autorizo el uso de la firma en toas mis ventajas del seguro.

Nombre del paciente: _________________________________________
Direcciόn: __________________________________________________
Teléfono: ____________________________
Sexo: H/M
Teléfono: celular: ____________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________
Numero de su Seguro Social: _________________________
Nombre de su empleador: ___________________________
Direcciόn de su empleador: ___________________________
Teléfono: ___________________________
Nombre del esposo(a) o persona responsible: ___________________________
Direcciόn de empleado: ___________________________
Teléfono: ___________________________
Celular: ___________________________
Seguro Primario: ___________________________ Teléfono: ___________________________
Numero del suscriptor: ___________________________
Seguro Secundario: ___________________________
Teléfono: ___________________________
Numero del Suscriptor: ___________________________
En caso de una emergcncia quien puede ser notificado? ___________________________
Teléfono: ___________________________ Relaciόn al Paciente: ___________________________
Nombre del médico de refirir: ___________________________
Nombre del medico primario: ___________________________
EL INFRASCRITO, TIENE COBERTURA DE SEGURO CON EL ________________________________________________
Y LA SIGNA DIRECTAMENTE A RICHY AGAJANIAN, M.D., UNA CORPORACION PROFESIONAL TODAS LAS VENTAJ
AS MERDICAS, SI LAS HAY, SI NO PAGADERO A MI PARA LOS SERVICIOS RENDIDOS. ENTIENDO QUE SOY INANCIERAMENTE RESPONSIBLE DE LAS
CARGAS SI O NO PAGADO POR EL SEGURO. AUTORJAD POR ESTE MEDIO A DOCTOR PERMITIR ACCESSO AL LA INFORMACION NECESARIA PARA
ASEGURAR EL PAGO DE SUS VENTAJAS.
AUTORIZO EL USO DE LA FIRMA EN TOAS MIS VENTAJAS DEL SEGURO.
__________________________________
Firma
__________________________________
Fecha
CO-PAY & COINSURANCE POLICY
(English)
To our valued patients and families:
It is our policy to collect co-pays and co-insurance payments up front. We will verify with your
insurance policy in advance any co-pays and co-insurance not listed on your card, and we will
collect at the time of service. You may also be responsible for other charges that may incur at the
time of service after your co-pay or co-insurance has been collected. Any coinsurance not listed on
your insurance card will be collected as an approximate based on Medicare fee schedules,
anything above our calculations that your insurance company has processed as allowable will still
be due. You will receive a monthly statement in regards to any open balances. If you have any
questions or concerns regarding your co-pays or coverage, please call your insurance company
member services.
By signing below, I acknowledge and agree to the policy stated herein.
(Spanish)
A nuestros pacientes y familias valorados:
Es la póliza de la compañía obtener por adelanto el co-pago / porcentaje que su aseguranza
indica. Los beneficios se verifican con su compañía de aseguranza, usted será responsable de
cualquier co-pago / porcentaje basado en los tratamientos / régimen indicados por las ordenes de
el Medico, y será colectado el día de su consulta. Estos beneficios serán calculados en cuotas de
Medicare. Se le mandara una declaración mensual en respecto a el balance debido, si aplica
basado en la correspondencia de su aseguranza. (EOB) Si usted tiene alguna pregunta con
respecto a su co-pago / porcentaje o cubertura, llamar por favor a su compañía de aseguranza.
Firmando abajo, reconozco y comprendo la póliza indicada.
_________________________________________________
Patient Name (Nombre)
__________________________________________________
Signature (Firma)
___________________________________________________
Date (Fecha)
EL AVISO OE LA AISLAMIENTO PRACTICA
ESTE A VI SO DEFINA COMO LA INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y COMO USTED PUEDE
CONSEGUIR EL ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REPASELO POR FAVOR CUIDADOSAMENTE.
Informaciόn General:
lnformaciόn sobre su tratamiento y cui dado, incluyendo el pago para el cuidado, es protegida por dos !eyes federales: El acto de la
portabilidad y de la responsabilidad del seguro medico de 1996 (HIPAA) y la ley Confidencial.
SU INFORMACIÓN de la SALUD ES PRIVADO. Nosotros entendemos que su informaciόn que recibimos de usted y so
salud es personal y privada. Mantener su informaciόn de la salud privada es una de nuestras responsabilidades más
importantes. Tenemos confianza en proteger su informaciόn de la salud y seguimos las leyes con respecto al uso de la
informaciόn de su salud.
¿QUIEN VE Y COMPARTE MI INFORMACIÓN de la SALUD? Su informaciόn privada de la salud se puede utilizar
por los abastecedores del cui dado medico tales como doctores, enfermeras, therapistas y trabajadores sociales que to men el
cuidado de usted. Pueden necesitar su informaciόn privada de la salud para determinar su plan del cuidado. Esto puede
aplicarse a los servicios del cui dado médico que usted tenla antes de ahora, o a los servidos usted puede tener después.
Podemos también com partir la intformaciόn de la salud sobre usted para ayudarle a conseguir servicios que usted puede
necesitar. Podemos también utilizar su informaci6n para entrarle en contacto con sabre recordatorios de la cita o para decirle
sabre altemativas del tratamiento.
¿.PUEDO VER Ml INFORMACIÓN de la SALUD?
Si, la mayor parte del tiempo usted puede recibir una copla si usted la solicita. Sin embargo se le puede hacer un cargo
adicional pequefio para cubrir el costo de coplado.
¿SI NECESITO MIINFORMACIόNde la SALUD SEA ENVLADA A ALGUNA PARTE?
Usted puede ser pedido firmar una forma separada, llamada una forma de La autorizaciόn, permitiendo que su informaciόn del
cuidado médico vaya en alguna parte si:
1) Su abastecedor del cui dado médico necesita envlarlo a otros lugares;
2) Usted quisiera que lo envhiramos a otro abastecedor del cuidado médico; o,
3) que usted lo desea envlaron a otra persona para usted.
¿.MI INFORMACIÓN de la SALUD SE PODRLA ENTREGAR SIN Ml AUTRIZACIÓN?
Cuando La informaciόn privada del segum medico se lanza sin la autorizaci6n, se utiliza normal mente para apoyar el
tratarniento o el pago de situaciones medicas. Hay varlas situaciones que pucden requerirnos lanzar la informaciόn sin su
conscntimiento, las situaciones y las circunstancias siguientes estan. pcro nose limitan a:
l) Divulgaciόn de enfermedad contagiosa y del cáncer;
2) Reacciones y problemas con la medicina;
3) Lesiones relacionadas del trabajo a la remuneraci6n de los trabajadores;
4) Informaciόn del nacimiento, de la muerte y de la inmunizaciόn;
5) Al gobierno federal cuando estan investigando algo importante proteger a nuestro país, al presidente y / o a otros
trabajadores del gobiemo.
¿PUEDO TENER UNA CO PIA DE ESTE AVISO?
Sí. Por su requerimiento estaremos mas que felices darle una copia.
¿PREGUNTAS O QUEJAS?
Si usted tiene cualesquiera preguntas sobre este aviso, o usted le piensa que no hemos protegido su
infOrmaciόn privada de Ia salud y desea quejarse por ella, entre en contacto con por favor cualquiera
del siguiente:
El Institute de la Oncología de Ia Esperanza y de Ia lnnovaciόn:
Administradora: HILDA H. AGAJANIAN
o oficina para las Oerechas Civiles los EE.UU.
Departamento de Salud y Servidos Humanos
200, S.W. Sitio 509F. Edificio HHH
Washington. D.C. 20201-0004
O llamando Ia olicina para las Derechas Civiles en: (800) 368-1019
El RECONOCIMIENTO del RECIBO del AVISO de Ia AISLAMIENTO PRACTICA
Nombre paciente: ______________________________________
Fecha de nacimiento______________________________________
Firmando abajo, reconozco que he recibido una co pia del aviso de las practicas del aislamiento
Del Institute de la Oncología de Ia Esperanza y de Ia lnnovaciόn:
Firma paciente: ___________________________ Fecha: _______________________________
Si es firma do par el Representante Personal de Paciente:
Nombre de Ia impresiόn: __________________________
Firma _________________________________________
Direcciόn_______________________________________
Número de teléfono ______________________________
HIPPA PRIVACIDAD
AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFOR MACION MÉDICA
I,__________________________________________________________________________________________________________________________________
(Nombre Del paciente)
(Fecha de nacimiento)
_________________________________________
(No seguro social)
____________________
(Dirección, Ciudad, Estado, Zona Postal)
____________________
(Teléfono)
(Número Fax)
Por la presente autorizo______________________________________________________________________________
(Nombre de la persona/titulo o facilidad quien tiene mi información de la salúd.)
A entregar todos mis reportes medicos incluyendo pero no limitando reportes de la oficina, resultados de exámenes,
reportes medicos externos y reportes de quimioterapia.
A:____The Oncology Institute of Hope and Innovation_____________________________________________________
(Nombre de la persona o titulo o facilidad que recibe mi información de la salúd)
_________________________________________
(Dirección, Ciudad, Estado, Zona Postal)
____________________
(Teléfono)
____________________
(Número Fax)
Con el propósito de:__________________________________________________________________________________
Esta autorización tiene efecto por 6 meses desde la fecha de la firma abajo y expira en el tiempo fijado.______________
Yo entiendo que con mi firma autorizo:
o
o
o
o
o
Yo autorizo el uso o revelación de mi información individual identificable de la salud como se indica arriba y para el propósito listado. Yo
entiendo que mi autorización es voluntaria.
Yo entiendo que el Acta sobre Prácticas de Privacidad provee instrucciones que yo puedo escoger para revocar mi autorización.
Yo entiendo que si la organización que yo he autorizado para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de cuidado de
la salud, esta divulgación de información puede no estar protegida por Los Reglamentos Federales sobre Privacidad.
Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización.
Yo entiendo que al firmar esta autorización voluntariamente que el tratamineto, pagos, o eligibilidad para recibir mis beneficios medicos
no se verán afectados si yo no firmo esta autorización.
YO DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LA INFORMACION EN ESTA FORMA ES CORRECTA Y VERDADERA.
____________________________________________________
Firma
____________________________
Fecha