Obstrucciones del Intestino Delgado Lucia Vits D., MV, M Sc

Obstrucciones del Intestino Delgado
Lucia Vits D.,
MV, M Sc
Definición:
Impedimento del tránsito intestinal entre estómago y ciego.
Etiopatogenia:
Cualquier interferencia mecánica o funcional en paso de ingesta en el intestino es una
obstrucción.
Las obstrucciones se pueden clasificar en:
-mecánica o física
-vascular
-neurogénica
Las obstrucciones mecánicas comúnmente causan obstrucción parcial o completa del
lumen intestinal. Comunes son estas obstrucciones a nivel del íleo debido a su menor lumen y
pared muscular gruesa.
Las obstrucciones vasculares que causan obstrucciones funcionales y afectan la
musculatura del intestino son escasas en el intestino delgado.
Las condiciones neurológicas se caracterizan por interferencia del centro nervioso de
la motilidad. Esto puede ser primario como en el mal seco (degeneración de los ganglios
autónomos y plexos intramurales) o secundario en los casos de íleo paralítico por peritonitis o
post-quirúrgico.
Obstrucción simple:
Las obstrucciones físicas intestinales se producen por impactaciones por alimento
seco, constricciones, o cuerpos extraños o por presión extraluminal por adherencias,
engrosamiento de la pared o por infecciones que impiden que los grandes volúmenes de fluido
producidos en la porción alta del sistema digestivo lleguen a las superficies de absorción del
intestino, secuestrando el líquido en el intestino delgado y estómago o eliminándolo por
reflujo nasogástrico. La cantidad de líquido diario que se acumula equivale al líquido
extracelular del equino (aprox. 125 lts). Debido a esto hay una gran pérdida de volumen
plasmático, desbalance ácido-base. La flora bacteriana continúa produciendo gas y en
conjunto con los líquidos acumulados aumenta la presión hidrostática intraluminal
distendiendo el intestino, y con ello hay dolor (cólico). Con presiones hidrostáticas elevadas
(15 cm H2O) la mucosa intestinal pierde su capacidad de absorción, la compresión de la
pared intestinal comprime los capilares y afecta el retorno venoso, eliminándose liquido desde
la mucosa al lumen intestinal. La gran cantidad de líquido en el lumen (aprox. 50 lts) y la
atonía intestinal causa reflujo hacia el estómago. En el inicio del cuadro el fluido del colon
mayor es absorbido equilibrando las pérdidas de fluidos, posterior a las 4 hrs. del cuadro se
observa hipovolemia con un incremento del hematocrito y proteínas totales.
El aumento de la presión hidrostática en el lumen intestinal causa el paso de plasma
rico en proteínas hacia la cavidad peritoneal con escasos leucocitos dentro de las 12 a 24 hrs.
de iniciado el cuadro, dependiendo del grado de compromiso vascular y degenerativo del
intestino. En el caso de daño severo hay absorción de endotoxinas con producción de
leucotrienos y prostaglandinas con severos efectos en el sistema cardiovascular.
Signos clínicos:
La severidad de los signos clínicos en los casos de obstrucción del intestino delgado va
a depender si la obstrucción es total o parcial y el nivel de ella (distal o proximal).
Las lesiones proximales son más agudas, causan gran dolor, producen una mayor
cantidad de líquido gástrico, alcalosis metabólica (pérdida de cloro) a través del reflujo y la
muerte se produce en forma más rápida. La alcalosis metabólica se complica posteriormente
con acidosis debido a la deshidratación y hipoperfusión tisular.
La distensión gastrointestinal afecta el retorno venoso y función pulmonar.
En los casos de obstrucción posterior de intestino delgado los signos son más leves,
debido al tamaño y capacidad de absorción del intestino antes que la presión hidrostática
intraluminal sea demasiado alta iniciando secreción de líquido hacia el lumen. En estos casos
avanzados hay acidosis metabólica con niveles de bicarbonato sérico bajos.
Tratamiento médico:
Las obstrucciones mecánicas simples casi siempre requieren de cirugía.
Solo en ciertos casos las impactaciones de íleo y las enteritis anteriores pueden ser
tratadas medicamentosamente:
a) Impactaciones de íleo: pueden tener resolución con medicamentos si la
obstrucción es de poca envergadura y en estos casos es difícil tener un diagnóstico
definitivo. El tratamiento se basa en analgésicos, fluido terapia endovenosa y vaselina
vía sonda nasogástrica. En ciertos casos este tipo de tratamiento retarda la decisión de
intervenir el animal quirúrgicamente complicando su condición.
b) Enteritis proximal: el tratamiento de esta patología es controversial siendo
para algunos un cuadro de tratamiento médico exclusivo y para otros es una terapia
mixta, esta diferencia se debe a la relativamente alta mortalidad debido a shock
cardiovascular y laminitis. Los beneficios de la laparotomía exploratoria incluye un
diagnostico certero, descompresión del intestino delgado al empujar el contenido hacia
el ciego aumentando la motilidad intestinal. Esta recuperación de la motilidad
intestinal reduce el tiempo de tratamiento y aumenta la tasa de sobrevida.
La principal causa es Clostridium perfringens y con el tratamiento se busca
lograr lo siguiente:
-Descomprimir estómago e intestino delgado mediante sonda nasogástrica
-Restituir la pérdida de fluidos y electrólitos (grandes volumen mientras exista reflujo)
-Controlar la endotoxemia
-Restituir la motilidad intestinal
-Eliminación de reflujo gástrico a través de sonda nasogástrica cada 3 horas hasta la no
obtención de liquido en 6 horas. En la mayoría de los casos el reflujo cesa 12 a 24 hrs.
posterior a la cirugía.
-Fluido terapia
-Laparotomía exploratoria
-Descompresión de intestino delgado masajeando el contenido hacia el ciego desde
donde es eliminado mediante tiflectomía.
-Tratamiento antibiótico basado en metronidazol y penicilinas.
Obstrucción por estrangulación:
Las obstrucciones por estrangulación incluyen encarceraciones, intususcepciones, y
vólvulos y son una causa común de cólico.
Etiopatogenia:
Los signos clínicos y cambios patofisiológicos son más agudo y severo debido que en
adicción a lo que ocurre en los casos de obstrucción simple hay compromiso vascular. El
compromiso vascular puede ser venoso, el más común o venoso y arterial, donde la
congestión venosa es consecuencia del compromiso arterial. Se puede producir una reducción
del flujo sanguíneo como una isquemia total. Al inicio de la estrangulación el segmento
intestinal afectado y su mesenterio se tornan de color rojo intenso por la dilatación venosa. En
aquellos casos en que igualmente hay compromiso arterial, por ejemplo en los casos de
obstrucción por lipomas pedunculados, el tejido intestinal se vuelve cianótico pero no hay
edema. Debido al estasis sanguíneo el tejido se vuelve rojo negruzco y hay salida de plasma
hacia el tejido.
El 80% de la sangre del intestino va a la mucosa. Las vellosidades intestinales, debido
a su alto metabolismo, se ven afectadas en minutos por la hipoxia con desprendimiento de
tejido desde la punta de la vellosidad hacia las criptas. Las células se separan de la membrana
basal debido a la formación de edema extracelular en su inserción, desprendiéndose incluso
antes de observarse daño intracelular severo. En 4 a 5 hrs. todo el epitelio de la mucosa está
necrosado y en 6 a 7 horas se afecta la capa muscular del intestino. Al dañarse la barrera de la
mucosa las bacterias gram negativas y las endotoxinas son absorbidas en las zonas afectadas
pero una vez afectada la capa muscular éstas sustancias traspasan hacia la cavidad abdominal
donde la absorción es mucho más rápida. La presencia de endotoxinas en la circulación afecta
las
células endoteliales y las plaquetas, estimulando la liberación de sustancias
vasoconstrictoras, tromboxanos y serotoninas aumentando aun más la permeabilidad
vascular. Hay liberación de prostaglandinas y estimulación de neutrófilos en pulmones e
intestino afectado generando shock endotóxico.
Signos clínicos:
-Cuadro agudo
-Dolor abdominal con escasa o nula respuesta a analgésicos
-Aumento progresivo de la frecuencia cardiaca
-Pulso débil
-Mucosas congestivas
-Rellene capilar lento
-Hematocrito y proteínas totales aumentadas
-Frecuencia respiratoria aumentada (acidosis metabólica)
-Liquido peritoneal levemente sanguinolento (proteínas y leucocitos) a turbio con
floculo (neutrófilos tóxicos)
-Shock séptico
-Colapso vascular
-Muerte en 24 a 36 hrs.
Dolor: siempre presente en los cuadros de intestino delgado, la intensidad es variable
según la naturaleza y duración del cuadro. Los casos de estrangulación intestinal están
asociados con dolor severo que persiste hasta que el tejido intestinal esté completamente
necrosado.
En los casos de obstrucción simple el dolor es moderado, pero cuando hay distensión
gástrica, aproximadamente a las 12 a 14 hrs. de iniciado el cuadro el dolor incrementa. En los
casos de obstrucción incompleta el dolor es intermitente con episodios de dolor más frecuente
a medida que el lumen intestinal disminuye.
El compromiso vascular está en directa relación con el pronóstico del paciente.
Diagnóstico:
-Signos clínicos (dolor, compromiso cardiovascular)
-Palpación rectal: palpación de asas de intestino delgado distendido. En la fase inicial
del cuadro puede ser difícil determinar si hay distensión de intestino delgado. Es considerado
una anormalidad si el intestino delgado es palpable vía rectal. La palpación del sitio de la
lesión del intestino delgado es difícil.
-Ecografía transabdominal (5 MHz linear o 2,5 MHz sectorial): asas de intestino
delgado de paredes delgadas, forma redondeada y de gran diámetro. Intestino delgado normal:
forma triangular, con escaso contenido.
La determinación de asas de intestino delgado distendido es causal de una laparotomía
exploratoria. Los casos de enteritis proximal o Mal Seco pueden a su vez presentar distensión
de intestino delgado.
-Sondaje nasogástrico: presencia de reflujo gástrico dependiendo del sitio y tiempo de
la lesión. .Se considera anormal el obtener más de 2 litros de reflujo con un pH mayor a 5. Al
realizar el sondaje se debe considerar el volumen administrado. No se debe administrar
ningún producto si existe reflujo. En los casos de obstrucción del intestino delgado el sacar
reflujo genera una marcada baja en la frecuencia cardiaca y grado de dolor del equino.
-Abdominocentesis: en los casos de estrangulación hay gran salida de células
sanguíneas y bacterias hacia la cavidad peritoneal. En los casos de obstrucción simple hay
salida de células sanguíneas y proteínas en menos cantidad. No es posible diferenciar entre un
cuadro del intestino delgado o grueso con este examen. No se recomienda realizar la
abdominocentesis si otros hallazgos recomiendan la laparotomía exploratoria.
-Auscultación abdominal: no es un buen indicador de movimiento en el intestino
delgado ya que existen casos en que hay movimiento del intestino grueso y no del delgado. El
sonido del movimiento del intestino delgado no es audible por auscultación, sin embargo es
aconsejable siempre auscultar abdomen.
-Laparotomía exploratoria: siempre se debe evaluar la totalidad del sistema
gastrointestinal a pesar de encontrar alguna lesión obvia, se pueden presentar más de una
lesión al mismo tiempo. La mayoría de las patologías del intestino delgado requieren cirugía.
Tratamiento quirúrgico obstrucciones intestino delgado:
-Laparotomía exploratoria
Determinar características del líquido peritoneal
Examinar todo el sistema gastrointestinal (exposición aprox. 75%)
Obstrucción simple: Masaje masa
Inyección suero + masaje
Enterotomía (tejido sano)
Vólvulos, torsión: Reposición
Determinar viabilidad
Resección + anastomosis: termino terminal
Termino lateral
Latero lateral
Omentectomía: reduce adherencias
Reparar hernias en casos necesarios
Lavado cavidad abdominal: drenajes en casos necesarios
Sutura línea media
Al eliminar la estrangulación o distensión intestinal durante la cirugía la reperfusión
produce un reflejo hiperémico con aumento del flujo sanguíneo a través de los segmentos
intestinales isquémicos. El intestino recupera color, motilidad pero el daño por reperfusión se
esta produciendo. La degeneración progresiva por reperfusión ocurre 24 a 48 hrs. después de
la cirugía y puede causar cólico, depresión, íleo, aumento de la frecuencia cardiaca,
congestión de las mucosas y alteración del liquido peritoneal.
Pronóstico:
El pronóstico es inversamente proporcional al grado de compromiso vascular del
paciente. Mientras antes se realice la intervención quirúrgica mejor es el pronóstico.
La cantidad de intestino removido no afecta la tasa de sobrevida, es posible resecar
hasta un 70% del intestino delgado sin afectar la sobrevida del paciente, se debe considerar
que al distender el intestino este aumenta su extensión en un 25%.
La tasa de sobrevida post-quirúrgica en los casos de intestino delgado va de un 45% en
casos de estrangulación de yeyuno a un 100% en casos de impactación de íleo.
Complicaciones post-quirúrgicas:
Inicial (hasta 14 días post-quirúrgico):
-Íleo paralítico
-Endotoxemia
-Peritonitis
-Laminitis
Posterior a alta:
-Adherencias
-Infección línea media
-Hernia línea blanca
-Estenosis en sitio anastomosis
-Vólvulo en anastomosis
-Cólico recurrente
-Mala absorción, pérdida de peso
Causas de obstrucción de intestino delgado:
-Obstrucción simple:
Intraluminal:
-impactación por áscaris
-impactación por alimento o cuerpo extraño
-impactación de íleo
-constricción duodenal debido a úlceras
-enteritis granulomatosa
Extraluminal:
-adherencias
-lipomas pedunculados
-entrampamiento en foramen epiploico
-hipertrofia de íleo
-hematoma mural
-intususcepciones
-neoplasias: linfosarcoma, leimiosarcoma
-edema válvula ileo-cecal por parasitismo
-Obstrucción fisiológica:
-enteritis proximal
-mal seco
-peritonitis
-infartación local
-íleo paralítico (dolor)
-drogas: agonistas  adrenérgicos, opiodes, anestesia general
-parasitismo
-desbalance electrolítico: hipocalcemia
-Obstrucción por estrangulación:
-lipomas pedunculados
-entrampamiento en foramen epiploico
-vólvulos
-hernias mesentéricas
-hernias en ligamento mesentérico
-hernia diafragmática
-hernia inguinal
-hernia escrotal
-adherencias
-bandas mesodiverticulares
-intususcepción
Impactación de íleo: signos clínicos de una obstrucción simple de la porción distal del
intestino delgado con presencia de reflujo gástrico a las 12 a 18 hrs. de iniciado el cuadro y se
ha asociado con la ingesta de alimento altamente fibroso o infestación con Anoplocefala
perfoliata (inflamación de la válvula ileocecal). Afecta mayoritariamente a animales jóvenes
en áreas con alta prevalencia de tenias.
Hipertrofia muscular del íleo: cuadro idiopático que afecta a animal mayoritariamente
a animales adultos con cólicos crónicos recurrentes, pérdida de peso e inapetencia siendo el
tratamiento miotomía del íleo o un bypass ileocecal.
Adherencias: la presencia de adherencias se puede deber a cirugías abdominales
previas si bien hay casos en que se produce por abscesos intraabdominales, migración
parasitaria, peritonitis (castración). En ciertos casos las adherencias producen pequeños
divertículos donde se estrangula el intestino, compresión extramural o el intestino adquiere
una posición anormal. Las adherencias son difíciles de diagnosticar salvo por laparotomía
exploratoria o por ultrasonido en los casos de adherencias en el área de la línea blanca.
Lipomas pedunculados: son masas de tejido graso benigno que se originan del
mesenterio especialmente n caballos pony y árabes. A medida que la masa aumenta de peso
se forma un pedículo de mesenterio permitiendo el movimiento de la masa en la cavidad
abdominal. Algunos lipomas causan obstrucciones simples intermites extramurales y otros
estrangulaciones. Los signos clínicos van a estar dados por el tipo de obstrucción.
Entrampamiento en el foramen epiploico: ubicado en el abdomen dorsal derecho, es
limitado por hígado, páncreas, vena cava y porta. En ciertas ocasiones porciones de intestino
delgado pasan de izquierda a derecha por el foramen de aproximadamente 3 dedos de
diámetro sufriendo estrangulación de íleo y/o yeyuno. El cuadro es severo debido a la
isquemia intestinal que no alcanza a necrosis. El tratamiento que siempre es quirúrgico es de
gran complejidad debido a la ubicación del foramen y las venas involucradas.
Hernias internas: el intestino delgado puede encarcelarse o estrangularse en aberturas
normales o patológicas dentro de la cavidad abdominal, como ser foramen epiploico,
adherencias, bandas mesentéricas congénitas, etc. Los signos clínicos van a estar dados según
si hay una encarcelación o estrangulación.
Enteritis proximal: se ha asociado con Clostridium perfringens y en casos severos
puede causar obstrucción intestinal fatal debido a la falta de motilidad intestinal. Hay
distensión del intestino delgado con líquido, edema de la pared intestinal, edema del
mesenterio donde se adhiere al intestino y hemorragia en la subserosa. Los signos clínicos son
severa deshidratación, shock endotoxico severo y dolor moderado.
Vólvulo: patología poco común que involucra la rotación del intestino delgado a nivel
del mesenterio en 360 grados o mas causando estrangulación. Puede ser primario o secundario
a hernias inguinales, adherencias, etc. y puede afectar un segmento pequeño hasta la totalidad
del intestino delgado. Hay dolor agudo severo que disminuye a medida que se necrosa el
tejido intestinal y mesenterio generando endotoxemia. El tratamiento es quirúrgico con
reposición del intestino y resección del intestino necrosado o eutanasia en casos severos.
Hernia diafragmática: puede ser congénita como traumática y hay estrangulación de
parte del intestino delgado involucrado y en casos severos disnea. Los signos clínicos son
similares a los de una estrangulación pero el líquido abdominal puede tener características
normales debido a que la porción con necrosis se encuentra en la cavidad torácica.
Hernia inguinal/escrotal: frecuente en potrillos recién nacidos raramente asociado a
estrangulación del tejido intestinal y se resuelve a medida que el animal se desarrolla. Las
hernias inguinales en potros adultos son de mayor gravedad pero son poco frecuentes y se
deben a esfuerzos excesivos. En estos casos parte del intestino delgado pasa a la túnica
vaginal donde se produce obstrucción y edema causando isquemia intestinal y testicular con
dolor agudo severo.
Hernia umbilical: las estrangulaciones de intestino delgado en una hernia umbilical
son poco frecuentes si bien los casos donde hay encarceración de parte de la pared intestinal
del íleo son más frecuentes y pueden ser diagnosticadas mediante ultrasonido.
Intususcepciones: patología poco frecuente y ocurren cuando parte del intestino se
introduce dentro del segmento intestinal adyacente. La porción de intestino afectado puede
variar de escasos centímetros a 4 a 5 metros de largo. En animales jóvenes es frecuente la
intususcepción íleo ileal de escasa longitud con obstrucciones parciales y cólicos recurrentes
de dolor moderado. En animales mayores los segmentos afectados son mayores y
preferentemente parte del yeyuno e ileocecal (más frecuente) con obstrucciones totales debido
al edema y tensión en el área de invaginación y daño del mesenterio por tracción. Los factores
predisponentes son segmentos del intestino delgado con diferente grado de motilidad en casos
de enteritis, infestación con áscaris o Anoplocefala perfoliata, arteritis mesentérica, cambios
bruscos de dieta, diarrea.
Impactación por áscaris: las obstrucciones del intestino delgado son frecuentes en
potrillos de hasta un año de edad con alta carga parasitaria, posterior a una desparasitación. El
cólico puede ser moderado a severo dependiendo si la obstrucción es parcial o total, con
reflujo gástrico y shock endotóxico agravado por la liberación de sustancias tóxicas por parte
de los parásitos al morir. En los casos con obstrucción parcial el tratamiento médico puede ser
en base a laxantes, terapia de fluidos y electrolíticos y analgésicos. En los casos de
obstrucción total el tratamiento es quirúrgico con una mortalidad de hasta un 90% de los
casos.
Infarto intestinal: poco frecuente, causado debido a trombo embolismo o daño
vascular localizado por Estróngilo vulgaris o flujo sanguíneo mesentérico reducido debido a
shock severo o distensión prolongada del intestino delgado en casos de íleo. El grado de dolor
va de moderado a severo dependiendo de la cantidad de tejido afectado para ir disminuyendo
cuando el tejido se necrosa y el animal entra en shock endotóxico severo y depresión. El
cuadro se presenta con reflujo gástrico, distensión del intestino delgado y líquido peritoneal
con altos niveles de proteínas y células. El diagnóstico definitivo es mediante laparotomía y el
pronóstico en animales con áreas de isquemia es malo incluso en los casos en que se realiza
resección de las áreas afectadas.
Íleo paralítico post-quirúrgico: frecuente en casos de cirugía abdominal. Se observa
inmediatamente posterior a la cirugía o 24 a 36 horas después. Existiría una inhibición
farmacológica del sistema nervioso intrínseco alterando la motilidad intestinal. El uso de una
técnica quirúrgica y manejo post-quirúrgico adecuado más el uso de ciertas drogas
proquinéticas reducen considerablemente la presentación de íleo paralítico y posteriores
adherencias.
Divertículos intestinales: estas alteraciones pueden ser congénitas o adquiridas siendo
éstas últimas causadas por distensiones prolongadas del intestino afectando su pared. Estas
lesiones raramente son causales de cólico pero al perforarse pueden producir peritonitis.
Neoplasias intestinales: poco frecuente.