Datos de Conversión (Aplica únicamente para Tarjetas de Crédito

SOLICITUD DE INCREMENTO DE LÍNEA DE CREDICHEQUE / CONVERSIÓN DE PLÁSTICO TDC / OTRA FRANQUICIA
Información del Cliente (*)
Nombre(s):
C.I./Pasaporte Nro:
Apellidos:
V
E
Nacionalidad:
Si
¿Posee otras nacionalidades?
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Sexo:
No
F
M
V
E
N° RIF:
País de residencia:
En caso afirmativo, especifique cuáles:
Solicitud de Incremento de Línea de crédito
Credicheque
Datos de Conversión (Aplica únicamente para Tarjetas de Crédito)
En caso de no aplicar seleccione
N/A
NOTA: Esta sección sólo aplica para conversion del plástico actual o solicitud de afiliación de programas
Tarjeta a la cual se aplicará la conversión:
Conversión a:
Tarjeta de Crédito Visa
Tarjeta de Crédito MasterCard
Cambio de programa:
Silver
Regular
Gold
Aadvantage
Programa Advantage de American Airline:
Nro.
Platinum
Black (sólo aplica para clientes MasterCard)
Dirección de Habitación (*)
Casa / Edificio:
Número o Letra del Edificio:
Avenida / Calle:
Apartamento N°:
Urb / Sector / Terraza:
Punto de Referencia:
Ciudad/Localidad:
Parroquia
Estado:
Tipo de Residencia
Piso:
Zona Postal:
Propia
Alquilada
País:
De un Familiar
Municipio
Teléfono con Cód. de Área
Celular:
Otro:
Correo Electrónico:
Tiempo de Residencia
Envío correspondencia:
Oficina
Habitación
Profesión y ocupación (*)
Ocupación:
Ama de Casa
Empleado
Jubilado / Pensionado
Estudiante
Independiente / Prof. Independiente
Dueño de Empresa / Accionista de Empresa
Datos de Trabajo
Empresa
Profesión:
Tipo de Actividad:
Cargo:
Casa / Edificio / Torre :
Piso:
Avenida / Calle:
Urbanización / Sector / Terraza:
Punto de Referencia:
Ciudad/ Localidad:
Parroquia
Teléfono con Cód. de Área
Código Postal:
Oficina
Extension
País:
Municipio
Tiempo en Trabajo:
Estado:
Oficina
Correo Electrónico:
Habitación
Referencias Personales (*) (Distintos al cónyugue o pareja y familiares que vivan con usted)
1) Nombre y Apellido:
Parentesco:
Teléfono de Habitación:
Teléfono de Oficina:
2) Nombre y Apellido:
Parentesco:
Teléfono de Habitación:
Teléfono de Oficina:
En caso de ser dueño o accionista de empresa
En caso de no aplicar seleccione
Si
¿El cliente es socio o accionista de una sociedad mercantil?
¿La sociedad o asociación es lucrativa?
Si
No
Objeto social:
No
Denominación o Razón social de la sociedad o Asociación:
País de constitución:
Fecha de inicio de actividades de la sociedad o asociación (indicar con qué países trabaja o realiza transacciones):
Participación en la empresa:
% Fecha de constitución:
Volumen aprox. de ventas brutas del año ant.:
Otros accionistas de la empresa (Especifique nombres y apellidos con sus respectivos porcentajes de participación accionaria):
N/A
¿El cliente mantiene relaciones comerciales con alguna entidad gubernamental nacional o extranjera?
Específicar:
Si
No
Cobertura geográfica de la sociedad o asociación (indicar con que países trabaja o realiza transacciones):
Local (en el mismo estado o región)
Internacional (fuera de territorio nac.)
Indicar países
Nacional (dentro de territorio nac.)
Global
Declaracion de ingresos y gastos (*)
Sueldo mensual del Titular (Empleados)
Bs,
Gastos Alquiler / Hipoteca
Otros Ingresos mensuales del Titular
Bs,
Gastos Tarjetas de Crédito Bs.
Total del Ingreso Mensual
Bs,
Otros Gastos
Bs.
Total del Ingreso Anual
Bs,
Total Gastos Mensual
Bs.
Explique origen de sus otros ingresos:
Rendimiento de Inversiones con valores. Monto: Bs,
Ganancias en juegos,sorteos y apuestas. Monto:Bs,
Obsequios o donaciones. Monto: Bs,
Bs.
Beneficios por incapacidad. Monto:
Bs,
Acuerdos de divorcio, legales o judiciales.Monto:Bs.
Otros especificar:
Si
En atención a cualquier legislación extranjera ¿es usted sujeto de impuesto en algún otro país?
No
Indique:
Afiliación a Citimail Statement (*)
Estoy de acuerdo con recibir toda la información de los estados de cuenta y movimientos por correo electrónico (e-mail) y acepto no recibirlos en el futuro en formato impreso
SI
NO
por correo físico.
De ser afirmativa la respuesta , por favor escriba dos (2) opciones de dirección de correo electrónico (e-mail) donde desea recibirla. Debe tener un máximo de 30
caracteres antes del arroba (@) y de 30 después del arroba (@)
@
@
Información de "Personas expuestas Políticamente"(PEP) (*)
Conforme a lo previsto en el numeral 19 del artículo 4, de la LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELICUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO, se define
como Persona expuesta políticamente: es una persona natural que es o fue figura política de alto nivel, de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su círculo de
colaboradores inmediatos, por ocupar cargos como funcionario o funcionaria importante de un órgano ejecutivo, legislativo, judicial o militar de un gobierno nacional o
extranjero, elegido o no, un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero o un ejecutivo de alto nivel de una corporación, que sea propiedad de un gobierno
extranjero. En el concepto de familiares cercanos se incluye a los padres, hermanos, cónyuges, hijos o parientes políticos de la persona expuesta políticamente. También se
incluye en esta categoría a cualquier persona jurídica que como corporación, negocio u otra entidad que haya sido creada por dicho funcionario o funcionaría en su beneficio.
Las presentes condiciones se realizan en atención a lo dispuesto en el Art. 61 de la Resolución 119.10 emitida por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones
Financieras, publicada en la Gaceta Oficial N°: 39.388 del 17 de marzo de 2010, corregida por error material según publicación en la Gaceta Oficial N° 39.494 de fecha 24 de
agosto de 2010.
¿Ha sido usted un "PEP" nacional o extranjera?
SI
NO
SI
NO
En Caso de que su respuesta sea negativa,
coloque N/A en los campos siguientes:
Indique el cargo público que ocupa (ó) la "PEP" (durante la presente o pasada administración de
gobierno):
Dependencia en la que labora (ó):
Tratándose de una "PEP" extranjera, indique el país en el que desempeña el cargo:
Informacion Adicional Personas Relacionadas (PRs)
¿Es usted socio, asociado, cónyuge, familiar consanguíneo o por afinidad de una “PEP” nacional o
extranjera, o que ha tenido tal carácter?
En Caso de que su respuesta sea negativa,
coloque N/A en los campos siguientes:
Nombre y parentesco de la persona relacionada:
Entidad gubernamental en la cual laboró la “PEP” (durante la presente administración de gobierno):
Cargo que ocupa la "PEP":
El solicitante certifica, acuerda y reconoce lo siguiente:
Informar a Citibank N.A. Sucursal Venezuela, de cualquier cambio en la información proporcionada durante mi proceso de apertura de cuenta. Queda por mi entendido que, si
fui, soy, o llego a ser calificado como una “Persona Expuesta Políticamente”, según la definición que se encuentra anteriormente, notificaré de tal condición a Citibank N.A.
Sucursal Venezuela y me comprometo a aportar toda la información requerida con su consecuente constatación de veracidad. Si no lo hago, mi relación con la Institución
Bancaria puede ser cerrada o restringida a su discreción.
BALANCE PERSONAL
ACTIVOS:
Caja y Bancos
Cuentas por Cobrar
Inmueble
Mobiliario
Vehículos
Otros (Especifique)
Acción
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Total Activos
Bs
-
Bs
-
Bs
-
PASIVOS:
PASIVOS Y PATRIMONIO:
PASIVOS A CORTO PLAZO:
Préstamos Bancarios (Especifique)
Cuentas por pagar
Otras Cuentas por pagar (Especifique)
PASIVOS A LARGO PLAZO:
Préstamos Bancarios
Hipotecas por pagar
Cuentas por pagar
Otras Cuentas por pagar (Especifique)
Porcion Circulante
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Total Pasivos a Corto Plazo:
-
Porcion no Circulante
Bs
Bs
Bs
Bs
Bs
Total Pasivos a Largo Plazo:
-
PATRIMONIO:
TOTAL PATRIMONIO
TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO
Bs
Bs
-
(Activo - Pasivo)
(Pasivo + Patrimonio)
Firma del Cliente (*)
Yo (nosotros)
___________________________________________
, arriba plenamente identificado autorizo a Citibank N.A. Sucursal Venezuela a
comprobar y verificar todos los datos suministrados en esta solicitud, ante terceros, calificadoras de riesgo y centralizadoras de información. Entiendo que el
procesamiento de esta solicitud, de los datos de las cuentas, créditos o transacciones pudiera requerir o implicar la recolección, archivo, procesamiento y transmisión
de dicha información entre agentes, subsidiarias o afiliadas de Citigroup localizadas dentro o fuera de Venezuela. En todo caso, dichos entes estarán igual sujetos a
las mismas obligaciones de confidencialidad en el manejo de tal información a que está sujeto Citibank N.A. Sucursal Venezuela con las limitaciones legales
impuestas por las leyes aplicables sobre la materia en la jurisdicción donde ésta se recolecte, archive, procese o transmita.
Adicionalmente certifico que los datos suministrados son ciertos, asumiendo plena responsabilidad por la veracidad de los mismos. Citibank N.A. Sucursal Venezuela
se reserva el derecho de no procesar la apertura de la cuenta o proceder al cierre de la misma en caso de que, a juicio de Citibank N.A. Sucursal Venezuela el
autorizante haya suministrado información y/o documentación falsa, incorrecta o contradictoria, igualmente se reserva el derecho de no aprobar o de rechazar la
presente solicitud, así como informar el motivo en caso de rechazo de las misma. En fe de lo anterior, firmo:
Firma del Titular
Fecha de
recepción:
/
dd
V
C.I Ejecutivo: E
Sourcode:
Huella dactilar Solicitante
Por favor la huella debe
colocarse con el dedo en
vertical y no debe salir del
/
mm
Para uso interno del Banco (*)
Nombre y sello del ejecutivo:
Firma y Sello del ejecutivo
aaaa