Método clínico en la APS
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Revista Cubana de Medicina General Integral. 2011; 27(2) Bases y particularidades del método clínico en la atención primaria de salud Basis and peculiarities of clinical method of primary health care José Díaz Novás,I Bárbara Rosa Gallego Machado,II Adela Calles CalviñoIII RESUMEN El diagnóstico médico es la base de una atención de calidad a nuestros pacientes. Se realizó una revisión de la literatura nacional y de algunos trabajos extranjeros sobre el método clínico, su importancia, bases, procedimientos y características fundamentales en la atención primaria, enfatizando en la morbilidad en ese nivel de atención, las peculiaridades de los problemas de salud allí atendidos, así como las estrategias a seguir para el diagnóstico. Se hacen las consideraciones finales sobre el tema, y se enfatiza que el uso adecuado del método clínico es el principal recurso que posee el médico para identificar los problemas de salud que enfrenta en la atención primaria. Palabras clave: Método clínico, diagnóstico médico, diagnóstico en la atención primaria, estrategias diagnósticas, morbilidad, problemas de salud. ABSTRACT The medical diagnosis is the base of an appropriate care to our patients. A review of national literature and of some foreign papers on the clinical method was conducted, its significance, bases, procedures and major features in primary care emphasizing on the morbidity at that care level, the particular characteristics of the health problems approached, as well as the strategies to be followed for the diagnosis. The final considerations on this subject are made emphasizing that the appropriate use of clinical method is the main resource to count on the physician to identify the health problems faced in the primary care. Key words: Clinical method, medical diagnosis, diagnosis of primary care, diagnostic strategies, morbidity, health problems. I Especialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Titular. Policlínico Docente "Lawton". La Habana, Cuba. II Especialista de II Grado en Pediatría. Máster en Atención Primaria de Salud y Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar. Policlínico Docente "Lawton". La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al Niño. Profesora Auxiliar. Facultad "10 de Octubre". La Habana, Cuba. 1 INTRODUCCIÓN El método clínico, conocido también como método de solución de problemas clínicos o proceso del diagnóstico, no es más que "la aplicación del método científico al estudio del proceso salud-enfermedad en el individuo con vistas a conocer, valorar y transformar la salud/enfermedad en el individuo o sujeto, de manera que implica a todos los pacientes e incluye a todas las especialidades" (J. Fernández Sacasas. Diálogo abierto sobre el método clínico. Periódico Granma, página 3; 14 de Enero de 2011). El método clínico comprende un grupo de pasos ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del diagnóstico de los problemas de salud de sus pacientes, y que consisten en: el interrogatorio o anamnesis para conocer las quejas o síntomas que presentan; el examen físico, en busca de determinados signos por medio de la exploración corporal para después agrupar, relacionar, combinar e integrar los síntomas y signos encontrados y poder establecer las hipótesis diagnósticas presuntivas que expliquen el problema de salud del enfermo; así como la comprobación de estas hipótesis a través de exámenes complementarios o por la evolución del paciente. En caso de que no se comprueben habrá que reevaluar completamente cada uno de los pasos. Sin embargo, en los últimos años ha venido sufriendo un deterioro universal el método clínico, al cual nosotros tampoco estamos ajenos. Diversos factores se han implicado en este proceso, entre ellos tenemos: el resquebrajamiento de la relación médico-paciente, el menosprecio por el valor del interrogatorio y el examen físico, vale decir, del componente clínico de la medicina, y la utilización cada vez más irracional de la tecnología, sobre todo, la más sofisticada y cara para llegar al diagnóstico. Según la autorizada opinión del profesor Fernández Sacasas, la aplicación del método clínico no da la espalda a los avances científicos logrados en la medicina, sino que ha posibilitado en gran medida estos avances, al caracterizar, mediante la formulación y contraste de hipótesis, al cambiante cuadro de las enfermedades humanas, su diagnóstico oportuno, pronóstico, terapéutica y profilaxis, en provechosa interacción con el método epidemiológico y beneficiándose de los aportes provenientes de las ciencias médicas. El método clínico es una estrategia curricular que permea en el currículo todas las asignaturas que tributan al modelo profesional, por ello se han incorporado, en nuestro país, desde el primer semestre del año inicial hasta el internado. El diagnóstico es la base fundamental de la atención a los pacientes y premisa indispensable en la terapéutica eficaz. La medicina no es una ciencia exacta, y en su práctica hay muchos elementos impredecibles, sobre todo, en el diagnóstico. Es muy conocido entre los médicos de nuestro país el aforismo de que "en medicina dos más dos no siempre suman cuatro", esta sentencia se cita, sobre todo, refiriéndose al diagnóstico. En nuestro medio no son muy abundantes las publicaciones que tratan específicamente sobre el diagnóstico1-5 y sus componentes,6,7 por lo que podemos plantear que este tema no se ha tratado con la frecuencia requerida. Para tratar de solucionar esta situación, en los últimos tiempos han aumentado las publicaciones y la divulgación en general, por diferentes medios, sobre el método clínico. En un suplemento reciente de una revista médica, de circulación nacional, se recopilaron varias publicaciones que lo tratan de forma general, y su relación con el método científico,8,9 la ciencia y el arte de sus componentes,10,11 los problemas que enfrenta en la actualidad,12-15 su valor en las diferentes especialidades,16,17 así como el uso de exámenes complementarios como parte del método clínico18 y su relación con la medicina basada en la evidencia.19 2 Por otra parte, en los planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico,1 y los estudiantes lo aprenden empíricamente observando cómo lo hacen los profesores. Tomando en cuenta lo anteriormente citado, hemos decidido realizar el trabajo siguiente, en el que se tratarán las características y peculiaridades de los problemas de salud y del diagnóstico en la atención primaria. DESARROLLO Los alumnos de medicina aprenden que después de realizar un interrogatorio y examen físico completo, deben escoger los síntomas o signos con mayor jerarquía, agrupar, combinar, relacionar e integrar los signos y síntomas relevantes y construir tríadas, tétradas o síndromes, y de ahí, plantear entonces las hipótesis diagnósticas correspondientes, para luego someterlas al proceso de verificación por medio de exámenes complementarios o por la evolución del paciente.3,20 Este proceso funciona eficazmente en la etapa de alumnos, y no pierde su valor aunque seamos médicos de gran experiencia. Es importante resaltar que la base del diagnóstico reside en que se interpreten correctamente las sensaciones del paciente, y que todos los datos recogidos sean fidedignos, ya que si nos apoyamos en datos que no correspondan con la situación real del paciente, todo el ejercicio diagnóstico se hará sobre bases falsas que solo conducirán al error y al fracaso. Hay que buscar, y saber buscar, para poder encontrar, y poseer suficientes conocimientos para poder interpretar los hallazgos obtenidos, además de tener mucho cuidado para no "encontrar" algo que realmente no existe. Es muy importante detectar la importancia de todos los datos encontrados en el interrogatorio, examen físico y complementarios. Además, hay que sintetizar los datos obtenidos de una forma útil para el diagnóstico. El proceso del diagnóstico no es una simple sumatoria de los síntomas y signos encontrados. Al decir de Berger, "la enumeración de signos y síntomas no equivale al diagnóstico, de la misma manera que los ladrillos apilados no forman una casa", por lo que es conveniente recordar que todos los síntomas y signos tienen su jerarquía, y es preciso colocarlos en el plano que les corresponda al hacer el razonamiento diagnóstico, hay que agruparlos, combinarlos y relacionarlos, ya que el diagnóstico no se basa en la suma de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, el examen físico y los complementarios, sino en una síntesis de los verdaderamente relevantes integrándolos a las experiencias y conocimientos del médico. Un concepto fundamental, muchas veces olvidado, es que la descripción detallada de los síntomas y signos es la única forma de darles una calificación que los haga útiles para el diagnóstico. El médico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre y no ceder a la tentación de dar significado a los síntomas a partir de datos no definitivos. Características del proceso del diagnóstico en la atención primaria de salud En la atención primaria se utilizan diferentes procedimientos para llegar al diagnóstico, entre estos: el diagnóstico comparativo, intuitivo y terapéutico, el método hipotéticodeductivo, y los razonamientos determinísticos, causal y probabilístico.21-23 Los principios generales que se utilizan en el proceso del diagnóstico son los mismos en todas las especialidades, aunque cada una tiene su forma propia de aplicarlos debido a la diferencia 3 de los problemas que enfrentan, por lo que no deben dejar de señalarse algunas particularidades propias de la atención primaria y de los pacientes allí atendidos.4,24-28 Morbilidad: En la atención ambulatoria el patrón de morbilidad se asemeja al de la comunidad, lo cual significa que hay una alta incidencia de enfermedades agudas de corta duración, la mayoría de ellas de carácter transitorio y curación espontánea, así como una alta prevalencia de enfermedades crónicas, problemas de conducta y los llamados trastornos funcionales o psicofisiológicos. Los problemas en la atención primaria no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales. Muchas veces los pacientes refieren más de un problema en la misma consulta, y a veces hacen énfasis en los menos importantes. Los problemas más sensibles se pueden expresar indirectamente mediante algunos síntomas aparentemente no relacionados. Los conocimientos adquiridos con los pacientes ingresados en los hospitales y en los libros de texto, en los que las descripciones son sobre enfermedades plenamente desarrolladas, pueden no resultar útiles en todos los casos para realizar diagnósticos en la atención primaria. El patrón de morbilidad hospitalaria es muy diferente al de la comunidad. Los pacientes atendidos en el consultorio difieren de sus manifestaciones en el hospital. El paciente del consultorio es visto antes, en general está en un estado menos grave, y tiene menos manifestaciones de la enfermedad. Cuando estuviera más enfermo, presentará más síntomas, estos serán más manifiestos, o en caso de que no se diagnostique su afección en la atención primaria, irá a solicitar atención en el hospital. En medicina familiar muchas veces es difícil clasificar una enfermedad debido a que puede ser transitoria y sus síntomas desaparecer antes de hacer un diagnóstico, además, los trastornos que presenta el paciente pueden estar muy vinculados a su personalidad. Características de los problemas de salud en la atención primaria 4,24-28 - Cuando el paciente concurre por primera vez al médico, con frecuencia sus molestias y síntomas se encuentran en un estado incipiente, poco desarrolladas y diferenciadas (la enfermedad no ha sido probablemente diferenciada, es decir, no ha sido evaluada previamente por un médico). A veces hay uno solo o pocos síntomas, el proceso morboso no se encuentra suficientemente organizado, y el paciente está confuso todavía para brindar una información ordenada y coherente, de ahí que mucho de lo que refiere carece de precisión necesaria para arribar a un diagnóstico. Hay factores que contribuyen a la falta de organización de la enfermedad como: o Los pacientes frecuentemente señalan más de un problema en la misma visita. o Los problemas casi nunca se presentan en orden prioritario. Los más serios quizás se dejan para último o pueden no mencionarse. o Los problemas más sensibles pueden expresarse en forma indirecta o en lenguaje metafórico. o Una parte importante de la información suministrada por el paciente es interferencia, es decir, no tiene ninguna utilidad para la solución del problema. 4 - - - - - - - Debe prestarse atención al hecho de que los síntomas con valor diagnóstico al comienzo de la enfermedad pueden ser muy diferentes a los que aparecen ulteriormente. Lo mismo se puede aplicar a los resultados de exámenes complementarios. Muchos problemas de salud en la atención primaria se presentan como síntomas o molestias aisladas, que son imposibles de clasificar y pueden estar vinculadas con la personalidad del individuo. Con frecuencia los problemas que atiende el Médico de Familia no son susceptibles de un diagnóstico específico. Cada vez van más pacientes a consulta pidiendo cura para estados físicos que no son una enfermedad en el sentido tradicional. Cada vez los pacientes le dan más importancia a síntomas triviales y a los "achaques" pasajeros y leves y concurren más al médico. Problema de salud no es igual a enfermedad, la afección sentida por el paciente a veces no se corresponde con ninguna categoría nosológica. En una visita por problemas menores se pueden plantear situaciones personales y hacer confidencias. Algunos síntomas llegan de forma indiferenciada y pueden reflejar problemas relacionados con una forma de vida o una enfermedad peligrosa. Los pacientes concurren cada vez más a consulta con cuadros clínicos incompletos, por lo que quien espere para hacer el diagnóstico cuadros clínicos floridos, totalmente desarrollados, dejará escapar muchos diagnósticos, o los hará tardíamente. Los pacientes muchas veces acuden al Médico de Familia antes que el cuadro clínico se desarrolle por completo, por lo que se deberán tomar decisiones con indicios diferentes, pues los síntomas cambian a medida que la enfermedad avanza. El factor tiempo es crucial en muchos diagnósticos y en el pronóstico de los pacientes. Como ellos generalmente al primer médico que visitan es al de la familia, va a recaer sobre ellos la responsabilidad de realizar los diagnósticos en las fases iniciales de la dolencia, cuando este es más difícil, pero con la recompensa de que en esa fase la terapéutica es más efectiva, pues cuando la enfermedad está avanzada y tiene todos sus síntomas y signos completos, hasta para los familiares y amigos del paciente es evidente de lo que se trata, aunque indudablemente hay menor respuesta al tratamiento, y el pronóstico es peor. Un número apreciable de los problemas de salud que se atienden en la atención primaria corresponden a la somatización que hacen los pacientes de los problemas y frustraciones de la vida diaria, pero hay que tener cuidado, la persona que somatiza sus problemas emocionales puede tener, como cualquier otra, una enfermedad orgánica seria, de consecuencias devastadoras, en el caso de un diagnóstico tardío. Estrategias a seguir para enfrentar los problemas de salud en la atención primaria4,2428 - Es importante saber cuáles son los síntomas de presentación de las principales enfermedades por las que los pacientes buscan al médico para ser atendidos. Para el proceso de diagnóstico en la atención primaria se requiere que el Médico de Familia domine la historia natural de la enfermedad, la epidemiología clínica aplicada, el patrón de morbilidad en su comunidad, los problemas de salud que padecen sus habitantes, la personalidad, funcionamiento y modo de actuar de sus pacientes, familias y comunidad. 5 - - - - - - - - - A veces, en la etapa inicial del proceso, el médico solo puede clasificar la enfermedad en una de 2 categorías posibles: urgente o no urgente, psicógena u orgánica, infecciosa o no infecciosa, infección bacteriana o viral, quirúrgica o no quirúrgica, y descartar, sobre todo, las enfermedades que tienen consecuencias graves, si no se diagnostican tempranamente. Debe saber cuándo es más oportuno esperar, sin que esto implique riesgos innecesarios para el paciente, pues a veces el problema solo puede identificarse como no grave y se debe seguir la evolución. Para esto hay que conocer el valor de los síntomas y los exámenes complementarios en los estadios iniciales de las enfermedades, así como el valor de estos en las afecciones graves. La frecuencia de las enfermedades en la comunidad y la de los síntomas en cada una de las enfermedades, los riesgos a que está sometido el paciente, así como el conocimiento previo que el médico tenga de él, son muy importantes para elaborar las diferentes hipótesis diagnósticas. Los Médicos de Familia, al atender generalmente muchos pacientes por día, aprenden a reconocer patrones de signos y síntomas y los comparan con los modelos de enfermedad almacenados en su memoria, gracias a sus estudios o experiencias. En la atención primaria se utilizan preguntas de base muy amplia para eliminar, tempranamente, en la entrevista, los diagnósticos improbables, y concentrarse en las causas más probables del problema del paciente. En la práctica médica familiar es frecuente enfrentar a problemas de salud indiferenciados y desorganizados, sin una entidad nosológica definida y otros autolimitados (enfermedades que curan solas), molestias, quejas o "achaques" para los cuales no es posible establecer un diagnóstico específico. En esos casos se recomienda utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves, o aquellos en que una demora pueda tener consecuencias desfavorables. Un síntoma puede ser una señal, que si no se reconoce, puede llevar a gastos innecesarios y sufrimientos al paciente. Primero descartar lo orgánico, pero mientras se descarta o confirma la etiología orgánica, es posible realizar diagnósticos positivos en la esfera psicológica y social. Cuando se atiende a un paciente es importante valorar 4 preguntas: ¿cuántos problemas presenta el paciente?, ¿cuál es su problema prioritario?, ¿por qué vino este paciente a consulta hoy? y ¿cuál es el significado de los síntomas para el paciente? La razón por la que el paciente concurre a consulta es a veces la clave para comprender la enfermedad. El médico debe conocer cuándo tiene la información suficiente para tomar una decisión diagnóstica y terapéutica, acostumbrarse a tomar decisiones con niveles de probabilidades diagnósticas más bajas que en el hospital, saber enfrentar la incertidumbre respecto al diagnóstico en la atención primaria, y cuándo hay que observar al paciente para comprobar las hipótesis diagnósticas. El proceso diagnóstico requiere la sabia aplicación del método clínico: entrevista al paciente, exploración clínica, formulación y comprobación de hipótesis para contrastar con la evolución del paciente y los exámenes complementarios necesarios, considerar los factores negativos y positivos que apoyen el diagnóstico más factible, y, finalmente, definir el problema en los términos de trabajo más estrechos posibles. La carga burocrática de una consulta (dar recetas, certificados, llenar modelos, y hacer informes, etc.) y los pacientes de aparentemente poca complejidad (resfriados, indigestiones, molestias menores, etc.), no deben impedir que el médico sea capaz de 6 - - - - - - - - - - identificar y manejar correctamente casos graves o inusuales. El médico dibuja su valía por las excepciones que sabe diagnosticar y resolver. Hay que desarrollar en los médicos los conocimientos y habilidades necesarias para resolver los problemas comunes y también los inusuales, sin tener que recurrir en los casos más complejos al penoso método de ensayo y error. Para hacer un diagnóstico precoz no se puede esperar que estén todos los síntomas y signos de la enfermedad, solo la menor cantidad de ellos que sean suficientes para hacer el diagnóstico. Se requiere entrenamiento y el conocimiento previo del paciente para identificar las desviaciones sutiles de la normalidad y efectuar el diagnóstico. La mayoría de los problemas de salud en la atención primaria, pueden ser diagnosticados en poco tiempo, y hay otros que requieren un estudio más profundo y demorado. El examen del paciente debe ser completo, pues ocurre que en ocasiones el precio pagado por un examen insuficiente y apresurado, en el caso de una consulta aparentemente rutinaria, puede ser el de dejar de detectar precozmente un cáncer asintomático en estadio inicial, que meses después, cuando se diagnostique, en fase sintomática, sea incurable. El diagnóstico en la atención primaria debe ser integral, y no solo incluye todas las enfermedades o problemas de salud del paciente ya sean orgánicos, psicosociales, ambientales u de otra índole, sino también sus miedos, temores y esperanzas, los factores de riesgo que presente, su situación familiar, así como su disposición y condiciones para poder cumplir con el tratamiento indicado; o sea, no solo debe incluir a la enfermedad, sino también al paciente que la padece, no solo escudriñar el cuerpo sino también el alma. Hay que conocer no solo la enfermedad sino también al enfermo, que es una persona con problemas de salud. Los pacientes que sufren de estrés van a consulta, se investigan, se les informa que no hay nada malo y se les indican medicamentos que no resuelven el problema, pero van muchas veces más a consulta, pues no se trata su problema fundamental, que muchas veces es psicológico, familiar o social. El Médico de Familia debe estar preparado también para resolver, con sus orientaciones y con una adecuada relación con el paciente, la expresión somática de sus problemas psicológicos que muchas veces se repiten a lo largo de los años y evitar así el uso exagerado de medicamentos y técnicas diagnósticas innecesarias, sin mostrar cansancio o desinterés en la entrevista. La incidencia y prevalencia de las enfermedades en la práctica de la medicina familiar tienen un efecto importante sobre la probabilidad de la enfermedad y el valor predictivo de los síntomas, signos y pruebas. Se deben separar, en sus etapas iniciales, las enfermedades graves de las transitorias y menores, pero como ambas pueden presentar síntomas similares, la tarea no es fácil. Como el Médico de Familia atiende cualquier problema, no puede presuponer cuál se presentará, por consiguiente, sus métodos para solucionarlos deberán ser lo suficientemente flexibles, de manera de poder aplicarlos a cualquier problema relacionado con la salud. La relación del Médico de Familia con sus pacientes es continua, y va más allá de los episodios morbosos aislados. Esto tiene dos consecuencias importantes, como la relación es ilimitada, el médico no tiene que apresurarse en resolver todos los problemas del paciente. Puede recurrir a la observación durante cierto período como método para comprobar su hipótesis, siempre y cuando, por supuesto, la espera no 7 - - implique ningún riesgo. Como a menudo la relación médico-paciente es bastante estrecha, el médico puede usar el conocimiento personal del paciente para formular hipótesis, determinar probabilidades y tratar de entender el contexto de los problemas. La intervención diagnóstica debe ser la apropiada en el momento apropiado. No todas las cefaleas requieren Rx, y mucho menos tomografía. Los exámenes hay que indicarlos en el momento preciso, ya que su sensibilidad varía según el estadio evolutivo de la enfermedad. Es preciso recordar la máxima de Kloetzal: "En los pacientes ambulatorios, aguardar la evolución del cuadro, bajo una observación estrecha puede ser vista como una prueba diagnóstica".4 El seguimiento del paciente mejorará el diagnóstico final porque permite confirmar o rectificar el diagnóstico inicial. No hay que dejarse influir desproporcionadamente por los antecedentes del paciente y los diagnósticos previos. Siempre evaluar la influencia de la familia sobre la enfermedad del paciente, así como la influencia de la enfermedad del paciente sobre su familia. Algunas recomendaciones para la práctica del proceso del diagnóstico en la atención primaria El Médico de Familia debe saber evaluar el valor de los datos procedentes del interrogatorio y el examen físico, y elegir de entre ellos aquellos que puedan orientar mejor la búsqueda del diagnóstico. Saber qué datos buscar, cuáles ignorar y cuándo los datos clínicos son relevantes, es una habilidad fundamental a desarrollar en la práctica de la medicina familiar. De la misma manera, deberá decidir la necesidad o no de indicar exploraciones complementarias, escoger las que más información puedan aportar, las que tengan una relación más favorable en ahorro de tiempo, recursos, sufrimientos, molestias y riesgos para el paciente y su familia.29 La práctica de la medicina familiar hace que la amplitud de la exploración esté determinada, principalmente, por la seriedad de los síntomas que presenta el enfermo. La estrategia de la exploración debe ser lo suficientemente flexible como para encarar cualquier problema que presente. Otro factor que influye en la extensión de la exploración es el conocimiento que el médico tiene del paciente, pues si es una persona que tiende a negar la enfermedad, requerirá una exploración más profunda que la sugerida por la dolencia del momento.30 El punto final de la exploración en cada caso en particular es el momento en que el médico cuenta con suficiente información como para tomar una decisión que no implique un riesgo innecesario para la persona atendida. Es importante destacar que con frecuencia en la visita al hogar o en la consulta propiamente dicha el paciente expone varios problemas, pero quizás el de mayor repercusión para su salud inmediata no sea el expresado en primer lugar, así que corresponde al Médico de Familia detectar esta situación para reorientar el proceso diagnóstico.30 Con respecto al examen físico, este se debe realizar completo, pero se profundizará y detallará más el aparato hacia el cual orienta la sintomatología subjetiva. Los 4 procedimientos clásicos son necesarios (inspección, palpación, percusión y auscultación), pues cada uno tiene su indicación, su utilidad y sus hallazgos específicos.30 En medicina familiar el razonamiento más utilizado para la elaboración de la hipótesis diagnóstica es el probabilístico. Algunas hipótesis se activan rápidamente a partir de la frecuencia de la enfermedad en una población dada, en una edad, sexo, y en el motivo de consulta. Pero, 8 sin descuidar la variabilidad del objeto de estudio de la medicina clínica, el paciente con problemas de salud,28,30,31 y sin dejar de considerar las pistas que presente el cuadro clínico del paciente, si estas sugieren con relativa certeza una enfermedad rara, ese será la primera posibilidad diagnóstica a plantear.31 El Médico de Familia debe entrenarse para actuar y tomar decisiones en situaciones de incertidumbre, diferenciar lo grave de lo banal. Determinar cuándo solicitar el concurso de otros especialistas o remitir el paciente al hospital, son habilidades que deben incorporarse en el actuar diario de la práctica médica familiar.4 Un principio importante es ser unicista en la infancia, adolescencia y edad adulta, no así en los ancianos. Con pocas excepciones, en los primeros todo puede ser explicado a través de un solo proceso morboso, y no se debe ser dualista; en los segundos, que presentan, por lo general más de un problema de salud condicionadas por la propia edad, el enfoque unicista conduce a errores frecuentes. Este grupo de edad asiste, con gran frecuencia, al consultorio de medicina familiar. La individualidad genética, psicológica, conductual, cultural y social de cada persona requiere de un tratamiento específico y único.30 Las hipótesis diagnósticas presuntivas se comprueban siempre, en unos casos, mediante el uso de exámenes complementarios, y cuando eso no sea necesario, observando la evolución del paciente. De este proceso en espiral, resulta un diagnóstico certero. La mejor comprobación de la hipótesis que tiene el médico es el estudio de la evolución del paciente, y esto es una realidad en la práctica de la medicina familiar.30 Muchos pacientes solo requieren para la solución de sus problemas de salud: esencia de paciencia, tintura de tiempo y tabletas de acción prolongada de observación. Los exámenes complementarios forman parte del método clínico, y muchas de las hipótesis se comprueban con ellos, pero la mayor parte de los diagnósticos diarios en la consulta de medicina familiar no llevan exámenes de tecnología. Sin embargo, estos son necesarios para el seguimiento y control de afecciones ya definidas, proveen información y ayuda pronóstica, son imprescindibles en la evolución de ciertas enfermedades, rastrean enfermedades ocultas, revelan posibilidades diagnósticas allí donde no llega la sensibilidad clínica, y en determinadas circunstancias, tienen el poder de tranquilizar tanto al médico como al paciente.30 Nunca olvidar que los estudios complementarios son para confirmar o negar, cuando sea necesario, un diagnóstico clínico, pero nunca para que nos diga el diagnóstico. En el momento actual, y como resultado del paradigma técnico biológico de la medicina y la propaganda por los medios de comunicación, incluso en nuestro país, muchos pacientes sobrevaloran el uso de la tecnología y reclaman estudios diagnósticos al Médico de Familia, y en ocasiones asisten a consulta ya con los exámenes realizados para que el médico los interprete. Al decir del profesor Fernández Sacasas, una práctica viciosa que no resulta infrecuente, la tendencia a tratar y atender pruebas alteradas, en vez de a los pacientes de quienes proceden las pruebas. La atención primaria de salud, en general, y el consultorio de medicina familiar en particular, constituyen la puerta de entrada al sistema de salud, por tanto ante un malestar o "achaque" es a este médico a quien los pacientes acuden en primera instancia, y como expresamos en párrafos anteriores, en la consulta del Médico de Familia es frecuente encontrar gran cantidad y variedad de problemas que pueden ser tratados, muchos de ellos indiferenciados y desorganizados.30 9 El Médico de Familia debe tener la preparación adecuada, la confianza imprescindible en sus conocimientos, la experiencia necesaria, y la tolerancia a las situaciones de incertidumbre, para no ceder a la tentación de querer enfrentar, desde su inicio, los problemas indiferenciados con una gran cantidad de exámenes complementarios que solo traerán más incertidumbre y confusión diagnóstica, si son realizados sin justificación o en momentos inadecuados. La poderosa herramienta del Médico de Familia en el proceso diagnóstico llamada anamnesis se convierte también en un pilar fundamental para la terapéutica. La entrevista médica va más allá de la meta diagnóstica. El diálogo que se realiza durante el proceso diagnóstico es usado por el médico familiar en función terapéutica, es decir, está curando mientras dialoga con el paciente. Por lo tanto, podríamos afirmar que durante la aplicación del método clínico ya aparece un elemento terapéutico de mucha importancia.30 Otra particularidad es que la aplicación del método clínico en la práctica de la medicina familiar está dirigida no solo al hombre enfermo, sino también al expuesto a riesgos, y al supuestamente sano que muchas veces está enfermo o expuesto a riesgo y no lo sabe. Es decir, al aplicar el proceso diagnóstico no vemos a la persona con problemas de salud o aparentemente sana aislada, sino intentamos ver su futuro, qué tenemos que eliminar o disminuir para prevenir incapacidades o secuelas En la práctica de la medicina familiar nos encontramos con que en el 25 al 50 % de las consultas no es posible establecer un diagnóstico específico de enfermedad, por lo que es muy frecuente encontrar dolencias sin un proceso biológico detectable, es decir, existe dolencia sin enfermedad.31 La quintaesencia de las habilidades de la práctica clínica y la base en la que se sustenta la experiencia de los Médicos de Familia es que cada paciente es único. El tratamiento del paciente es mucho más individualizado en la práctica de medicina familiar, que en ningún otro campo de la medicina. El diagnóstico médico debe no solo incluir la lesión anatómica, por muy importante que ella sea, sino también al sujeto portador de la enfermedad, comprender y entender las esperanzas miedos, temores y preocupaciones que surgen en el paciente durante su enfermedad, por lo que se necesita no solo ciencia biomédica, sino también humana.3 El médico no debe olvidar el mundo interior del paciente, las dolencias y sufrimientos como parte de la realidad que debe diagnosticar.3 Según Robert Taylor,32 si se presenta una enfermedad en un órgano de una persona que vive en forma aislada, y no tiene contexto psicosocial o cultural, puede ser curada por un medicamento específico para esa enfermedad prescripto por un médico entrenado para tratar ese órgano. De hecho, esto ha sido la presunción tácita de la medicina hasta recientemente. Afortunadamente, la medicina familiar se desarrolló en la última parte del siglo XX para combatir la fragmentación de la medicina superespecializada, y para practicar y enseñar el método clínico de la medicina familiar. Si la entrevista médica es el procedimiento del Médico de Familia, entonces el método clínico de la medicina familiar debe seguramente ser el instrumento, un instrumento que los Médicos de Familia usan y enseñan diariamente en clínicas y escuelas de medicina alrededor del mundo. Se puede concluir que el médico debe utilizar como principal recurso el método clínico basado en la anamnesis y el examen físico. Debe poseer y ejercer las cualidades del buen clínico: saber escuchar y saber observar. Ningún avance tecnológico puede sustituir a la buena clínica, y la relación médico-paciente deber ser extendida a la familia y la comunidad. Debe velar por la parquedad en el uso de la tecnología y los medicamentos, un dominio de la técnica de la sonrisa en los labios y la palmada en los hombros. Tiene que 10 aprender y habituarse a actuar en condiciones de incertidumbre, diferenciar lo grave de lo banal, determinar cuándo solicitar el concurso de otros especialistas o remitir al paciente, convertirse en un experto en el diagnóstico temprano y oportuno, en el tratamiento de los casos que atiende y en la emisión del pronóstico, así como investigar en estos campos y difundir sus experiencias. El médico debe identificar la enfermedad y comprender el mundo interior del enfermo, sus deseos, miedos, esperanzas, sufrimientos, capacidad y posibilidades de cumplir con el tratamiento. No solo tratar la enfermedad, sino también al sujeto que la padece. Para enfrentar los problemas de salud que atienda, los principales recursos del médico son: su buena relación con el paciente y la familia, su capacidad intelectual, sus conocimientos y habilidades, el uso apropiado de sus manos, ojos y oídos, así como una gran dosis de sensibilidad humana. El juicio clínico es la base de la solución de los problemas, y no la tecnología. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2001. p. 47-166. 2. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método: reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos; 1999. p. 7-18. 3. Ilizástegui Dupuy F. El método clínico: muerte y resurrección. Ateneo. 2000;1(2):85-99. 4. Díaz Novás J, Fernández Sacasas J, Guerrero Figueredo A. El diagnóstico en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1993;9(2):150-5. 5. Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico. Rev Cubana de Med. 2000;39:160-5. 6. 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José Díaz Novás. Policlínico Docente "Lawton". Avenida Camilo Cienfuegos y calle 10, Lawton, municipio 10 de Octubre. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected] 13
