MINISTERIO DE EDUCACION - SECRETARIA DE EDUCACION
DIRECCION GENERAL DE EDUCACION SUPERIOR –
INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCACION ARTISTICO - MUSICAL “DOMINGO ZIPOLI” –
“ESCUELA DE NIÑOS CANTORES DE CÓRDOBA”
FICHA EVOLUTIVA DE CONDICION FISICA DEL ESTUDIANTE – Ciclo lectivo 2014
Sres. Padres: La presente ficha tiene como objetivo conocer información actualizada del estado de salud de su hijo.
Dicho conocimiento permitirá una conducta preventiva tendiente a disminuir los riesgos que alteren su salud.
COMPLETAR TODOS LOS DATOS CON IMPRENTA MAYUSCULA
APELLIDO:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRES: ………………………………………………………………….……………………………………..………………………………….
D.N.I:………………………….……………….. Fecha de nacimiento:……………………………………………...........
Edad:……………. Sexo:……….…….. Grupo sanguíneo:……………..…….Factor:……………………………………..
Sala/Grado/Año:………………. Turno: Mañana y tarde. Instituto Superior de Educación Artístico-Musical
“DOMINGO ZIPOLI” – Escuela de Niños Cantores de Córdoba
Domicilio:……………………………….…………………………………………………………………………………………
Localidad:…………………………………………………….Teléfono fijo:…… ………………………………………….
Para usar en CASO DE EMERGENCIA
Obra social:……………………………………………...… Nº de afiliado:………………………………………………..
Servicio de emergencia:…………………………………. Nº de afiliado:……………………………………………..…
CONTACTO DONDE AVISAR
Opción 1: ……………………………………………………………………………………………………Cel: …………………………………………….……………....
Opción 2: …………………………………………………………………………………………………..Cel: …………………………………………….……………....
Se debe completar todo lo solicitado, no debiendo quedar cuadrados en blanco
a) Vacunación: ¿Su hijo tiene el esquema de vacunación completa?
SI
□
NO
□
Especifique fecha de la última colocación de la vacuna antitetánica: (cuádruple)……………………………………………………..
b) Antecedentes alérgicos: (colocar SI – NO según corresponda)
Este punto investiga la existencia de episodios alérgicos, que hayan requerido atención médica y/o
tratamiento específico:
Picaduras de insectos:
Alergia alimentaria:
Alergia medicamentosa:
Otras:
□
□
□
□
c) Patologías crónicas: (colocar SI – NO según corresponda)
¿Su hijo presenta una enfermedad de larga evolución con asistencia y control médico permanente?
Enfermedad de chagas
Diabetes
Epilepsia
Asma bronquial
□
□
□
□
Hepatitis
Bulimia
Anorexia
Otras
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□
□
□
¿Qué medicamentos toma?................................................................................................................................
Dosis y frecuencia diaria:……………………………………………………………………………………………….
d) Antecedentes quirúrgicos:…………………………………………………………………………………………..
Operado de:…………………………………………….. Fecha:………………………………………………………
e) Antecedentes traumáticos
Su hijo presentó fracturas, luxaciones, desgarros, etc. ¿En qué lugar?
………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Oftalmológicos
Dificultad:…………………………………………………………………………………………………………………
g) Auditivo
Dificultad:…………………………………………………………………………………………………………………
Firma del Padre o tutor:
Aclaración:
Nº. de documento:
EXAMEN MEDICO
APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO/A:
……………………..………………………………………………………
Sistema cardiovascular:
Normal:……………………………………………………………………………………………….
Soplo funcional:…………………………………………………………………………………
Arritmia:…………………………………………………………………………………………….
Taquicardia:……………………………………………………………………………………….
Otros:………………………………………………………………………………………………….
Sistema respiratorio:
Normal:……………………………………………………………………………………………….
Dificultades:………………………………………………………………………………………
Sistema osteoarticular
Columna vertebral:
Normal:………………………………………………………………………..…………………….
Cifosis:……………………………………………………………………..………………………..
Lordosis:…………………………………………………………………..………………………..
Escoliosis:……………………………………………………………………………….………….
Antecedentes neurológicos:…………………………………………………………………………………………………….…………….
APTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO PARA REALIZAR ACTIVIDADES FÍSICAS Y SALIDAS DE
LA PROGRAMACIÓN ESCOLAR.
Lugar y fecha:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Firma y sello del médico
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