Los baños de sol un enemigo de los RN?

¿EL BAÑOS DE SOL, UN ENEMIGO DE LOS RECIÉN NACIDOS?:
César Alberto Orozco Rojas1
Pediatra, Perinatólogo, Neonatólogo,
Especialista en Gerencia de IPS,
Especialista en Docencia Investigativa Universitaria
Docente, Departamento de Pediatría y Puericultura
Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia
Fundación Universitaria San Martín Sabaneta. Antioquia
RESUMEN
Los baños de sol históricamente recomendados en la práctica médica en
nuestras culturas tropicales desde los primeros días de vida de los recién
nacidos pueden tener más efectos nocivos que beneficies. Si bien la
helioterapia breve de 5 a 10 minutos es suficiente para la síntesis de vitamina
D, no compensa la pérdida de la acción antioxidante ofrecida por la ictérica
fisiológica en los neonatos ni alcanza a contrarrestar los graves daños que se
dan con los años en la pigmentación, el envejecimiento prematuro y el cáncer
de piel, y que por tanto, esta consejo debe proscribirse y llevar a otras
reflexiones que se pueden dar dentro de unos nuevos paradigmas de la
puericultura neonatal.
RESUMEN
Sunbathing historically recommended in medical practice in our tropical cultures
since the earliest days of life of newborns may have more harmful effects than
benefits. While heliotherapy brief 5 to 10 minutes is sufficient for the synthesis
of vitamin D, does not compensate the loss of the antioxidant action offered by
the physiological jaundice in newborns neither counteract serious damage that
occur with age in pigmentation, premature aging and skin cancer, and therefore,
this advice should be proscribed and lead to other thoughts that may occur
within a new paradigm of the neonatal care.
La práctica insinuada desde 1958 por Cremer y col. 1 de usar los baños de
sol (helioterapia). para calentar a los recién nacidos y protegerlos los primeros
días de vida del color amarillo de la piel (ictericia). Esta costumbre arraigada en
nuestras sociedades ha olvidado el calor y la calidez insustituible de la piel de
la madre, los efectos perjudiciales de los rayos ultravioleta y la acción
antioxidante de la bilirrubina indirecta cuando ella está dentro de los niveles
normales.
Científicamente la helioterapia se apoya en la acción de los rayos UV para
formar estereoisómeros hidrosolubles de bilirrubina de fácil excreción biliar y
renal sin necesidad de la conjugación hepática, mecanismo que logra disminuir
la concentración sérica, pero a su vez contrarresta la protección natural de la
ictericia fisiológica, uno de los pocos factores protectores, antioxidantes,
citoprotectores y antiinflamatorios con que cuenta el recién nacido 2.
El inculcar en casa los baños de sol matinales y vespertinos por 5 a 10 minutos
después de la salida hospitalaria son suficientes para iniciar en la piel la síntesis de la
Vitamina D3 pero no equilibra la falta de conjugación hepática ante las considerables
cantidades de bilirrubina indirecta que se presenta cuando hay extensas hemolisis de
glóbulos rojos (por ejemplo ante incompatibilidad de grupo tipo OA o tipo OB)
suficiente para impregnar fácilmente por su liposulubilidad las células del sistema
nervioso central. Esta orientación tampoco advierte sobre los daños
fotoacumulativos que se da en el tiempo los rayos UV en la piel y los ojos. Se
estima que durante los primeros dieciocho años de vida un individuo recibe el
80% de la radiación solar que recibirá durante toda su vida recordando que,
como una impronta, la piel nunca olvida las injurias del sol.
Además, los baños de sol desde del período neonatal fomenta el hábito del
bronceamiento, una conducta que no tiene en consideración la bondad de la
protección solar como una de las herramientas para prevenir el cáncer de piel
en la adultez si se comienza desde el nacimiento y continuar durante toda la
vida.
Evolución histórica del bronceamiento. La historia ha sido amiga de los
baños de sol. La diseñadora francesa Gabrielle "Coco" Chanel en 1920, como
su precursora, convierte al bronceado en un símbolo de status y sensualidad
en la pasarela. En los 50s el aceite de bebé se torna en el bronceador más
usado por los amantes del sol. A principios de los años 60s la manteca de
cacao, más cremosa y humectante que el aceite de bebé, figura como el nuevo
bronceador favorito de los americanos. Para los 70s los jóvenes demandan un
bronceado permanente para dar la impresión a otras personas que eran ricos,
magníficos turistas y de continuos vacaciones, lo que impulsó en 1.975 el
nacimiento de las camas de bronceado. Posteriormente, los medios de
comunicación y la farándula venden esa imagen dorada para promocionar esta
cultura y en 1.987 nace California Tan®, una empresa referente en la industria
del bronceado, que produjo a escala geles y lociones basados en la creencia
que, con moderación, exponerse al sol mejora la salud física y mental. Ahora
en la postmodernidad ha promovido la tanorexia o adicción al bronceado,
trastorno mental que genera en la persona una necesidad obsesiva para lograr
con el sol o a través de cámaras un tono de piel más oscuro y pierde el control
de los límites para detener el proceso una vez la piel ya está morena, patrón es
similar a otras adicciones como el alcoholismo o tabaquismo 3 En julio de 2009,
el Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer (CIRC), una agencia
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró cancerígenos para el
ser humano a los rayos UVA de las cabinas de bronceado.
Posiciones en contra. La Academia Americana de Pediatría en el 2004
dice: “ Aunque la luz del sol proporciona la radiación suficiente con longitudes
de onda en un rango de 425 -475 nm para proporcionar fototerapia, las
dificultades prácticas que suscita la exposición de una forma segura del recién
nacido desnudo al sol (y de evitar las quemaduras solares) se opone a la
utilización de la luz solar como una herramienta terapéutica eficaz, y por lo
tanto no se recomienda." 4. Por otro parte, la exposición excesiva a los rayos
solares desde la infancia origina envejecimiento temprano, pigmentación de la
piel y cáncer cutáneo5. Además histológicamente, la piel más delgada y la
inactividad de los melanocitos en los recién nacidos acentúan estos efectos
nocivos6, que según la clasificación Fitzpatrick, por su alta sensibilidad y
facilidad para quemarse y broncearse, se podría clasificar en una piel tipo I /
VI. Asimismo, la posición geográfica de los países cercanos al ecuador, por la
perpendicularidad de los rayos solares sobre la franja tropical de la tierra, es
decir en un ángulo de 90 grados, potencia la desventaja que tiene la frágil piel
del recién nacido cuando son expuestos a los rayos ultravioleta del sol.
Aplicación clínica. Siguiendo este orden de ideas, entre los pro y los contra
de los baños de sol, son más las desventajas que tienen. Si consideramos
permitir que los recién nacidos tengan cierta ictericia después del primer día de
vida nos tornamos amigos de su papel antioxidante de la bilirrubina indirecta y
aceptamos los beneficios que tiene el color amarillo en la piel de la cara, el
tórax, abdomen hasta tercio medio de muslo (Zona III de la clasificación clínica
de Kramer), y por tanto, los manejaríamos en casa sin baños de sol. Si la
ictericia sobrepasa estos límites fisiológicos, ya se considera anormal, amerita
estudios y tratamiento hospitalario, Al contrario, y como históricamente se ha
hecho, cuando se recomiendan los baños de sol dan falsa seguridad a los
padres, lo que retrasa la consulta oportuna y aumenta los riesgos de daño
cerebral por los altos niveles de la bilirrubinas que causan encefalopatía.
Entonces, en la orientación puericultora a la familia al momento del egreso de
los recién nacidos de las salas de Alojamiento Conjunto (Maternidad) se les
debe educar sobre los beneficios de la ictericia en su progresión cefalocaudal
de la cara hasta el ombligo (como un sitio anatómico referente en nuestra
cultura) y motivar a una consulta temprana si está en planos más inferiores.
Vitamina D y protección solar. Pero no todo en el sol es perjudicial, y por
el contrario, son conocidos los beneficios del sol como fuente de energía, en la
fotosíntesis en la plantas, fuente de endorfinas en el hombre, pero su función
primordial en el ser humano es la producción de la Vitamina D. Los rayos
ultravioleta B del sol (290-315 nm) es necesario para el ser humano para la
síntesis de vitamina D3 requerida para el metabolismo óseo y prevención del
raquitismo, y ésta en niveles superiores a 20 ng/ml, reduce los riesgos de
desarrollar varios tipos de cáncer en cerca del 30 al 50% (colón, próstata,
mama, ovario, linfoma no Hodgkin) 7 y protege para ciertas enfermedades
crónicas (hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo I,
esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn entre otras).
Recomendaciones. Parece entonces, que existe una paradoja desde el
punto de vista de riesgos y beneficios de la exposición solar. Para subsanar los
efectos perjudiciales de la exposición al sol y el raquitismo secundario y se
retoman sus favores, y si además, se ponderan las medidas antisolares en los
niños (anteojos, sombreros, vestidos largos y protectores solares), es necesario
fortificar los alimentos o dar por vía oral diariamente 200 - 400 UI ( 5 - 10 µgr)
de vitamina D8. Parece que no existe evidencia que la protección solar rigurosa
con vestidos y pantallas solares interfiera con los niveles séricos de vitamina
D9.
Actualmente hay recomendaciones que no debe haber exposición solar
antes de los 6 meses. Cuando hay alto riesgo de exposición solar antes de los
6 meses se puede recurrir en áreas expuestas a las pantallas o bloqueadores
solares (físicos, usualmente inorgánicos) 10. y después de los 6 meses de vida
usar protectores o filtros solares libres de PABA (químicos, generalmente
orgánicos) con un factor de protección solar (FPS) mayor de 15,
preferentemente entre 20 y 30. Los filtros con FPS 15 absorben más del 92%
de la radiación UVB y el FPS 30 hasta un 97% 11; la diferencia de éstos y otros
con un FPS mayor, en cuanto a protección, suele ser insignificante.
El arte del médico, cuando se enfrenta en un neonato ictérico, es saber
diferenciar entre una ictericia fisiológica citoprotectora y a una ictericia anormal
neurotóxica para no recomendar los baños del solar en ésta que es la que
conduce a una falsa seguridad en los padres de familia que consultan
inoportunamente ante el riesgo de una encefalopatía billirrubínica de su hijo
recién nacido. Parece entonces, que el organismo es sabio, puesto que el
recién nacido, que viene de un medio fetal hipóxico, desde el nacimiento tiene
que aumentar la bilirrubina indirecta (ictericia fisiológica), reforzado o
acentuado por la leche materna, para enfrentar a la no acostumbrada
concentración ambiental de 02, extrauterina y su oxidación secundaria.
Se sabe también sobre los efectos que produce a largo plazo la exposición a
los rayos ultravioleta en los ojos, 20 veces más sensible que la piel. Desde la
infancia se les debe animar a los niños a que usen sus lentes de sol
cuando salen a lugares o a horas muy soleados. Además, de los daños
en la retina y de las cataratas en el cristalino, pueden causar otras lesiones
como queratitis, una dolorosa quemadura de la superficie de la cornea;
pterigión, crecimiento de tejido que podría producir alteraciones de la visión e
inflamación; cáncer de piel alrededor de los ojos y podría ser un factor que
ayude a la degeneración de la mácula, parte de la retina donde se alcanza la
mayor agudeza visual. Todos estos problemas pueden atenuarse con una
adecuada protección de los ojos contra la radiación UV con lentes contra
dañinos rayos ultravioleta del que ofrezcan 99-100 por ciento de
protección UV. La Organización Mundial de la Salud afirma que el 20% de las
cegueras anuales tienen al sol como causante
El estado colombiano por su parte, más aún por estar en la franja de la línea
ecuatorial, crear políticas de salud, como lo ha venido desarrollando Australia y
Perú, de socializar las medidas de prevención contra las rayos ultravioletas
desde los primeros días después del nacimiento, desmotivar los baños de sol,
promocionar el uso de gafas con lentes con protección ultravioleta, promover el
uso de sobreros con ala o borde grande (pescador, fedora o mejor los
sombreros de sol), camisas de manga y pantalón largo, producción a gran
escala de bloqueadores o filtros solares, disminuir las actividades en campo
abierto en las horas de mayor exposición ultravioleta (10:00 a 14:00 hs),
masificación en los alimentos y bebidas de la vitamina D, entre otras medidas.
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NOTAS COMPLEMENTARIAS.
En los recién nacidos sin factores de riesgo el aumento fisiológico de la
bilirrubina no conjugada o indirecta está en valores séricos menores de12.5 mg
% y se produce por un aumento del hematocrito y por inmadurez de la función
hepática. Este valor objeto corresponde al recomendado para orientar la
puericultura de la ictericia y enfocar la fototerapia en las unidades de cuidado
neonatal, una fuente de luz artificial halógena de165-180 W que emite rayos en
un espectro cercano al de la luz del sol.
Estos niveles, que normalmente duran una semana en los recién nacido a
término y dos en los pretérmino, cuando se da leche materna exclusivamente
se prolongan por doce semanas y aumentan hasta 16 mg% correspondiente a
un incremento del 20% respecto al valor fisiológico cuando no se recibe leche
materna. Así, la propiedad protectora antioxidante se prolonga, beneficio que
no se ha destacado en las promociones de la lactancia materna.
Cuando en la sangre del recién nacido la concentración de bilirrubina no
conjugada, y que posee gran liposolubilidad, excede la capacidad del hígado
para convertirla en bilirrubina directa o conjugada para excretarse por la bilis o
la orina por su hidrosolubilidad, la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica se incrementa y si hay niveles muy altos en un recién nacido
con factores de riesgo se deposita en las células del cerebro, que por su
especial contenido en lípidos, torna el tejido macroscópicamente de color
amarilla o kernicterus y podría originar toxicidad de las neuronas principalmente
en los tres primeros días de vida que se manifiesta clínicamente como
encefalopatía billirrubínica.
Tradicionalmente se recomienda a las madres la exposición de sus recién
nacidos al sol por períodos cortos menores de 30 minutos en horas matinales o
vespertinas para disminuir el riesgo de ictericia “patológica”. La luz del sol emite
rayos que tienen el espectro de longitudes de onda que isomeriza la bilirrubina
con la intención que sea así más efectiva su eliminación a. Si se presenta
valores de bilirrubina en cantidades anormales, la tal exposición al sol insistida
no alcanza a compensar la reducida actividad hepática ni a sustituir la
fototerapia terapéutica. No existe evidencia que apoye el uso de los baños de
sol por cortos períodos para disminuir el riesgo de aparición de ictericia
anormal (patológica) a.
Al sopesar el tradicional hábito cultural de exponer al sol los recién nacidos,
que se transmite a sus cuidadores en la puericultura neonatal en las
instituciones prestadoras de servicios de salud y a los futuros graduados en las
instituciones formadoras, se considera que no hay beneficio en exponerlos al
sol por el riesgo de quemadura o de cáncer a largo plazo que es mayor entre
menor sea la edad del niño a.
En general la piel del recién nacido, y en especial la dermis es más delgada y
con menor organización del colágeno y de las fibras de elastina, la red vascular
y los nervios cutáneos está menos organizada, fotosensibilidad alta y melanina
baja. Sólo hasta después de los 2 años de edad está más madura como la del
adulto; en la epidermis el estrato córneo se torna más grueso y los corneocitos
son más grandes y cohesionados, y en la dermis se presenta la madurez de la
sensibilidad y las estructuras del sistema inmunitario y las fibras de elastina
madura B. Estas diferencias, que parecen sutiles, convierten al recién nacido en
un ser vulnerable y son suficientes para exigir cuidados especiales de su piel.
Por de ello, la exposición al sol sin protección ha preocupado a las sociedades
de dermatólogos, con declaraciones en contra de esta práctica por el riesgo de
cáncer en piel a.
B
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Colombiana de Pediatría. Primer panel Latinoamericano. Pedianet - Boletín 073
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