I. INTRODUCCION El éxito a largo plazo de la cirugía de glaucoma no solamente depende de la técnica quirúrgica. La vesícula de filtración subconjuntival que se desarrolla en el periodo postoperatorio, es la estructura funcional de la cirugía. Los cambios morfológicos de la vesícula después de la cirugía pueden predecir una falla temprana (1), y se ha observado que la curación de la herida quirúrgica y la cicatrización subconjuntival son factores determinantes (2). Hay evidencias clínicas de que la apariencia de la vesícula de filtración tiene una importante influencia en las complicaciones y en el éxito posterior a la cirugía de glaucoma en los pacientes sometidos a trabeculectomía (TBC) (3, 4, 5). Para describir la vesícula de filtración se requiere su valoración en lámpara de hendidura. En la práctica clínica, se utilizan sistemas de clasificación para estructurar la revisión del paciente operado de TBC y así facilitar la interpretación de los hallazgos clínicos. Vesti (1997) estudió 87 ojos de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) operados de TBC, observando la evolución y éxito a 3 años posteriores a la cirugía. Su observación fue en base a la apariencia biomicroscópica de la vesícula de filtración, además de considerar otros factores pre, intra y postoperatorios (6). Concluyó que las vesículas difusas fueron las que más mostraron disminución de la presión intraocular (PIO), mientras las que presentaron mayores fallas de la cirugía y mayor PIO fueron las vesículas planas (3,6). Shingleton (1996) analizó signos tempranos de falla de filtración en TBC, entre los que refiere: hiperemia, vasos grandes y entrecruzados, engrosamiento de la pared, localización y apariencia de domo alto de la vesícula (7). Los criterios de éxito que observó fueron: vesícula difusa, relativa escasez de vascularización, superficie regular, elevación moderada y cambios conjuntivales microquísticos. Así mismo, correlacionó la apariencia de la vesícula con el nivel de PIO: 1) vesícula baja y localizado con PIO elevada: fibrosis subconjuntival; 2) Vesícula alta con PIO alta: quiste de Tenon, 3: Vesícula plana con PIO baja: fuga y 4) vesícula alta con PIO baja: sobrefiltración. En un estudio retrospectivo del grupo de Pitch y Grehn (1997) se propusieron los siguientes parámetros para la clasificación de vesículas de filtración: presencia o ausencia de microquistes en 3 sectores de la vesícula, presencia o ausencia de encapsulamiento de la vesícula, cantidad de vasos conjuntivales, forma de los vasos conjuntivales (vasos en “sacacorchos”) y altura de la vesícula, estos 3 últimos parámetros comparados con fotografías estándar (8). Los factores favorables fueron: microquistes en la conjuntiva, escasez de vascularización, vesícula difusa y con moderada elevación. Factores desfavorables fueron: aumento de la vascularización, vasos en sacacorchos, encapsulamiento y apariencia de domo alto de la vesícula. Crowston propone un sistema fotográfico de gradación de vesículas filtrantes con telemedicina, útil en pacientes que no pueden ser valorados por observación directa (9). Se comparó la concordancia interobservador de los signos clínicos en ojos trabeculectomizados. Se realizó una valoración en lámpara de hendidura así como imágenes en tiempo real. Se observó alta concordancia y reproducibilidad entre la valoración directa con biomicroscopía y telemedicina en éstos pacientes. Las mayores limitaciones se presentaron en la valoración de la altura y las paredes de la vesícula, así mismo los microquistes fueron poco fidedignos con ambas técnicas de exploración (10). El sistema de clasificación de vesícula de Würzburg (WBCS, por sus siglas en inglés), se utiliza desde 1998 en estudios experimentales y en la valoración clínica, en especial para intensificar los cuidados posoperatorios. Los parámetros que toma en cuenta son: grado de vascularización, vasos en sacacorchos, encapsulamiento, microquistes y altura de la vesícula. En un estudio realizado para valorar la confiabilidad de ésta escala, 3 diferentes observadores valoraron en lámpara de hendidura a 113 ojos de pacientes trabeculectomizados. Se demostró una mínima variabilidad entre concluyendo que la WBCS es una escala reproducible y confiable (11). observadores, La escala Indiana de gradación de apariencia de la vesícula (IBAGS, por sus siglas en inglés), descrita en 2003 por Cantor, valora los parámetros de: altura, extensión, y criterios de vascularización de una manera sencilla y reproducible (12). La información en ésta escala también incluye la prueba de Seidel, puntualizando que ésta prueba no puede ser usada en el sistema fotográfico. Esta escala ha significado un avance muy importante en cuanto a los sistemas de graduación previos. Sin embargo, en el IBAGS no se describe la vascularización alejado del área central de la vesícula ni considera la morfología mixta (13). El sistema de graduación de la vesícula de Moorfields (MBGS), propuesto por Wells y su equipo, es uno de los sistemas más novedoso y utilizados en la clasificación de la vesícula de filtración en pacientes sometidos a TBC (14). Los parámetros que se valoran mediante ésta clasificación son: grado de vascularización, grosor de la pared, elevación de la vesícula, porcentaje de difusión y anchura. Esta escala ha demostrado ser confiable y reproducible, con alta correlación entre la valoración fotográfica y en lámpara de hendidura, especialmente en los parámetros de vascularización, grosor de pared y elevación de la vesícula filtrante. En varios estudios se han comparado el IBAGS y el MBGS, encontrando que ambos sistemas son confiables, reproducibles y con alta concordancia interobservador, sin embargo, el MBGS tiene mayor coeficiente de correlación intraclases en las características morfológicas y en los patrones de vascularización (15), y además se ha observado que sus rangos de congruencia son menos afectados por la calidad fotográfica, sugiriendo que las fotografías pueden ser mejor codificadas para su análisis estadístico en estudios clínicos utilizando éste sistema (16). Todos los sistemas de clasificación de vesícula filtrante se han hecho en base a pacientes sometidos a TBC, en parte debido a que ésta es la cirugía más utilizada para el control de glaucoma en el mundo. Los implantes valvulares para el control del glaucoma datan desde 1906 con Rollet y Moreau que utilizaron una crin de caballo como medio comunicante en la cirugía filtrante. Posteriormente se han desarrollado algunos dispositivos protésicos que conectaban la cámara anterior a un plato receptáculo subconjuntival por medio de un tubo de silicón. Los implantes de Molteno (17), Krupin (18) y Baerveldt (19, 20) han mostrado adecuado control del glaucoma en pacientes complicados. El implante valvular diseñado por el Dr. Mateen A. Ahmed está constituido por un plato receptáculo y un tubo conector que va hacia la cámara anterior. El plato cuenta con un sistema bivalvo unidireccional (sistema venturi flow) que facilita la salida del humor acuoso para controlar el glaucoma (21-23). El implante valvular de Ahmed ha demostrado ser una alternativa quirúrgica adecuada para la reducción de la PIO a corto plazo en glaucomas de difícil control (24, 25), y se ha demostrado que es una alternativa segura en pacientes de alto riesgo con glaucoma uveítico no controlado con múltiples cirugías oculares (26). La cirugía de glaucoma con implante valvular de Ahmed es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizadas en el servicio de glaucoma de nuestra institución, incluso por su éxito como cirugía primaria, sin embargo, su exploración no está estandarizada. La estandarización en el protocolo de exploración clínica en el implante valvular de Ahmed es indispensable para obtener los datos más relevantes que orienten a un buen funcionamiento o a una falla del implante. El objetivo principal de éste trabajo es proponer el “Sistema de clasificación biomicroscópico de la vesícula y disposición del cuerpo y tubo en el Implante Valvular de Ahmed” como un método de clasificación reproducible y aplicable para estandarizar el registro de sus características y clasificar el tipo de vesículas filtrantes. II. METODO Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y comparativo, para proponer y valorar la confiabilidad del “Sistema de clasificación biomicroscópico de la vesícula, cuerpo y tubo en el Implante Valvular de Ahmed” creado por experimentados subespecialistas del servicio de glaucoma de nuestra institución, elaborado con fotografías clínicas estandarizadas en lámpara de hendidura de pacientes previamente operados. Se incluyeron a todos los pacientes que se presentaron a su revisión al servicio de glaucoma en el periodo del estudio (comprendido del 1 al 23 de octubre de 2009) y que aceptaron la toma de las fotografías. Se excluyeron a los pacientes con opacidad corneal que impidiera visualizar el tubo en la cámara anterior, pacientes que no fijaran la mirada, fotografías no estandarizadas o mala calidad de la misma, vesículas que no se vean más del 30% de la superficie de la misma o hendiduras palpebrales muy pequeñas que no permitieran visualizar la vesícula filtrante. Toma de fotografías La toma de las fotografías fue estandarizada. Todas fueron tomadas por el mismo operador, con la cámara de segmento anterior (HS) para lámpara de hendidura del servicio de glaucoma, con las mismas condiciones de iluminación, sin dilatación farmacológica (a excepción de los pacientes que utilizaran cicloplégicos tópicos como parte de su tratamiento, o que tuvieran midriasis o corectopia a consecuencia de su patología ocular). A todos los pacientes se les tomaron 5 fotografías, de las cuáles se seleccionaron las 3 de mejor calidad con las siguientes características (Ilustración 1): o Una fotografía (10x) panorámica de segmento anterior. Esta fotografía abarca de canto interno a externo y de borde palpebral superior a inferior (Fotografía 1a) o Una fotografía de córnea, trayecto del tubo valvular y vesícula filtrante (10x). Con la mirada del paciente al lado opuesto del sitio de la vesícula (Fotografía 1b). o Una fotografía con corte de hendidura transversal a 45° (16x) para observar posición y situación del tubo valvular. El haz externo enfocado en la córnea, el haz interno en el iris y entre los dos haces el tubo valvular (Fotografía 1c). * ILUSTRACION 1 (FOTOGRAFIA 1a, 1b y 1c) Elaboración de la Clasificación Mediante el consenso de experimentados subespecialistas en glaucoma, se propusieron los parámetros clínicos y se seleccionaron las fotografías más representativas para elaborar el “sistema de clasificación biomicroscópico de la vesícula, cuerpo y tubo en el Implante valvular de Ahmed” Los parámetros propuestos son: localización del implante, altura de la vesícula, grado de vascularización, localización del plato valvular, trayecto y longitud del tubo valvular, posición del tubo en la cámara anterior, situación de la porción interna del tubo y extrusión del cuerpo y/o tubo valvular (Ilustración 2). *ILUSTRACION 2. CLASIFICACION FOTOGRAFICA Valoración de fotografías Se proporcionaron 120 fotografías estandarizadas de 40 pacientes con implante valvular de Ahmed a 2 observadores oftalmólogos subespecialistas en glaucoma. Además fueron valorados pacientes por 7 observadores: 4 oftalmólogos glaucomatólogos y 3 oftalmólogos no glaucomatólogos. El método de puntuación, la clasificación y las indicaciones para utilización de la misma se les proporcionó en un disco compacto y las fotografías para valoración por medio de correo electrónico (cuadro 1). Ninguno de los dos valoradotes conocía datos de los pacientes y fue contestado de manera individual, sin conocer los datos del otro valorador. La manera de contestar fue seleccionando para cada uno de los 7 parámetros la fotografía estándar que mejor correlacionara con el caso. Si el paciente tenía cirugía en ambos ojos y/o dos válvulas en un solo ojo, se valoró cada válvula de manera individual. Las definiciones para cada uno de los parámetros son las siguientes: - Estandarización para la Localización del implante Se clasifica por su localización anatómica en relación a la córnea en algún cuadrante: a) Temporal superior (0): Observación de la vesícula en el cuadrante temporal superior entre la posición anatómica del recto superior y recto externo. Se observa mejor a la infraducción medial. b) Temporal inferior (1): Observación de la vesícula en el cuadrante temporal inferior entre la posición anatómica del recto inferior y recto externo. Se observa mejor a la supraducción medial. c) Nasal superior (2): Observación de la vesícula en el cuadrante nasal superior entre la posición anatómica del recto superior y recto medial. Se observa mejor a la infraducción externa. d) Nasal inferior (3): Observación de la vesícula en el cuadrante nasal inferior entre la posición anatómica del recto inferior y recto medial. Se observa mejor a la supraducción externa. e) Sobre los músculos rectos (4): Observación del cuerpo valvular sobre alguno de los músculos rectos. Se recomienda indicar además su localización por cuadrantes. - Estandarización para la altura de la vesícula La altura de la vesícula se refiere a su dimensión vertical que va del plato valvular a la conjuntiva bulbar sobre la superficie de la vesícula. Se divide en: a) Plana (0): Vesícula sin altura. Se observa la presencia del plato valvular así como sus detalles. Sugiere ausencia de humor acuoso en el reservorio. b) Formada (1): Vesícula con altura que no causa deformidad sobre el borde palpebral mirando hacia el lado contrario de la localización del implante. No se observan características del plato valvular o sus detalles. Permite deducir la presencia de humor acuoso en su interior. c) Alta (2): vesícula con altura que causa deformidad sobre el borde palpebral del lado del implante cuando se dirige la mirada hacia el lado contrario, pero que no es visible en la posición primaria de la mirada y que puede causar una ptosis o exposición escleral leve. No se observan características del plato valvular o sus detalles. La conjuntiva aparenta estar a tensión. d) Muy alta (3): Vesícula con altura que causa deformidad sobre el borde palpebral del lado del implante cuando se dirige la mirada hacia el lado contrario, que incluso se insinúa en posición primaria de la mirada. No se observan características del plato valvular o sus detalles y la conjuntiva aparenta estar a tensión. Puede producir alteración del surco palpebral, sobreexposición del globo ocular, ptosis leve a moderada (cuando el cuerpo valvular está superior) o exposición escleral (cuando la vesícula se encuentra inferior), interferir con la posición primaria de la mirada e incluso ocasionar estrabismo restrictivo. Cuando la extensión llega al limbo puede producir dellen o defectos en la lubricación de la superficie ocular. - Estandarización para el grado de Vascularización La vascularización se refiere a la cantidad y grado de ingurgitación de vasos sanguíneos que se encuentran sobre la superficie de la vesícula. a) Normal (0): Se observa la presencia de vasos sanguíneos de las mismas características que los vasos conjuntivales normales. b) Leve (1): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados que contrastan con los vasos normales conjuntivales. Existe una leve hiperemia localizada en la vesícula. c) Moderada (2): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados que contrastan con los vasos normales conjuntivales. Existe una hiperemia que se extiende más allá de la vesícula. d) Severa (3): Se observa la presencia de vasos sanguíneos ingurgitados y tortuosos que se expanden más allá de la zona de la vesícula. Se puede presentar en pacientes con alteraciones vasculares asociadas, por ejemplo: Síndrome de Sturge Weber. - Estandarización de la localización del plato Se refiere a la posición del cuerpo valvular en relación a la cercanía con el limbo quirúrgico. a) Anterior (0): Se observa la presencia del plato valvular a menos de 6 mm del limbo quirúrgico o sobre el mismo. b) In situ (1): Se observa la presencia del plato valvular a 8 mm del limbo quirúrgico lo que permite observar un tercio de la parte proximal de la vesícula por debajo del borde palpebral al sostener el párpado. c) Posterior (2): Se observa la presencia del plato valvular a más de 10 mm del limbo quirúrgico por lo que se observa con dificultad la parte proximal de la vesícula por debajo del borde palpebral al sostener el párpado. d) Extrusión parcial (3): Se observa la presencia parcial del plato valvular a través de una solución de continuidad conjuntival, la vesícula está plana y existe un aumento de la vascularización local. También se puede presentar una extrusión completa. - Estandarización para el Trayecto y longitud del tubo en la cámara anterior Va de acuerdo a la longitud del tubo que se encuentra en la cámara anterior. a) Tubo corto (0): Tubo corto: El tubo no alcanza la parte media del iris, y es apenas visible a través de la cornea periférica, en ocasiones puede no o b s e r v a r s e m e d i a n t e l a exploración directa ero se logra observar mediante gonioscopía. b) Tubo normal (1): La longitud del tubo alcanza la parte media del iris en una pupila en miosis. c) Tubo largo (2): Tubo largo: La longitud del tubo rebasa la parte media del iris o alcanza el área una pupila en miosis. d) Extrusión parcial (3): Se observa una solución de continuidad conjuntival que deja expuesto el tubo parcialmente. Se puede observar una hiperemia circundante con avascularidad en los bordes conjuntivales. e) Extrusión total (4): Se observa una solución de continuidad conjuntival que deja expuesto el tubo en su totalidad. Se puede observar epitelización conjuntival inferior al tubo. - Estandarización de la Posición del tubo en cámara anterior Se valora con la fotografía de hendidura transversal a 45°. El haz externo se proyecta sobre el epitelio corneal y haz interno sobe el estroma iridiano. El tubo se encuentra entre los dos haces. a) Toque iridiano (0): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal longitudinal, un haz circular que corresponde al tubo y el haz longitudinal iridiano, que cuando existe toque éste último se deforma de manera posterior. b) Sin toque (1): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal longitudinal, un haz circular que corresponde al tubo y el haz longitudinal iridiano sin deformidad de los mismos. c) Toque endotelial (2): Mediante un haz de hendidura se puede observar el haz corneal longitudinal muy cercano o con continuidad del haz circular que corresponde al tubo y el haz longitudinal iridiano sin deformidad, se pueden observar también edema estromal y pliegues en Descemet. Cuando el toque endotelial es intermitente, se puede observar un leucoma en el área de toque, sin estar en ese momento la boca del tubo en contacto con el endotelio corneal. d) Retroiridiano (3): Mediante retroiluminación se observa el tubo por detrás de la pupila. Cuando no se observa a simple vista puede ser visto utilizando un goniolente. e) Estromal (4): Mediante iluminación directa se observa el trayecto del tubo en el estroma corneal marcado por un leucoma. Mediante la iluminación en hendidura se observa el haz de luz corneal en el mismo plano del haz de luz correspondiente al tubo. f) Anterior con desprendimiento de Descemet (5): Mediante iluminación a 45° en hendidura se observa el tubo muy anterior acompañado de edema estromal y la presencia de una hemorragia navicular que señala el sitio de unión entre la membrana de Descemet y el estroma. - Estandarización de la situación de la porción interna del tubo Se refiere al estado de la parte distal del tubo (boca) en relación a las estructuras de la cámara anterior o en situaciones especiales. a) Captura por iris (0): se puede observar el tubo envuelto por sinequias iridianas que pueden ocasionar su desplazamiento anterior o posterior. También pueden obstruirlo total o parcialmente. b) Libre (1): La luz del tubo se encuentra permeable y libre de contacto con otras estructuras como iris, córnea, detritus, sangre, fibrina o vítreo. c) Obstrucción por coágulos (2): Se puede observar la proximidad del tubo hacia la luz o la luz del tubo ocupado por un coágulo sanguíneo. En ocasiones el hipema puede ser total por lo que no se observa el tubo. d) Obstrucción por fibrina (3): se observa la luz del tubo obstruida por material fibrinoide o membranoso de color blanquecino, que generalmente toma una forma triangular con su base alejada de la luz del tubo. e) Obstrucción por vítreo (4): Mediante una luz oblicua se puede ver la presencia de vítreo de forma triangular obstruyendo la luz del tubo y con su base alejada de ésta. f) Con silicón adherido (5): Se observa la presencia de burbujas que se adhieren al trayecto del tubo en la cámara anterior. * CUADRO 1. FORMATO PARA RECOLECCION DE DATOS Análisis estadístico Los datos de los valoradotes se registraron en una base de datos de Excel, la cual fue analizada con el programa SSPS con prueba de chi cuadrada para variables nominales. Se consideró una P estadísticamente significativa < 0.05. Esto es, mientras mayor era la P, había mayor correlación entre observadores. La manera de calificar la correlación interobservador la realizamos mediante porcentajes: muy bueno: 80 – 100%, bueno: 60 – 80%, regular: 4060%, malo: 20 – 40%. Se realizó primero el porcentaje de correlación entre dos glaucomatólogos. Posteriormente se determinó el porcentaje de correlación entre glacomatólogos y no glaucomatólogos. III. RESULTADOS Se valoraron 40 ojos de 33 pacientes: 22 mujeres, 11 hombres. Un hombre y cinco mujeres tenían una válvula en cada ojo y una mujer tenía dos válvulas en un ojo. En la valoración de los parámetros de El porcentaje de correlación fue: Excelente en localización del plato valvular (95%), situación de porción interna de tubo (92.5%), localización del implante (80%); muy bueno en: altura de vesícula (70%), trayecto y longitud del tubo en cámara anterior (65%), bueno en posición del tubo en cámara anterior (57.5 %) y regular en vascularización (37.5%). De manera general, hubo una correlación muy buena (67.1%) entre los dos observadores glaucomatólogos. En el caso de lo obtenido entre los observadores glaucomatólogos y no glaucomatólogos, el porcentaje de correlación fue: excelente para: localización del implante y situación de la posición interna del tubo, buena para localización del plato valvular y trayecto y longitud del tubo valvular, pero con una mala correlación para: altura de la vesícula, vascularización y posición del tubo en la cámara anterior. A pesar de que 3 de los 7 parámetros tuvieron una mala correlación, el porcentaje global fue bueno (58%) entre observadores glaucomatólogos y no glaucomatólogos. IV. DISCUSION El “Sistema De Clasificación Biomicroscópico De La Vesícula, Cuerpo Y Tubo En El Implante Valvular De Ahmed”, es un sistema de clasificación fotográfica diseñado con la finalidad de realizar de manera ordenada y estandarizada la valoración clínica en lámpara de hendidura del paciente operado de cirugía filtrante con implante valvular de Ahmed. Los parámetros sugeridos fueron cuidadosamente estudiados y realizados con el consenso de subespecialistas en cirugía de glaucoma. Los parámetros se seleccionaron en base a la observación de las características morfológicas más importantes a considerar posterior a la cirugía, que deben ser descritas en el expediente para tener un mejor seguimiento del paciente y que pudieran influir en la funcionalidad de la vesícula. Debido a que la cirugía filtrante con trabeculectomía es muy diferente a la colocación de un implante protésico, no es posible evaluar a los pacientes operados con ésta última técnica con las clasificaciones publicadas, ya que todas han sido elaboradas en base a pacientes operados de trabeculectomía. Dos parámetros similares y que podrían ser comparables entre la TBC y el implante de Ahmed pudieran ser: la altura de la vesícula y la vascularización. En el caso de la altura de la vesícula al igual que en nuestro estudio, Crowston y Col. (9) observaron mayores limitaciones en la valoración de éste parámetro, sin embargo hubo una muy buena correlación en las clasificaciones de Würzburg (11), IBAGS (12, 13) y MBGS (14). Por otro lado la vascularización no tuvo una buena correlación en nuestro estudio, mientras que en el resto de las clasificaciones hay muy buena correlación. Esto podría ser a razón de que el grado de vascularización y las zonas de la misma son de mayor importancia y más delimitadas en la TBC, a diferencia de a cirugía filtrante con el implante de válvula de Ahmed. Los parámetros que difieren del implante valvular de Ahmed con la TBC son los correspondientes al cuerpo y tubo valvular. Debido a que no hay otros estudios similares, no se puede comparar el grado de concordancia, pero en nuestro estudio en general fue muy bueno. Es importante clasificar las características del cuerpo y tubo valvular, ya que en observaciones clínicas no publicadas se sabe que algunas circunstancias especiales en relación a la situación, longitud y posición del tubo valvular requieren manejo especial. Debido a que observamos que en nuestra clasificación inicial algunos de los parámetros y rangos de referencia no estaban muy claros para todos los valoradores, nos reunimos oftalmólogos glaucomatólogos y no glaucomatólogos para replantear la clasificación y los cambios sustanciales más importantes que realizamos fueron: La vascularización, que se definió en función del tamaño de los vasos que se encuentran ingurgitados, esto es: pequeños, medianos o grandes; la localización del tubo en la cámara anterior se ubicó de acuerdo a su longitud en relación a radios corneales, ya que el tamaño pupilar y la localización del iris no es constante en todos los pacientes; los rangos de localización de plato valvular se hicieron más amplios y específicos; casos que no se habían contemplado y ahora se han incluido son: tubo ausente (cuando se ha retraído o está fuera de la cámara anterior) y por último cualquier parámetro que no se observe se consideró no valorable. El paso que se está realizando en éste momento es la revaloración de las fotografías de los pacientes por los 7 observadores. Esperamos que con ésta nueva clasificación haya más concordancia y además valorar si todavía hay algún parámetro que requiera mayor especificación en su descripción. V. CONCLUSIONES Hay una correlación interobservador entre los glaucomatólogos muy buena (71%) y buena (58%) entre los no glaucomatólgos. A pesar de que se han sugerido cambios y todavía se está valorando la clasificación, se observó que es reproducible y aplicable, lo que demuestra que puede ser muy útil en la valoración clínica con biomicroscopía de pacientes operados de cirugía filtrante con implante valvular de Ahmed. Como ya hemos mencionado anteriormente, es muy importante tener un sistema de clasificación estandarizado para un adecuado seguimiento de los pacientes operados de cirugía con implante valvular de Ahmed, y con ello tratar de determinar las características morfológicas y de vascularización de las vesículas, cuerpo y tubo valvular que puedan orientar a falla o éxito de la cirugía, y además para tener mejor orientación del manejo cuando se encuentra algún hallazgo específico. Además de lo anterior, ésta clasificación puede ser utilizada para estandarizar las características en protocolos futuros. 4. REFERENCIAS 1. Picht G, Grehn F. Classification of filtering blebs in trabeculectomy: biomicroscopy and functionality. Curr Opin Ophthalmol. 1998 Apr;9(2):2-8. 2. Picht G, Grehn F. Development of the filtering bleb after trabeculectomy. Classification, histopathology, wound healing process. Ophthalmologe. 1998 May;95(5):W380-7. 3. 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FORMATO PARA RECOLECCION DE DATOS Localización Altura de la Vasculariz Localización del implante Vesícula ación del plato valvular Temp sup 0 Plana 0 Normal 0 Anterior 0 Trayecto y longitud del tubo en la cámara anterior Corto 0 Temp inf 1 Formada 1 Leve 1 In situ 1 Normal 1 Sin toque 1 Libre 1 Nasal Sup Alta Largo 2 2 Moderad Posterior a 2 2 Toque endotelial 2 Obstrucción por coágulo 2 Nasal inferior 3 Muy alta Severa Retroiridiano 3 3 Extrusión parcial 3 Obstrucción por fibrina 3 Sobre los m rectos 4 Extrusión parcial 3 2 Estrusión completa 4 Posición del tubo en cámara anterior Situación de la porción interna del tubo Toque iridiano Captura por iris 0 0 3 4 Obstrucción por vítreo 4 Anterior a Descemet 5 Con silicón adherido 5 Estromal