Caracterización etiológica del retraso mental en una

REV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(1):20-4
ARTÍCULOS ORIGINALES
Caracterización etiológica del retraso mental en una población del municipio
Marianao
Dra. Miriam Portuondo Sao,1 Dra. Araceli Lantigua Cruz,2 Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer3 y Lic. Denia Tassé Vila4
RESUMEN
ABSTRACT
Se identificaron las causas del retraso mental por grupos de severidad.
Se utilizó una estrategia de investigación diseñada por el equipo de
trabajo, en la que se estudiaron los pacientes previo consentimiento
informado; se aplicaron los estudios complementarios individualmente
según fueron requeridos. Se logró caracterizar ambos grupos de retraso
mental (ligero y severo) en cuanto a la presencia de retraso mental
sindrómico y no sindrómico. Las causas genéticas prevalecieron sobre
las ambientales, los defectos cromosómicos constituyeron la principal
causa genética en el retraso mental severo y el retraso mental
multifactorial ocupó el primer lugar en el ligero. La caracterización
clínica-genética de las personas con retraso mental permitió asesorar
con la mayor precisión posible a las familias y se propusieron estrategias
específicas para prevenirlo y mejorar la calidad de vida de estas familias
y del discapacitado.
The purpose of this investigation was to identify the causes of mental
retardation by severity. In this investigation we applied a strategy
designed by our team in which patients were studied subject to consent,
applying individual complementary studies, as were required. In this
manner we managed to characterise two groups with low mental abilities
(mild and severe) according to the presence of sindrómico and not
sindrómico mental retardation. It was found that the genetic causes
prevailed over the environmental. Chromosomal defects were the
main genetic cause in severe mental disability whereas the multifactorial
origin was the main cause in the mild form of mental retardation. The
clinical and genetic characterization of people with this disability permits
to assess with greater possible precision affected families to propose
specific strategies to prevent it and to improve the quality of life of
these families and those who are disabled in this way.
Palabras clave: Coeficiente de inteligencia, retraso mental, retraso
mental no sindrómico, retraso mental sindrómico, sistema nervioso
central, retraso mental ligero, retraso mental severo.
Keywords: Coefficient of intelligence, mental retardation, not
sindrómico mental retardation, sindrómico mental retardation, central
nervous system, mild mental retardation, severe mental retardation.
El estudio de las causas en el retraso mental (RM)
constituye un reto para la comunidad científica y para
la sociedad, por las dificultades inherentes a la
identificación de su etiología y por lo heterogéneo y
complejo de su atención. Esta discapacidad puede ser
un componente de un síndrome más complejo (Síndrome
Frágil X, Down, etc.), síntoma en un desorden
metabólico, o simplemente un fenotipo, afectando solo
el desarrollo de la función cognitiva posnatal. Esta
discapacidad a su vez puede ser causada por factores
genéticos, ambientales o eco-genéticos, por lo que
generalmente es resultado de anormalidades de la
proliferación neuronal, migración, diferenciación,
crecimiento axonal, formación de las sinapsis,
arborización dendrítica y modelación de esta; como
consecuencia del defecto genético propiamente dicho
o de la disrupción ambiental de estos procesos, e incluso
en algunos casos, por la conjugación de ambos.1
Por otra parte, esta discapacidad se clasifica en
función del coeficiente de inteligencia (CI), en retraso
mental ligero (RML), cuando el coeficiente de
inteligencia es de 50 puntos o mayor y retraso mental
severo (RMS) desde este valor de 50 a inferiores,
clasificación propuesta por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) con objetivos prácticos, facilitando su
estudio etiológico.2
Este estudio tiene sus bases en la investigación
epidemiológica, la cual fue realizada por el equipo
de trabajo en esa área, donde se definió la prevalencia
del retraso mental.
1
2
3
4
Máster en Genética Médica. Especialista en Medicina General Integral. Centro Nacional de Genética Médica.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica.
Especialista de II Grado en Genética Clínica. Centro Nacional de Genética Médica.
Máster en Asesoramiento Genético. Licenciada en Enfermería. Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”.
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REVISTA CUBANA DE GENÉTICA COMUNITARIA
PORTUONDO SAO M Y OTROS
La prevalencia resultó ser de 1,04 por 100 habitantes, así como por sexos y grados de severidad
(Sao PM. Estudio Epidemiológico del retraso mental
en el Policlínico “Carlos J. Finlay” de 1977 a 1997.
[Tesis] Biblioteca del Centro Nacional de Genética
Médica. C. Habana, 2004).
A partir de aquí se realizó el estudio clínico-genético por la importancia que tiene conocer el
origen de esta discapacidad siempre que sea posible,
no solo para la persona afectada, sino también para la
familia y la sociedad.
servicio de Genética Clínica del Hospital Pediátrico
“Juan Manuel Márquez”.
De esta forma se estudiaron 80 personas con
retraso mental (61 con retraso mental ligero y 19 con
retraso mental severo).
Los estudios de laboratorio se realizaron según
las técnicas convencionales y todos los resultados se
procesaron con Microsoft Windows XP y se
presentaron en cuadros estadísticos de 2 entradas.
Métodos
El instrumento aplicado permitió realizar la
clasificación del período en que se originó la discapacidad, así como definir la estrategia a seguir a partir
de su aplicación; de esta forma se optimizaron los
recursos materiales y humanos dispuestos, porque su
clasificación orientó sobre el período de mayor
probabilidad de la génesis del defecto y en algunos
casos informó sobre el diagnóstico definitivo. De esta
manera no se realizaron estudios complementarios
innecesariamente con el consiguiente ahorro de
recursos materiales y humanos.
Dentro de las causas del retraso mental general
(incluidos ambos grados de severidad), las genéticas
ocuparon el primer lugar, seguidas de las ambientales
(tabla 1).
Se trata de un estudio de tipo descriptivo transversal
de los individuos con diagnóstico de retraso mental,
nacidos entre 1977 y 1997, del policlínico “Carlos J.
Finlay” (uno de las más grandes de Ciudad de La
Habana) con una extensión territorial de 1,2 km2 y una
población total de 46 480 habitantes.
El universo de estudio estuvo integrado por las
personas que cumplían con los criterios de inclusión
siguientes:
· Tener diagnóstico de retraso mental confirmado por
el centro de orientación y diagnóstico o la clínica
del adolescente, o por ambas instituciones.
· Pertenecer por su dirección particular al área de
salud.
· Corresponder por su fecha de nacimiento al período
comprendido entre el 1ro de enero de 1977 hasta el
31 de diciembre de 1997.
· Ofrecer su consentimiento para el estudio.
A todos los individuos estudiados se les aplicó un
instrumento de clasificación para el retraso mental,
elaborado por especialistas del Centro Nacional de
Genética Médica (Instrumento de clasificación para
el Retraso Mental. No publicado), previo consentimiento informado de la madre o tutor, y se revisó su
historia clínica individual y familiar en sus respectivos
consultorios médicos de familia, se describió además
la historia psicosocial de cada caso en el mismo
instrumento de clasificación.
A continuación, según los datos recogidos en el
instrumento, se estudiaron todos los pacientes que no
tuvieran estudio clínico-genético previo, y en los que
la génesis de la discapacidad ocurrió prenatalmente,
así como los que presentaban psicosis o resultaron
inclasificables. Las consultas se realizaron en el
Resultados
TABLA 1. Distribución según etiología y grados del retraso mental
Causas
RML
RMS
Total
%
Genéticas
Ambientales
No precisada
prenatal inespecífico /
/ inclasificado
Psicosis
32
10
6
11
38
21
47,50
26,25
15 / 5
1
25,00
1,25
Total
61
13 / 5
1
2/0
0
19
80
100
Desde el punto de vista clínico-genético el retraso
mental prenatal fue clasificado como sindrómico, en
aquellos casos donde se diagnóstico un síndrome
conocido (tabla 2).
Retraso mental ligero
- Prenatal de origen genético (tabla 1).
Sindrómico
1 paciente con anillo del 13.
1 paciente con hipotiroidismo
congénito.
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CARACTERIZACIÓN ETIOLÓGICA DEL RETRASO MENTAL
TABLA 2. Representación del retraso mental prenatal sindrómico y no sindrómico en ambos grados de severidad
Período prenatal
RML
Sindrómico
Genético
Ambiental
Inespecífico
Total
%
No
sindrómico
No sindrómico
2
4
0
6
12,25
30
0
13
43
87,75
%
32
4
13
49
100
65,3
8,2
26,5
100
20 pacientes con RM de herencia
multifactorial.
10 pacientes con RM de herencia
recesiva ligado al X.
- Prenatal inespecífico (tabla 1).
En este grupo se encontraron 13 pacientes que
presentaban signos dismórficos aislados (en los que
luego del estudio se excluyó la presencia de defectos
congénitos mayores), sin corresponder con ningún
síndrome descrito. Además se observaron figuras
palmares patológicas en el análisis de sus dermatoglifos a expensas de predominio de W en las figuras
dactilares y líneas palmares anormales, lo que expresa
defectos en su desarrollo embrionario; no se logró
identificar si tal evidencia se debe al efecto de un
teratógeno silente, o si es la expresión de un defecto
genético específico.
- Prenatal de origen ambiental: se agrupan en la
tabla 1 con los perinatales.
Se identificaron:
•
•
Tres individuos con diagnóstico de síndrome fetal alcohólico, porque presentaron los rasgos dismórficos delineados para este síndrome. Sus
madres además reconocieron que son bebedoras
habituales y que mantuvieron la ingestión del
teratógeno durante la gestación en reiteradas
ocasiones.
Una paciente donde se encontró su discapacidad
relacionada con la acción de la hipertermia y se
observó: microcefalia, prominencia de la sutura
metópica, microftalmía, hipoplasia del tercio medio
facial, hipoplasia de las alas nasales y atresia de
coanas al nacimiento, reflejándose además en la
historia de salud materna durante la gestación,
ingreso por fiebre elevada y mantenida durante 8 d
por sepsis urinaria resistente al tratamiento inicial,
en la semana 14 de la gestación, lo que apoya el
planteamiento diagnóstico.
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RMS
Sindrómico
Total
No sindrómico
6
0
1
7
87,5
0
0
1
1
12,5
Total
%
6
0
2
8
100
75,0
0
25,0
100
- Perinatal.
En este grupo quedaron incluidos 6 pacientes
(todos con fecha de nacimiento anterior a 1990), aquí
la prematurez (asociada a complicaciones perinatales,
con el denominador común del peso por debajo de los
2 000 g), fue la causa de mayor incidencia.
- Psicosis
En este grupo de personas con RML, solo se
encontró un escolar con diagnóstico de autismo,
evaluado por el equipo de psiquiatría infantil del mismo
hospital; no presenta dismorfias ni elementos que
apuntaran hacia un autismo secundario a síndrome
alguno y todos los estudios neurofisiológicos y de
laboratorio realizados fueron negativos, incluido el
TIH. Se concluyó como un caso de autismo primario.
- Inclasificado
Solo 5 pacientes fueron inclasificados, en los que
no se encontraron datos positivos en el interrogatorio,
examen físico, análisis de los dermatoglifos, ni
exámenes complementarios, que permitieran variar
esta clasificación.
Retraso mental severo
- Prenatal de origen genético.
Las causas genéticas en ese grupo se deben al
Síndrome de Down, con 6 pacientes clasificados
con este (tabla 3).
TABLA 3. Distribución de las personas con síndrome de Down según
grupo de edad y sexo
Grupos de edades
Masculino
Femenino
Totales
7-11
12-16
17-21
22-26
1
0
1
2
1
0
1
0
2
0
2
2
Total
4
2
6
PORTUONDO SAO M Y OTROS
- Prenatal inespecífico.
Quedaron incluidos 2 pacientes:
· El primero con antecedentes de epilepsia desde los
6 meses de edad, con estudios neurofisiológicos por
Neuropediatría del mismo Hospital Pediátrico, y
diagnóstico de síndrome de West; al examen físico
no se encuentran dismorfias ni datos positivos a
señalar que no sea lo referido a la epilepsia, la cual
se descartó fuera de origen metabólico.
· El segundo paciente con una historia prenatal y
perinatal sin ningún dato positivo a señalar, pero la
mamá refiere retraso del desarrollo psicomotor
importante y, además, presenta dismorfias craneofaciales y en las manos.
- Perinatal (agrupados con los posnatales en la
categoría de ambiental, tabla 1).
En este grupo, 4 de las 5 personas que lo integran
(nacidos todos antes de 1990) deben su etiología a
hipoxia severa en el parto, por lo que requirieron tratamiento en unidades de cuidados intensivos por varios
días, a causa de las complicaciones derivadas de la
falta importante de oxígeno sufrida. Esto coincide con
otros estudios realizados donde se señala que lo relativo
al parto tiene gran connotación y que la asfixia perinatal
es la distocia de mayor frecuencia reconocida.3
Otro caso dentro de este grupo se trata de una
niña, que sufrió kerníctero a los 2 d de nacida, por
conflicto Rh, lo cual se conoce que ocurre como
máxima expresión de la hiperbilirrubinemia, al
impregnar los núcleos grises;4 en ella se pusieron de
manifiesto todas las complicaciones severas que
acompañan este trastorno.
- Posnatal.
En este grupo suman 6 los pacientes con retraso
mental y el integrante más pequeño nació en 1988.
De ellos, 4 presentaron menigoencefalitis (3 bacteriana
y 1 herpética, en el período de lactantes), y solo 2
nacieron en la década de los 90.
Los restantes 2 pacientes de este grupo sufrieron
intoxicaciones graves, uno por aminofilina a los 8
meses de edad, que lo llevó a gravedad extrema por
deprivación de oxígeno, y la otra paciente presentó un
síndrome de Reyé luego de intoxicación por aspirina,
con todas las complicaciones del cuadro, ambos por
sobredosis de medicamentos, respectivamente.
En este último grupo de pacientes con CI inferior
a 50 no quedó ningún paciente inclasificado, ni con
diagnóstico de psicosis.
En cuanto a los estudios de laboratorio realizados,
no se detectó ningún caso con test inmunohistoquímico
positivo. Los cariotipos realizados resultaron normales
numéricamente y no se observaron alteraciones
estructurales, al menos a un nivel de resolución de
estudios de rutina, lo que se puede explicar por el
tamaño del universo de trabajo y por lo descrito en
cuanto al nivel de resolución necesario para la identificación de pequeños defectos cromosómicos. Los
resultados de los estudios bioquímicos se encuentran
publicados.5
Discusión
Se ha señalado que la distribución de las causas
en el retraso mental varían en función del CI y las
características del grupo estudiado (tanto en edades
como socioculturales);6 diversos estudios plantean que
las causas de manera general son identificables
alrededor de 50 % de los casos7,8 y en esta investigación se identificó la causa en 60 personas de las
80 con esta discapacidad (75 %). Esto se pudiera
explicar por las edades que comprende el estudio,
donde los padres en la mayoría de los casos aún
recuerdan los eventos relacionados con el embarazo,
parto y posparto; así como por lo minucioso del
instrumento clasificador utilizado que permitió
identificar el período de génesis de la discapacidad y,
a partir de su análisis, se decidió la estrategia de estudio
en cada paciente.
Para el retraso mental ligero, específicamente, se
reporta que se podrían obtener entre 38 y 55 % de sus
causas,6,9 como consecuencia quedan sin identificar
entre 62 y 45 % del origen en las personas clasificados
con RML. En esta investigación quedaron sin
identificación de la causa precisa 29 % de los individuos con este grado de retraso mental, lo cual
representa la mitad de lo que se reporta como norma.
Aquí es importante destacar, además, que se observa
el mayor número de casos con etiología no precisada
(los prenatales inespecíficos), donde se logra identificar
que la discapacidad se originó en la etapa prenatal,
pero no se puede identificar exactamente su etiología.
El retraso mental severo significó 24,5 % del total
de estudiados y la distribución de los factores causales
también coinciden con lo reportado en la literatura.7
Aquí se reportan las causas genéticas dentro de las
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CARACTERIZACIÓN ETIOLÓGICA DEL RETRASO MENTAL
más frecuentes y en cuanto al número de los
inclasificados, se describen cifras más bajas al
compararlo con el RML.
La mayoría de las causas en este grado de retraso
mental son identificables por tratarse en muchas
ocasiones de grandes desbalances cromosómicos, u
ostensibles afectaciones ambientales sobre el SNC.
De esta forma se plantea que se logra identificar su
causa, entre 60 y 75 %, cuando se realizan estudios
muy exhaustivos.9 En este estudio solo quedaron sin
causa precisa 2 individuos (clasificados como prenatales inespecíficos, esto representa 10,5 % de los
estudiados en ese grupo), por lo que se encontró la
causa precisa en 90 % de los casos, superando también
lo que se reporta como norma.
Cuando se comparan ambos tipos de retraso
mental (ligero y severo) en cuanto a retraso mental
sindrómico y no sindrómico, es evidente la diferencia.
Aquí se corrobora lo referido en recientes investigaciones,10 donde se plantea que el menor grado de
severidad de la discapacidad cognitiva puede ser la
expresión de eventos que ocurren, generalmente, al
nivel de pasos puntuales y más distantes del núcleo
celular, o bien se deben a la adición de determinados
rasgos, con participación en las vías del aprendizaje y
la memoria, que resulta en deterioro cognitivo de menor
grado. En el RMS, el mayor número de los casos se
relacionan con síndromes, por causa de un defecto
genético mayor que atañe a más de un escalón o
estructura dentro de los procesos relacionados con el
conocimiento y su evocación, generalmente se trata
de una sola proteína afectada que se encuentra en
relación directa al núcleo de la célula. Esto implica,
por lo tanto, efectos negativos en más de un proceso
o sistema a la vez.11,12
Se debe destacar también que los resultados
alcanzados en las investigaciones sobre los orígenes
del retraso mental, son fruto de una previa caracterización clínica de las personas con esta discapacidad
y la observación detallada de sus semejanzas y
diferencias, dentro y entre los distintos grupos
estudiados. Por esta razón, se debe insistir en la
importancia de una exhaustiva clasificación de este
defecto tan heterogéneo, para contribuir a delinear sus
bases moleculares y el entendimiento del fenómeno
de manera general, lo que redundará en mayor calidad
en la atención y en la prevención de la recurrencia en
familias previamente estudiadas.
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Recibido: 6 de septiembre de 2006. Aprobado: 8 de noviembre de 2006.
Dra. Miriam Portuondo Sao. Correo electrónico: [email protected]
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