El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad

DISFASIAS PRIMARIAS
El lenguaje en el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad: competencias narrativas
J. Vaquerizo-Madrid a,b, F. Estévez-Díaz b, A. Pozo-García b
EL LENGUAJE EN EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD: COMPETENCIAS NARRATIVAS
Resumen. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un proceso muy prevalente. En nuestra experiencia afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 años. La disfunción cognitiva que lo caracteriza está en el fallo en las funciones
ejecutivas, en la internalización del lenguaje y, por tanto, en la capacidad de análisis y síntesis de la información. Los niños
con TDAH tienen dificultades en la organización fonológica y en la sintaxis. Manifiestan problemas graves en aquellas tareas que requieren organización semántica, tienen una pobre memoria auditiva y, de manera especial, dificultades en la comunicación y en la pragmática. Pierden mucha información verbal debido a su disfunción ejecutiva. Es más probable además
que desarrollen problemas del aprendizaje, principalmente en tareas de lectoescritura. Los niños con TDAH tienen de manera especial grandes dificultades narrativas, uno de los apoyos de la naturaleza pragmática del lenguaje. Toda aquella tarea
compleja que requiera planificación, organización y regulación ejecutiva de las conductas lingüísticas plantea mayores problemas que en individuos sanos. Para diseñar alguna de las estrategias útiles en el diagnóstico y en el tratamiento de la capacidad narrativa del niño con TDAH pueden extrapolarse métodos como el retelling o ‘elaboración de historias’. La experiencia reeducativa de Gillig para malos lectores a través del cuento puede ser útil para diseñar un taller de habilitación de la lectoescritura y de las habilidades narrativas en niños con TDAH. En nuestra experiencia psicoeducativa, ésta puede ser una
estrategia psicopedagógica interesante. [REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S83-9]
Palabras clave. Habilidades narrativas. Lenguaje. TDAH. Trastorno específico del lenguaje.
INTRODUCCIÓN
La función ejecutiva cerebral (FE) se caracteriza por un conjunto de procesos cognitivos y metacognitivos que implican a la
atención sostenida, la inhibición de interferencias, la planificación, el control de la conducta y la flexibilidad cognitiva. Los
individuos que sufren un cuadro de disfunción ejecutiva manifiestan, por tanto, disminución del rendimiento, distracción,
desorganización de la conducta, impulsividad y rigidez. El control ejecutivo reside en los lóbulos frontales, donde todas las
regiones corticales están representadas, en la especialización
hemisférica para el control cognitivo de la información y, principalmente, en la memoria de trabajo [1,2]. Esta última es uno
de los ejes principales de la FE. Forma parte de la inteligencia
fluida que permite la resolución de problemas y la capacidad
del individuo para el razonamiento general. Es esencial para la
manipulación consciente y temporal de la información necesaria para desarrollar operaciones cognitivas complejas como la
comprensión del lenguaje y el razonamiento. Este instrumento
de cognición ejecutiva tiene además el control sobre la corteza
cerebral de almacenamiento de la memoria y es el sistema general que guía el comportamiento y las interacciones entre los diversos procesos mentales.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
es un proceso de elevada prevalencia. En nuestra experiencia
afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 años [3]. Según la definición del DSM-IV [4], los individuos que lo padecen sufren
distintos grados de déficit de atención sostenida y manifiestan
Aceptado: ??.??.??.
a
Unidad de Neuropediatría. Hospital Materno-Infantil Universitario de
Badajoz. b Unidad de TDAH y Patología del Aprendizaje. Centro CADAN
de Atención al Neurodesarrollo. Badajoz, España.
Correspondencia: Dr. Julián Vaquerizo Madrid. Dolores Sopeña, 6. E-06010
Badajoz. E-mail: [email protected]
© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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una conducta hiperactiva e impulsiva. Es posible demostrar fallos en el nivel de alerta, en la memoria de trabajo, bajo rendimiento en tareas de rendimiento continuo y dificultades en el
aprendizaje. El TDAH se explica, por tanto, por un modelo de
disfunción ejecutiva que afecta entre otras habilidades de la
inteligencia fluida a la internalización del lenguaje y a la capacidad de análisis y síntesis de la información verbal. No se conoce con exactitud qué porcentaje de niños con TDAH pueden
sufrir alguna disfunción psicolingüística, pero sí que en mayor
proporción que la población general y, especialmente, en su
aspecto semántico-pragmático [5].
Vamos a tratar de exponer las particularidades del desarrollo
del lenguaje en los niños con TDAH, con una especial atención
a la capacidad narrativa. Trataremos de describir, a la luz de la
literatura fantástica infantil, una experiencia clínica para el estudio de estas habilidades, así como las oportunidades terapéuticas que el cuento, a manera de herramienta psicopedagógica, puede ofrecer.
ASPECTOS GENERALES DEL LENGUAJE EN TDAH
La relación entre FE, lenguaje y TDAH tiene una evidente traducción filogenética. El bucle conceptual que explica la tríada
nace de la necesidad evolutiva del cerebro humano. El córtex
prefrontal, que tiene como hemos visto la capacidad de combinar y manipular representaciones internas, ha tenido un desarrollo simultáneo con el lenguaje, con la necesidad inherente del
ser humano para comunicarse. La disfunción del desarrollo inherente al TDAH podría resumirse entonces en dos áreas, el
aprendizaje y la comunicación. Los trastornos del aprendizaje
(TA) incluyen los problemas de la lectura (dislexia), la expresión escrita y las matemáticas. Los trastornos de la comunicación a la expresión lingüística (dificultades para encontrar la
palabra adecuada y usar de manera apropiada las reglas gramaticales), la articulación fonológica del habla y la fluencia verbal.
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En líneas generales podemos afirmar que los
niños con TDAH tienen dificultades en la
organización fonológica (relación sonidografema) y en la sintaxis (lugar que ocupa cada palabra en la oración). Manifiestan problemas severos en aquellas tareas que requieren
organización semántica, tienen una pobre
memoria auditiva y, de manera especial, dificultades narrativas. La información que manejan es escasa y más desorganizada, las historias que desarrollan están menos cohesionadas y tienen muchos más errores al recordar que los niños sanos [5,6].
Las tareas lingüísticas están sensiblemente afectadas en niños con TDAH debido a que
éstas requieren de un adecuado nivel de atención y control inhibitorio. Estos chicos pierden mucha información verbal a causa de su
disfunción ejecutiva. Es más probable además que desarrollen problemas de aprendizaje, especialmente en lectoescritura. Todo ello
distingue el TDAH de la población general y
de los niños con trastorno específico del lenguaje (TEL). Estos últimos pueden manifestar signos de déficit de atención derivados de
las dificultades para comprender el lenguaje,
pero no tienen afectación de la FE [6]. La tabla I resume los trastornos primarios del lenguaje, y la tabla II, los aspectos psicolingüísticos más destacados del TDAH.
Gran parte, además, de la torpeza social
observada en niños con TDAH se deriva de la
problemática comunicativa y no sólo de la
escasa regulación conductual y emocional. Las
competencias sociales se ven, por ello, bastante mermadas.
Muchos de estos chicos tienen dificultades
en la interacción social, en la empatía y, especialmente, en las habilidades comunicativas.
Los recursos imaginativos para la comunicación no verbal y para la conversación se encuentran restringidos y muchos escolares con
diagnóstico de trastorno de Asperger pueden
cumplir los criterios DSM-IV para TDAH, o a
la inversa, bastantes niños con TDAH pueden
manifestar rasgos propios del espectro autista.
La evolución psicosocial en cualquiera de estos
casos es potencialmente más pobre que en las
formas ‘puras’, por lo que hay que profundizar
en el diagnóstico de esa comorbilidad [7-9].
Tabla I. Trastorno primarios del lenguaje.
Trastorno de la articulación
Dislalia Evolutiva o fisiológica
Dislalia funcional
Trastorno específico
del lenguaje
Distorsión y desorganización fonológicas
Reducciones significativas del sistema consonántico
y de la estructura silábica
Habla ininteligible y morfología muy primaria
Dificultad en el uso de nexos entre oraciones
Alteración del orden de los términos de la frase
Yuxtaposición de palabras en las frases, debido a la omisión
de categorías funcionales
Uso casi exclusivo de estructuras simples
Vocabulario expresivo muy limitado
Dificultad para comprender y expresar nociones referidasl
al espacio y al tiempo
Abundancia de gestos y conductas no verbales para mantener
la interacción
Uso del lenguaje oral para funciones comunicativas muy primarias
Ausencia de participación espontánea en conversaciones
grupales o colectivas
Competencia conversacional limitada
Trastorno específico
del lenguaje de carácter
semántico-pragmático
Les resulta dificultoso decodificar la fonología
Su pensamiento aparece ilógico y difícil de seguir
No son conscientes del impacto que causa su conducta
en los demás
No interpretan elementos suprasegmentarios de lenguaje
Trastorno específico
del lenguaje de carácter
fonológico-sintáctico
Presentan un lenguaje poco fluido, con vocabulario reducido y
sintaxis muy elemental
La expresión está muy alterada y tienen dificultad para comprender
situaciones no contextuales o discursos complejos
Presentan procesos fonológicos de todo tipo y muestran
una clara intencionalidad comunicativa
Trastorno específico del
leguaje de programación
fonológica
Lenguaje y desarrollo en el niño con TDAH
El desarrollo psicomotor de los niños afectos de TDAH no difiere en gran medida del de los niños sanos. El trastorno más
frecuentemente descrito es el retraso en la comprensión del lenguaje, seguido de los problemas en la motricidad fina adaptativa. Ya en el parvulario pueden verse los primeros problemas en
el aprendizaje para los colores, los números y las letras [10].
La atención durante la edad preescolar es inmediata, involuntaria y está dirigida a estímulos llamativos y novedosos. Sin
embargo la atención voluntaria se va desarrollando de forma
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Dificultad de comprensión y uso del lenguaje con escasa
intencionalidad comunicativa
El rasgo más distintivo es la presencia de una expresión
muy afectada
El habla está distorsionada debido a la emisión defectuosa que
producen sustituciones fonéticas y errores en la secuenciación
de los sonidos
A veces suplen sus deficiencias expresivas con el uso
de un lenguaje gestual más o menos elaborado
externa para el niño y está dirigida por el adulto a través del gesto y la palabra. Esta primera implicación del lenguaje en el desarrollo del control ejecutivo es interesante. El comportamiento
del adulto tiene, a través de una inadecuada dirección externa,
una relación muy directa en el desarrollo evolutivo del TDAH.
El insuficiente desarrollo del papel regulador del lenguaje del
adulto crea un déficit en la formación de la atención voluntaria,
una desorganización de la actividad del niño y facilita la conducta hiperactiva. Secundariamente, este modelo patológico pa-
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Tabla II. Características del lenguaje en TDAH [6].
Dificultades en aspectos
fonológicos y gramaticales
Dificultad atencional
Control inhibitorio de
estímulos irrelevantes
Retraso en la adquisición del código
fonológico y nivel morfológico
Dificultad atencional
Dificultades en la producción
del habla
Déficit de planificación interna
Déficit en el control de la
información
Bajo resultado en pruebas de
pensamiento analógico y solución
de problemas verbales
Déficit en el control
de la información
Problemas de acceso rápido
a la información lingüística
Déficit del control inhibitorio
Menor rendimiento en tareas
de procesamiento semántico
y conciencia fonológica
Déficit en el control
de la información
ternofilial contribuye a la disfunción en el lenguaje del niño en
las tareas de repetición de palabras y sonidos, en la denominación y comprensión de fonemas por su cercanía semántica y a
un desarrollo insuficiente de las imágenes de los objetos concretos [11]. Ygual-Fernández ha demostrado, en este correlato
teórico, que las dificultades de atención auditiva y de control
motor del habla son los aspectos que interfieren de manera destacada en el desarrollo del habla de los niños con TDAH [12].
En el desarrollo lingüístico influyen también otros factores,
y entre ellos el desarrollo de la coordinación motora. La torpeza
motora es mucho más frecuente entre los chicos con TDAH que
entre la población general, hasta el 34,17 % en nuestra experiencia personal [13]. Este trastorno en el desarrollo de la ejecución del movimiento y en el establecimiento de secuencias motoras se ha asociado específicamente a dificultades en la comprensión del lenguaje. Algunos de esos niños tienen torpeza verbal, notoria por una falta de coordinación, agilidad y velocidad
en el habla, o por el impedimento para repetir el mismo movimiento fonatorio de manera equivalente. El acrónimo DAMP,
que define la combinación de déficit de atención, torpeza y déficit perceptivo visual en ausencia de retraso mental y parálisis
cerebral [14], está muy relacionado con la fisiopatogenia de
algunas formas de TDAH y con ese continuo sintomático. Entre
los antecedentes familiares de los niños con DAMP se ha observado la presencia de problemas del lenguaje en sus padres, y en
el cronograma de su desarrollo psicomotor anomalías del desarrollo lingüístico en más del 65% de los casos. Aunque no pueda definirse como un subtipo de TDAH, la íntima relación entre
ambas descripciones, el síndrome disejecutivo común y el paralelismo de su evolución y diagnóstico diferencial obligan a profundizar durante la anamnesis en los aspectos psicolingüísticos
cualquiera que sea el diagnóstico final. El trastorno fonológico
observado en la evolución del neurodesarrollo de los niños con
DAMP y TDAH parece ser además un buen marcador pronóstico porque se ha relacionado con el trastorno en edades posteriores de la lectoescritura.
Las habilidades narrativas y su problemática en el TDAH
Los niños con TDAH poseen un nivel de habla aparentemente
normal, sin embargo es posible identificar en su discurso la presencia de rasgos clínicos de TEL en mayor o menor grado [5].
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La longitud media de la frase, más reducida, y el uso inadecuado de los términos temporales y de la narrativa oral son los
mejores indicadores de un posible TEL en niños con déficit de
atención. A propósito de la narrativa se ha destacado la dificultad que tienen los niños TDAH en producir una historia cuando
la información no está visualmente presente y la secuencia no
es previsible debido a la escasa capacidad de planificación de
que disponen. Los problemas en la narrativa se ponen de manifiesto no sólo en la expresión verbal (conversacional), sino también en la función escrita y en otras habilidades gráficas como
el dibujo [3].
Atendamos a la confesión que una de nuestras pacientes nos
reveló durante una visita:
‘Los demás dicen que hablo muy rápido, que no se me entiende, y ponen caras raras. Yo no me doy cuenta de esto. Creo
que hablo lento, pero cuando hablo las palabras se atropellan y
la gente no me entiende. Tengo muchos problemas con los demás, con mis amigos. ¿Para qué voy a hablar entonces, si no se
me entiende?. Cada vez tengo más problemas. Tengo ansiedad.
Me cuesta relacionarme’ (Belén, 14 años, diagnosticada de TDAH
subtipo combinado).
Miranda-Casas et al [15] han analizado las dificultades en el
uso de los marcadores conversacionales y de la pragmática en los
niños con TDAH. Destacaron los apuros para hacerse entender, la
mayor actividad inferencial que han de desarrollar y las implicaciones socioemocionales que crea ese conflicto comunicativo. La
interpretación del relato de Belén es una muestra de ello.
La pragmática del lenguaje se define como su uso a modo
de herramienta específica y propia de la comunicación y como
medio para la interacción social, aspectos a veces muy deteriorados en la disfunción ejecutiva. Los niños afectos de TDAH
manifiestan una producción verbal excesiva, son ambiguos
cuando transmiten alguna información y poco eficaces en un
contexto comunicativo determinado. Les cuesta comprender la
intención comunicativa de su interlocutor, no respetan los turnos de palabra y miden mal su comportamiento emocional durante la conversación.
Los niños con TDAH tienen dificultades narrativas (Fig. 1).
Toda aquella tarea compleja que requiera planificación, organización y regulación ejecutiva de la conducta plantea mayores
problemas que en individuos sanos. Tannock et al [16] emplearon tareas consistentes en ‘volver a contar una historia’ para
evaluar las habilidades narrativas de escolares con TDAH. Aunque no se encontraron diferencias en la comprensión y en la
capacidad para extraer las ideas principales de las historias sí
proporcionaron menos información general, fueron más desorganizados, producían historias menos cohesionadas al volverlas
a narrar y cometían más errores al recordar. Este trabajo se
correlaciona con el de Hechtman et al en 1980 en adultos con
TDAH [17]. Estos autores pusieron de manifiesto que había
dificultades en las habilidades generativas en cuestionarios de
respuestas abiertas y un rendimiento peor en tareas de procesos
selectivos (cuestionarios de elección múltiple).
ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
Y TERAPIA PSICOEDUCATIVA DEL
LENGUAJE EN NIÑOS CON TDAH
El lenguaje tiene un nivel fonológico-sintáctico por el que se
dispone del código verbal del idioma, un nivel cognitivo que implica al léxico y a la semántica, y un nivel pragmático que otor-
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ga al lenguaje su función social y comunicativa. El habla suele estar menos afectada que la comunicación y la interacción
social en el TDAH. En términos generales estos niños van a tener más problemas
para la comprensión del pasado, fallos en
la conversación fluida, y un manejo dificultoso de los tiempos verbales y de las
diferencias fonemáticas.
Los niños con TDAH obtienen una
puntuación significativamente más baja en
inteligencia verbal cuando se analiza el
WISC-R, y además desarrollan una mayor
pobreza en fluencia fonológica [18]. Cuando se investigan los niveles fonético y fonológico del habla puede constatarse una
verdadera ‘simplificación’ expresiva que
persiste a lo largo de la vida [12]. La pobre
atención auditiva y los déficit del control
motor durante el discurso parecen ser algunas de las causas principales. Las anomalías en la conversación que los diferencian
de la población general y de los niños que
padecen un TEL son las siguientes [5,19]:
– Recepción: a) No escuchan o interrumpen; b) No extraen el contenido relevante del discurso del interlocutor; c)
Se distraen por asociación de palabras
y se alejan del tema.
– Expresión: a) No miden el tiempo y
no paran de hablar; b) No son específicos y concretos en el hilo argumental; c) Incomprensión histórica del
discurso.
Figura 1. Francisco José, 14 años. Escritura espontánea-redacción libre. Narración de una historia.
TDAH combinado (ADHD Rating Scale-IV: escala de inatención p97/98; escala de hiperactividadimpulsividad p88/90). Torpeza social. Trastorno en el desarrollo de la coordinación grave. Trastorno
específico del lenguaje. Déficit visuoconstructivo. El texto define los problemas en la pragmática
narrativa y el déficit fonológico-sintáctico y en el procesamiento de la información.
Tabla III. Síntomas académicos más frecuentes del área de lectoescritura y lenguaje asociados al TDAH.
Lectura
Escritura
Lenguaje
No le gusta la lectura,
se aburre
Prefiere (o su escritura resulta) Le cuesta comprender los conceptos
escribir con letras ‘no cursiva’ que explica el profesor en clase
Necesita leer en voz alta
La mano se fatiga cuando
escribe
Le cuesta comprender a las personas,
dando respuestas erróneas
Al leer se salta las líneas
o algunas palabras o las
repite
Es incapaz de escribir tan
rápido como piensa y a veces
se salta la escritura de una
palabra por estar pensando
en la siguiente palabra que
debe escribir
Le cuesta seguir el hilo de una
conversación con otras personas.
Necesita concentrarse de manera
exagerada para no perder el discurso
El estudio del lenguaje debe planificarse
en el contexto de un análisis neuropsicológico más complejo [5]. La batería ENI A veces no comprende
Es incapaz de tomar notas
Tiene dificultades en organizar los
pensamientos cuando está hablando
[20], por ejemplo, propuesta para el análi- el significado de algunas en clase al ritmo adecuado
palabras que acaba de
sis neurocognitivo en niños de 5-16 años, leer en un texto
incluye una prueba de codificación de
memoria, donde se analiza la memoria Al acabar de leer un párrafo Tiene dificultades en gramática, Le cuesta encontrar las palabras que
o una página no recuerda puntuación, acentuación,
quiere expresar en una conversación
verbal auditiva mediante listado de pala- lo que ha leído
mayúsculas y minúsculas
bras y memoria lógica de un texto, y una
Tiene dificultades en plasmar
prueba de evocación diferida de estímulos
por escrito sus pensamientos
auditivos. Analiza también el lenguaje
de una manera ordenada
oral, las habilidades metalingüísticas, la
lectura y la escritura.
El análisis de la lectura es esencial en
los niños con TDAH, dado que su identificación suele ir paralela a TDAH [22]. Un 33% de los disléxicos reúne criterios para défidificultades en las tareas de procesamiento fonológico y de com- cit de atención con o sin hiperactividad, y entre el 8 y el 39% de
prensión, tanto en los aspectos sintácticos como morfológicos del los niños diagnosticados de TDAH puede demostrarse un perfil
lenguaje (Tabla III). La mayoría de los niños tendrá dificultades en clínico de dislexia, principalmente cuando se ha observado retrael medio escolar, no sólo debido al déficit atencional y a la hiper- so en el lenguaje durante el primer año de la vida. La relación
actividad sino especialmente al déficit neurocognitivo específico entre ambos trastornos se encuentra principalmente en la disfunpara el aprendizaje de la lectoescritura. El trastorno nuclear se en- ción de la memoria de trabajo. Los niños disléxicos tienen dificuentra en el déficit en la adquisición, codificación y recuperación cultades para decodificar palabras aisladas y para leer pseudopade la información verbal. Esta problemática es sensiblemente labras, su lectura es lenta, muy laboriosa y llena de errores; tiemás consistente en niños con el fenotipo disatencional del TDAH nen dificultades ortográficas y problemas para nombrar figuras;
(TDAH-I), que además mostrarán dificultades para el cálculo [21]. y mal rendimiento en los tests fonológicos. Muchos de ellos duDe forma específica además se ha asociado la dislexia con el rante la etapa preescolar han manifestado un claro retraso en el
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Figura 2. La ‘pequeña fábrica de cuentos’ de Gillig. Elementos del cuento: un duende, un rayo láser en el cielo, una cueva oscura, un policía, un
mago y un tesoro. Se les pide que dibujen alguna escena al final del
cuento. a) José Antonio, 11 años. TDAH. Trastorno oposicional-desafiante.
Sin título; b) Alejandro, 12 años. TDAH con criterios incompletos para síndrome de Asperger. Título: ‘La casa misteriosa’.
lenguaje, confunden palabras que se pronuncian de forma similar y muestran una dificultad expresiva general.
El uso pragmático del lenguaje, a diferencia de otras habilidades lingüísticas que pueden estar preservadas, está afectado
en casi todos los niños con TDAH [12], especialmente en aquellos con el subtipo combinado, que muestran una mayor pobreza narrativa [18]. Las habilidades lingüísticas necesarias para la
creación narrativa, esto es, la secuenciación de los acontecimientos, la creación de un ‘texto conexo’, la precisión de vocabulario y la comprensión causa-efecto necesitan del bucle ejecutivo que conforman la atención sostenida, la inhibición de
interferencias, la planificación, la supervisión y el control de la
conducta. La pobre flexibilidad cognitiva también conduce a limitaciones en la productividad y en la creatividad.
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El discurso narrativo puede construirse como una conversación, una narración, un discurso expositivo o una composición
escrita. La consecuencia de esta producción se denomina texto,
que puede ser verbal o escrito. La naturaleza pragmática del discurso necesitará de la propia producción narrativa pero también
de un binomio emisor-receptor. En un estudio de 40 horas de
conversación espontánea que se prolongó a lo largo de 18 meses
entre niños sanos de 5 años, Preece [23] observó que el contenido del discurso afectaba a sus propias experiencias personales
durante la mitad del tiempo que los niños emplearon para
hablar. El ser humano tiene la necesidad de usar la narrativa por
una necesidad de comunicar sus experiencias vitales.
La competencia narrativa necesita de tres elementos: la representación mental, la administración lingüística y el autocontrol. La primera permite estructurar los acontecimientos según
los esquemas narrativos. Los niños cuentan las historias de la
vida cotidiana y los relatos que ven en la televisión como escenas de un cuento que tiene un héroe y un oponente. Renz et al
[24] profundizaron en los fundamentos del procesamiento cognitivo para la narración en niños con TDAH. Estudiaron la codificación de la información y la habilidad para construir y modificar el argumento de una historia tras exponer a los niños a un
libro de viñetas. Las diferencias en la narrativa fueron evidentes
cuando se compararon con los niños sanos. Los niños con TDAH
no emplean adecuadamente las herramientas que tiene el idioma,
su disfunción ejecutiva da lugar a un pobre manejo de la información, tanto en la recepción como en la internalización del propio lenguaje [16]. La evaluación del discurso mediante la prueba
del retelling o mediante la secuencia narrativa de sucesos reales
(‘¿te ha picado alguna vez un insecto?’) [15] ponen de manifiesto las estrategias pragmáticas y la cohesión narrativa, respectivamente, así como el riesgo social que supone la pobreza comunicativa. Mediante la primera de las tareas [16] se demuestra que a
veces el discurso es confuso y aburrido para el oyente.
Para diseñar alguna de las estrategias útiles en la capacidad
narrativa del niño TDAH pueden extrapolarse los métodos del
diagnóstico mencionados, como el retelling o la ‘elaboración de
historias’. Si aprovechamos además que la estructura memorística es narrativa (lo que guardamos en la memoria son relatos)
la literatura puede ser útil para desarrollar la competencia narrativa del niño con TDAH, esto es, la capacidad que permite al
sujeto producir enunciados nuevos a partir de la interiorización
de las reglas del texto (gramática del relato).
El cuento puede ser un instrumento pedagógico en forma de
juego. En palabras de Sánchez-Corral [25], ‘representa el poder
simbólico que confiere ver el mundo con una mirada nueva, el
poder mágico de fundar universos’. Gillig [26] afirma que ‘cuando damos al niño la posibilidad de actuar la historia que ha sido
contada, o de dibujarla, o de escribirla, o de inventar otra historia, hacemos un llamado a su creatividad. En reeducación, gracias al cuento, la creatividad se desarrolla escuchando y con el
juego por la repetición del acto narrativo’. Este autor propone
un conjunto de maneras para desarrollar un taller literario mediante cuentos que van desde la elaboración de cuentos deshechos, solución de cuentos al revés hasta la construcción de una
‘pequeña fábrica de cuentos’.
La ‘pequeña fábrica de cuentos’ (PFC) de Gillig es un taller
literario, una máquina para fabricar (narrar) cuentos por escrito
en la que los personajes o actuantes se combinan para construir
un relato, fomentar la imaginación de los niños y enriquecer las
competencias narrativas y del lenguaje oral. Se construye me-
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diante una tabla plastificada blanca (100 × 70 cm) y siete discos
(18 cm de diámetro). Cada uno de ellos representa un elemento
de la estructura del cuento que hace referencia a los personajes,
objetos y situaciones (héroe, punto de partida, objetivo, lugar,
enemigo, amigo y objeto mágico). Cada elemento consta de
ocho paradigmas distintos. El niño, a modo de ruleta, hará girar
los discos para elegir aleatoriamente la estructura básica del
cuento (p. ej., un príncipe, un sueño extraño, no envejecer jamás, un castillo abandonado, un ogro, un caballero, un tesoro).
Adoptará entonces un título a su libre elección y se pondrá a
redactar el cuento (Fig. 2). El niño debe planificar el mensaje,
seleccionar lo que va a transmitir y de la forma en que lo va a
hacer. Elegirá el tipo de oración que va a utilizar y deberá colocar adecuadamente los signos de puntuación, empleando para
ello los recursos sintácticos del lenguaje. Debe buscar en la
memoria las palabras que más se ajusten al concepto de lo que
se quiere expresar, mediante la ruta léxica encargar la representación interna de la palabras, y mediante la ruta fonológica la
relación grafema-fonema. El proceso motor empleado para la
escritura dará como resultado el aspecto gráfico de la narración.
La experiencia reeducativa de Gillig [26] para malos lectores a través del cuento puede ser también útil para diseñar un
taller de habilitación de lectoescritura y habilidades narrativas
en niños con TDAH. El trabajo se realiza con un pequeño grupo
de niños y tiene una duración de 15 sesiones. El material necesario está compuesto de álbumes de cuentos, marionetas y disfraces, tarot de cuentos, material gráfico y una pizarra. Tras el
cuentacuentos se procede a su dramatización con marionetas y
disfraces, o al dibujo y modelado de la historia.
CONCLUSIONES
Los niños con TDAH tienen un lenguaje aparentemente normal.
Sin embargo cuando se analizan correctamente sus aspectos evolutivos, de forma y contenido, pueden constatarse las diferencias
psicolingüísticas con los niños sanos. Atendiendo a criterios educativos, el retraso en la adquisición del lenguaje, durante las etapas preescolar y primaria, puede interpretarse como un signo de
alerta de alta sensibilidad en aquellos niños en los que se observen trastornos manifiestos de la conducta. Dado que además esos
escolares pueden desarrollar más problemas en el aprendizaje es
necesario instruir a los educadores en la necesidad de un seguimiento riguroso y en la adopción de medidas preventivas y de
reeducación, principalmente para la lectura y la escritura [27].
En general, los niños con TDAH tienen el perfil educacional
de los ‘alumnos de aprendizaje lento’. Presentan dificultades para
seguir un ritmo normal en el aula. Manifiestan problemas de
memoria, menor capacidad de expresión y de comprensión para
estímulos verbales, así como conflictos para evocar y recuperar la
información aprendida. En el aula tienen dificultad para finalizar
sus tareas, escasa atención, bajo nivel de perseverancia y una falta muy característica de asertividad en relación con la autoridad.
Otras características de su desarrollo psicoeducativo son la lentitud para procesar la información, una clara inadecuación entre el
nivel de desarrollo de sus estructuras cognitivas y el grado de
complejidad de los contenidos escolares, baja motivación para
aprender, baja autoestima y una inadecuación entre sus habilidades psicolingüísticas y el lenguaje utilizado por el profesor.
El tratamiento de los niños con TDAH es complejo. Los psicoestimulantes mejoran muchos de los síntomas de disfunción
ejecutiva. La rehabilitación cognitiva y la terapia cognitivoconductual, junto con el apoyo a la familia y la escuela, son medidas
habitualmente empleadas en la práctica reeducativa de estos chicos. En nuestra experiencia psicoeducativa, el cuento, la aplicación de la didáctica literaria de Gillig en la pedagogía [26], y la
metodología descrita por Tannock [16], Ygual-Fernández [12] y
Miranda-Casas [15] tienen un papel destacado. Esta herramienta
literaria es útil como acercamiento al niño en la fase diagnóstica,
especialmente en preescolares, y como instrumento terapéutico.
Durante las sesiones, que se planifican como un divertimento, el
niño con TDAH trabaja en los aspectos básicos del lenguaje verbal y escrito, pero también en los mecanismos ejecutivos que lo
sustentan como la atención y la memoria de trabajo, la socialización y la comunicación. En este contexto educativo y de juego el
terapeuta desarrolla técnicas de modificación de conducta y va
entrenando las autoinstrucciones.
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