Descargar Planilla de Afiliación de Hijo Casado

DIBA
Dirección de Salud y Acción Social de la Armada
ANEXO 1 - PLANILLA DE AFILIACION DE GRUPO FAMILIAR DE HIJO CASADO (ANVERSO)
DATOS DEL TITULAR
APELLIDO Y NOMBRE
DOC.
NUMERO DE
AFILIADO TITULAR
DNI
LC
LE
Nº
DATOS DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO (HIJO CASADO)
APELLIDO
Y NOMBRE
Nº DE
AFILIADO
DATOS DEL CONYUGE DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE
Nº
LOCALIDAD
PISO
DPTO
COD. POSTAL
PROVINCIA
TEL
CORREO ELECTRÓNICO
DOC.
NACIONALIDAD
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
LC
LE
Día
Mes
Año
Nº
DATOS DEL HIJO DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE
Nº
LOCALIDAD
PISO
DPTO
COD. POSTAL
PROVINCIA
NACIONALIDAD
DOC.
DNI
TEL
FECHA DE NACIMIENTO
LC
LE
Día
Mes
Año
Nº
DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CREDITO / DEBITO
DOC.
APELLIDO
Y NOMBRE
DNI
LE
LC
Nº
VENCIMIENTO DE LA TARJETA
NUMERO
DE TARJETA
Día
CALLE
VISA
Nº
LOCALIDAD
MASTERCARD
TEL
PISO
DPTO
Mes
Año
COD. POSTAL
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
El que suscribe, en mi carácter de titular de la tarjeta de crédito/débito VISA / MASTERCARD autorizo por la presente a que el pago correspondiente a
las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por DIBA sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la
tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos. De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el
número de tarjeta antes mencionado. La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por DIBA hasta el vencimiento de la
tarjeta y continuará con la renovación de la misma.
Es de mi conocimiento que el abono mensual se efectuará por mes
Calendario adelantado como asimismo debe ser cancelado de la misma manera.
Faculto a DIBA a presentar esta autorización en
VISA / MASTERCARD a efectos de cumplimentar la misma.
DOCUMENTO A AGREGAR: FOTOCOPIA DEL FRENTE DE LA TARJETA
FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA
Nota: El alta de Adherente Extraordinario conlleva la adhesión automática al Seguro de Sepelio y al Fondo Voluntario para Transplantes y Prestaciones
Médicas de Excepción, cuyos cargos se agregarán a la cuota de afiliación. Los mismos son optativos.
FIRMA DEL TITULAR
SELLO DEL DESTINO
FIRMA DEL DETALL O DELEGACION DIBA
FIRMA DEL ADHERENTE EXTRAORDINARIO
Declaro haber tenido a la vista el original de la
Documentación probatoria cuya copia se adjunta
He verificado que el afiliado presenta la documentación
necesaria y la he tildado en el dorso de esta planilla
DIBA
Dirección de Salud y Acción Social de la Armada
ANEXO 1 - PLANILLA DE AFILIACION DE GRUPO FAMILIAR DE HIJO CASADO (REVERSO)
REQUISITOS PARA AFILIACION DE ADHERENTES EXTRAORDINARIOS
HIJOS CASADOS
Hijo casado, su cónyuge, (pudiendo ingresar hasta el día en que cumplan los 35 años de
edad), y sus hijos solteros hasta que cumplan los 21 años de edad.
Planilla de Afiliación de Adherente Extraordinario
Planilla de Afiliación de grupo familiar de hijo casado
Fotocopia de la tarjeta de crédito o débito
Acta de nacimiento original y fotocopia, del hijo/a del titular y de sus hijos menores
solteros.
Acta de matrimonio del hijo/a casado, en original, actualizada y emitida por autoridad
competente y fotocopia.
Fotocopia de los D.N.I. de los integrantes del grupo (1ª y 2ª hoja y hoja donde conste
domicilio actual).
Declaración Jurada de estado civil.
Declaración Jurada de Salud y Datos Personales (cuando no haya continuidad de
afiliación).