I . Introducción La buena disposición de los distintos profesionales

I . Introducción
La buena disposición de los distintos profesionales de la salud así como de las autoridades respecto de las
enfermedades mentales en parte puede depender de la enseñanza de pregrado. Sin embargo en ésta se ha
priorizado la información neuroquímica y psicofarmacológica desde los primeros años de las diferentes
carreras , dejando escaso margen para la psicoterapia y sólo desde los últimos años la formación de los
especialistas en psiquiatría ha incluído de manera más formal la psicoterapia en los programas
universitarios, a lo menos en la Universidad de Chile.
En el caso de la depresión ¿Por qué esta enfermedad, una patología que tiene tratamiento, con alto
impacto en la salud pública recibe aún pocos recursos en la práctica?. Ensayar una respuesta desde el
ámbito médico y social es difícil, pero en general habría relación con el estigma que todavía persiste
respecto de las enfermedades mentales, así como errores y falsas concepciones acerca del tratamiento. A
pesar de los reconocidos progresos en la bioquímica, genética y psicología de la depresión se tiende a pensar
que el decaimiento, desinterés, desgano, pesimismo, etc., de muchas personas radica en una falla del
carácter y debilidad personal y no en una verdadera patología psicobiológica. También suele ocurrir que los
pacientes y sus familiares tienen dificultades para admitir la existencia de una patología psicológica y
resulta habitual que muchos pacientes con episodios recurrentes de depresión
reconozcan la presencia episódica de la enfermedad, e incluso busquen tratamiento para las crisis, pero no
acepten la naturaleza fásica o repetitiva y por lo tanto no estén predispuestos a un tratamiento prolongado
para evitar las nuevas recaídas (terapéutica de mantención o profilaxis).(7)
Hoy día es posible ofrecer tratamientos efectivos y el paciente tiene derecho a recibir los más adecuados
a su situación y tales terapéuticas tienen prioridad sobre aquellas cuya eficacia no ha sido suficientemente
establecida. La práctica clínica debe tener su base no solamente en la indispensable experiencia
profesional, además es requisito que la terapéutica esté fundamentada en ensayos científicamente válidos
(pruebas controladas, doble ciego, validez estadística, respeto ético a los sujetos estudiados, etc.) Por tal
razón es de primera necesidad conocer acerca del manejo psicoterapéutico de la depresión, área en que
existe un creciente desarrollo científico (7,8). De esta manera los pacientes podrán obtenerlos beneficios
de la mejor comprensión de los aspectos emocionales , participando en la sensación subjetiva y objetiva de
bienestar psíquico , conocimiento global , aceptación de la patología y disminución del estigma .
II ASPECTOS GENERALES DE LA PSICOTERAPIA.
La manera psicológica de ayudar a las personas ha sido practicada por la mayoría de las culturas en
la historia de la humanidad, en cambio la psicoterapia como actividad profesional es de desarrollo
relativamente nuevo, que se inició hace poco más de 100 años. Antiguamente las técnicas empleadas
eran la sugestión, tranquilización, cantos mágicos, súplicas a las fuerzas sobrenaturales, etc., y más
recientemente las técnicas se convirtieron en racionales, científicas y profesionalizadas. En la actualidad
existen varios cientos de tipos de psicoterapia que se ejercen al amparo del prestigio social de
distintas profesiones, pero muchas con insuficiente fundamento científico, que ligado a la historia no muy
lejana de la curación psicológica mágica y pre-científica del S.XIX producen un grado razonable de
desconfianza.(7, 15)
En paralelo con estos desarrollos en psicoterapia se han incrementado en forma notable los avances
en psicofarmacología con distintos medicamentos que alivian síntomas de expresión psicológica. Existiendo
una importante superposición entre los síntomas modificados por psicofármacos y psicoterapias se ha
producido un grado variable de controversia y competitividad sobre el rol, utilidad y eficacia de ambas
modalidades terapéuticas. Esto ha obligado a la psicoterapia y a un grupo de profesionales que la ejercen a
buscar un mejor fundamento científico, siguiendo los pasos previos realizados por la psicofarmacología y
que condujo a una verdadera revolución en los años cincuenta del siglo pasado (15, 17)
Una definición simple de psicoterapia puede decir que es una técnica destinada a resolver conflictos
emocionales y aliviar enfermedades basada en una teoría y práctica médico-psicológica, con objetivos y
duración variables y que se realiza a través de la influencia principal de la conversación especializada y
utilizando una metodología específica(16). En contraposición a la opinión habitual la psicoterapia es
habitualmente un procedimiento breve, siendo el paciente quien hace la contribución más importante en el
resultado a través de la buena relación con el profesional. Habitualmente la mejoría obtenida perdura en el
tiempo con beneficios no sólo sobre el bienestar psíquico personal y familiar, sino también determinando un
menor consumo de recursos en salud (exámenes, consultas y procedimientos). (6)
III LA PSICOTERAPIA EN LA DEPRESION.
En las últimas décadas los fármacos se han constituido en la principal herramienta terapéutica en la
enfermedad depresiva y solo en los años noventa la psicoterapia consigue un sólido espacio en el manejo
clínico de esta patología. Las premisas básicas sobre las que se sustenta la psicoterapia serían dos. En
primer lugar el cuadro clínico incluye síntomas y temas psicológicos: rememoraciones mortificantes del
pasado, temor al futuro, dudas y carencias en la autoestima, desesperanza, culpa, ansiedad, irritabilidad,
rabia, ideas suicidas, etc. Segundo, varios estudios recientes han demostrado que algunas formas de
psicoterapia son eficaces en el tratamiento de depresiones suaves y moderadas, al igual que los
antidepresivos.(1,3,12,13,14)
Hoy día se considera que lo más apropiado es una terapéutica combinada de psicoterapia y
psicofármacos, con mayor énfasis en los antidepresivos en las depresiones severas , y en los casos leves o
moderados mayor preponderancia de la psicoterapia. El papel del profesional consistirá en realizar un
diagnóstico adecuado eligiendo un correcto balance entre ambas aproximaciones, adaptándose a las
necesidades clínicas y expectativas emocionales del paciente.(7, 13, 14, 15)
Los deseos y expectativas de la persona que sufre depresión respecto de su terapéutica son variados.
Muchos pacientes valoran la psicoterapia porque la perciben más individual o personalizada, entregando
mayor autonomía y manejo de su vida y conflictos. Otras personas pueden preferir los fármacos,
reconociendo que su empleo es más simple y sin que sea necesario indagar en sus dolorosas dificultades
emocionales. Afortunadamente en muchas ocasiones los pacientes pueden elegir entre una variedad de
tratamientos, siendo el rol del profesional poner a su disposición aquellas terapéuticas que poseen eficacia
demostrada y que cuentan con el reconocimiento de la comunidad científica y profesional.( 7, 8, 17)
También es necesario tomar en consideración las necesidades clínicas de los pacientes, ya que en
muchos de ellos puede ser inconveniente o desagradable usar antidepresivos, constituyendo una mejor
alternativa la psicoterapia, sobre todo en depresiones moderadas y leves que no requieren hospitalización.
Una situación especial puede ser el género femenino, puesto que tanto la edad de comienzo como la mayor
prevalencia de la depresión ocurre en las mujeres en sus años fértiles. Hoy día disponer de terapéuticas no
farmacológicas que reducen los síntomas depresivos y que incluso pueden disminuir las recaídas en la
gestación y lactancia tiene considerable importancia, facilitando la planificación del embarazo , evitando el
empleo de psicofármacos. (1,14,15).
Algunas veces no se toleran los efectos colaterales, en especial los provocados por los fármacos más
antiguos (primera generación de antidepresivos tricíclicos) y con frecuencia los pacientes se sienten
aliviados de sus síntomas y aquejados de efectos adversos al tiempo de haber iniciado el tratamiento, de
manera que no perciben que el balance de lo positivo y desagradable sea muy conveniente, llevando a la
suspensión del tratamiento. Una razón similar es la que puede hacer poco aceptable la terapéutica de
mantención para evitar la reaparición de nuevos episodios depresivos, aún con los fármacos de la segunda
generación, que si bien provocan menos molestias, una de las más incómodas es el efecto sobre la función
sexual, tanto en hombres como en mujeres (5,18).
IV LOS TIPOS DE PSICOTERAPIA PARA EL MANEJO DE LA DEPRESION.
Uno de los componentes más notables en el desarrollo de la terapéutica de la depresión ha sido el
creciente número de pruebas clínicas controladas y comparativas entre diversos modelos psicoterapéuticos,
además de estudios comparados con antidepresivos o la combinación de antidepresivos más psicoterapias.
Los datos que han surgido respecto de la eficacia terapéutica han sido complementados en el manejo clínico
gracias a la especificación de la teoría y práctica en manuales que consiguen estandarizar las
correspondientes técnicas que se emplean en cada procedimiento.(7,8,10)
A continuación un breve comentario de los modelos psicoterapéuticos que han conseguido mayor
fundamento científico y aceptación profesional.
La terapia de pareja y la terapia familiar son útiles en la medida que los problemas conyugales y
familiares son frecuentes en las enfermedades del ánimo. Tales conflictos pueden ser consecuencia de la
enfermedad depresiva y también pueden acrecentar la vulnerabilidad a sufrirla y a veces pueden retardar la
recuperación. Su eficacia depende de la existencia de conflictos conyugales y familiares.(1)
La psicoterapia dinámica plantea que el origen de la depresión se encuentra en las experiencias
infantiles relacionadas con el rechazo y pérdida, así como con dificultades caracterológicas que estallan al
comenzar un episodio depresivo (narcisismo, dependencia, represión de frustración y rabia, culpa), que
lleva a disminución de la autoestima. En la medida que el marco teórico corresponde al psicoanálisis, tiende
a ser de duración más prolongada que otras psicoterapias y las metas van más allá que sólo el alivio de los
síntomas. Este modelo psicoterapéutico intenta modificar los conflictos psicológicos subterráneos que
incrementan la vulnerabilidad a sufrir afectos penosos y episodios depresivos. Las psicoterapias de tiempo
limitado, mucho más estructuradas que el psicoanálisis clásico , buscan focalizar en las bases psicológicas de
los síntomas actuales o en conflictos específicos relacionados con la emergencia de la fase depresiva. A
menudo acepta el empleo de antidepresivos reconociendo que la enfermedad es un fenómeno
biopsicosocial y en ocasiones una de las metas de la psicoterapia es ayudar al paciente a aceptar y cumplir
con la farmacoterapia.(1,2,3)
La terapia cognitiva conductual plantea que la depresión depende de creencias irracionales y actitudes
distorsionadas respecto de sí mismo, el ambiente y el futuro. Existirían tres componentes que la
psicoterapia debe modificar: auto- imagen negativa, (self defectuoso, inadecuado, insuficiente); el mundo
aparece negativo, demandante; y expectativas pesimistas, castigadoras, duras respecto del porvenir. Este
modelo ha conseguido evaluar su eficacia terapéutica en distintos ensayos y ha mostrado distintos niveles de
actividad respecto de antidepresivos y de la terapia interpersonal.(1,4)
La Psicoterapia Interpersonal de la Depresión reconoce la importancia de los vínculos afectivos en el
desarrollo psíquico y bienestar emocional de todas las personas. Tiene como foco las pérdidas (duelos o
separaciones), los conflictos interpersonales (conyugales, laborales, familiares), la transición de roles
(jubilación, cambio de trabajo) y el déficit de las relaciones con aislamiento social. Los objetivos son
establecer la conexión entre el inicio de los síntomas depresivos con la situación ambiental desencadenante
y resolver los conflictos interpersonales explorando los cuatro focos o áreas problemáticas. Estas metas se
cumplen en tres etapas sucesivas: inicialmente es necesario el reconocimiento del síndrome depresivo y su
ligazón ambiental
con una o dos de las área-problema, buscar un acuerdo terapéutico que incluya la explicación de la
situación al paciente, la técnica a utilizar y el posible empleo de fármacos; en la segunda etapa se ayuda al
paciente a revisar la situación relacionada con el área problema detectado, se estimula la relación con el
psicoterapeuta y se cuida que el paciente pueda sabotear o abandonar prematuramente el tratamiento. En
la última fase se discute abiertamente el término de la terapia y la separación respecto del profesional ,
reconociendo que ésta puede inducir aflicción, promoviendo que el paciente reconozca sus
avances.(8,9,10,11)
Existe una gran cantidad de ensayos clínicos que demuestran su eficacia e incluso en algunos estudios
aparece superior a otros modelos psicoterapéuticos. También se han obtenido buenos resultados en la
atención de pacientes provenientes de consultorios generales y se emplea una técnica modificada en la
terapéutica de mantención de la depresión bipolar.(1,11,15,17)
En términos generales la psicoterapia es un procedimiento relativamente seguro y bien tolerado . Una
medida indirecta de la tolerancia al tratamiento puede ser la tasa con que los enfermos abandonan o dejan
de asistir; en un estudio se encontró que en la psicoterapia interpersonal el 23% abandona el tratamiento,
en la terapia cognitivo conductual el 32%, fármacos antidepresivos con un manejo clínico habitual 33%, y
placebo más manejo clínico 40%.(1,15) . Sin embargo los problemas más serios que existen con la
psicoterapia de la depresión son dos: por una parte el empleo de técnicas que no poseen suficiente
fundamento científico y realizadas sin la experiencia suficiente; en segundo lugar y más complejo aún, es el
empleo de la psicoterapia con exclusión de los componentes bioquímicos y genéticos, que lleva a descartar
terapéuticas de tipo somático, en especial antidepresivos, y que peor aún, son descritos peyorativa e
irracionalmente como “drogas” y no como “fármacos”, ignorando que las enfermedades del ánimo deben
ser tratadas con una combinación individualizada de procedimientos psicoterapéuticos y somáticos.
IV RESUMEN
De la exposición de los avances en psicoterapia, su mejor fundamentación y advertencias sobre los
problemas que acarrea el empleo inadecuado, se describe su empleo en depresión, con una breve
descripción de la Psicoterapia Interpersonal.
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