(Continúa en el reverso) Nombre / Name: Fecha de nacimiento

Nombre / Name:_______________________________
Fecha de nacimiento / Date of birth:_____________
Motivo de la visita de hoy / Reason for Today’s visit:______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Antecedentes médicos / Past medical history
Usted o un pariente suyo de 1er grado han / Have you or a 1st
degree relative had:
(Marque la columna que corresponda) /
Check appropriate column)
Anemia / Anemia
Ansiedad / Anxiety
Alergias / Allergies
Artritis / Arthritis
Asma / Asthma
Coágulos de sangre / Blood clots
Transfusión de sangre / Blood
Transfusion
Cáncer (especifique el tipo) / Cancer
(specify type)
Depresión / Depression
Diabetes / Diabetes
Enfisema / Emphysema
Infartos / Heart attacks
Insuficiencia cardíaca / Heart failure
Acidez estomacal/reflujo gástrico /
Heart Burn / GERD
Hepatitis / Hepatitis
Presión arterial alta/hipertensión / High
blood pressure/hypertension
Colesterol alto / High Cholesterol
VIH / HIV
Síndrome del intestino irritable /
Irritable bowel
Enfermedad de la vesícula biliar /
Gallbladder Disease
Cálculos renales / Kidney Stones
Enfermedad hepática/cirrosis / Liver
Disease/Cirrhosis
Accidentes cerebrovasculares / Strokes
Tuberculosis (TB) / TB
Úlceras / Ulcers
Infecciones urinarias/de la vejiga /
Urinary tract/bladder infections
OTRAS (especifique) / OTHER (please
specify) :
Usted /
You
Familiar /
Relative
Revisión de los síntomas / Review of Symptoms
¿Tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas? / Are you
having any of the following symptoms:
Cirugías / Surgeries
Ha tenido / Have you had:
Apendicectomía / Appendectomy
Extirpación de la vesícula biliar /
Gallbladder removal
Histerectomía / Hysterectomy
Extirpación de tiroides / Thyroid
removal
Herniorrafia / Hernia repair
Cesáreas / C-sections
OTRAS (especifique) / OTHER
(please specify) :
Sí / Yes
Año / Year
(Marque la columna que
corresponda) / Check
appropriate column)
Fatiga / Fatigue
Pérdida o aumento de peso no
deseado / Undesired Weight loss
or gain
Fiebre o escalofríos / Fever or
chills
Sudoración nocturna / Night
sweats
Tos persistente / Persistent
cough
Dolor de garganta / Sore throat
Dolor de oído / Ear aches
Sangrado nasal / Nose bleeds
Cambios en la visión / Vision
change
Alergias / Allergies
Ronquidos / Snoring
Erupciones cutáneas / Rashes
Lunares nuevos o cambiantes /
New or changing moles
Dolor de pecho / Chest pain
Palpitaciones / Heart racing or
palpitations
Dificultad para respirar /
Shortness of breath
Hinchazón de las piernas o pies /
Swelling of legs or feet
Sibilancias / Wheezing
Tos con sangre / Coughing up
blood
Dolores de cabeza / Headaches
Mareos o desmayos / Dizziness
or Fainting
Actualmente /
Now
El año
pasado /
Past Year
(Continúa en el reverso)
Lewisville Family And Urgent Care ROS_ES
TLC 12/15 THR.DI_ES
Entumecimiento, cosquilleo u
hormigueo / Weakness or
Numbness or Tingling
Cambios en el habla / Speech
changes
Cambios en la memoria /
Memory changes
Náuseas o vómitos / Nausea or
Vomiting
Diarrea / Diarrhea
Constipación / Constipation
Acidez estomacal / Heartburn
Sangre en las heces o heces
alquitranosas / Blood in stool or
black stools
Dolor de espalda o cuello / Back
or Neck Pain
Dolor en brazos/piernas / Pain in
arms/legs
Depresión / Depression
Pensamientos suicidas /
Thoughts of suicide
Ansiedad o ataques de pánico /
Anxiety or Panic attacks
Insomnio / Insomnia
Sangre en la orina / Blood in
urine
Ardor o dolor al orinar / Burning
or Pain with urination
Incontinencia urinaria / Bladder
leakage
Orinar con más frecuencia /
Urination more frequently
OTRAS (especifique) / OTHER
(please specify) :
Medicamentos actuales / Current Medications:
Alergias a medicamentos /
Medication Allergies:
Reacción /
Reaction:
Antecedentes sociales / Social History
Marque con un círculo las que correspondan / Circle as
appropriate
Consumo de tabaco /
Nunca / Never / En el pasado / Past /
Con quién vive /
Solo / Alone / Con el cónyuge / With
Tobacco use:
Living Status:
Spouse / Con los padres / With Parents
Activo / Active
Viudo/a / Widowed /
Separado/a / Separated
Cigarrillo / Cigarette / Habano / Cigar
Vivienda asistida / Assisted Living /
/ Tabaco de mascar / Chew
Residencia de ancianos / Nursing
Tabaco de chupar / Dip / Rapé / Snuff /
Home
Pipa / Pipe
Orientación sexual /
Heterosexual / Heterosexual /
Año en que dejó de fumar / Year quit:
Sexual Preference:
Homosexual / Homosexual
______
Bisexual / Bisexual
Consumo de alcohol /
Nunca / Never / En el pasado / Past /
Alcohol use:
Activo / Active
carbohidratos / Low carb
Licor / Liquor/ Vino / Wine /
Baja en grasa / Low fat / Vegetariana /
Cerveza / Beer
Vegetarian
___ tragos / drinks por día / day /
Otra / Other:
semana / week / mes / month
Consumo de drogas /
Nunca / Never / En el pasado / Past /
Street Drugs:
Activo / Active
Dieta / Diet:
Ejercicio / Exercise:
Ninguna / None / Baja en
Ninguno / None / Caminata / Walking /
Correr / Jogging
Gimnasia aeróbica / Aerobics /
Uso de IV / Use of IV- Pasado / Past /
Bicicleta / Bike / Gimnasio / Health
Activo / Active
club
Cocaína / Cocaine / Marihuana /
Otra / Other:
Marijuana / Heroína / Heroin
___ días / days/semana / week
Estupefacientes / Narcotics /
Metanfetamina / Methamphetamine
Otras / Other: ________________
Estado civil / Marital
Soltero/a / Single / Casado/a / Married
Status:
/ Divorciado/a / Divorced
Tiene un / Do you
Pedido de no reanimación (DNR) /
have a:
DNR / Testamento en vida / Living
Will
(Continúa en el reverso)
Lewisville Family And Urgent Care ROS_ES
TLC 12/15 THR.DI_ES
Fecha del último examen médico completo / Date of last complete physical:
Fecha de la última vacuna contra el tétanos / Date of last Tetanus shot:
Solo para mujeres / Women Only:
Edad de la primera menstruación / Age onset of period:
Edad de comienzo de la menopausia / Age periods stopped:
Cantidad de embarazos / Number of pregnancies:
Pérdida de embarazos / Number of miscarriages
Cantidad de abortos / Number of abortions:
Cantidad de días entre períodos / Number of days between periods:
Cantidad de días que dura el período / Number of days periods last:
Fecha de la última mamografía (si es mayor de 40) / Date of last Mammogram (if over 40) :
Ha tenido alguna vez / Have you had: (marque con un círculo) / circle)
Diabetes durante el embarazo / Diabetes in pregnancy
Hipertensión durante el embarazo / Hypertension in pregnancy
Cambios en los períodos / Changes in periods / Períodos dolorosos / Painful periods
Sangrado excesivo / Excessive bleeding
Flujo vaginal / Vaginal Discharge / Relaciones sexuales dolorosas / Painful intercourse
Tumores de mama / Breast lumps / Secreción de las mamas / Breast Discharge
Solo para hombres / Men Only:
Cantidad de veces que orina casi todas las noches / Number of times you urinate most nights: _____
Ha tenido alguna vez / Have you had: (marque con un círculo) / circle)
Dificultad para orinar / Difficulty starting urine stream
Secreciones del pene / Discharge from penis
Masas o tumores testiculares / Testicular lumps or masses
Disfunción eréctil / Erectile dysfunction
Firma del paciente / Patient Signature
Fecha / Date
Médico Firma / Physician Signature
Fecha / Date