PROTOCOLO TRANSPOSICIÓN DE DELTOIDES A TRICEPS.

PROTOCOLOTRANSPOSICIÓNDEDELTOIDESATRICEPS.
INTRODUCCIÓN: La pérdida de la extensión activa del codo hace que el paciente tetrapléjico no sea capaz de estabilizar su cuerpo al sentarse, no pueda ayudar en las transferencias ni alcanzar objetos situados por encima de la horizontal con el codo en extensión. La extensión del codo se realiza por la contracción del triceps braquial, que suele estar paralizado en los tetrapléjicos con nivel neurológico por encima de C6. No existe otro grupo muscular sustitutorio como sucede con la flexión del codo (bíceps, braquial anterior y braquioradialis) o la extensión de la muñeca (extensores carpo radiales y cubital posterior), pero si un grupo muscular cuya función es sinérgica, se trata de la porción posterior del deltoides. Dada la importancia de la extensión del codo para facilitar transferencias, propulsarse en la silla y mejorar las actividades de vida diaria, creemos necesario ofrecer a nuestros pacientes la posibilidad de obtener la extensión activa del codo, mediante la transposición del vientre posterior del deltoides utilizando como injerto libre el tendón del tibial anterior. INDICACIONES: Las indicaciones de la cirugía de la extremidad superior del tetrapléjico: - Más de 9 meses de lesión. - Sin cambos en el estado neurológico en los últimos seis meses. - Espasticidad moderada ( I‐ II). - Balance articular preservado. - Motivación. - Expectativas reales. A estas hay que añadir las propias de esta intervención: ‐ Deltoides con fuerza de 5 (MRC). ‐ Capacidad para ser sometido a una inmovilización penosa y un proceso de rehabilitación entre 10 y 14 semanas. CONTRAINDICACIONES: - Contractura de los flexores del codo. - Rigidez articular. - Insuficiente motivación. - Infección cutánea en curso. EVALUACIÓN DEL PACIENTE: Exploración física para confirmar criterios de inclusión ( Balance articular y muscular). Entrevista a fin de hacer comprensible la cirugía, la rehabilitación y las expectativas. Si el deltoides esta a nivel 4+ es preciso previa a la cirugía potenciar la abducción. Si el paciente tiene capacidad de marcha no debe utilizarse como injerto el tibial anterior. PREOPERATORIO: Examen preoperatorio convencional. Se debe disponer de acuerdo con el técnico ortopédico de una férula de codo articulada con goniómetro ajustable arcos de 5‐10º (tipo DON JOY o similar) y almohada de abducción. Si el paciente usa silla eléctrica puede ser necesario modificar de lado los mandos. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: Tiempos de intervención: 1.‐ Extracción de injerto tendinoso de 20‐25 cms. de tibial anterior. 2.‐ Disección del vientre posterior del deltoides, desinserción y movilización. 3.‐ Disección de la aponeurosis del triceps. 4.‐ Anclaje proximal y distal del injerto libre de TA. POSTOPERATORIO: Días 1‐10: Inmovilización en extensión del codo y abducción del hombro 30‐45º. Evitar la anteversión del hombro. La muñeca y los dedos quedan libres y pueden ejercitarse con el objetivo de no perder fuerza ni movilidad. A partir del segundo día puede inciar sedestación. Días 15‐20: Se retiran las suturas y la férula de abducción, permitiendo la abducción asistida ( no resistida ni isométricos). Días 30‐35: Remoción de inmovilización rígida e inicio de la flexión progresiva. Días 36‐70: Férula articulada de codo colocada todo el día. Cada semana se incrementa el límite de flexión en 10‐15º, permitiendo el movimiento no resistido desde ese punto hasta la extensión completa. Durante la noche es preferible que se bloquee el codo en extensión. Progresivamente se va aumentando la resistencia a la extensión con el codo desgravado. Al alcanzar los 90º de flexión se puede prescindir de la férula e iniciar ejercicios resistidos y actividades tales como propulsarse en la silla o ayudar en las transferencias. OBJETIVOS: La motorización del triceps permitirá al tetrapléjico alcanzar una extensión activa de 3‐4 (MCR), con ella puede: Estabilizar el codo contra las fuerzas flexoras presentes. Propulsarse en la silla de ruedas. Alcanzar objetos situados por encima del hombro. Mejorar algunas actividades de vida diaria. Ayudar en las transferencias. VALORACIÓN DE RESULTADOS: 1.‐ Balance articular activo y pasivo. 2.‐ Balance muscular (escala MRC). 3.‐ Potencia muscular: Peso máximo capaz de extender contra gravedad. 4.‐ Grado de satisfacción: Escala analógica (0‐10). 5.‐ F.I.M. 6.‐ Test funcional de extensión del codo. Dr. Frederic Dachs Cardona. Dr. Alex Del Arco Churruca. Dra Lidia Ledesma Galey Neuro‐Ortopedia y Traumatología. Institut Guttmann‐ Badalona.