Request to Obtain a Copy of or Inspect Your Health

Request to Obtain a Copy of or Inspect Your Health Information
Your Right. You have the right to inspect or obtain a copy of your health information
with limited exceptions. Please be aware that your original medical record is a
Scripps legal record and under no circumstances are we able to delete or remove
information from your record.
How do I get a copy of my medical information? At Scripps, we respect your
right and have developed procedures and processes so that you are able to obtain a
copy of your medical information. Your request must be in writing and include the
elements on the attached form, Authorization for Use or Disclosure of Health
Information. Our Health Information Department will receive your request. Requests
to inspect your information will be processed within five (5) working days.
Requests for copies of your information will be processed within fifteen (15)
calendar days of receiving your request. If we require additional time for processing
your request, we will notify you and request an extension. This may be necessary if
your records are stored in an offsite location or if you have recently been discharged
from the hospital.
How do I inspect my medical records? If you are requesting to inspect your
health information, an appointment will be scheduled during the business hours 8
AM to 4 PM of the Health Information Department.
Will I have to pay for copies of my medical records? The Health Information
Department will inform you of the fees associated with your request. Additional
fees may be charged if your request requires copies of film or video. In limited
circumstances, where your records are being requested to support an appeal
regarding eligibility for a public benefit program, your copies will be provided at no
cost.
Questions and Assistance
If you have questions or specific concerns, please contact the Health Information
Department where your services were provided:









Scripps Clinic (Scripps Medical Foundation): (858) 554-8545
Scripps Coastal Medical Center (Scripps Medical Foundation): (858) 554-8545
Scripps Green Hospital: (760) 633-7746
Scripps Home Health: (858) 715-7378
Scripps Hospice: (858) 715-7378
Scripps Memorial Hospital Encinitas: (760) 633-7746
Scripps Memorial Hospital La Jolla: (760) 633-7746
Scripps Mercy Hospital Chula Vista: (760) 633-7746
Scripps Mercy Hospital San Diego: (760) 633-7746
*MRN:_ ________________________
Facility Use Only
Solicito una copia de mis registros o autorizo la divulgación de la información
relativa al historial médico, a una afección mental o física, a los servicios
prestados o al tratamiento, según se describe a continuación para:
*Nombre del paciente:________________ También conocido como: ______________
*Fecha de nacimiento: ____/____/____
*Teléfono: (
)___________________
*Últimos 4 dígitos del Número de seguro social: ________
*Titular del registro:
Scripps Clinic
Scripps Coastal Medical Center
Nombre del hospital de Scripps (ingrese el sitio aquí): _______________________________
Scripps Home Health
Scripps Hospice
Otro titular del registro: Nombre: __________________________________________
Dirección: _________________________________________
*Los registros se deben divulgar a:_______________________________________
__________________________________________________________________
(
Calle Dirección Ciudad )___________________
(
Estado Código postal
)___________________
*Desearía la Información de salud:  impresa  en formato electrónico
 vía correo electrónico(consulte el formulario adicional)
*Fecha del servicio: Desde____/____/____ hasta ____/____/____
*Lugar donde realiza el tratamiento:  paciente internado  en emergencia  paciente ambulatorio
*Tipo de información: La presente autorización se limita a los siguientes registros
médicos y tipo de información:
 Resumen del alta
 Notas de progreso
 Historial/Evaluación física
 Pruebas de laboratorio
 Informes de consulta
 Informes radiológicos  Imágenes de radiología
 Informes operativos/de procedimientos Fotografías, cintas de video, imágenes digitales o de otro tipo
 Informes del Departamento de Emergencias Otra (especifique):____________________
Teléfono
Fax
*Aceptación para incluir categorías específicas de información: Debe autorizar de manera
específica la divulgación de los siguientes tipos de información: Marque todos los casilleros que correspondan:
 Resultados de los análisis de VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humano)  Salud mental
 Tratamiento del programa de abuso de alcohol y/o drogas
*Uso de la información: Tl solicitante puede usar los registros médicos y el tipo de
información autorizada solo para los siguientes fines:
 atención continua
 segunda opinión
 personales
 reclamo al seguro
 Otras (especifique):__________________________________________________
*Nombre en letra de molde:___________________________________________
*Firma:_______________________________________ *Fecha:_________________
Si no firma el paciente, determine la relación con dicho paciente:________________
Testigo:_ ___________________________________
*3ROI*
*3ROI*
Por el presente autorizo la divulgación de toda la información que se menciona antes:
Médico que brinda la atención (si corresponde):_______________________________
Firma:________________________________________Fecha:_____________________
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WHITE - Medical Record Copy
YELLOW - Requestor Copy
100-8700-747SW (Rev. 12/4/13)
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN
DE LA INFORMACIÓN DE SALUD
Lea con atención y complete el reverso de este formulario.
Se deben completar todas las secciones de esta autorización antes de que se le
permita a Scripps divulgar su información de salud protegida.
EXPLICACIÓN: Este formulario autoriza el uso o la divulgación de la información de salud
protegida en el modo que se describe a continuación y es voluntario: Scripps no puede condicionar
los servicios ya sea que usted haya firmado o no esta autorización, excepto en circunstancias
limitadas como para los servicios relacionados con la investigación, determinación de elegibilidad
o inscripción o servicios que se llevan a cabo exclusivamente para generar información para un
solicitante externo (como la indemnización a un trabajador). Bajo estas circunstancias, Scripps
puede: rechazar los servicios, salvo que usted provea una autorización para que se divulgue su
información. Por favor, tenga en cuenta que una vez que su información sale de Scripps,
Scripps ya no es capaz de proteger dicha información y que no se les puede exigir
legalmente a los destinatarios de su información que la protejan.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA ESPECÍFICA:
Las leyes federales y estatales nos exigen que obtengamos una autorización específica de parte
de los pacientes para divulgar información sensible. La información sensible se define como el
tratamiento o la documentación relacionada con los resultados de los análisis de VIH y SIDA,
psiquiátrico, tratamiento por abuso de alcohol o drogas. Tenga en cuenta que intentaremos
excluir estos tipos de información, salvo que usted los identifique de manera específica para su
divulgación. Si usted sabe que su registro contiene este tipo de información, debe identificar el
tipo de información específico que se encuentra en la sección que se denomina Categorías
específicas de información. Si elige no divulgar dicha información, notifíquenos de inmediato.
DURACIÓN: Comprendo que esta autorización se puede revocar por escrito en cualquier
momento, de conformidad con las instrucciones en el Aviso de prácticas de privacidad de Scripps,
excepto en la medida en que la acción haya tomado lugar en virtud de esta autorización. Salvo
que de otro modo se revoque, la presente autorización es válida por un año.
RESTRICCIONES: Comprendo que Scripps no puede, además, usar o divulgar la información
de salud, salvo que se obtenga otra autorización o salvo que dicho uso o divulgación sea exigida
de manera particular o que lo permitan las leyes por lo que libero a Scripps de cualquier/toda
responsabilidad legal que pueda surgir a partir de la divulgación de esta información para la parte
antes mencionada.
COPIA ADICIONAL: Asimismo comprendo que tengo derecho a recibir una copia de esta
autorización ante mi solicitud.
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100-8700-747SW (Rev. 12/4/13)