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Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 183-185
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Colonización traqueal en cirugía oncológica de laringe
y faringe*
A. Enrique, A. Ferrer*, J. Lorente, J.L. Quesada, I. Gasser*
Servicio ORL y Microbiología*. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Resumen: La infección postoperatoria de la herida quirúrgica
es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos,
gram-negativos, aerobios y anaerobios. La contaminación de
la tráquea, habitualmente estéril, se produce por la introducción directa de microorganismos desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación. Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos
quirúrgicamente por carcinoma faringolaríngeo. En el momento de realizar la traqueotomía a todos los pacientes se les
tomó, con un escobillón estéril, una muestra de la pared interna de la tráquea para su estudio microbiológico. De los
cultivos traqueales sólo uno de ellos fue estéril, en 3 se aisló
un único microorganismo y en los 36 restantes se aislaron
dos o más microorganismos, siendo lo más frecuente la flora
mixta aerobia y anaerobia.
Palabras clave: Tráquea. Laringe. Hipofaringe. Traqueotomía.
Cultivo traqueal.
Tracheal infection following oncological surgery in
larynx and pharynx
Abstract: Surgical wound infection is one of the most frequent complications in pharyngo-laryngeal external surgery. They are usually polimicro with gram-positive, negative both aerobial and anaerobial microrganisms. The
trachea is usually sterile and contamination is due to the intoduction during intubation of germs from the oropharyngeal area. A retrospective study was performed including
40 patients with pharyngo-laryngeal carcinoma. When the
tracheostomy was done a culture from the internal trachea
wall was obtained for micro study. Only one patient had an
sterile culture from the trachea. There were 3 patients with
*Presentado en LIV Congreso Nacional de la SEORL y PCF celebrado en
Madrid del 3 al 7 de noviembre de 2003.
Correspondencia: Juan L. Quesada
Pº San Gervasio 59.
08022 Barcelona.
E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 14-3-2005
Fecha de aceptación: 6-3-2006
just one microorganism and all the rest had at least two,
being mixed aerobial and anaerobial flora the most frequent.
Key words: Trachea. Larynx. Hypopharynx. Tracheostomy.
Tracheal culture.
INTRODUCCIÓN
La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es
una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. El riesgo de infección es mayor en las cirugías en
que se aborda el tracto aerodigestivo superior, exponiendo
la herida cervical a la contaminación por las secreciones orofaríngeas1. La profilaxis antibiótica por vía parenteral es la
terapia habitual en la cirugía limpia-contaminada de cabeza
y cuello2. Múltiples estudios han demostrado una disminución drástica de la tasa de infección postoperatoria (< 10%)
con el uso de una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria3, aunque no sea el único factor que influye. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos, gram-negativos, aerobios y
anaerobios4. Este hecho hace pensar que la contaminación
perioperatoria del cuello por saliva (flora normal orofaríngea) es el mecanismo de infección más plausible, si bien no
existen estudios sobre la relación entre la colonización traqueal y la aparición de infección de la herida quirúrgica2.
La flora normal de la boca y orofaringe está compuesta
por aerobios gram-positivos y anaerobios, no siendo habitual la existencia de gram-negativos (< 2%)5. La laringe y la
tráquea son áreas generalmente estériles, sin embargo la
contaminación por aspiración de secreciones orofaríngeas es
habitual6. Dicha aspiración es más frecuente y puede ser
más grave en sujetos con alteración del nivel de conciencia,
disfunción neurólogica de la orofaringe y trastornos de la
deglución7.
Para evitar la aspiración durante la cirugía, se utiliza
un tubo endotraqueal con neumotaponamiento. A pesar
de esto, pequeñas cantidades de fluido orofaríngeo pueden caer hacia la tráquea y contaminar las vías respiratorias inferiores8. La contaminación traqueal también se produce por la introducción directa de microorganismos
desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación9.
183
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A. ENRIQUE ET AL.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente de carcinoma faringolaríngeo en un Hospital de 3er nivel, por el Servicio de Otorrinolaringología entre noviembre del 2000 y mayo de 2001.
Se excluyeron aquellos pacientes que se intervenían
por recidiva, pacientes en tratamiento antibiótico desde 48
horas antes de la intervención, los portadores de traqueotomía previa, o aquellos que habían recibido tratamiento con
radioterapia y/o quimioterapia previamente a la cirugía.
También fueron excluidos de nuestro estudio los pacientes
a los que fue necesario realizarles cirugía reconstructiva.
Se realizó una randomización aleatoria de los pacientes
en dos grupos. A un grupo se le administró amoxicilina-ác.
clavulánico 1 g (AA), y a otro clindamicina 600 mg y gentamicina 1,5 mg/Kg peso (CG), ambos por vía endovenosa.
En pacientes alérgicos a penicilina se administró la pauta de
clindamicina y gentamicina. La primera dosis se administró
media hora antes de la cirugía y en caso de que la duración
de ésta se prolongara más de 3 horas, se administró una dosis adicional. Posteriormente se administraron 3 dosis más,
a intervalos de 8 horas.
En el momento de realizar la traqueotomía a todos los
pacientes se les tomó, con un escobillón estéril, una muestra
de la pared interna de la tráquea y se introdujo en un medio de transporte adecuado para la conservación de microorganismos aerobios y anaerobios (PORT-T Biomerieux.
Marcy l’Etoile. France). La muestra fue enviada de forma
inmediata al laboratorio de microbiología donde se sembró
en los siguientes medios de cultivo: agar sangre, chocolate,
McConkey y Saburaud para los microorganismos aerobios
y agar sangre lacado y agar feniletílico para los anaerobios.
Todos los medios se incubaron a 37ºC en atmósfera
con el 5% de CO2, atmósfera normal o anaerobia, según los
microorganismos a investigar. La lectura del cultivo se realizó durante 24-72 horas y en la identificación de los microorganismos aislados se utilizaron métodos convencionales
y/o el sistema API (Biomerieux. Marcy l’Etoile. France).
RESULTADOS
Los 40 pacientes eran varones con una edad media de
60,5 años (rango 40-77).
En cuanto a la técnica quirúrgica se realizaron, 7 cordectomías; 10 laringectomías totales (LT), 7 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 16 laringectomías parciales
(LP), 10 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 4 faringectomías parciales con laringectomía total (FPLT), todas
con vaciamiento ganglionar cervical, y 3 faringectomías parciales (FP).
De los 40 pacientes estudiados, sólo uno de ellos tuvo
un cultivo estéril, 3 tenían un solo microorganismo y en los
36 restantes se aislaron dos o más microorganismos.
En 27 de los 39 pacientes (69,2%) con cultivo positivo,
se encontró flora mixta aerobia y anaerobia compuesta por
184
Tabla 1
Microorganismos
Nº pacientes Porcentaje
AEROBIOS
- Streptococcus viridans
- Streptococcus constellatus
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus agalactiae
- Streptococcus spp.
- Estafilococo plasmocoagulasa negativo
- Micrococcus spp.
- Neisseria spp
- Haemophilus influenzae
- Haemophilus parainfluenzae
- Serratia marcescens
- Proteus rettgerii
- Enterobacter cloacae
- Escherichia coli
- Klebsiella oxytoca
- Citrobacter Koseri
- Morganella morganii
- Pseudomona aeruginosa
- Flora mixta aerobia
5
2
1
1
6
3
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
27
12,8%
5,1%
2,5%
2,5%
15,4%
7,7%
2,5%
2,5%
2,5%
7,7%
5,1%
2,5%
2,5%
2,5%
2,5%
2,5%
2,5%
5,1%
69,2%
ANAEROBIOS
- Peptostreptococcus spp
- Propionibacterium spp
- Veillonella spp
- Lactobacillus sp.
- Prevotella spp
- Fusobacterium nucleatum
- Flora mixta anaerobia
3
3
1
1
1
1
27
7,7%
7,7%
2,5%
2,5%
2,5%
2,5%
69,2%
cuatro o más microorganismos pertenecientes a la flora habitual orofaríngea. En 10 pacientes se aisló únicamente flora
aerobia (25,6%) y en 2 de ellos (5%) sólo flora anaerobia.
En la Tabla 1 se reflejan los distintos microorganismos
aislados a nivel traqueal, cuando en el cultivo había un máximo de tres microorganismos. En los demás casos se expresa como flora mixta.
En los pacientes en los que no se aisló flora mixta, se
aprecia un predominio de los microorganismos grampositivos tanto aerobios como anaerobios, con predominio de
Streptococcus spp y Estafilococo plasmocoagulasa negativo en
los primeros y de Peptostreptococcus y Propionibacterium en
los segundos.
Los microorganismos gramnegativos ocupan un segundo lugar, predominando las enterobacterias entre los aerobios.
DISCUSIÓN
La cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello presenta un mayor número de complicaciones, si la comparamos con la cirugía limpia. La incidencia de complicaciones
es significativamente mayor cuando la herida cervical se
contamina por secreciones orales, pudiendo llegar en estos
casos la tasa de infección postoperatoria hasta el 87%3. Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución drástica de esta tasa de infección con la utilización de
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COLONIZACIÓN TRAQUEAL EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE LARINGE Y FARINGE
una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria, situándose
en estos casos la tasa de infección entre el 10% y el 25%4.
La laringe y la tráquea suelen ser estériles. La contaminación de estas estructuras por microorganismos es habitual, sin embargo existen mecanismos de defensa que los
eliminan rápidamente al exterior6. Durante la intubación
orotraqueal puede producirse contaminación traqueal, tanto
por introducción directa de microorganismos desde la orofaringe, como por las microraspiraciones de secreciones que
se producen durante la cirugía9. Pugin y cols. demostraron
que la descontaminación de la orofaringe con antibiótico tópico, producía una marcada reducción de la colonización
traqueal, y en consecuencia una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica8. En nuestro estudio los microorganismos aislados en los
cultivos traqueales corresponden a microorganismos de la
flora normal orofaríngea, aislándose en el 69,2% de los pacientes flora mixta aerobia y anaerobia.
Rodrigo y col. defienden que no existen diferencias en
función de la técnica quirúrgica, sin embargo en un estudio
anterior Brown encontró que existía un incremento significativo del riesgo de infección en aquellos pacientes que requerían reconstrucción posterior mediante colgajo de pectoral mayor4,10. En un estudio realizado en nuestro centro, al
comparar las diferentes técnicas quirúrgicas observamos
una mayor incidencia de complicaciones en las LP y FP
(42% y 33% respectivamente)5.
Las infecciones de la herida cervical son típicamente
polimicrobianas, y diferenciar entre microorganismos patógenos y colonizadores constituye un verdadero problema4.
El valor de los cultivos de la herida cervical es dudoso, ya
que la existencia de traqueotomía implica que tanto la piel
como la herida cervical estén contaminadas por secreciones
respiratorias11. De acuerdo con otras publicaciones, en este
estudio los microorganismos aislados con mayor frecuencia
fueron los aerobios grampositivos, seguidos de los gramnegativos y los anaerobios4,5. Sólo en dos pacientes se aisló
Candida albicans, en contraste con el estudio de Rubin y col.
en el que se aisló Candida spp. en el 48% de pacientes12.
Johanson y col. demostraron que la colonización traqueal es una condición preliminar necesaria para la aparición de infección nosocomial del tracto respiratorio inferior14. La incidencia de infecciones respiratorias en la cirugía
de laringe, es del 10%, y el 50% de éstas, están asociadas a
la infección del campo quirúrgico15. El mecanismo de infección más aceptado parece ser la contaminación de la herida
cervical, por secreciones orofaríngeas durante la cirugía, hecho que podría confirmarse en nuestro estudio ya que existen pacientes con una mayor carga bacteriana en el aspirado traqueal peroperatorio1-5,10,12.
El beneficio de la profilaxis antibiótica perioperatoria
en la cirugía faringolaríngea ha sido ampliamente demostrado, sin embargo la terapia parenteral ideal todavía no
ha sido definida4. Globalmente, existe consenso en que debe realizarse una cobertura eficaz para los microorganismos aerobios grampositivos y los microorganismos anaerobios, pero existe controversia sobre la utilidad de la
cobertura de aerobios gramnegativos, defendida por Weber y col. y rechazada por otros13. La duración de la administración de antibióticos parenterales ha sido también estudiada, y se ha demostrado que la administración
perioperatoria durante 5 días no es más eficaz que la administración durante 24 horas (una dosis perioperatoria y
tres dosis postoperatorias)2.
En conclusión, serían necesarios más estudios prospectivos en los que se relacione la descontaminación preoperatoria y profilaxis antibiótica con los hallazgos microbiológicos
durante el acto quirúrgico y en la infección posterior de la
herida, para obtener resultados más fiables que permitan recomendar la profilaxis más indicada en este tipo de cirugía.
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