE
SI O NO
PARA DE LA
ESCULA
SOLAMENTE
(FOR
SCHOOL USE
ONLY)
NINO ADOPTIVO
NECESITA UNA
APPLICACION
SEPARADA.
SI ES SI
ESCRIBE EL
NUMERO DEL
CASO
ESCRIBE
SI O NO
SI SI CANTIDAD
DEL “INGRESO
PERSONAL”
STUDENT ID
-
-
-
-
1. Sigue con sección C: si, has dado un numero de caso para Estampillas de Comida, Cal-Works,
Kin-Gap o FDPIR
2. Hijo/a Adoptivo: Si has próvido “ingreso personal” sigue con su firma en sección C.
Escribe los nombres de todos los miembros adultos del hogar aunque reciben ingresos o no. ĺndice la cantidad y el origin del ingreso que cada
miembro adulto recibió el mes pasado. Si la cantidad del ingreso era irregular entre el ingreso normal para los de mas meses. Escribe también cual
quier ingreso recibido por un hijo/a de empleó tiempo lleno o tiempo partido, Seguro Social o asistencia de adopción.
BENEFICES’ DE
PARA USO DE LA
INGRESOS MENSUAL DE
CUAL
WELFARE, AYUDA
PENSIONES,
ESCUELA
TRABAJO (ANTES DE
QUIER
JUBILACION,
ECONOMICA PARA
SOLAMENTE:
NOMBRE COMPLETE
OTRO
DEDUCIONES) INCUYA TODOS
NINOS, ASISTENCIA
SEGURO SOCIAL
TOTAL MONTHLY
LOS TRABAJOS
DE DIVORCIO
INGRESO
INCOME
SECCION C. Entiendo que toda la información en esta solicitude s verdadera y correcta y que todos los ingresos
son declarados. Entiendo que esta información es para el recibo de fondos federales: que las autoridades escolares
pueden verificar la información de esta solicitud: y que la falsificaron deliberada de datos me expone a ser
enjuiciado/a conforme a las leyes federales y estatales pertinentes.
SIGNATURE BLOCK

FIRMA DEL MIEMPRO ADULTO COMPLETANDO ESTE FORMULARIO
NUMERO TELEFONICA
(
)
DIRECION POSTAL
ESCRIBE CON LETRA DE MOLDE EL NOMBRE FIRMADO ARRIBA
NUMERO DEL SEGURO SOCIAL:
XXX- XX - ___ ___ ___ ___
CIUDAD
FECHA
CODIGO POSTAL
 SI USTED NO TIENE UNO
NUMERO TOTAL DE ADULTOS Y NINOS DEL HOGAR
PARA DE LA ESCULA SOLAMENTE (FOR SCHOOL USE ONLY - ELIGIBILITY DETERMINATION)
Free
Reduced
Denied
Categorically Free with Food Stamp, CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR Benefits
Zero Income, Temporary Free Until (Up to 45 calendar days from date of this determination):
Direct Certified as:
Year Round Track: 2013 - 2014
Household Size:
Household Income:
Determining Official:
Date:
2nd Review – Official:
Verification Official:
Date:
Follow up:
H
M
R
Date:
EP
Declaración Jurada de
Autorización
del Cuidador
Esta declaración jurada debe ser llenada UNICAMENTE si se
inscribe a un alumno que no es su hijo/a natural, o si usted no es
el guardián legal del niño.
La declaración jurada no da a la persona que firma la declaración
jurada los derechos educativos al alumno. Sólo se autoriza la
inscripción de un menor de edad en la escuela y autoriza atención
médica relacionada con la escuela mientras el alumno está bajo la
supervisión de las escuelas dentro del
Distrito Escolar Unificado de Mojave.
Declaración jurada de autorización para el cuidador
Please type or print legibly all information
El uso de esta declaración jurada está autorizado por la parte 1.5 (a partir de la sección 6550) de la división 11
del Código de Familia de California
Instrucciones: Para autorizar la inscripción de un menor en la escuela y su atención médica relacionada con la
escuela, basta con llenar los puntos 1 a 4 y firmar la declaración jurada. Para autorizar cualquier otro tipo de
atención médica, hay que llenar además los puntos 5 a 8. Escriba en letra de molde.
El menor nombrado a continuación vive en mi casa, y yo tengo por lo menos 18 años de edad.
1. Nombre del menor: _____________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento del menor: ___________________________________________________________
3. Mi nombre y apellido (adulto que da autorización): _____________________________________________
4. Mi dirección residencial: __________________________________________________________________
5. [ ] Soy el abuelo, abuela, tío, tía u otro pariente calificado del menor. (Para ver una definición de “pariente
calificado”, vea el reverso de este formulario.)
6. Marque uno o ambos (por ejemplo, si se avisó a uno de los padres y no se puede ubicar al otro):
[ ] He avisado al/a los padre(s) u otra(s) persona(s) que tiene(n) custodia legal del menor de mi intención
de autorizar la atención medica del menor, y no he recibido objeciones.
[ ] No he podido ponerme en contacto con el/los padre(s) u otra(s) persona(s) que tiene(n) custodia legal
del menor en estos momentos para avisarle(s) de mi intención de dar esta autorización.
7. Mi fecha de nacimiento: __________________________________________________________________
8. Mi número de licencia de manejar o de tarjeta de identificación de California: ________________________
*** Alerta ***
No firme este formulario si cualquiera de las declaraciones anteriores es incorrecta,
ya que estará cometiendo un crimen penalizado por multa, prisión o ambas.
Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de California que lo anterior es veraz y correcto.
Fecha: __________________________
5/2012
Firma: ______________________________________________
Avisos:
1. Esta declaración no afecta los derechos de los padres o del/de los tutor(es) legal(es) del menor con
respecto a su cuidado, custodia y control del menor, y no quiere decir que el cuidador tenga custodia legal
del menor.
2. Una persona que toma decisiones basándose en esta declaración jurada no tiene obligación de realizar
ninguna averiguación o investigación ulterior.
Información adicional:
PARA LOS CUIDADORES:
1. A los fines del punto 5, se entiende por "pariente calificado” a un cónyuge, padre, madre, padrastro,
madrastra, hermano, hermana, hermanastro, hermanastra, abuelo, abuela, tío, tía, sobrino, sobrina,
primo/a hermano/a o cualquier otro pariente que tenga el prefijo “bis”, "tatara" o “tío/a” y el cónyuge de
cualquiera de las personas indicadas en la definición, aunque el matrimonio haya terminado debido a
muerte o disolución.
2. Si no es pariente o un padre de crianza licenciado actualmente, la ley puede exigir que obtenga una licencia
de padre de crianza para poder cuidar de un menor. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el
Departamento de Servicios Sociales de su zona.
3. Si el menor de edad deja de vivir con usted, está obligado a notificar a la escuela, al profesional médico o al
plan de servicios de atención de la salud a quienes haya entregado esta declaración jurada. Esta declaración
jurada dejará de ser válida después que la escuela, el profesional médico o el plan de servicios de atención
de la salud reciban notificación que el menor ya no vive con usted.
4. Si no cuenta con la información solicitada en el punto 8 (licencia de manejar o tarjeta de identificación de
California), proporcione otra forma de identificación, como por ejemplo su número del Seguro Social o
número de Medi-Cal.
PARA LOS FUNCIONARIOS ESCOLARES:
1. La sección 48204 del Código de Educación estipula que esta declaración jurada es suficiente para
determinar la residencia del menor, sin que sea necesario obtener una orden de tutela o cualquier otra
orden de custodia, a menos que el distrito escolar determine por otros medios que el menor no está
viviendo con el cuidador.
2. El distrito escolar puede solicitar otras pruebas adicionales razonables de que el cuidador vive en el
domicilio indicado en el punto 4.
PARA LOS PROFESIONALES MÉDICOS Y PLANES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD:
1. Una persona que actúe de buena fe, basándose en la declaración jurada de autorización de un cuidador
para brindar atención médica o dental, y sin saber de antemano que no todo lo indicado en la declaración
jurada es veraz, no tendrá responsabilidad penal o civil ante cualquier persona, y no podrá ser sujeto de
acción disciplinaria profesional por haber confiado en lo indicado en la declaración jurada, siempre que se
hayan llenado las partes aplicables del formulario.
2. Esta declaración jurada no otorga dependencia a los fines de establecer cobertura de salud.
Autorización de Medicamentos
Por favor escriba toda la información legiblemente
Alumno: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ Escuela: ___________________
MEDICINA SIN RECETA ---- EL PADRE NECESITA LLENAR
Llene y regrese a la escuela en un Recipiente Nuevo – No Abierto del medicamento apropiado para la edad del alumno y la dosis.
Medicamento: ________________________________________________ Dosis: _________________________________________________
Propósito: ___________________________________________________ Tiempo(s) de administrar: ________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________
Instrucciones Especiales: ________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTO DE PRESCRIPCIÓN ---- LLENADO POR EL MÉDICO
El Distrito Unificado de Mojave prefiere, si es posible, que no se administre medicamento a los alumnos cuando ellos están en la escuela.
Esta forma será válida únicamente para el año escolar corriente. Se require llenar una forma nueva cada año. El medicamento tiene que
estar en su paquete original con rótulo de prescripción adjunto.
POR FAVOR USE UNA FORMA SEPARADA PARA CADA MEDICAMENTO
Medicamento: _______________________________________________
Nombre y/o Genérico
Diagnóstico: ____________________________________________
Dosis: ___________________________________________ Tiempo(s) que tiene que darse en la Escuela: _____________________________
Método de administración: ORAL: ___ Líquido ___ Tableta ___ Inhalante GOTAS: ___ Ojo D/I ___ Oído D/I
Aplicación en la piel: ___ En donde aplicar? _______________ OTRO: __________________________________
Fechas Efectivas: De_____/_____/_____ hasta _____/_____/_____ Posibles efectos secundarios: ___________________________________
Si el medicamente es PRN (solo cuando se necesite), por favor especifique: _______________________________________________________
Señas y Síntomas
_______________________________________ Se puede volver a dar el medicamento? ___ Sí ___ No Cuantas veces? __________________
Frequencia de Administrar
______________________________________ _______________________ _____________________________________ ______________
Nombre del Médico
Firma del Médico
Número Telefónico del Médico
Fecha
(Letra de Molde Por Favor)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
** CARGAR CON UNO MISMO/ADMINISTRACIÓN PROPIA DEL MEDICAMENTO EN CASO DE EMERGENCIA
AUTORIZACIÓN/APROBACIÓN
Se les permite a los alumnos llevar a cabo administración propia de medicamento de receta para el asthma, diabetes, o de alergia.
Aprobación de llevar a cabo administración propia tiene que ser autorizada por el médico que dé la receta. El padre o guardián del alumno
necesita proveerle a la escuela un suministro del medicamento del alumno en caso de emergencia.
___ He instruido y explicado a _________________________ del uso apropiado del medicamento para el o ella y es mi opinión profesional
que este alumno está capacitado de hacer administración propia del medicamento y debe ser permitido cargar y usar el medicamento por él
o ella misma.
______________________________________ _______________________ _____________________________________ ______________
Nombre del Médico
Firma del Médico
Número Telefónico del Médico
Fecha
(Letra de Molde Por Favor)
SE DEBE COMPLETAR POR EL PADRE/GUARDIÁN
He leído el procedimiento de la administración para medicamentos (en el dorso de esta forma) y por lo tanto pido y autorizo que el personal
del Distrito Escolar Unificado de Mojave administre este medicamento como se especifica. Estoy de acuerdo en no culpar, no pedir
indemnización y librar de responsabilidad al Distrito Unificado Escolar de Mojave y a cualquiera de sus oficiales, personal docente, o agentes
de procedimientos legales, reclamación, demanda, o acción en contra de ellos en la administración del medicamento a este alumno. Yo
entiendo qu se le dá permiso para que haya intercambio verbal y/o comunicación escrita que se lleve a cabo entre el personal de la escuela y
el médico/dentista tocante al medicamento que fué recetado.
________________________________ _______________________________________ __________________________ _______________
Nombre del Padre / Guardián
Firma del Padre / Guardián
Teléfono
Fecha
(Letra de Molde por favor)
Revised 5/2012
Distrito Escolar Unificado de Mojave
Procedimiento para Administración de Medicamentos por el Personal de la Escuela
Si es necesario que el medicamento se administre durante las horas de la escuela, se necesita cumplir los siguientes requisitos:
Medicamentos no serán administrados durante las horas de la escuela o durante actividades patrocinadas por la escuela
si el padre legal o guardián no ha firmado la Autorización de Medicamentos.
Medicamento de prescripción (receta) tiene que ser prescrito o recomendado por un médico con licencia/dentista, y el
permiso ha sido dado para que haya intercambio verbal y/o comunicación escrita entre el personal de la escuela y el
médico/dentista tocante a este medicamento.
Medicamento de prescripción tiene que ser llevado a la escuela en el recipiente original con la etiqueta de la farmacia
intacta. La etiqueta necesita tener el nombre del alumno, nombre del medicamento, dosis, y la hora que se debe
administrar. Si el medicamento no está rotulado apropiadamente, no se administrará.
Padres/Guardianes pueden pedirle al farmacéutico un recipiente rotulado separado para uso exclusivo en la escuela.
Medicina sin receta tiene que estar cerrada y sellada en el recipiente original. El nombre del alumno tiene que estar
escrito en la caja/botella, la dosis y ademas cada qué y a qué hora se debe de dar y estas indicaciones tienen que estar
conforme a las instrucciónes del medicamento.
**MEDICAMENTOS NO SERÁN ACEPTADOS EN BOLSITAS DE PLÁSTICO O SOBRES**
Para la seguridad del alumno, se recomienda que el padre/guardián traiga el medicamento a la escuela.
La escuela no puede mandar el medicamento a casa con los alumnos.
Al final del año escolar, cualquier medicamento que sobre tiene que ser recojido por el padre/guardián o será tirado a la
basura.
Al firmar la forma de Autorización de Medicamentos, el padre/guardián con custodia legal entiende que según la ley del
estado, el Distrito Escolar Unificado de Mojave y sus empleados no se hacen responsables de los alumnos o de los padres
de los alumnos o guardianes por daños civiles o cualquier daño personal a los alumnos que resulte de hechos de omisión
y/o efectos adversos de este medicamento.
El padre/guardián está de acuerdo en proveer el medicamento y cualquier cosa que se necesite para administrar el
medicamento a su propio costo.
El padre/guardián notificará a la escuela lo mas pronto posible de cualquier cambio en la administración de este
medicamento y le proveerá a la escuela con una nueva botella recetada e indicaciones del médico. No se podrá aceptar
cambios por escrito o verbal de parte del padre/guardián.
El padre/guardián notificará a la escuela de cualquier cambio de médico y tendrá que obtener una nueva receta médica
escrita.
DECLARACIÓN MÉDICA PARA LA SOLICITUD DE
COMIDAS ESPECIALES Y ADAPTACIONES
1. ESCUELA/AGENCIA
2. ESTABLECIMIENTO
Mojave Unified School District
3. NÚMERO DE TELÉFONO DEL
ESTABLECIMIENTO
-
4. NOMBRE DEL PARTICIPANTE
5. EDAD O FECHA DE NACIMIENTO
6. NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR
7. NÚMERO DE TELÉFONO
8. ELIJA UNA OPCIÓN:
El participante tiene alguna discapacidad o enfermedad y necesita comida especial o adaptaciones
(consulte las definiciones al reverso de este formulario). Las escuelas y agencias que participan en
programas federales de nutrición deben responder las solicitudes de comidas especiales y cualquier equipo
de adaptación. Un médico autorizado debe firmar este formulario.
El participante no tiene una discapacidad, pero solicita comida especial o alguna adaptación debido a que
tiene alguna intolerancia alimenticia u otras razones médicas. El propósito de este formulario no es
especificar preferencias alimenticias. Se promueve que las escuelas y agencias que participan en
programas federales de nutrición acepten las solicitudes que sean razonables. Un médico autorizado,
asistente de médico o enfermera matriculada debe firmar este formulario.
9. DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD QUE REQUIERA COMIDA ESPECIAL O ADAPTACIÓN:
10. SI EL PARTICIPANTE TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD, PROPORCIONE UNA BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES PRINCIPALES DE SU VIDA QUE SE
VEN AFECTADAS POR LA DISCAPACIDAD:
11. DIETA PRESCRITA O ADAPTACIÓN : (POR FAVOR DESCRÍBALA DETALLADAMENTE PARA ASEGURAR UNA IMPLEMENTACIÓN ADECUADA)
12. INDIQUE LA TEXTURA:
Normal
Picada
Molida
Puré
13. ALIMENTOS QUE DEBEN OMITIRSE Y SUS SUSTITUCIONES: (ENUMERE LOS ALIMENTOS ESPECÍFICOS QUE DEBEN OMITIRSE Y SUGIERA
SUSTITUCIONES. PUEDE ADJUNTAR UNA HOJA CON INFORMACIÓN ADICIONAL)
A.
Alimentos que deben omitirse
B.
Sustituciones sugeridas
14. EQUIPO DE ADAPTACIÓN:
15. FIRMA DE QUIEN PREPARA*
16. NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
17. NÚMERO DE TELÉFONO
18. FECHA
19. FIRMA DE LA AUTORIDAD MÉDICA*
20. NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA
21. NÚMERO DE TELÉFONO
22. FECHA
* Para participantes con alguna discapacidad, se requiere la firma del médico. Para participantes sin
discapacidades, un médico autorizado, asistente de médico o enfermera matriculada debe firmar el formulario.
La información de este formulario debe actualizarse para reflejar las necesidades médicas o nutricionales actuales del
participante.
De acuerdo con la Ley Federal y la política del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, esta
institución tiene prohibido discriminar en función de la raza, el color, el país de origen, el sexo, la edad o la
discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication,
1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 o llame al 866-632-9992 (correo de voz). Las
personas con impedimentos auditivos o discapacidades en el habla pueden contactar al Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos (United States Department of Agriculture, USDA) a través del Servicio Federal
de Relevo al 800-877-8339 o al 800-845-6136 (en español).
DECLARACIÓN MÉDICA PARA LA SOLICITUD DE
COMIDAS ESPECIALES Y ADAPTACIONES
INSTRUCCIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Escuela/Agencia: escriba con letra de imprenta el nombre de la escuela o agencia que le proporcionó el formulario
al padre o madre.
Establecimiento: escriba con letra de imprenta el nombre del establecimiento en el que se servirán las comidas
(por ejemplo: plantel escolar, guardería infantil, centro comunitario, etc.).
Número de teléfono del establecimiento: escriba con letra de imprenta el número de teléfono del establecimiento
en el que se servirá la comida. Ver N.° 2.
Nombre del participante: escriba con letra de imprenta el nombre del niño o del adulto participante al que
corresponde la información.
Edad del participante: escriba con letra de imprenta la edad del participante. Para menores, utilice la fecha de
nacimiento.
Nombre del padre, madre o tutor: escriba con letra de imprenta el nombre de la persona que solicita la
declaración médica del participante.
Número de teléfono: escriba con letra de imprenta el número de teléfono del padre, la madre o el tutor.
Elija una opción: marque () un cuadro para indicar si el participante tiene alguna discapacidad o no.
Discapacidad o enfermedad que requiere comida especial o adaptación: describa la enfermedad que requiere
comida especial o adaptación (por ejemplo, diabetes juvenil, alergia al cacahuate, etc.).
Si el participante tiene alguna discapacidad, proporcione una breve descripción de las actividades
principales de su vida que se ven afectadas por la discapacidad: describa cómo la enfermedad o condición
física afecta la discapacidad. Por ejemplo: “La alergia al cacahuate, provoca una reacción que puede poner en
peligro la vida”.
Dieta prescrita o adaptación: describa una dieta o adaptación específica que le ha prescrito un médico o describa
las modificaciones a la dieta solicitadas debido a una enfermedad que no ocasiona discapacidad. Por ejemplo:
“Todos los alimentos deben presentarse en forma líquida o puré. El participante no puede consumir ningún alimento
sólido”.
Indicar textura: marque () un cuadro para indicar el tipo de textura de comida que se solicita. Si el participante no
necesita ninguna modificación, marque “Normal”.
A. Alimentos que se deben omitir: enumere los alimentos específicos que se deben omitir. Por ejemplo, "excluir
leche líquida”.
B. Sustituciones sugeridas: enumere los alimentos específicos que se deben incluir en la dieta. Por ejemplo,
“jugo fortificado con calcio”.
Equipo de adaptación: describa el equipo específico solicitado para ayudar al participante en la comida (los
ejemplos pueden incluir un vaso entrenador, una cuchara con mango largo, muebles aptos para silla de ruedas,
etc.).
Firma de quien prepara: firma de la persona que completó el formulario.
Nombre en letra de imprenta: nombre en letra de imprenta de la persona que completó el formulario.
Número de teléfono: número de teléfono de la persona que completó el formulario.
Fecha: fecha en que firmó la persona que completó el formulario.
Firma de la autoridad médica: firma de la autoridad médica que solicita la comida especial o adaptación.
Nombre en letra de imprenta: nombre en letra de imprenta de la autoridad médica.
Número de teléfono: número de teléfono de la autoridad médica.
Fecha: fecha en que la autoridad médica firmó el formato.
DEFINICIONES*:
“Persona con discapacidades”: se define como cualquier persona que tenga un impedimento físico o mental que lo
limita sustancialmente en una o más actividades principales de la vida, tiene un registro de dicho impedimento o se
considera que tiene dicho impedimento.
“Impedimento físico o mental”: significa (a) cualquier trastorno fisiológico o enfermedad, desfiguración cosmética o
pérdida anatómica que afecte uno o más de los siguientes sistemas corporales: neurológico; musculoesquelético;
órganos sensoriales especiales; respiratorio, incluidos los órganos del habla; cardiovascular; reproductivo, digestivo,
genitourinario; hemático y linfático; endocrino y de la piel; o (b) cualquier desorden mental o psicológico, como retraso
mental, síndrome psiquiátrico de causa orgánica, enfermedad emocional o mental y discapacidades de aprendizaje
específicas.
“Actividades principales de la vida”: son funciones como cuidarse a sí mismo, realizar tareas manuales, caminar, ver,
escuchar, hablar, respirar, aprender y trabajar.
“Tiene un registro de dicho impedimento”: se define como tener antecedentes de o haber sido clasificado (o mal
clasificado) como con algún impedimento mental o físico que limita sustancialmente una o más actividades importantes
de la vida.
(*Citas de la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973)
E 1240 Relaciones comunitarias
Ayuda voluntaria
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE MOJAVE
SOLICITUD Y ACUERDO PARA SERVIR COMO VOLUNTARIO
Nombre:_______________________________
Fecha:_____________________
Dirección:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Teléfono de su casa: __________________ Teléfono celular:___________________
Correo electrónico:______________________________________________________
Escriba los nombres de los niños que asisten al Distrito Escolar Unificado de Mojave y las
escuelas a las que van:
Nombre: __________________________
Escuela:_________________________
Nombre: __________________________
Escuela:_________________________
Nombre: __________________________
Escuela:_________________________
Nombre: __________________________
Escuela:_________________________
¿Adónde quisiera trabajar como voluntario? Por favor escriba la(s) escuela(s):
______________________________________________________________________
Escriba tres referencias personales:
______________________________________________________________________
Nombre
Dirección
Teléfono
______________________________________________________________________
Nombre
Dirección
Teléfono
______________________________________________________________________
Nombre
Dirección
Teléfono
¿Alguna vez ha sido condenado por delitos graves, violentos o relacionados con las drogas,
o tiene acusaciones pendientes de delitos graves, violentos o relacionados con las drogas?
___ Sí
___No
¿Alguna vez le han pedido que se registre como agresor sexual? ___Sí
___No
Si responde “Sí”, por favor explique (si es necesario use más
páginas)__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Es posible que como voluntario usted tenga contacto habitual o frecuente con los
estudiantes. De conformidad con el Código Penal 290.95, si usted está registrado como
agresor sexual debe decírselo a los funcionarios escolares. Si no lo hace, las consecuencias
podrían ser arresto, inicio de acciones judiciales en su contra, y probablemente, multas y
encarcelamiento. Al firmar abajo, usted declara bajo pena de perjurio que (1) no está
obligado, de conformidad con el Código Penal 290395, a informar a los funcionarios
escolares que usted es un agresor sexual registrado y que no ha sido condenado por ofensas
relacionadas con el sexo o las drogas, o por delitos de violencia, y que no hay acusaciones
penales pendientes en su contra, o (2) ya ha dado toda la información pertinente al distrito.
Verifico que, a mi entender, la información que he dado es verdadera y correcta. Además,
por el presente renuncio a toda obligación y responsabilidad contra el Distrito Escolar
Unificado de Mojave por investigar mis antecedentes penales y mis referencias, y contra las
personas u organizaciones que provean de dichas referencias, por cualquier tipo de
declaraciones hechas en relación con mi trabajo voluntario en el distrito.
Firma: _______________________________
Fecha __________________
He recibido y leído una copia del Manual de ayuda voluntaria del MUSD, y cumpliré con
todas las expectativas y las pautas que contiene.
Firma: _______________________________
Fecha __________________
El Distrito Escolar Unificado de Mojave acepta incluir al voluntario en la sección de
accidentes de trabajo y el programa de seguro de responsabilidad civil mientras esté
sirviendo como voluntario. Esta cobertura entrará en vigencia únicamente después de que la
Mesa Directiva la haya aprobado.
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For office use only/Para uso exclusivo de la oficina:
Signature of Principal and Date:
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DOJ/FBI Clearance:
Current TB Certificate
Signature of Superintendent or designee: _____________________________________
Date of Board Approval: _______________