DOLOR MIOFASCIAL: TRATAMIENTO REHABILITADOR, MANUAL
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DOLOR MIOFASCIAL: TRATAMIENTO REHABILITADOR, MANUAL Y FISIOTERAPICO INTRODUCCIÓN El objetivo del tratamiento en el síndrome miofascial es la inactivación del punto gatillo (PG) y la elongación del músculo hasta su longitud normal. El PG es la base del edificio teórico del dolor miofascial: es el que produce los signos motores exploratorios y el responsable de la neurotransmisión nociceptiva. Por este motivo cualquier tratamiento específico dirigido hacia el punto gatillo puede y debe denominarse con propiedad tratamiento miofascial (TM). Se han realizado esfuerzos muy importantes en el entorno de la rehabilitación, la osteopatía y la fisioterapia para desarrollar técnicas terapéuticas miofasciales basadas en procedimientos físicos. Estas técnicas abarcan un amplio espectro, desde procedimientos de masaje o presión, hasta la punción seca de los puntos gatillo, pasando por diversos procedimientos electroterápicos. En este apartado se revisarán estas técnicas individualmente. Técnicas de Masaje El masaje clásico ha tenido en cuenta la presencia de nódulos y bandas en los músculos y, aunque la mayoría de técnicas han sido descritas antes del desarrollo teórico del SDM, ya se han incorporado algunas como TM. Masaje de deslizamiento profundo: El masaje superficial de roce clásico permite detectar nódulos y bandas de tensión específicos. Desde esta base se pueden aplicar tracciones o deslizamientos dirigidos hacia ambas inserciones. Esta técnica de masaje es específicamente miofascial, ya que consiste en el seguimiento de la banda tensa con los dedos desde la inserción distal del músculo hasta la proximal, atravesando la zona del TP. En realidad se produce un movimiento de “ordeño” progresivo de la banda tensa que poco a poco va produciendo una disminución del tamaño del PG y su consecuente inactivación. El deslizamiento es profundo, muy lento, y se repite aumentando la presión progresivamente. Además de la propia inactivación del PG, se han descrito beneficios en el área autonómica, como la disminución de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial, (Delaney, 2002). Técnicas de fricción: Alternativamente pueden realizarse fricciones longitudinales o transversales para disminuir el tamaño del PG. Estas últimas fácilmente pueden aumentar la sensibilidad del PG, por lo que deben realizarse con cuidado y acompañarse de crioterapia. Técnicas de compresión El tratamiento por compresión del PG figura entre los más recomendados en la literatura actualmente. Se trata de oprimir estática o dinámicamente el PG durante un tiempo variable, con el fin de conseguir su inactivación. En la descripción original de Travell se designó este tratamiento con el nombre de compresión isquémica. Se suponía que la fuerza ejercida ocluiría el aporte sanguíneo y produciría una hipoxia que, al revertirse tras la liberación de la presión, contribuiría la inactivación del PG. Esta idea inicial fue definitivamente abandonada y renovada por una teoría más sencilla, puramente mecánica. Conviene recordar ahora que el PG está formado por un gran número de sarcómeros en estado de contracción permanente a la altura de la placa motora. Cada uno de estos sarcómeros forma un nodo de contracción. Estos nodos, si reciben una fuerza externa adecuada, pueden relajarse progresivamente. Se considera que esta fuerza externa transmitida al sarcómero es capaz de contribuir a su normalización por un efecto mecánico directo. Existen diversos modos de realizar este tratamiento: Compresión plana: se realiza sobre músculos que descansan sobre hueso, simplemente presionando sobre el PG. Compresión rodada: se toma el músculo entre el pulgar y los otros dedos, situando estos últimos en posición plana o curva, según el músculo a tratar. Una vez que se tiene el PG entre los dedos, se presiona un dedo contra el otro para transmitir la fuerza mecánica al punto. Compresión más manipulación: una vez que se ha conseguido disminuir la tensión regional inicial mediante la presión, puede añadirse un levantamiento o torsión para conseguir mayor efecto. Compresión más estiramiento directo: en esta técnica se aprovechan las cualidades de compresión sobre el PG y también la elongación del sarcómero. Se realiza comprimiendo primero el nodo y estirando pasivamente el músculo después, convirtiendo la presión en tangencial. Se provoca un deslizamiento en forma de C (con un punto de contacto), o en forma de S, (con dos puntos de contacto). Compresión más termoterapia con frío: se ha recomendado el uso de presión con un objeto frío (hielo), como método de inactivación de los PG. SE trata de aprovechar el doble efecto de la presión y de la distracción aferente. Se recomienda una presión aproximada de 2 Kg durante 1 minuto, seguido de un movimiento circular a lo largo de la banda tensa (Jenson, 2002). La cantidad de presión que debe ejercerse se define de un modo muy perceptivo, y debe ser igual a la resistencia que percibe el explorador en el PG. Conforme la tensión va reblandeciéndose y desapareciendo debe relajarse la presión. Es cierto que la compresión del punto produce dolor, pero no debe nunca alcanzarse un dolor insoportable. Si estuviésemos usando un análogo visual durante la práctica de la compresión, no deberían sobrepasarse los 6 puntos. Debe establecerse, en este sentido, una interrelación verbal y sensorial con el paciente para determinar el lugar justo y la presión necesaria para conseguir el objetivo deseado de la inactivación del PG. El tiempo de duración es muy variable habiéndose recomendado desde unos pocos segundos hasta un minuto. Uno autor reputado recomienda duraciones breves entre 8 y 12 segundos y sucesivas repeticiones (Chaitow, 2004). Técnicas de estiramiento: Estiramiento con frío intermitente (EFI): Este procedimiento fue uno de los preferidos por Janet Travell, hasta el punto de ser considerado una de las señas de identidad del DM. En esencia, se basa en la estimulación cutánea con frío procedente de un spray mientras se realiza el estiramiento del músculo afecto. El estímulo aferente térmico, actúa inhibiendo el ciclo de contracción y permite que se estire el músculo sin dolor. Como gustaba decir la doctora Travell, el spray es la distracción y el estiramiento es la acción. Este fue el procedimiento físico miofascial original, de modo que se creó una disciplina de estiramientos con frío para cada músculo específico, hecho que supuso una complejidad creciente en el manejo terapéutico del síndrome. La fuente de frío fue inicialmente el cloruro de etilo. Los afectos anestésicos de esta sustancia aconsejaron el cambio a fluorometano. Sin embargo, el efecto deletéreo sobre la capa de ozono de ambos cambió la orientación hacia el uso de hielo. La aplicación se realiza, en general, sobre la zona cutánea que cubre el músculo afecto y se dirige hacia la zona de irradiación del dolor, que también se enfría. Se recomienda el enfriamiento en líneas paralelas con una separación de 1 a 2 cm. Si se usa el spray nunca debe alcanzarse el escarchamiento de la piel. Las medidas recomendadas para un correcto proceder son: angulación de 30º del spray sobre el plano cutáneo, distancia de 45 cm y avance del riego a una velocidad de 10 cm/seg. En el caso del uso de hielo se realiza con un borde afilado o circular para desplazarlo en paralelo sobre la piel remedando la forma de la irrigación. El EFI es un procedimiento que incluye muchos más pasos, que es conveniente seguir cuidadosamente para conseguir el efecto deseado sin aumentar la incomodidad del paciente. Estos pasos deben realizarse una vez realizado el diagnóstico y sentada la indicación, y son los siguientes: - Explicar detenidamente al paciente el EFI para obtener su colaboración y relajación con el fin de evitar respuestas inapropiadas ante el frío como espasmo o huida. - Anclar o fijar una de las inserciones del músculo a estirar. - Iniciar el enfriamiento cutáneo sobre el músculo - Estirar suave y progresivamente el músculo a tratar durante unos pocos segundos. - Continuar el enfriamiento de la zona de dolor referido. - Aumentar el estiramiento progresivamente. - Regresar a la posición neutra. - Contraer suavemente el músculo afecto movilizando el segmento. - Repetir el estiramiento hasta conseguir alcanzar una elongación mayor que la anterior. Debe existir un objetivo de estiramiento fijado para la sesión. - Al finalizar las repeticiones previstas (normalmente entre 3 y 5), se debe aplicar calor sobre la zona durante unos minutos, al menos hasta recuperar la temperatura cutánea normal. Estiramiento pasivo Puede utilizarse un estiramiento pasivo puro en algunos casos con PG poco activos. Sin embargo es poco recomendable usar esta técnica debido a que es ampliamente superada por los demás modos de actuación. La mayor parte de las veces, además, se desencadenará el dolor por un estiramiento puro, sin inhibición y sin facilitación y sólo se conseguirá aumentar los síntomas del paciente. Recordemos que el dolor al estiramiento pasivo es uno de los criterios diagnósticos de SDM. Técnicas Neuromusculares Se conocen como técnicas neuromusculares aquellas que se han desarrollado siguiendo los principios neurofisiológicos de la función motora y de la contracción muscular. Estos principios se basan en tres fundamentos principales: la relajación postcontracción, la inhibición recíproca y la facilitación central. La relajación post-contracción hace referencia al periodo refractario. Este fenómeno implica que tras la contracción del músculo existe un periodo en el que éste no puede contraerse de manera que resulta más fácil estirarlo durante esta fase. La inhibición recíproca sugiere que la contracción del antagonista facilita la relajación del agonista, y viceversa, siguiendo la activación e inactivación por pares flexores y extensores. Para la facilitación central se utiliza fundamentalmente la relajación muscular que se produce durante la fase espiratoria. Existen muchos enfoques neuromusculares. Se presentan aquí dos modelos, uno original, del que derivan los restantes (las técnicas de energía muscular), y uno específico miofascial, la relajación postisométrica. Técnicas de energía muscular Las técnicas de energía muscular proceden principalmente de los trabajos del osteópata F. Mitchell en los años 70. La osteopatía, más conocida por las movilizaciones articulares de alta velocidad y baja amplitud (trust) que generalmente producen chasquidos articulares, ha desarrollado también técnicas musculares y de partes blandas de extraordinaria utilidad, aplicabilidad y difusión. Las más próximas a los conceptos miofasciales son las denominadas técnicas de energía muscular. En realidad la traducción que se ha impuesto no es muy afortunada, ya que sería mucho más adecuado denominarlas técnicas con contracción muscular, ya que el paciente realiza contracciones dirigidas por el clínico, con un fin terapéutico. Se han descrito muchos tipos de TEM. Podemos destacar entre ellos, los siguientes: Contracción isométrica con inhibición recíproca: Se contraen los músculos antagonistas con el objeto de relajar los músculos agonistas acortados, con PG. Contracción isométrica con relajación postisométrica sin estiramiento: Se contraen los agonistas, aumentando poco a poco el arco articular, sin estiramiento franco. Se aprovecha simplemente el hecho del periodo refractario, sin producir un estiramiento deliberado. Contracción isométrica con relajación postisométrica con estiramiento Se contraen los agonistas y tras la relajación, se estira el músculo y se aumenta el arco articular. Desde el nuevo punto de partida se repite el método hasta conseguir la normalización. Contracciones isotónicas concéntricas Se utiliza la contracción clásica con acortamiento muscular (concéntrica) cuando se detecta debilidad muscular. Contracciones isotónicas excéntricas Se estira el músculo mientras se está contrayendo. Para ello se debe aplicar una fuerza mayor que la de la contracción. Este procedimiento debe reservarse para situaciones especiales ya que, por sí mismo, puede agravar los síntomas. La administración adecuada de esta información permite establecer planes terapéuticos determinados para cada paciente en función de sus PG. Obviamente, las técnicas son específicas para cada músculo, y también para su par antagonista, por lo que el diseño y la ejecución de cada plan terapéutico se convierte en un reto de especial complejidad, tanto en la evaluación como en la administración de la técnica. Relajación Muscular postisométrica (RPI) La RPI ha sido concebida desde la perspectiva miofascial, por lo que es un procedimiento muy difundido. Se trata de una modificación del clásico contract-relax que procede de las técnicas de facilitación neuromuscular, o de la técnica de Mitchell de estiramiento postisométrico. En la RPI la contracción se ha suavizado y adaptado para la obtención de los máximos efectos de inactivación con el menor dolor. Existen muchas variantes, pero una de las más practicadas es la recomendada por Karel Lewit (1999). Hay un concepto previo que es necesario definir antes de abordar la EPI: el fenómeno de barrera. Este fenómeno es tan fácil de observar como difícil de explicar y de interpretar, quizá por su propia simplicidad. Describe la resistencia que ofrecen los tejidos a la movilización, hasta encontrar un tope o barrera. Esta barrera aparece en cualquier movilización de tejidos, pero es especialmente patente en la movilización articular que siempre presenta una barrera o limitación en el arco final de movimiento. Con una detallada observación clínica se podrá confirma que en el SDM existe una restricción sutil del movimiento articular, generalmente en un movimiento direccional específico, como resultado de la puesta en tensión del músculo afecto por PG. Este límite, o barrera, será la guía del inicio del tratamiento. A su vez, modificar esta barrera ampliando el movimiento restringido, se convertirá en el objetivo del tratamiento. Para realizar la EPI, debe llevarse a cabo el siguiente procedimiento, tras haber identificado el músculo afecto: - Se explica detalladamente el proceder al paciente, ya que su participación es indispensable en todas y cada una de las fases del tratamiento. - El operador lleva el segmento corporal a movilizar en la dirección adecuada, hasta que se alcanza la barrera, generalmente atribuible a la puesta en tensión del músculo afecto. - El operador fija el segmento en la posición de llegada a la barrera. - Se pide al paciente que realice una contracción suave, isométrica, de aproximadamente un 25 % de la fuerza total y de unos 10 segundos de duración (en caso necesario la contracción puede durar hasta 30 segundos). Para conseguir que ésta sea isométrica, se ha fijado antes el segmento por parte del operador. - El paciente debe acompasar su ritmo respiratorio. - Se pide al paciente que realice una inspiración máxima profunda y se pide un momento de retención. - Se anima al paciente a que exhale el aire retenido con los labios fruncidos para ofrecer una ligera resistencia. - Mientras se produce la exhalación se estira el músculo hasta conseguir alcanzar una nueva barrera. En este momento el estiramiento está facilitado y es indoloro. - Se repite el procedimiento entre 3 y 5 veces, hasta conseguir inactivar el PG, disminuir la tensión del músculo y mejorar el recorrido articular. Como se ha visto en la descripción, se usa también la facilitación central, ya que durante los movimientos respiratorios se favorece la contracción (durante la inspiración) o la relajación (durante la espiración) de la mayoría de músculos. Este es un fenómeno neurofisiológico continuo que permite la realización de ejercicios de contracciónrelajación acomodados a las fases respiratorias. Otro método muy interesante es la facilitación por la dirección de la mirada. Ésta puede realizarse moviendo sólo los ojos o, posiblemente aún mejor, movilizado toda cabeza. La base neurofisiológica es la facilitación para la contracción de los músculos del lado hacia que se mira, y la relajación de los del lado contrario. Si el movimiento, además de ocular, es cefálico, los músculos del lado nucal quedan más relajados y los del lado facial más contraídos. Técnicas de liberación miofascial Bajo esta denominación se encuadran diversas prácticas de estiramiento de partes blandas que pueden conseguir un efecto indirecto de inactivación de los PG. De un modo muy resumido puede definirse el procedimiento como un estiramiento del tejido conjuntivo y de la fascia subyacentes. Algunas de las maniobras terapéuticas provienen de un tipo de masaje tradicional chino, denominado tuina (FU, 1994). Para entender mejor estas técnicas conviene recordar el concepto de barrera, ya mencionado más arriba. En este caso, la barrera se produce ante la tracción de la piel, de los tejidos subcutáneos y de las fascias. El procedimiento se basa en detectar el punto de resistencia a la tracción o barrera. Se espera que las zonas hiperalgésicas o las fascias de los músculos afectos ofrezcan una resistencia mayor y una barrera más temprana a los movimientos que las zonas asintomáticas. Una vez detectadas estas zonas con mayor resistencia la movilización, se estiran suavemente durante unos segundos hasta alcanzar una barrera más amplia y distante, y se repite el procedimiento. Pueden estirarse diversos tejidos según esta técnica. Una de las maniobras más practicadas consiste en realizar pliegues de tejido celular subcutáneo en sentido inverso, entre ambos pulgares estirando la zona a tratar en direcciones contrarias. Para el estiramiento de las grandes fascias lumbares se utiliza la misma filosofía, pero aquí el estiramiento se realiza con las palmas de las manos, en direcciones opuestas, hacia el glúteo y hacia la escápula. Si se alcanza la fascia con una presión un poco más profunda se estará realizando, en la práctica, el mismo procedimiento descrito en las técnicas de compresión profunda con estiramiento, hecho que subraya la gran vinculación de estas técnicas manuales. Pinzado rodado y despegamiento de tejidos: Esta técnica se recomienda para fascias superficiales. Consiste en despegar la piel y el tejido celular subcutáneo de los planos subyacentes mediante el simple levantamiento o estiramiento o el pinzado entre el pulgar y el índice. Este tratamiento se recomienda para PG superficiales y también para PG asociados a cicatrices dolorosas. Técnicas de Electroterapia Ultrasonido (US) El US es, posiblemente, el método electroterápico más clásico en el tratamiento del SDM. Es posible que su doble efecto físico, mecánico y térmico, haya influido en su popularidad. Cuando se aplica el US por el método tradicional de movilización continua del cabezal y se alcanza un PG se produce un intenso estímulo que reproduce los síntomas de dolor local. Para mejorar la tolerancia pueden usarse dosis no muy altas (1,5 wats/cm2) y el modo pulsado, en el que el efecto térmico es muy bajo (Plaja, 2003). Las aplicaciones se hacen directamente sobre el PG durante unos 3 minutos. Pueden usarse cabezales-punto, para la localización precisa de la aplicación. Para la transmisión de la onda sónica es necesario el uso de un gel transmisor que se sitúa entre el cabezal y la piel para garantizar el acoplamiento. En ocasiones se ha mencionado que el efecto puede mejorar utilizando un gel antiinflamatorio, anestésico o de esteroide, procedimiento denominado sonoforesis. Por otro lado, se ha descrito un nuevo modo de aplicación US en los PG. Se trata del Ultrasonido de alta potencia hasta umbral doloroso. Se ha comunicado un efecto superior en la inactivación de PG utilizando esta técnica específica. Consiste en aplicar el US a dosis altas (2,5 wats/cm2) sobre el PG sin moverlo, justo hasta que el paciente sienta el dolor (hasta umbral). En ese momento se desacopla el cabezal. Se repite la operación hasta cinco veces. Se recomienda completar con estiramiento (Majlesi, 2004). Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) El TENS es una modalidad de electroterapia analgésica que goza de amplia difusión. Se ha utilizado en numerosos cuadros de dolor crónico que pueden haber incluido también el SDM, pero sin criterios estrictos de selección, hecho que dificulta la interpretación de los datos. Con todo, se han propuesto diversas técnicas de estimulación transcutánea, con y sin efecto motor, que han mostrado utilidad en el alivio del dolor. Alguna de las modalidades sugeridas para el tratamiento específico de los PG es un TENS de baja frecuencia (10 HZ), durante 20 minutos, con los electrodos situados sobre la zona de irradiación del dolor (Hsueh 1997). Cuando se ha comparado el TENS con la Estimulación eléctricas muscular (EMS) no se han encontrado diferencias definitivas a favor de una o de otra. Sin embargo se han señalado mejoras más tempranas con el uso de TENS (Ardic, 2002). Estimulación eléctrica interferencial Existen numerosas variantes de electricidad aplicada con objetivos analgésicos. Uno de ellos es la terapia interferencial denominada así porque se produce un campo eléctrico entre los electrodos de aplicación. Se ha sugerido también que esta corriente, cuyo efecto analgésico es bien conocido, puede ser útil en la inactivación de PG (Jenson, 2002). Una modalidad recomendada consiste en aplicar derivaciones bipolares o tetrapolares con frecuencias de interferencia bajas (80-100 HZ), alrededor del PG, en la dirección de las fibras musculares y con una intensidad umbral (Plaja, 2003). Estimulación magnética periférica repetitiva Se ha comunicado inactivación a corto y medio plazo de PG tras el tratamiento con pulsos magnéticos superficiales, con 10 sesiones de estimulación repetitiva (4000 estímulos magnéticos en 5 trenes de 20 HZ durante 20 minutos), sobre puntos miofasciales (Smania, 2003). Galvanismo de alto voltaje La aplicación de corriente galvánica de alto voltaje ha sido recomendada inicialmente para el tratamiento del dolor miofascial del suelo pélvico. Después se ha extendido a otros músculos y se han descrito mejoras tanto en la sensación de dolor como en el umbral doloroso, en tratamientos combinados con ejercicios (Tanrikut, 2003). Láser de baja potencia El Láser, al igual que el TENS, se ha utilizado en un amplio abanico de procesos doloroso crónicos. También ha sido recomendado en el tratamiento del SDM, con indicaciones siempre controvertidas y gran variabilidad en la selección del tipo de láser, la dosis y el modo de aplicación. Se han descrito mejoras del dolor y del umbral doloroso con el láser de baja potencia combinado con el estiramiento (Hakguder, 2003). Alguna de las pautas recomenadas sugiere la eficacia del láser infrarrojo de 820 nm, con dosis de 1 a 5 J/cm2 (Plaja, 2003). Iontoforesis La iontoforesis consiste en la introducción de un medicamento a través de la piel mediante la aplicación de corriente galvánica. Se realiza aplicando el electrodo activo sobre la zona a tratar con un colector o una esponja empapada en el fármaco. El electrodo opuesto se sitúa en la línea en la que se desea que se introduzca la medicación. La migración de la corriente galvánica de uno a otro polo se acompaña de la movilización iónica del fármaco, cuya ubicación en ánodo o cátodo dependerá de la propia carga iónica del preparado. Se ha utilizado la iontoforesis con anestésico local, concretamente con lidocaína al 1 % y se ha descrito una mejoría estadísticamente significativa, pero con un tamaño de efecto de dudoso valor clínico (Evans, 2001). Parches de anestésico local Se ha utilizado parches de procaína o de lidocaína situados sobre PG superficiales. Se sitúa una cantidad de pasta anestésica (similar al volumen de una avellana) sobre la zona a tratar y se encierra en un apósito oclusivo. Al cabo de 45 minutos el anestésico se absorbe por vía percutánea y, en caso de haber alcanzado el PG, puede conseguir su inactivación (Dalpiaz, 2002). Se recomienda añadir estiramiento posterior. Se ha sugerido también que parches de dimensiones mayores asociados a antiepilépticos pueden mejorar también el dolor crónico de espalda (White, 2003). Punción Seca El tratamiento del dolor miofascial mediante la punción seca constituye uno de los posibles nexos de unión entre la medicina oriental y la occidental. Obviamente, este procedimiento no sólo se parece a la acupuntura oriental, sino que tiene unos vínculos externos muy definidos con este tratamiento. La acupuntura se basa en el modelo médico tradicional chino según el cual la enfermedad se produce por un desequilibrio en la energía (el chi). Este chi circula por los meridianos y cuando existe un bloqueo o un exceso de circulación se produce la enfermedad. Las anomalías del Chi puede regularse mediante la estimulación con agujas de puntos concretos. Estos puntos pueden estar en los meridianos de acupuntura, o fuera de ellos (Puntos As-shi). La punción seca occidental se fundamenta en el modelo médico miofascial occidental y se basa en la inactivación de los puntos gatillo por un estímulo mecánico directo. Aún así es innegable la interrelación entre ambos procedimientos (Hong, 2000). Se han descrito diversas técnicas para la inserción de las agujas, así como algunas variaciones en el tiempo de duración del tratamiento. El procedimiento básico consiste en insertar la aguja en el PG e intentar provocar la respuesta local de sacudida (RLS), moviendo la aguja. Una vez obtenida la RLS, se sigue estimulando hasta obtener un agotamiento en la respuesta, momento en el que se extrae la aguja y se aborda otro PG. Otro modo de realizar la punción seca, consiste en introducir la aguja en los PG seleccionados y realizar estímulos de pistoneo o rotatorios hasta obtener una sensación subjetiva de calor local referida por el paciente (los practicantes orientales identifican esta sensación de calor local como la movilización de la energía interna o la llegada del Chi). Un modo alternativo de este enfoque consiste en una punción superficial, justo hasta la fascia situada sobre el PG (Baldry, 2002). El tiempo de inserción de la aguja varía ostensiblemente entre los diferentes autores, pero parece que existe una tendencia a recortar los tiempos de inserción a unos pocos minutos, alrededor de 4 o 5. En cuanto al mecanismo de acción de la punción seca, se ha destacado su capacidad de inhibición de la actividad eléctrica espontánea (AEE) del locus activo del PG . En un estudio realizado en animales de experimentación, se ha confirmado que la estimulación del PG obteniendo repetidamente la respuesta local de sacudida conduce a una disminución de esta actividad espontánea, detectable por electromiografía de aguja (Chen, 2001). Electropuntura Algunos autores han propuesto la estimulación de las agujas una vez insertadas para conseguir un efecto mayor. Este enfoque es superponible al descrito anteriormente, con técnicas basadas o no en los meridianos de acupuntura. Un antigua forma de estimulación de las agujas es el pase de una tea de artemisa cerca de la aguja (moxibustión). Estimulación eléctrica nerviosa percutánea (PENS): En esta técnica se integra la técnica oriental con la neuroanatomía occidental. Las agujas se insertan a lo largo de los dermatomas, miotomas y esclerotomas incriminados en el dolor. Las agujas son estimuladas por corrientes de diversas frecuencias para buscar un efecto analgésico. Este procedimiento se basa e en el concepto de dolor miofascial neuropático (Gunn, Fischer), según el cual la aparición de puntos gatillo se produce por una irritación segmentaria y radicular (Weiner, 2004). Métodos de autotratamiento Existe respaldo científico para el uso de programas domiciliarios, como complemento del tratamiento miofascial específico (Hanten, 2000). En esencia, se trata aprovechar el efecto de inactivación y estiramiento conseguido tras la aplicación de alguna de las terapias descritas para prolongar su efecto mediante actividades de autocuidado realizadas en el domicilio por el propio paciente. Los métodos de auto-tratamiento, son muy parecidos a los descritos hasta ahora, pero adaptados para una práctica individual. De hecho, una parte del TM debe ser enseñado en la consulta para que el paciente continúe con la terapia, participando así de modo activo en su proceso de mejoría. Gran parte del tratamiento se basa en el entendimiento racional del problema por parte del paciente, en el conocimiento de los PG, de su ubicación, de los síntomas que producen y del modo en que pueden inactivarse los puntos y estirarse los músculos incriminados (Davies, 2004). A continuación se describirán los procedimientos adaptados para la realización domiciliaria. Compresión La compresión puede enseñarse para su práctica del paciente. Es posible enseñar a comprimir con el pulgar u otro dedo sobre el PG concreto, en el caso de que sea alcanzable por la mano del paciente. En caso contrario puede recurrirse al uso de una pelota de tenis o similar, siempre que tenga cierta rigidez a la deformación y un tamaño de contacto adecuado. La pelota se utiliza apoyándola en el PG y dejando caer el cuerpo sobre el mismo, hasta alcanzar la intensidad umbral, que se mantiene durante un tiempo suficiente. Cada músculo tiene su posición idónea para el uso de la pelota, generalmente en decúbito (músculos de la espalda) o en BIP (músculos de la región glútea, por ejemplo). Estiramientos autoaplicados Estiramiento con frío Algunos estiramientos con frío podrían realizarse, teóricamente, en el domicilio. Jamás debe recomendarse el uso de Cloruro de etilo en el domicilio, tanto por su potencial explosivo junto a fuente de calor, como por su poder anestésico general. Debido a que en nuestro país no está disponible el fluorometano para uso médico, las posibilidades domiciliarias se restringen, exclusivamente, al uso de hielo para el estiramiento o la compresión. Estiramientos activos y pasivos Pueden enseñarse ejercicios activos para el tratamiento de los PG, que serán específicos para cada músculo. Pueden ser estiramientos activos (por ejemplo inclinar la cabeza hacia un lado mientras se estira el trapecio del lado contrario), o pasivos (el mismo ejercicio anclando el miembro superior, agarrando la mano de la lado estirado). Siempre será preferible el uso de técnicas de facilitación mientras se realizan estos ejercicios para evitar el dolor. Puede realizarse un estiramiento activo del músculo afecto por parte del paciente en determinadas circunstancias y siempre que sea indoloro. Cuando un músculo ya ha sido previamente tratado y se encuentra en fase de mejoría, puede recomendarse el estiramiento activo a cargo del paciente con ejercicios sencillos. Un modo muy práctico y frecuente de realización es bajo una fuente de agua caliente. Es conveniente comprometer al paciente en su propio tratamiento mediante estiramientos activos específicos realizados en el momento de la higiene personal, bajo la ducha o en el baño de agua caliente. Con frecuencia es posible realizar ejercicios domiciliarios cómodos y seguros que mantendrán las mejoras de los tratamientos aplicados previamente. Relajación postisométrica facilitada por la gravedad (RPIG) Entre los TM que el paciente puede practicar por sus propios medios, destaca por su fundamento neurofisiológico y por su inventiva el RPIG. Difundido también por K. Lewit (1999), este proceder es muy semejante al RPI que ha sido descrito más arriba. En este caso el estiramiento o la relajación no se consigue por la acción del clínico o el terapeuta, sino por la fuerza de la gravedad que estira y relaja el músculo afecto si se dispone el segmento corporal en la posición adecuada. De modo muy resumido se trata de disponer el cuerpo de forma que el segmento corporal a movilizar caiga en la dirección adecuada para estirar el músculo afecto. En esta posición se realiza una contracción suave del músculo y se deja caer después para que la gravedad ejerza su efecto tractor y estire el músculo deseado tantas veces como se realice el ejercicio. Por ejemplo, para estirar el dorsal ancho derecho, se sitúa el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se abduce el miembro superior derecho hasta que el aspecto bicipital del brazo contacte con el pabellón auricular. El codo queda libre. Desde esta posición se intenta elevar el miembro durante unos segundos y se deja caer después por detrás de la cabeza. El propio peso del miembro superior estirará entonces el dorsal ancho con facilidad. Estos ejercicios pueden ser más útiles aún si se usan con las técnicas de facilitación respiratoria y de movilidad ocular descritas más arriba, en el apartado de RPI. Combinación de varios procedimientos miofasciales En la práctica los TM no suelen utilizarse de modo aislado. Generalmente se aplican de modo conjunto, bien simultánea o bien secuencialmente. Parece probado que el uso combinado de diferentes procedimientos puede mejorar los resultados de la terapia (Hou, 2002). El uso de una u otra combinación está determinado por diversos factores: • La formación del terapeuta: Debido a la complejidad de algunos TM y a la necesidad de formación específica para su administración, parece obvio que cada facultativo o terapeuta aplicará los procedimientos que conozca y domine y que, en conciencia, considere más beneficiosos para los pacientes. • El músculo a tratar: Cada músculo, por sus características anatómicas específicas o por la experiencia acumulada en su tratamiento, es más susceptible a un TM determinado. Por ejemplo, el músculo trapecio ha sido tratado con la mayoría de TM conocidos. Otros músculos son más accesibles a la compresión (por ejemplo el romboides), al estiramiento con frío (por ejemplo el tríceps), a las técnicas de energía (por ejemplo los aductores), a la RPI (por ejemplo el piramidal), o a la RPIG (el subescapular). En otros músculos se ha acumulado más experiencia con determinados procedimientos específicos, como la galvanización de alto voltaje, empleada en el suelo pélvico. • El consentimiento del paciente: El paciente debe ser informado de las diferentes opciones disponibles y ayudar a decidir el TM. El entendimiento, el apoyo y la colaboración durante el tratamiento son indispensables para alcanzar el objetivo terapéutico, especialmente en el caso de las modalidades más invasivas. Programas terapéuticos Tras la descripción genérica de las técnicas terapéuticas relacionadas con la rehabilitación utilizadas en el SDM, y añadiendo la necesaria complejidad derivada del hecho de que cada músculo tiene sus propias técnicas específicas, cabe preguntarse cuál debe el ser el camino para programar o protocolizar un TM racional, riguroso y proporcionado. Deben tenerse en cuenta algunos factores inherentes a la historia clínica miofascial, como son la duración de los síntomas, los grupos musculares asociados, las enfermedades de base, los factores perpetuante y los tratamientos previos realizados, tanto generales como miofasciales. Esta información es vital para determinar el camino más correcto para el tratamiento específico de cada paciente. Es posible que el entendimiento del mecanismo de acción de cada técnica permita sugerir una recomendación racional. En este sentido sería conveniente utilizar siempre, de modo combinado, una técnica de inactivación y una técnica de estiramiento (Tabla 1). Es posible que puedan combinarse, además, con una técnica electroterápica coadyuvante. Siempre y en todo caso, deberán recomendarse y enseñarse técnicas de autotratamiento para su aplicación domiciliaria. Tabla 1. Modalidades terapéuticas según su acción fundamental ORIENTADAS A LA INACTIVACIÓN DEL PG ORIENTADAS AL ESTIRAMIENTO DEL MÚSCULO Ultrasonido Masaje de deslizamiento profundo Parches anestésicos Compresión Punción seca Estiramiento con frío Técnicas neuromusculares Liberación miofascial REFERENCIAS • Ardic F, Sarhus M, Topuz O. (2002) Comparison of two different techniques of electrotherapy on myofascial pain. J Back Muscul Rehabil, 2002. 16 (1): 11-16 • Baldry P. (2002). Superficial versus deep dry needling. Acupunct Med 2002. 20(2-3): 78-81. • Chaytow L, DeLany J. (2003) Neuromuscular techniques in Orthopedics. 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