Incumplimiento terapéutico, es otra contraindicación

Trasplante de órganos
abdominales
TRANSPLANTE RENAL
Indicaciones
Entre las ventajas
 Ofrece mejor calidad de vida que la
diálisis y prolonga la vida 10 años.
 La mortalidad a largo plazo es 68%
inferior entre los receptores de un
trasplante.
Las tres causas más comunes de
insuficiencia renal tratadas con trasplante de
riñón son:
 Diabetes Mellitus 27%
 Enfermedades glomerulares 21%
 Hipertensión 20%
Otras causas importantes son la enfermedad
poliquística renal, síndrome de Alport,
nefropatía IgA, LES, nefritis intersticial, etc.
Evaluación y preparación de los
candidatos
Los mejores receptores son:
 Personas jóvenes y sin enfermedades
sistémicas que puedan dañar el riñón
trasplantado.
La evaluación de los candidatos incluye el
examen médico habitual, anticuerpos contra
CMV, depuración de creatinina, pruebas
para sífilis, VIH, VHB y C, examen
paratiroideo, perfil de coagulación, tipado
ABO y HLA, evaluación urológica,
digestiva y psiquiátrica
CONTRAINDICACIONES
 Las infecciones y tumores malignos
difíciles de erradicar
 Incumplimiento terapéutico, es otra
contraindicación.
Entre las causas de mortalidad tras el
trasplante se encuentran las complicaciones
cardiovasculares y las infecciones, por lo
que es muy importante evaluar a fondo el
estado cardiovascular del paciente y
optimizarlo.
La edad ya no es un criterio por sí mismo
para la selección de los candidatos por
ejemplo en la lista de espera durante 2004
(20%) pacientes mayores de 65 años.
Los pacientes reúnen los requisitos cuando
su función renal ha decaído hasta una
filtración glomerular (FG) menor de 20
mL/min.
Es preferible aplicar un transplante
preventivo sin recurrir a la diálisis, ya que
se obtienen resultados superiores.
Un trasplante demasiado pronto va
acompañado de los riesgos acarreados por la
intervención y la inmunodepresión, sino que
también dispara el reloj de la semivida finita
en un riñón transplantado con éxito.
Por otra parte los síntomas urémicos
avanzados, pericarditis, insuficiencia
cardiaca, anemia grave osteodistrofia
neuropatía, pueden poner en peligro la vida
evitarlos siempre que sea posible.
Tipado del grupo sanguíneo y pruebas de
histocompatibilidad
Incompatibilidad ABO daba lugar a un
rechazo agudo o hiperagudo.
Transplantes incompatibles por el ABO
cuando los anticuerpos de los receptores se
han retirado por plasmaféresis o
inmunoadsorción. A la larga reaparecen los
anticuerpos.
El extremo polimorfismo de los alelos HLA
ocupa un lugar axial en la respuesta
inmunitaria. Los antígenos del MHC de
clase II son importantes en el proceso de
presentación de antígenos linfocitos B
células dendríticas, endotelio células T
activadas.
Sensibilización al antígeno leucocitario
humano confirmada por la presencia de
anticuerpos linfocitotóxicos en el suero del
receptor como resultado embarazo,
transfusión sanguínea transplante. Presencia
de anticuerpos reactivos (compatibilidad
cruzada positiva), representa una
contraindicación
Intentos para anular la respuesta
específica
Transfusiones sanguíneas
Durante los primeros 20 años evitaban las
transfusiones siempre que era posible para
limitar la formación de anticuerpos
linfocitotóxicos. Existe una supervivencia
10%-15% superior en pacientes
transfundidos que en los no transfundidos.
Acondicionamiento con médula ósea
Algunos experimentos han demostrado que
la administración de médula ósea del
donante constituye un método eficaz para
acondicionar los receptores de un
trasplante.la incidencia del rechazo agudo
bajó, pero no se evitó el rechazo crónico.
Operaciones pre trasplante
Reconstrucción de vías urinarias como,
ureteroneosistostomía, ileocecocistoplacia.
Nefrectomía bilateral ya que se conservan
los riñones glomerulunefríticos, esto
estimula la destrucción autoinmune del
alotrasplante o podría ser un foco de
infección.
En la actualidad solo se realiza con unas
indicaciones especiales como, infecciones
urinarias rebeldes, la hipertensión sin
estabilizar, proteinuria acusada, tumores
bilaterales de riñón, poliquistosis renal,
infección o síntomas ocasionados.
Hace tiempo se hacía una esplenectomía por
su efecto inmunodepresor inespecífico
Selección y tratamiento de los donantes
vivos
Elude las molestias, los gastos y los peligros
asociados a una diálisis prolongada a la
espera de un riñón reducir las posibilidades
de una necrosis tubular aguda. La
supervivencia del injerto es mejor con los
riñones de un donante vivo.
Puede elegirse el momento del trasplante
estado médico del receptor óptimo, tiempo
de isquemia en frío escoger una mejor
histocompatibilidad HLA. Representan
alrededor del 40%.
Su uso está justificado si los riesgos que
corre son mínimos. La mortalidad global es
del 0,03% y sus complicaciones,
hemorragias, reingreso originado por
náuseas o por vómitos, infección de las
heridas, fibriomialgias trombosis venosa
profunda o la embolia de pulmón, y
rabdomiólisis, no llegan a afectar al 5% del
total. Admitir como donantes sólo entre 18 y
60 años estado de salud excelente.
Proteger a los posibles candidatos de
cualquier presión que.
El donante vivo debe tener normales los dos
riñones, se le realizan pruebas funcionales
renales corrientes, urografía IV e imágenes
obtenidas de los vasos renales.
Selección y tratamiento de los cadáveres
donantes
El personal encargado del donante jamás
debe participar en la asistencia del donante.
Los criterios de muerte cerebral incluyen
dos exploraciones de un neurólogo o
neurocirujano, separados por 12 hrs que
verifiquen la pérdida de la funciones por
todo el encéfalo.
La declaración de muerte cerebral puede
adelantarse 6 hrs si se realiza algún examen
confirmatorio como EEG.
El cadáver óptimo para la donación renal es
el de una persona antes sana cuya edad este
entre los 3 y los 60 años y que ha recibido
declaración de muerte cerebral.
Los donantes mayores de 60 años, o entre 50
y 60 años que padecían diabetes o murieron
por un ictus se les consideran donantes con
criterios ampliados (DCA).
Hay que realizar una anamnesis, exploración
física, pruebas analíticas, para la detección
de contraindicaciones como infecciones,
conductas de alto riesgo social, nefropatía
conocida, neoplasia maligna.
Tratamiento previo del donante
 Inmunosupresores como
metilprednisolona, ciclofosfamida y
ciclosporina
Conservación de los riñones del cadáver
Existen dos métodos
 La refrigeración simple, se baña en
una solución de conservación fría
guardándolo a una temperatura de 410º C.
 La perfusión pulsátil continua se
hace circular por el riñón, plasma
homólogo crioprecipitado o una
solución de conservación
Injertos xenógenos.
Se han realizado múltiples estudios en
primates y en cerdos pero aun no hay nada
determinado.
Tratamiento posterior al trasplante
Si el riñón no ha desarrollado isquemia en
cuestión de minutos se revascularizará y
comenzará con una diuresis abundante
1000mL/hr.
Durante las 12-24hrs la diuresis se fomenta
reponiendo el líquido.
Las alteraciones de los electrolitos se pueden
presentar sobre todo la hiponatremia por lo
que se recomienda una reposición de
líquidos con solución salina 0.45% con 30
mEq/L de bicarbonato. Debido a que la
intervención es retroperitoneal se pueden
administrar líquidos y fármacos vía oral.
El paciente debe comenzar a caminar al día
siguiente.
La sonda Foley se retira a los pocos días.
Para la HTA se usa hidralazina,
antibloqueantes, antagonistas del calcio,
para prevenir las úlceras se usan antiácidos,
y como profilaxis para la candidiasis la
nistatina.
Inmunosupresión
Para la prevención del rechazo.
 Esteroides
 Inhibidores de la calcineurina
 Inhibidores del ciclo celular
 Bloqueo de la coestimulación
 Antimetabolitos
 Anticuerpos antilinfocíticos
Rechazo
El rechazo hiperagudo es producido por los
anticuerpos preformados contra el órgano
donante en cuestión de minutos desde su
revascularización se pone azul y pronto
sufre una trombosis vascular. Esto es poco
frecuente.
El rechazo celular agudo aparece en el 1020% de los casos.
Durante los primeros días, meses e incluso
años.
Se manifiesta con malestar general, fiebre,
oliguria, hipertensión, hipersensibilización e
hinchazón del aloinjerto pero lo único que se
observa es el aumento de la creatinina.
Ante la sospecha de un rechazo re realiza
una biopsia en donde se busca la presencia
de infiltración linfocítica, fibrosis,
trombosis.
Existen 5 grados
IA, IB, IIA, IIB y III según los hallazgos de
la biopsia.
LA NEFROPATÍA CRÓNICA DEL
ALOINJERTO designa los cambios
fibróticos que suceden en un riñón
trasplantado como consecuencia de toda una
serie de causas mal definidas como las
lesiones inmunitarias.
Suele comenzar después de años de
funcionamiento satisfactorio según los
criterios de Banff se dividen en:
I leve que presenta una ligera fibrosis
intersticial y atrofia tubular sin(a) y con (b)
cambios específicos indicativos de rechazo
crónico; II moderado, con una leve fibrosis
intersticial y atrofia tubular (a) o (b) y III
grave con una intensa fibrosis intersticial y
desaparición de túbulos (a) o (b).
Complicaciones del trasplante renal
 Vasculares
 Urinarias
 Necrosis tubular aguda-lesión por
reperfusión
 Linfoceles
 Infecciones
 Digestivas
 Hiperparatiroidismo
 Tumores
Recidivas de un trastorno en el riñón
trasplantado
 Glomerulonefritis
 Colagenosis
 Enfermedades metabólicas
Resultados de los trasplantes renales
Procedentes de un donante fallecido tienen
una supervivencia de 89, 67 y 40% al cabo
de 1, 5 y 10 años.
Los riñones de donantes vivos entre 11 y 4
años tienen mejores respuestas con una
supervivencia de 93 y 75 % al cabo de 1 y 5
años.
Rechazo
Prevalencia y Gravedad: Es difícil saber si
los aloinjertos pancreáticos vascularizados
humanos presentaran una mayor prevalencia
de rechazo en comparación con otros
órganos, debido a que el páncreas es un
órgano mixto conformado por componentes
exocrinas como endocrinos que pueden
mostrar distinta susceptibilidad al rechazo.
Diagnostico de rechazo: Es de mucha
importancia realizarlo precozmente ya que
las pruebas fisiológicas de la lesión de los
islotes ( hiperglucemia) es un indicador
tardío de rechazo y cuando el daño de los
islotes esta muy avanzado, resulta muy
difícil atajar el rechazo intensificando la
inmunodepresión.
Por consiguiente para intentar detectar el
rechazo precozmente se emplea una
combinación de indicadores inespecíficos:
aumento de las concentraciones sericas de
amilasa, lipasa y tripsinogeno; deterioro
funcional de alotransplante renal
concomitante e hiperglucemia.
Las pruebas histológicas son el indicador
más fiable del rechazo.
Tratamiento de los episodios de rechazo:
Corticosteroides a dosis elevadas y
anticuerpos anti-células T, siempre y cuando
no exista daño a los islotes pancreáticos, ya
que si es así las probabilidades de
recuperación son mucho menores que en el
caso de otros transplantes.
Recidiva autoinmune: Además del rechazo
los transplantes pancreáticos corren el riesgo
de una respuesta autoinmune a los islotes
pancreáticos, que causo la desaparición de
las células beta pancreáticas originales.
Complicaciones del transplante pancreático:
1) Trombosis vascular: Es la causa no
inmunológica más frecuente de
fracaso de los alotransplantes
pancreáticos. Es especialmente
frecuente durante la primera semana
y casi siempre conlleva la perdida
del injerto y es la causa del 70% de
los fallos técnicos.
Se cree que es debido a que el flujo
pancreático es relativamente lento si lo
comparamos con la rapidez de la
circulación a través de los transplantes
renales, cardiacos o hepáticos.Otros
factores de riesgo son la edad avanzada
de donante, la muerte del donante por
causas cardiocerebrales, la conservación
prolongada, la pancreatitis del aloinjerto
y el transplante del injerto pancreático a
los vasos iliacos izquierdos en lugar de a
los derechos.
2) Pancreatitis del Aloinejerto: 10-20%
de los receptores desarrollan
pancreatitis en el aloinjerto durante
el periodo postransplante precoz.
Entre los factores predisponentes
destacan: anomalías del donante, las
lesiones durante la extracción, las
lesiones secundarias a la perfusión (
presión o volumen excesivos), la
lesiones de isquemia durante la
conservación y las lesiones de reperfusión.
3) Fístulas y Abscesos: La
extravasación del jugo pancreático a
través de la anastomosis pancreática
es una complicación mas grave en
los aloinjertos que drenan al intestino
que los que drenan a vejiga.
4) Complicaciones urológicas: como la
uretritis, las alteraciones uretrales, la
hematuria y las infecciones urinarias
recurrentes, son bastante frecuentes
en los receptores con drenaje vesical,
si estos síntomas siguen se sugiere
cambiar a drenaje enterico.
Resultados del transplante pancreático
Efectos sobre los defectos metabólicos
diabéticos: Un transplante pancreático
realizado con éxito restablece la
normoglucemia y normaliza las
concentraciones de hemoglobina A1c.
También se normalizan la respuesta a la
sobrecarga de glucosa y a la arginina y la
secretina intravenosa, incluso también
mejora la contrarregulacion de la glucosa
que se produce en caso de que exista
hipoglucemia insulinica.
Los receptores manifiestan hiperinsulinemia
secundaria al drenaje venoso sistémico del
aloinjerto y a la resistencia a la insulina que
provocan los cortocoesteroides. Estas
anomalías no provocan síntomas y se
desconocen sus repercusiones a largo plazo,
aunque la hiperinsulinemia puede elevar las
concentraciones de triglicéridos lo que
podría acelerar la ateroesclerosis.
Consecuencias de la técnica de
manipulación de los conductos: Hace poco
tiempo el drenaje vesical era la técnica de
drenaje mas segura ya que facilitaba el
diagnostico de rechazo gracias a las
mediciones seriadas de amilasa urinaria, que
disminuye cuando el injerto sufre lesiones
inmunológicas. Pero por desgracia es esta
misma técnica la que conlleva a su propia
morbilidad urológica y metabólica, como la
cistitis, uretritis y la acidosis crónica
secundaria a la perdida de bicarbonato.
Debido a esto en la actualidad, el drenaje
enterico se ha convertido en el método
predilecto.
Conclusiones: El transplante como
tratamiento salvador únicamente es valido
en el caso de pacientes con coma
hiperglucemico profundo por lo cual
conviene sopesar los importantes efectos
secundarios de la inmunodepresión de por
vida y las secuelas hasta cierto punto
impredecibles de la diabetes tratada con
insulina.
Actualmente, los transplantes se limitan en
la mayoría de los centros a los diabéticos
que necesitan un transplante renal o ya
cuentan con uno. Parece que el transplante
de páncreas previene las complicaciones
micro vasculares de la diabetes, aunque no
se ha podido demostrar este efecto.
Con el transplante renal y uno pancreático
existen mejores resultados que pueden
mejorar la supervivencia del paciente en
comparación con transplante exclusivamente
renal.
Transplante de islotes pancreáticos
Tiene la ventaja de que se evita la compleja
reconstrucción vascular que precisa el
transplante pancreático completo, así como
el componente glandular exocrino asociado.
Los índices de supervivencia para estos
injertos después de un año son comparables
a los de los transplantes pancreáticos.
Sin embargo, desafortunadamente la
mayoría de los receptores de islotes
necesitan reanudar mas tarde el tratamiento
con insulina en un plazo de 5 años.
Lesiones Aprendidas con los transplantes
experimentales de islotes
Inmunogenicidad de los aloinjertos de
islotes: En un principio se creía que los
islotes gozarían de ciertos privilegios
inmunológicos como algunos otros tejidos
endocrinos, sin embargo posteriormente se
descubrió que al menos que el donante fuera
idéntico genéticamente al receptor, se
produciría un rechazo inmediato.
Mas tarde pudo comprobarse que se podía
evitar el rechazo con inmunodepresión
además se observo que la conservación del
transplante en cultivos tisulares antes del
transplante reducía su inmunogenicidad, lo
que permitía el éxito del transplante sin
necesidad de inmunodepresores.
Inmunodepresión: Se ha demostrado que
ciclosporina, tracrolimus y los
cortocosteroides tienen efectos tóxicos sobre
los islotes. En cambio los anticuerpos
antilinfociticos y los productos de anticélulas T han resultado mucho más eficaces
como tratamiento para prevenir rechazo.
Xenoinjertos: La insulina porcina es eficaz
en el tratamiento de la diabetes humana, lo
que indica que el cerdo pudiera ser una
fuente prometedora de los islotes
pancreáticos para xenotransplantes.
Transplante Clínico de islotes pancreáticos:
El transplante de islotes representa el
tratamiento ideal para los pacientes con
diabetes tipo 1, ya que puede normalizar
completamente la glucemia sin los riesgos
sustanciales que conlleva el transplante de
páncreas completo.
Método de Aislamiento: Consiste en digerir
enzimaticamente el páncreas con colagenasa
dentro de una cámara, durante un tiempo en
agitación los islotes y pequeños fragmentos
de tejido exocrino que quedan en el fondo de
la cámara pasan por una pantalla y son
recogidos aparte.
Técnica Quirúrgica y complicaciones: En
los seres humanos se ha utilizado
habitualmente la embolizacion de los islotes
a través de la vena porta hasta el hígado.
Los islotes se suspenden en una solución
heparinizada para la infusión en la vena
porta.
Factores metabólicos que influyen en las
probabilidades de éxito: Se cree que es muy
importante mantener una glucemia normal
durante la fase de asentamiento de los islotes
en el periodo postransplante inmediato para
evitar daños en los islotes.
Aloinjertos de islotes para la diabetes
insulinodependiente: Se han identificado 4
características que influyen en las
posibilidades de éxito:
1. La conservación del páncreas del
donante durante menos de 8 horas
antes del aislamiento de los islotes
2. El transplante de 6000 islotes como
mínimo por Kg. de peso corporal
3. La elección del hígado como
emplazamiento para el transplante y
el uso de la vena porta como vía para
la inoculación
4. El uso de ALG o ATG para inducir
inmunodepresión.
El problema que surge habitualmente al
intentar elaborar protocolos de
inmunodepresión para transplantes de islotes
es el demostrado carácter diabetogeno de los
inmunodepresores utilizados.
Monitorización postoperatoria de un posible
rechazo: Un problema casi exclusivo de los
islotes es la falta de un marcador fiable para
detectar el rechazo precoz de los injertos. La
hiperglucemia podría ser un indicio tardío de
rechazo, y se manifiesta cuando ya no se
puede salvar el injerto con el tratamiento
antirrechazo.
Transplante Intestinal
Una posible alternativa a la nutrición
intravenosa de por vida consiste en
restablecer la absorción enterica mediante la
sustitución del intestino. Se han propuesto
tres variedades de transplante intestinal: 1)
De Intestino delgado con o sin una parte del
colon ,2) Combinaciones de intestino
delgado e hígado y 3) Multiviscerales en los
que se transplantan simultáneamente hasta 5
órganos. ( muy poco frecuentes)
La etiología más frecuente de la
insuficiencia intestinal es el síndrome de
intestino corto, como consecuencia de una
reseccion muy extensa por isquemia u otros
trastornos intestinales. Actualmente la
indicación mas frecuente para la sustitución
intestinal es la imposibilidad de mantener
una Nutrición Parenteral Total aceptable.
Actualmente el principal inconveniente para
el uso generalizado de la sustitución
intestinal es la respuesta de rechazo
inusualmente intensa que provocan los
injertos intestinales, se desconoce la razón
pero se supone que guardan relación con la
gran cantidad de tejido linfoide presente en
el intestino.
Una consecuencia especialmente peligrosa
del rechazo del transplante intestinal es la
perdida de la barrera mucosa protectora del
intestino, con la consecuente traslocación
bacteriana y la sepsis sistémica en el
huésped inmunocomprometido. Por
consiguiente la causa de muerte mas
frecuente después de este transplante es la
sepsis y la falla multiorgánica.
Debido a ello es de gran importancia
diagnosticar rechazo rápidamente, sin
embargo este produce signos y síntomas
clínicos muy inespecíficos como fiebre,
anorexia, dolor abdominal y cambios en el
volumen y contenido intestinal. Ni siquiera
las biopsias endoscopicas permiten
diagnosticar rechazo con seguridad.
Puede ser que los inmunodepresores
potentes constituyan una prevención eficaz
para este problema.
Trasplante hepático
Indicaciones
-En hepatopatía terminal aguda o
crónica
-Cirrosis ocasionada por alcohol,
hepatitis B y C, es la indicación
principal en adultos
-Atresia biliar es la indicación
principal para transplante hepático
en niños.
*El Sistema de Child-Turcote-Pugh
(CTP): Permite clasificar la
gravedad de la insuficiencia
hepática crónica y así mismo poder
incluir a los pacientes con
hepatopatía terminal en las listas
de espera para transplante, cuando
la puntuación es mayor a 7.
Trastornos
tratados
con
un
transplante hepático
Hepatitis B
Es un hepadnavirus, se caracteriza
por la presencia serológica del ADN
del VHB.
La infección da lugar a un ataque
inmunológico contra las proteínas
del virus que se encuentran en los
hepatocitos lo que da lugar a
cirrosis.
Dicha infección es factor de riesgo
para
carcinoma
hepatocelular,
sobre
todo
cuando
existe
inflamación crónica y regeneración
celular repetida después de 25-30
años de infección.
Esta infección debe ser controlada
con inmunoglobulina contra VHB o
con limivudina, para evitar la
recurrencia
en
el
hígado
trasplantado.
Hepatitis C
Flavovirus
ARN,
que
provoca
inflamación crónica del hígado en
el 85% de los infectados.
El
20%
de
los
infectados
desarrollan cirrosis 10 o 20 años
después de la infección por VHC.
Manifestando sus características
clínicas
de
una
hepatopatía
crónica:
-hipertensión portal
-insuficiencia hepatocelular
-encefalopatía hepática
El transplante hepático es la única
opción terapéutica. La
supervivencia de los pacientes
trasplantados por una infección por
VHC tiene una supervivencia
menor que los que fueron
trasplantados por alguna otra
hepatopatía.
Hepatopatía alcohólica
Es el efecto del etanol sobre los
hepatocitos, la acumulación, la
acumulación de ácidos grasos en el
interior de las células y su posterior
degeneración y necrosis. EL
proceso inflamatorio produce
fibrosis y posteriormente cirrosis.
El transplante está indicado cuando
continúa el deterioro de la función
hepática tras el abandono del
alcohol. El paciente debe estar
sobrio durante 6 meses como
mínimo.
Cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosarte primaria
Los signos característicos de una
hepatopatía biliar crónica son:
-prurito e ictericia
-aumento de la fosfatasa alcalina
sérica
-lesión de las vías biliares. (CBP,
vías intrahepáticas. CEP, vías intra
y extrahepáticas)
-hiperbilirrubinemia
Carcinoma hepatocelular
Indicado principalmente en
pacientes con:
-grado histológico G1-2
-tumor < 5 cm de multifocalidad
limitada
-descartar metástasis
extrahepática
Supervivencia de 60-85% a tres
años
Atresia biliar
Colangiopatía obliterante que
afecta a 1:10000 neonatos
Características
-ictericia neonatal por más de 6
semanas después del nacimiento,
coluria y acolia.
Se utiliza la técnica de Kasai
(portoenterostomía hepática con
resección de los conductos biliares
obliterados y restablecimiento del
drenaje biliar al intestino. Si la
técnica falla, se realiza el
trasplante.
Fracaso de un injerto hepático
previo
Indicación importante para
trasplante, los resultados son
menores al primer trasplante.
Selección de los pacientes
Son candidatos los pacientes con
deterioro progresivo o una
descompensación aguda de una
hepatopatía crónica preexistente, o
os pacientes anteriormente
normales que desarrollan
repentinamente insuficiencia
hepática.
*Contraindicaciones absolutas
específicas:
-neoplasias malignas
extrahepáticas
-lesiones cerebrales irreversibles,
-insuficiencia caridorrespiratoria
grave
-sepsis incontrolable.
Evaluación de la insuficiencia
hepática aguda:
Signos: encefalopatía,
coagulopatía, e hipoglucemia.
TC o RMN: cuando hay estado de
confusión y pérdida de la capacidad
de respuesta. Se visualiza el
aumento de la PIC (presión
intracraneal), lo que da edema
cerebral y hernias.
Donante
Muerte cerebral (transplante
hepático completo), con las
correspondientes pruebas para
descartar hepatitis y uso de
sustancias tóxicas.
Debe haber compatibilidad de
tamaño y grupo sanguíneo ABO,
condiciones que se pueden saltar
en una urgencia.
Trasplante hepático segmentario o
lobular
Es el trasplante de segmentos
laterales izquierdos de donantes
vivos o muertos para pacientes
pediátricos donde no suele
disponerse del tamaño adecuado
para los niños más pequeños, para
pacientes adultos con carcinoma
hepatocelular y con puntuación
MEDL < 20 para recibir un
segmento de un donante vivo y
puntuación <25 para injerto
proveniente de cadáver.
Los receptores de injertos parciales
demuestran una proliferación muy
rápida de la masa hepática en el
primer mes, mientras que los
donantes no recuperan su volumen
inicial total.
Los injertos demasiado pequeños
sobreviven menos.
Complicaciones quirúrgicas
Hemorragias operatorias: La mejor
forma de controlar la hemorragia
durante la hepatectomía y tras la
reperfusión consiste en extirpar el
órgano cirrótico, trasplantar un
hígado con un funcionamiento
normal, y corregir la coagulopatía
mediante plaquetas y plasma
fresco.
Trombosis de la vena porta y
reconstrucción de la arteria
hepática.
Tratamiento postrasplante
Las complicaciones más frecuentes
son las relacionadas con el
funcionamiento inicial del injerto,
los contratiempos técnicas,
infecciones y rechazo.
Las complicaciones habituales son:
-Fallo primario:
Inestabilidad hemodinámica
progresiva, fallo multiorgánico y
encefalopatía. Pruebas de
laboratorio muestra acidosis,
coagulopatía, enzimas hepáticas
elevadas.
-Fallo tardío:
Por un fracaso de todas las
funciones hepáticas que conllevan
a la coagulopatía persistente e
hiperbilirrubinemia progresiva,
fracasan órganos vitales y hay
muerte por sepsis bacteriana y
fúngica.
-Hemorragia intraabdominal:
Debido a la coagulopatía pos
transplante, la cual se corrige
cuando empieza a funcionar el
injerto hepático.
-Trombosis vascular:
Frecuente en los niños debido a
que los vasos son más peque3ños.
Produce necrosis del conducto
biliar, por lo que hay que repetir el
transplante.
-Fugas biliares:
Se diagnostican por encontrar
contenido biliar en los drenajes, se
confirma con una colangiografía en
túbulo T o colangiopancreatografía
retrograda endoscópica. La fuga
secundaria a una lesión isquémica
por trombosis de la arteria
hepática es indicación urgente de
nuevo transplante.
-Infecciones:
Causantes de la mayoría de las
muertes en el periodo
posoperatorio precoz. Las más
frecuentes son por bacterias
gramnegativas.
Aspectos inmunológicos
Tratamiento combinado con
calcineurina, y prednisona con o
sin azatioprina.
*Rechazo agudo: Esta mediado por
células T en los primeros 6 meses
tras el trasplante. Los rechazos
responden a corticoesteroides y
anticuerpos monoclonales anticélulas T.
*Rechazo crónico: meses o años,
deterioro de la función sintética del
hígado e hiperbilirrubinemia.
*Recidiva: Sobretodo por hepatitis
viral B y C. La causada por VHB se
trata con lamivudina. La causada
por VHC se trata con interferón alfa
y ribavirina.
Trasplante pancreático
*Solo se trasplantan los acinos
cuando el paciente tiene un
problema endocrino.
*Está indicado en pacientes que
tienen choques hiperglucémicos.
*Los candidatos habituales son
pacientes con nefropatía diabética
que tienes que someterse a
inmunodepresión prolongada para
prevenir el rechazo de un
alotrasplante renal.
*Si el paciente tiene cáncer
pancreático, no debe estar
diseminado.