tratamiento ambulatorio involuntario

TRATAMIENTO AMBULATORIO
INVOLUNTARIO
Dr. F. José Otero Pérez
Magíster en Psiquiatría Legal
Jefe de los SSSM de C. Villalba
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Madrid
DEBATE POLEMICO EN EL
AMBITO MEDICO Y JURIDICO
• AMBITO JURIDICO:
• Hay Magistrados que lo aplican invocando
razones y articulados diversos.
• Otros entienden que no hay cobertura legal
clara para poder aplicarlos.
• En la Fiscalia hay expertos también a favor y en
contra.
• AMBITO PSIQUIATRICO:
• La SEP, francamente a favor.
• La AEN claramente en contra.
• La SEPL a favor aunque con matices.
• INSTRUMENTOS DE COERCION EN
PSIQUIATRIA:
•
•
•
•
INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO.
AISLAMIENTO TERAPEUTICO.
INMOVILIZACION TERAPEUTICA.
MEDICACION FORZOSA
• TRATAMIENTO AMBULATORIO
INVOLUNTARIO. (TAI).
•
EL TAI PUEDE INSTAURARSE EN
EL CURSO DE LA EJECUCION
PENAL O EN EL AMBITO CIVIL:
1. Suspensión condicional del
internamiento.
2. Tratamiento ambulatorio como
alternativa al tratamiento.
3. Permisos de ensayo o prueba.
4. Tratamiento preventivo.
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI
• EEUU:
• Años 60-70 forma menos restrictiva y
alternativa a la hospitalización.
• Años 90 y siguientes, como respuesta al
“revolving door syndrome” o síndrome de
la puerta giratoria:
KENDRA WEBDALE, ARROJADA AL METRO POR ANDREW GOLDSTEIN
LEY KENDRA, NUEVA YORK 1999
LAURA WILCOX ASESINADA POR SCOTT HARLAN THORPE
LEY DE LAURA,
CALIFORNIA 2002
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI, 2
•
•
CANADA:
Dispone de hasta 12 “Actas” de salud
mental distintas que regulan el TAI. En
todas el concepto es el de tratamiento
en “el entorno menos restrictivo”. Dos
tipos de TAIs:
1. Como condición para ser dados de alta del
Hospital.
2. Los directamente ordenados sin pasar por
el Hospital.
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI, 3
• En Nueva Zelanda, regulado a través del Acta de
1992 sobre la salud mental.
• Australia dispone de TAIs desde hace mas de 20
años, aunque es en la década de los años 90 cuando
proliferan las reformas de CTOs.
• En el Reino Unido el TAI esta regulado por el Acta
2007 de salud mental.
• En Israel esta regulado a través del Acta de
Tratamiento de Pacientes Mentales de 1991.
• En Europa otros países posibilitan los TAIs, como
Italia, Portugal, Alemania o Francia.
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI,4
•
DIFERENCIAS Y SIMILITUDES
•
1.
DIFERENCIAS:
Según justificaciones para su implantación:
1. Impedir el deterioro psicofísico.
2. Para proteger el enfermo o al resto de la comunidad
3. Grado de intervención de la autoridad judicial y los
servicios asistenciales.
4. Periodos de duración
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI,5
•
DIFERENCIAS:
• 2. Según las modalidades:
1. Como liberación condicional del
paciente hospitalizado.
2. Como medida menos restrictiva que la
hospitalización.
3. Como intervención preventiva.
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES DEL TAI, 6
•
1.
2.
3.
4.
5.
SIMILITUDES:
Se trata de enfermos mentales graves.
Con escasa adherencia al tratamiento.
Con frecuentes recaídas e ingresos.
El TAI seria factible y beneficioso.
El entorno es menos restrictivo que el
hospital.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA
• En el marco de los trabajos emprendidos
por la FEAFES (Confederación Española de
Agrupación de Familiares y Enfermos
mentales) y el CEIFEM (Centro español de
Información y Formación sobre la
Enfermedad Mental) fue elaborada una
propuesta de incorporación de un nuevo
numero al vigente Art. 763 de la LEC (Ley
de Enjuiciamiento Civil) que de ser
aprobado rezaría así:
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 2
• Podrá también el Tribunal autorizar un tratamiento
no voluntario por razón de trastorno psíquico o un
periodo de observación para diagnostico, cuando
así lo requiera la salud del enfermo, previa
propuesta razonada del especialista, audiencia del
interesado, informe del Forense y Ministerio
Fiscal.
En la resolución que se dicte deberá establecerse
el plan de tratamiento, sus mecanismos de control
y el dispositivo sanitario responsable que deberá
informar al juez, al menos cada tres meses, de su
evolución y seguimiento, así como sobre la
necesidad de continuar, modificar o cesar el
tratamiento. El plazo máximo de duración de esta
medida será de dieciocho meses.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 3
• Se propuso igualmente que el titulo del Art. 763
LEC se modificara para denominarse “ Tratamiento
no voluntario por razón de trastorno psíquico”.
• La Proposición de Ley presentada por el Grupo
Parlamentario Catalán en el Congreso
(Convergencia i Unió) fue admitida a tramite el
2.7.2004.
• En los debates en sede parlamentaria fueron
escuchadas las dos Asociaciones de mayor
implantación en España la SEP (Sociedad Española
de Psiquiatría) y la AEN (Asociación Española de
Neuro psiquiatría) cuyas posturas fueron
manifiestamente contrarias.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 4
• La AEN en el documento aprobado por su
Junta Directiva en reunión de fecha 28-29
de Enero de 2005 en Madrid “se posiciona
en contra de cualquier regulación especifica
para enfermos mentales por ser
discriminatoria y estigmatizante”.
• Por su parte la SEPL (Sociedad Española de
Psiquiatría Legal) fijo su posición en
Octubre de 2005. Reconociendo que puede
ser beneficiosa para la practica clínica la
existencia de una regulación legal del TAI.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 5
• OTRAS OPINIONES:
• Numerosos profesionales a titulo individual
López y Laviana, González Álvarez, Medrano,
Chicharro, Santander en posiciones contrarias
al TAI.
• Otros autores como Hernández Viadel, Martín
Vázquez se posicionan a favor del TAI.
• También miembros de la Jurisprudencia como
Romero Cuesta, Gorrotxategui Larrea, Santos
Urbaneja o Ferreiros Marcos se posicionaron
igualmente a favor o en contra de la medida.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 6
• El Defensor del Pueblo por ultimo también
emitió un informe el día 11 de Noviembre
de 2005:
• A juicio de esta institución, un adecuado desarrollo de los
recursos sanitarios, sociosanitarios, terapéuticos y de los
servicios de rehabilitación y de reinserción social en el
ámbito de la salud mental y un correcto ejercicio de las
acciones legales que contempla nuestro ordenamiento
hacen innecesario que deba proponerse una reforma del
marco legal actual pues las previsiones actuales permiten
solicitar el auxilio judicial para aplicar un tratamiento
involuntario a una persona que no sea capaz de prestar su
consentimiento
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 7
• Ante estas diferencias el tramite parlamentario se
fue dilatando de manera que termino la legislatura
sin que se hubiera producido medida alguna.
• Posteriormente y de manera un tanto
sorprendente, el Gobierno presento un “Proyecto
de Ley de Jurisdicción voluntaria” el día
20.10.2006 cuyo Capitulo IX (“De la autorización
judicial de los tratamientos no voluntarios de las
personas con trastornos psíquicos”) del Titulo IV
(“Jurisdicción voluntaria en materia de personas”),
articulo 84-87.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 8
• En Enero de 2007 FEAFES y CERMI redactaron un
conjunto de sugerencias de mejora técnica del
proyecto.
• Por su parte la AEN volvió a manifestarse
decididamente en contra del mismo.
• Tras su debate en el Congreso de los Diputados el
Informe de la Ponencia sobre el Proyecto de Ley,
antes de su remisión al Senado, tuvo como
resultado el mantenimiento del Titulo IV pero, a la
vez, la supresión del Capitulo IX (Artículos 84-87),
precisamente la regulación referida al TAI.
• Finalmente el Proyecto de Ley, en lo que al TAI
concierne seria retirado.
LAS MPROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 9
• Por ultimo el Tribunal Constitucional en Sentencia
131/2010, de 2 de Diciembre de 2010. Cuestión de
inconstitucionalidad 5411-1999. Planteada por el
Juzgado de Primera Instancia num. 8 de A Coruña
en relación con el párrafo primero del articulo 211
del Código Civil y con la disposición final vigésima
tercera de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero
de protección jurídica del menor. Derecho a la
libertad personal y reserva de ley orgánica:
inconstitucionalidad de la previsión, en ley
ordinaria, del internamiento forzoso en
establecimiento de salud mental de quienes
padezcan trastornos psíquicos.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA, 10
•
•
FALLO:
En atención a todo lo expuesto, el Tribunal Constitucional, por
la autoridad que le confiere la Constitución de la Nación
Española,
•
Ha decidido
Estimar la presente cuestión de inconstitucionalidad y, en
consecuencia:
1.
Declarar inconstitucional y nula la disposición vigésima
tercera de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de Enero, de
protección jurídica del menor.
2. Declarar inconstitucional, con el fecto establecido en el
fundamento efecto 6 de esta Sentencia, el párrafo primero
del art. 211 del Código Civil, en la redacción dada por la
disposición final duodécima de la Ley Orgánica 1/1996, de 15
de Enero, de protección jurídica del menor.
. La Sentencia fue publicada en el BOE de 5 de Enero de 2011.
LAS PROPUESTAS DE
IMPLANTACION EN ESPAÑA,11
• Según afirma Luís Fernando Barrios, las
sentencias números 131 y 132, ambas de 2
de Diciembre de 2010, constataron la
peculiar (por inconstitucional) situación de
la regulación de la privación de libertad de
los pacientes mentales en sede civil. Al fin,
hubo una autoridad (en este caso judicial)
que reparo en que se venia padeciendo un
déficit de rango normativo sobre esta
materia y “cuestiono”, en base a ello, la
constitucionalidad de dicha regulación
DATOS A FAVOR Y EN CONTRA
DEL TAI
• Las posturas a favor y en contra del TAI son y han
sido encontradas y hasta desmedidas. No dudamos
de que unas y otras pretenden dar respuesta a un
problema real que padecen los propios pacientes y
sus familias.
• Es necesaria una red de servicios asistenciales en
salud mental suficiente y eficaz. Cuando, a pesar
de estar razonablemente dotada de medios
personales, materiales y organizativos la misma, el
paciente “falla” y es necesaria una intervención
involuntaria, es cuando indudablemente debe ser
necesario llamar a la puerta del Juzgado. No antes.
DATOS A FAVOR Y EN CONTRA
DEL TAI, 2
• El TAI exigiría un alto grado de compromiso en
los equipos y una debida coordinación entre los
diversos compartimentos de la asistencia
psiquiatrica. Seria necesario también
desarrollar servicios psicosociales
comunitarios que hoy en día son deficitarios,
así como una actuación judicial garante de los
derechos de los pacientes y que no se limitara
a jugar el incomodo papel de ser quien ordene
una medida que el enfermo no desea.
DATOS A FAVOR Y EN CONTRA
DEL TAI, 3
• A FAVOR:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La falta de conciencia de enfermedad es un síntoma en si mismo.
No se ha demostrado que tenga efectos perjudiciales.
Frente al ingreso: favorece el tratamiento en un entorno menos
restrictivo.
Responsabiliza al clínico de la evolución del paciente.
Permite que se puedan evitar recaídas y reingresos.
Mejora la calidad de vida del paciente.
Evita que pacientes incompetentes abandonen el tratamiento.
Prioriza la atención a los casos mas graves. Acerca los servicios a los
pacientes mas necesitados
Es una de las consecuencias inevitables de la desinstitucionalizacion.
Se basa en la obligación social de atender y ayudar a los enfermos
graves aunque no lo deseen.
Puede favorecer la potenciación de servicios comunitarios
Santander y Cartagena,
2006
DATOS A FAVOR Y EN CONTRA
DEL TAI, 4
• EN CONTRA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No se ha demostrado que sea suficientemente efectivo.
Es una solución aparentemente fácil a un problema complejo.
Es la respuesta despavorida a un problema mal planteado.
Convierte el tratamiento comunitario en custodial.
Destruye la relación terapéutica.
Es discriminativo y supone un riesgo de estigmatización de
pacientes y profesionales.
Es una medida demasiado drástica.
Interfiere el derecho a rechazar el tratamiento.
Hace énfasis mas en el control que en la asistencia
Se desvalorizan razones competentes para no aceptar ser
tratado.
Intimida a los pacientes, por lo que acudirían a tratamiento
demasiado tarde
Santander y Cartagena,
2006
DATOS A FAVOR Y EN CONTRA
DEL TAI, 5
• EN CONTRA, 2:
• Conlleva dificultades practicas: implementación
de medidas complementarias judiciales y
policiales difíciles de aplicar.
• Al imponer, reduce la posibilidad de
negociar/consensuar con el paciente.
• Conlleva el riesgo de que sirva para ejercer
control social de personas con conductas
desadaptadas.
• Puede originar que los hospitales se llenen de
pacientes no cumplidores.
Santander y Cartagena,
2006
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA
• Los Juzgados de 1ª Instancia no tienen un
discurso único sobre el soporte legal del
TAI, así hay ciudades como Madrid que
mantienen una rotunda negativa a las
peticiones que llegan desde el ámbito
sanitario de someter a pacientes
psiquiátricos a esta medida y otras como
San Sebastián, donde los Juzgados
acumulan sentencias concediendo la
imposición de de esta vía de atención.
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA, 2
• La Magistrada Aurora Elosegui del Juzgado
de Primera Instancia nº 6 de San Sebastián
ha sido pionera en su aplicación reportando,
en todos los foros donde asiste, sus
resultados positivos.
• Otros lugares de España donde existen
experiencias de aplicación son Barcelona,
Sevilla, Valencia, Alicante y últimamente
(Mayo 2012) Gijón.
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA, 3
• Entre los principios que se esgrimen para su
aplicación esta el ya clásico “quien puede lo mas
puede lo menos”, que viene a significar que si se
puede autorizar un ingreso involuntario que
siempre es mas restrictivo que un tratamiento
ambulatorio, por lógica, este ultimo, también puede
autorizarse, siempre y cuando se garanticen otros
principios: como el de necesidad, falta de
competencia del enfermo, principio de no exceso,
respeto a la dignidad y derechos humanos,
principio de revisabilidad, de idoneidad de medios,
etc.
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA, 5
• Existen bastantes artículos en la
literatura evaluando los resultados
del TAI sobre la asistencia a los
enfermos con trastorno mental, aquí y
a modo de ejemplo vamos a presentar
uno realizado en Valencia que evalúa
los resultados de la aplicación del TAI
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA,6
• Autores: Miguel Hernández-Viadel, Carlos Cañete Nicolás,
Guillem Lera Calatayud, Juan Francisco Pérez Prieto y
Teresa Roche Millán. Centro de Salud Mental de la
Malvarrosa.
• En este articulo se presentan los resultados de un estudio
observacional-retrospectivo, realizado en la ciudad de
Valencia sobre una población de 38 pacientes sometidos a
esta medida de tratamiento .
• Se comparan el numero de urgencias e ingresos realizados en
los 6 meses antes y después de la introducción de la
autorización judicial.
• La solicitud de medidas judiciales ha sido realizada por la
familia del paciente (16%), Ministerio Fiscal (3%), Centro de
Salud Mental (3%), desde la Unidad de Conductas Adictivas
(3%) y el 75 % por el psiquiatra de la Unidad Hospitalaria.
• Los motivos mas frecuentes para la aplicación del TAI fueron
la aparición de conductas agresivas (38%) y el incumplimiento
terapéutico (38%). Otros motivos fueron la nula conciencia
de enfermedad y la nula intención de tomar el tratamiento
(19%) y la prevención de recaídas (5%).
SITUACION ACTUAL DEL TAI
EN ESPAÑA, 7
• Se observa una disminución significativa tanto en el numero
de ingresos como en el numero de urgencias en los 6 meses
siguientes a la aplicación del TAI. La estancia media
hospitalaria de los ingresos se redujo de forma importante,
desde 26 días de media antes del TAI a 2,5 días después del
tratamiento judicializado.
• Un segundo estudio publicado por los mismos autores
comparando los 38 pacientes con TAI con un grupo control
de 38 pacientes que habían sido hospitalizados durante el
mismo periodo, no encontró diferencias significativas en la
utilización de los servicios de salud mental (numero de
urgencias e ingresos y estancias medias) entre el grupo con
TAI y el grupo de control.
GRACIAS