Sindrome vestibular

Enfrentamiento del sindrome
vestibular
Dr. Jorge Caro Letelier
Sindrome vestibular
• Definición : se entiende como sindrome vertiginoso
a un conjunto de enfermedades capaces de
producir síntomas y signos de alteración del
órgano del equilibrio.
• El órgano del equilibrio esta formado por el sistema
propioceptivo, la vista y el sistema vestibular del
oído interno.
1
Fisiología Vestibular
• El sistema vestibular constituye uno de los sistemas
de aferencia sensorial que participan en la
estructuración de los mecanismos de coordinación
del movimiento voluntario de
• Extremidades
- del tronco cerebral .
• Control de la oculomotilidad
– mediante la interacción visual- vestibular.
• Propiocepción
– que tiene lugar en el tronco cerebral modelado
por el cerebelo.
2
Sindrome vestibular
• Sistema vestibular : esta formado por los canales
semicirculares y el vestíbulo.
• Los canales son tres a cada lado. Cada canal semicircular
presenta un neuroepitelio en la desembocadura al vestibulo
llamado cresta ampular y que responsable de los movimientos
angulares de la cabeza
• El vestíbulo es una cavidad que contiene una zona sensorial
formada por neuro epitelio. En cada vestíbulo se encuentra dos
formaciones utrículo y sáculo responsable de los estímulos
lineales y verticales. Su función primordial es detectar la
dirección de la gravedad
3
4
Disfunción vestibular
• La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centros
corticales , oculomotores y cerebelosos.
• La manifestación clínica de este desbalance será
– la sensación de vertiginosa.
– presencia de nistagmo
– presencia de ataxia
• Las proyecciones vestibulares del sistema nervioso autonomo (X
par) son responsables de los otros síntomas neurovegetativos:
– transpiración palidez
– nauseas y /o vómitos.
5
¿Qué expresa el paciente cuando dice
que tiene “ mareos” o “vértigo”?
• Describe en forma poco clara:
Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o del
movimiento en relación con el ambiente.
Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio,
decaimiento, sensaciones raras o molestas, que “camina sobre
algodones”, “como si estuviese borracho”
o como si él o las cosas girasen o se moviesen.
Sindrome vestibular
• Historia clínica : fundamental en diagnóstico
Como describen sus molestias
Cuál es la molestia
Cuanto tiempo lo tiene
Cuál ha sido la evolución de los síntomas
Descripción de otras molestias
• Un paciente mareado puede tener un daño
vestibular periférico o central y debemos conocer
el tipo y sitio de la lesión
6
Sindrome vestibular
• Vértigo : sensación errónea de existencia de
giro oscilatorio del medio ambiente en torno a él
(VO) o de su propio cuerpo o cabeza en relación
al espacio (VS)
• El 85% de los vértigos son de tipo periférico. El 8%
son de tipo vestibular central y en el 7% no se
logra precisar lesión anatómica o funcional
• El vértigo es un síntoma que representa una
alteración en el sistema vestibular
Sindrome vestibular
• Vértigo objetivo es más frecuente que el
subjetivo y puede ser de giro en el plano
horizontal o sagital. En ocasiones también en
planos oblicuos
• La intensidad de la crisis vertiginosa puede
manifestarse en :
Segundos o minutos
Minutos u horas
Días o semanas
7
Sindrome vestibular
• Mareo : Concepto más difícil de definir.
Corresponde a una inestabilidad corporal con
pulsiones lateralizadas pero sin sensación de
desplazamiento giratorio. Descrita a veces
como andar en “altos y bajos” .
• Desencadenada por factores posturales o
espontáneos
• Su incidencia es más alta en lesiones
centrales
Sindrome vestibular
• Desequilibrio corporal : descrita como
pulsiones corporales relacionadas a la marcha ,
en conjunto con los mareos, y a veces como
síntoma remanente luego de una crisis de
vértigo y que tiene el valor semiológico de
señalar en lado de la lesión.
8
Sindrome vestibular
Sindrome neurovegetativo : náuseas, vómitos,
sudoración, sensación de lipotimia
• Se asocian preferentemente al vértigo y sólo
ocasionalmente al mareo.
• Representa la estrecha relación entre el sistema
vestibular y vagal
Sindrome vestibular
Sintomas asociados :
Auditivos : hipoacusia , tinitus , sensación
plenitud auditiva
Neurológicos : movilidad extremidades, pérdida
conocimiento, caídas, problemas de habla
Visuales : visión borrosa, diplopia, disminución
agudeza visual
Preguntar por antecedentes virales, uso de
medicamentos, trauma, intoxicación, CV.
9
Sindrome vestibular
• Historia clínica : conclusiones
1.- Es sindrome vertiginoso?
2.- No lo es
Sindrome vestibular
EXAMEN FÍSICO DEL SINDROME
VERTIGINOSO :
Posición
Marcha
Tono muscular
Equilibrio
Nistagmo espontáneo
Pruebas provocativas : Barany
Dix - Hallpike
10
• El nistagmo es el signo ocular que acompaña a un cuadro
vertiginoso y debe ser observado en el momento de
examinar al paciente.
• En las lesiones vestibulares periféricas este será
unidireccional , habitualmente horizontal u horizontal
rotatorio y cumplir con la ley de Alexander ( se exacerba al
mirar en el sentido de la fase rápida ,es compensable y se
exacerba en la oscuridad )
• En las lesiones vestibulares de origen central este podrá ser
uni, bi o multidireccional y se caracterizan por no
compensarse en forma espontánea y exacerbarse con la
fijación ocular. La bidireccional es la mas frecuente
11
12
Maniobra de Barany
• Genera Nistagmo Provocado y Vértigo
• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico
1) Sentar al paciente
2) Rotarle cabeza 45° y pedirle
que mire siempre adelante (que
no cierre los ojos)
3) Recostar rápidamente y que
su cabeza cuelgue
4) Observarlo 20 seg. Evaluar
tiempo que tarda en aparecer el
nistagmus, dirección y duración
Maniobra de Dix-Hallpike
13
Sindrome vestibular
ESTUDIO DEL SINDROME VERTIGINOSO :
1.- Examen de VIII par
2.- Tomografía de oído
3.- Resonancia de cerebro con énfasis en fosa
posterior
4.- Fondo de ojo
5.- Exámenes generales
Sindrome vestibular
Examen de VIII par : formado por la rama coclear
y la vestibular
Rama coclear : audiometria
Rama vestibular : examen vestibular :
estudio del equilibrio estático y cinético,
funcionalidad cerebelosa,
presencia
de nistagmus espontáneo, posicional y
provocado ( calorigrama o prueba calórica)
14
Sindrome vestibular
Examen vestibular : estudio del equilibrio estático
*Prueba de Romberg + lesión central o perf.
*Marcha
*Pruebas de estudio cerebeloso ( metria,
diadocosinesia, sinergia, hipotonia ).
*Nistagmo
espontáneo
*Nistagmo posicional
*Nistagmo provocado
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo espontáneo ¿periférico o central?
*periférico es unidireccional horizontal, la fase
rápida determina su dirección y coincide con el
sentido de giro del paciente
*central es uni, bi o multidireccional puede ser
vertical, no compensa, se exacerva con la fijación
ocular
15
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo posicional
revela lesiones de la mácula utricular,
canales semicirculares y en ocasiones tambien
de lesiones centrales
tipo central
tipo periférico ( rotatorio unidireccional,
latencia, paroxístico, fatigable y transitorio)
16
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo posicional tipo periférico ( latencia, rotatorio
horizontal unidireccional,paroxistico, fatigable, transitorio)
Sindrome vestibular
Examen vestibular :
Nistagmo provocado por calor o Prueba calórica
es un estímulo calórico al canal semicircular
externo o horizontal, el que adopta por la
posición de la cabeza, un sentido vertical con la
ampolla superior
Interpretación :
* hipoexcitabilidad
Estímulo
* inexcitabilidad
calórico
* dirección prep
17
Sindrome vestibular
Sindromes vestibulares periféricos :
Vértigo postural paroxistico benigno
Neuronitis
vestibular
Paresia vestibular
súbita
Hidrops endolinfático
Intoxicación :
ototoxicidad
Laberintitis
Trauma
directo o por cambios de presión
Fístulas
Meningitis
OMC
Sindrome vestibular
1.- Vértigo postural paroxistico benigno :
Cuadro frecuente
Crisis vertiginosas objetivas inducidas por
cambios bruscos de posición, corta duración,
náuseas sin vómitos, duración días o semanas
para posteriormente cesar. Puede repetir
Ex audiométrico normal
Ex
vestibular: Nistagmo posicional periférico Causa
idiopática, secundaria a TEC o Cirugía,
vascular
18
Sindrome vestibular
Vértigo postural paroxistico benigno :
cupulolitiasis otoconias desprendidas de la macula se
adhieren a la cúpula del canal semicircular lo que desencadena breves
crisis de vértigo rotatorio
canalolitiasis otolitos suelos en CSP
Tratamiento :
Explicación y cuidados
Antivertiginosos
Maniobra de Sémont
Maniobras de reposición
Sindrome vestibular
2.- Neuronitis vestibular :
Cuadro clínico consistente en una o varias crisis
recurrenciales espontáneas o posturales sin
compromiso auditivo
Puede estar relacionado con estado viral
Ex vestibular :
* en crisis : alteración del equilibrio, Romberg +,
marcha con desviación lado afectado, NE +, a
veces Nistagmo posicional
* asintomático: sólo paresia unilateral
19
Sindrome vestibular
Tratamiento Neuronitis vestibular :
Reposo y uso de sedantes en las crisis
Antieméticos
Uso de vasodilatadores
Vontrol
Torecan
antihistamínicos, anticolinérgicos, diureticos
y ansioliticos.
Sindrome vestibular
3.- Parálisis vestibular súbita :
Lesión súbita del sistema vestibular aislado o en
conjunto con la audición, unilateral, en horas.
Definitiva o puede regresar total o parcialmente
Crisis vertiginosa espontánea intensa
Con síntomas neurovegetativos
Compensación lenta con desequilibrio y vértigos
posturales
Con o sin síntomas auditivos
20
Sindrome vestibular
Parálisis vestibular súbita :
Ex Coclear : depende
Ex Vestibular : depende del momento
en crisis el equilibrio esta alterado, Romberg
positivo, marcha alterada, pruebas cerebelosas
normales, NE + horizontal en todas las miradas,
en la prueba calórica dirección preponderante al
lado sano y paresia vestibular unilateral
generalmente definitiva.
Sindrome vestibular
Tratamiento Parálisis vestibular súbita :
Reposo absoluto y luego relativo
Antieméticos
Sedantes
Tranquilizantes
Corticoides
Vasodilatadores
21
Sindrome vestibular
4.- Enfermedad de Meniere :
Cuadro clínico poco frecuente. Adultos
Crisis vertiginosa acompañada de síntomas
auditivos, hipoacusia y tinitus.
Fluctuante
Sensación de plenitud del oído
Sindrome vestibular
Enfermedad de Meniere :
Ex auditivo : hipoacusia SN unilateral ascendente
Ex vestibular : en crisis puede haber desequilibrio,
pruebas cerebelosas normales, NE con dirección
contraria al lado afectado, al ceder la crisis en NE
cambia al lado contrario y luego desaparece.
En la prueba calórica y durante período cercano a la
crisis existe dirección preponderante en dirección
al NE y superada la crisis es normal. Como
secuela de crisis repetida puede quedar una
paresia vestibular
22
Sindrome vestibular
Tratamiento Enfermedad de Meniere :
Médico : antieméticos, vasodilatadores,
tranquilizantes, diureticos, corticoides sistémicos e
intratimpánicos. En casos especiales se utilizan
los ototóxicos como gentamicina intratimpánica.
Quirúrgico : Laberintectomia
Descompresión del saco endolinfático
Sindrome vestibular
Sindromes vestibulares centrales :
Encefalitis viral o bacteriana
Citomegalovirus
Sindrome Ramsey Hunt
Tumor primario de Tronco
Tumor cerebeloso
Tumor del ángulo poncerebeloso
Sindrome de Arnold Chiari
Lesión cerebelosa
Esclerosis multiple
Infarto de Tronco
Dehiscencia de la arteria vertebral
23
VERTIGO PATOLOGÍAS CENTRALES
• VASCULARES
• 20 % CORRESPONDEN AL TERRITORIO POSTERIOR
–VERTEBRO BASILAR
• 80 % ANTERIORES CAROTIDEAS
•
•
•
•
TUMORALES
DEGENERATIVAS – DESMIELINIZANTES
TRAUMATICAS
INFLAMATORIAS
Arteria vertebral
Arteria carótida común
24
Manifestaciones clinicas.
•
•
•
•
•
•
•
Carotideo 80%
Amaurosis unilateral
Hemiparesia FBC
Hemiparestesia FBC
Afasia
Hemianopsia
Alexia,Agrafia
Desorientacion Esp.
•
•
•
•
•
•
•
Vertebro-Basilar 20%
Ceguera
Hemianopsia
Hemi o cuadriparesia
Vertigo y Ataxia
Diplopia
Disartria, Disfagia
Amnesia Global Trans.
• Las vasculares tendrán importancia para
su diagnóstico en el servicio de urgencia
• Puede tener gran significado
• Los procesos vertiginosos de origen
periférico son de buen pronóstico ( sin
mortalidad) a pesar de su sintomatología
ruidosa
• No así los de origen vascular su
diagnostico debe ser precoz para
tratamiento inmediato ad-hoc. necesidad
del uso de RM (TC no es útil )
25
26
Sindrome vestibular
Sindrome vestibular :
La mayoría son de origen periférico
Mejor método diagnóstico es la historia clínica
El signo más importante es el nistagmo
El examen que mejor estudia al sindrome
vertiginoso es el Ex de VIII par
La tomografía y la resonancia son las imágenes
más útiles en el diagnóstico
El cuadro más importante en SV es el neurinoma
Sindrome vestibular
Sindrome vestibular (SV) :
Una lesión periférica produce un vértigo intenso,
súbito y que tiende a la compensación
Una lesión central es mas insidiosa, vaga y
persistente.
Personas con problemas psicogénicos pueden
quejarse de mareos. Estos son síntomas
imprecisos, vagos y sin sensación de vértigo
27
Sindrome vestibular
¿es sindrome vestibular?
¿es periférico o central?
¿puedo esperar evolución o debo
hospitalizar?
¿debo iniciar tratamiento?
INTER CRISIS
¿cuál?
Antihistamínicos : Meclizina
(Bonamina), fenotiazina
Anticolinérgicos :escopolamina y
Reposo
atropina
Farmacológico :
Diuréticos
Benzodiazepinas (alprazolan,
diazepan)
benzodiazepinas (alprazolanNeurolépticos (clorpromazina, haldol,
diazepan)
droperidol)
antiemeticos : izofran
Neurolepticos : clorpromazina, haldol, Difenidol (Vontrol)
Tietilpirazina (Torecan)
droperidol
antihistaminicos :
tietilpirazina (torecan ) meclizina
Cinarizina (Stugeron)
(bonamina)
Corticoides
Betahistina (Microser)
Trimetazidina (Vastarel)
Nimodipino
crisis
28
Sindrome vestibular
¿debo solicitar estudio?
¿debo derivar?
¿a quien derivar?
fin
29