HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL

HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL
CASO CLÍNICO
SESIÓN TERAPÉUTICA
Mujer, 58 años, Casada, Ama de casa, Originaria y residente de México, DF.
Antecedentes Heredo-Familiares: Madre: Finada por Cáncer de Hígado. Padre: Finado por IAM. Resto sin importancia.
Antecedentes Personales No Patológicos:
Originario y residente de: DF.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios.
Higiénicos: Adecuados.
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad.
Actividad física: Sedentario.
Etilismo: Negado.
Tabaquismo: Negado.
Toxicomanías: Interrogadas y negadas.
Esquema de vacunación: Básico completo, no ha recibido inmunizaciones recientes.
Antecedentes personales Patológicos:
Alérgicos: Negados.
Transfusionales: Última hace 3 meses.
Quirúrgicos: Amigdalectomía en la infancia, dos cesáreas electivas, HTA por miomatosis hace cinco años, colecistectomía por laparoscopia
hace dos años, esofagectomía de 1/3 distal y gastrectomía por pólipos en 2009 aparentemente malignos sin especificar estirpe celular, resección
de quiste en riñón izquierdo hace tres meses.
Traumáticos: Interrogados y negados
Médicos: HAS de cinco años de evolución tratada con enalapril. Antecedente de cuadro de infección de vías respiratorias superiores hace 2
semanas con prueba rápida positiva para influenza, sin tratamiento.
Medicamentos: Metoclopramida, sucralfato, pantoprazol, domperidona a dosis no especificadas.
Padecimiento Actual.
Hace 3 meses, mientras se realiza estudios de imagen para control de gastrectomía y esofagectomia, se observa en riñón izquierdo y derecho
imágenes sugestivas de quistes, motivo por el cual se realiza hace tres meses reseccion de quiste en riñón izquierdo, en estudios posteriores se
observa que masa en riñón derecho ha aumentado de tamaño, por lo que se decide realizar nefrectomía radical derecha (sin valoración
preoperatoria) por laparoscopia con duración de 2 horas, sangrado de 100 cc; durante ventilación asistida presenta broncoespasmo con SpO2
75%, mismo que se rompe con ventilación positiva y posterior a esto se realiza laringoscopia directa observando placa mucosa en hipo faringe,
se intuba, durante la emersión de la anestesia la paciente presenta hipercapnia y SpO2 87%, se realiza laringoscopia evidenciando material
blanquecino espeso, se toma gasometria arterial con acidosis respiratoria, se decide su traslado a hospitalización a pesar de datos de
insuficiencia respiratoria. Durante las siguientes 14 hrs en piso se deteriora mas la función respiratoria con saturación del 85% con Fio2 al 60% con
oxigeno suplementario, con hipotensión refractaria a administración de 2 litros de soluciones cristaloides con TAM < 50 mm Hg, con disminución
de los volúmenes urinarios (70 ml en 12 hrs), se toma nuevamente gasometria arterial donde se observa PH 7. 12, PCO2 60 mm Hg, So2 50%, hb 12,
lactato de 4.2, Hco3 de 20. Se realiza una radiografía de tórax donde se observa consolidación basal derecha y evidencia de patrón reticular.
Durante el estudio de imagen, presenta taquiarritmia por lo que se administra 300 mg de amiodarona y se toma EKG donde se observa
taquicardia helicoidal que no revierte a la administración de antiarrítmico por lo cual se decide desfibrilación con 220 joules con lo que sale a
ritmo sinusal. Se decide su traslado a unidad de terapia intensiva. Se toman estudios generales donde se observa:
Bh: hb 12.1, hto 26.3, plaq 220, leu 16.300, 88/13 diferencial con 6 bandas. Glu 187 mg/dl, Bun 98, Urea 182, Cr 1.9, Na 140, K 3.2, Cl 112, Co2 48,
Mg 1.4, P 4.7, EGO: Ph 7.05, turbio, con 150 mg/ml, cilindros granulosos 1-2. Prueba rápida para influenza: positiva. EKG: Taquicardia Ventricular
Sostenida 210 lpm.
Exploración Física
TA 90/50 mm Hg, FC 130 lpm, FR 42 rpm, Saturación de O2 al 78% con Fio2 al 60% por mascarilla reservorio. Temp 37.6°C
A la exploración física somnolienta con palidez de tegumentos, deshidratación de mucosas, cráneo sin anormalidades oro faringe hiperemica
sin evidencia de lesiones, cuello sin adenopatía, tórax normo lineo disminución de movimientos de amplexión y amplexación con estertores
subcrepitantes bilaterales de predominio derecho, sin sibilancias, con disminución de murmullo vesicular, precordio arítmico, sin evidencia de
soplos, FC de 110 lpm, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación con herida en flanco derecho bien afrontada con material de
curación sin datos de sangrado activo, extremidades con llenado capilar retardado 4 segundos, pulsos filiformes, con ligera acrocianosis, sin
alteraciones neurológicas.
Diagnósticos
- HAS de larga evolución
- Esofagectomía 1/3 distal
por pólipos
-Gastrectomía por pólipos
- Nefrectomía parcial izquierda por quiste
- Nefrectomía radical derecha por tumor
- Insuficiencia Renal Aguda
- Insuficiencia respiratoria
- Choque séptico secundario a:
NAC por Influenza
Depresión miocárdica secundaria a sepsis
-Irritabilidad ventricular (taquicardia helicoidal)
2005
2009
2009
Julio 2010
12/Octubre/2010
12/Octubre/2010
12/Octubre/2010
12/Octubre/2010
¿Cuál sería el esquema farmacológico de este paciente?
¿Recomendarías algún estudio de laboratorio y gabinete extra para corroborar los diagnósticos?
¿El tratamiento farmacológico durante la arritmia fue el adecuado?
¿Cuál sería el tratamiento actual en la depresión miocárdica por sepsis?
Dr. Enrique Díaz Greene
Dr. Federico Rodríguez Weber
Dra. Ariana Paola Canché Arenas