¿Aportan valor los objetivos intensivos en hipertensos con
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¿Aportan valor los objetivos intensivos en hipertensos con enfermedad cardiovascular? Luis Carlos Saiz Fernández Coordinador de Investigación en Farmacoterapia Subdirección de Farmacia. SNS-O 12 abril 2016 Estado actual de la cuestión Nuestra pregunta clínica En población hipertensa con enfermedad CV establecida, ¿previenen los objetivos intensivos de TA más mortalidad, más eventos CV y/o más eventos adversos graves que los objetivos de TA estándar? Recomendaciones de las guías clínicas OBJETIVOS • Determinar si se consiguen diferentes resultados clínicos con objetivos intensivos (≤135/85 mmHg) y con objetivos estándar (≤140-160/90-100 mmHg) al tratar la hipertensión arterial de pacientes con historia de enfermedad cardiovascular • Evaluar la calidad de las pruebas disponibles CRITERIOS DE INCLUSIÓN Tipos de estudios • Ensayo clínico aleatorizado y controlado • Al menos 50 participantes por grupo • Al menos 6 meses de seguimiento • Ofrecer información de al menos una variable principal • Ningún otro límite CRITERIOS DE INCLUSIÓN Participantes • Al menos 18 años de edad • Hipertensión documentada o recibiendo tratamiento para la hipertensión • Historia de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, ictus, enfermedad vascular periférica crónica o angina) CRITERIOS DE INCLUSIÓN Intervenciones • Objetivo ‘intensivo’ (≤ 135 / 85 mmHg) • Objetivo ‘estándar’ (≤ 140-160 / 90-100 mmHg) PAM = [(2 x PAD) + PAS] / 3 RESULTADOS CLÍNICOS • Mortalidad global • Mortalidad cardiovascular • Eventos cardiovasculares totales • Eventos adversos graves totales • Abandonos por efectos adversos • Participantes que alcanzan su objetivo de presión arterial • Diferencia entre la presión arterial basal y al año del estudio • Número de antihipertensivos al final del estudio IDENTIFICACIÓN Búsqueda manual EVALUACIÓN 9061 referencias identificadas mediante búsqueda automatizada en bases de datos 2706 referencias tras eliminar duplicados 2706 referencias cribadas 1857 en Navarra 122 artículos evaluados a texto completo 13 estudios (procedentes de 93 artículos) cuyos autores fueron contactados para recabar datos 2584 referencias excluidas por título y/o abstract Artículos a texto completo excluidos: •< 50 pacientes por grupo: 5 •Seguimiento < 6 meses: 1 •No es un ECA: 6 •Objetivo de TA no permitido por protocolo: 7 •No se comparan objetivos de TA: 2 Estudios en marcha: 5 (procedentes de 8 artículos) 4 estudios excluidos: •3 estudios <50 pacientes por grupo •1 estudio no llevado a cabo 4 estudios incluidos en la síntesis cualitativa 4 estudios incluidos en la síntesis cuantitativa (metanálisis) 5 estudios esperando clasificación Estudios en espera de clasificación ABCD-H (1998) Número no especificado de pacientes con angina Contacto con autores y BPLTTC BBB (1994) Datos del estudio perdidos Contacto con autores, Bayer, revista, HTA, Östra Hospital Cardio-Sis (2014) Necesidad de clarificar los datos Contacto con autores. Sin respuesta del Steering Committee Past BP (2016) Los autores se han comprometido a ofrecer los datos una vez publicado Estudios en espera de clasificación SPRINT (2015) • 9361 pacientes no diabéticos con alto riesgo CV (≈ 20% ECV) • Estados Unidos (incluido Puerto Rico) • Seguimiento: Mediana = 3,26 años • Obj estándar (<140 mmHg) vs Obj intensivo (<120 mmHg) • Variable principal: Combinado mortalidad CV + eventos CV • Promotor: National Institutes of Health Los autores informan que se ofrecerán los datos individuales del estudio en Nov 2016 Estudios en marcha Nombre Duración Comienzo Intervención (en mmHg) ECV basal <135-145 vs ESH-CHLSHOT 4 años Abr 2013 <125-135 vs Var. Ppal: Tiempo ictus. Ictus <125 HOSP 5 años Abr 2000 INFINITY 4 años Dic 2011 PREVUS --- Dic 2010 RESPECT 3 años Oct 2010 <140 vs <130 <145 vs <130 <140 vs <120 <140/90 vs <120/80 Notas Sin definir Apoyan ESH y Chinese Hypertension League Var. Ppal: EVC combinado. Realizado en Japón Se excluye ictus Miden efectos adversos. Enfermedad coronaria Var. Sec: mortalidad, ECV. Realizado en Japón Ictus National Institute of Aging Var. Ppal: Ictus recurrente Realizado en Japón ESTUDIOS INCLUIDOS • AASK 2002 155 hipertensos no diabéticos, 69% ictus basal. EEUU. Obj estándar (102-107 mmHg) vs Obj intensivo (<92 mmHg). Datos individuales de pacientes NIDDK • ACCORD BP 2010 1531 hipertensos diabéticos, 86% enf. isquém. basal. EEUU, Can. Obj estándar (<140 mmHg) vs Obj intensivo (<120 mmHg). Seguimiento 4,7 años. Datos individuales pacientes NHLBI • HOT 1998 3232 hipertensos 12% diabéticos, 95% enf. isquém. basal. Obj estándar (<90 mmHg) vs Obj intensivo (<85,<80 mmHg). Seguimiento 3,8 años. Datos individuales de pacientes AstraZeneca • SPS3 2013 3020 hipertensos 37% diabéticos, 99% ictus basal. Obj estándar (130-149 mmHg) vs Obj intensivo (<130 mmHg). Seguimiento 3,7 años. Datos agregados de pacientes Riesgo de sesgo en estudios incluidos Resultados provisionales Nº Antihipertensivos (Dif. Medias) Cambio TAS al año (Dif. Medias) Cambio TAD al año (Dif. Medias) Objetivo Estándar Objetivo Intensivo + 0,6 IC 95% (0,1 - 1,1) - 9,8 mmHg IC 95% (15,4 - 4,2) - 5,4 mmHg IC 95% (7,9 - 2,9) MORTALIDAD CV MORTALIDAD Resultados provisionales EVENTOS CV EVENTOS ADVERSOS GRAVES Resultados provisionales Objetivo estándar 13,1 % 4-5 años de tratamiento Eventos CV totales NNT=64 (95% IC 35-764) Objetivo intensivo 11,5 % (95% IC 10 to 13) Análisis de subgrupos DIABÉTICOS HOMBRES MUJERES Sin diferencias entre objetivos de TA EDAD ≥ 75 AÑOS Nº de sujetos insuficiente Análisis de sensibilidad OBJ. TA SISTÓLICA OBJ. TA DIASTÓLICA OBJ. TA MEDIA RIESGO DE SESGO INTERÉS COMERCIAL Resultado similar al análisis principal Sin diferencias entre objetivos de TA NO INTERÉS COMERCIAL Resultado similar al análisis principal Calidad de la evidencia • Mortalidad global • Mortalidad cardiovascular • Eventos cardiovasculares totales • Eventos adversos graves totales • Abandonos por efectos adversos MODERADA BAJA MUY BAJA Riesgo de sesgo: Usamos subgrupo de pacientes no predefinido pero a tenor del contexto se decide no penalizar este aspecto. Inconsistencia y evidencia indirecta: No se detecta Imprecisión: Grave. El intervalo de confianza incluye diferencias clínicamente relevantes y no relevantes (extremo en Abandonos x EA) Sesgo de publicación: Fuertemente sospechado en efectos adversos AASK y HOT no alcanzan el objetivo en el brazo intensivo
