Placa Castillo-Morales para infante, con resortes de expansión

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Capítulo 8 • Síndrome de Down
PLACA PALATINA DE CASTILLO-MORALES
Similar a una prótesis total superior, está dotada de dos engrosamientos vestibulares de 1-2
mm con rugosidades múltiples verticales, que fungen de estimuladores para la musculatura orbicular en su totalidad.
Antes de la erupción, la placa palatina se adhiere a la mucosa por efecto ventosa; si esta fuera
insuficiente, se aconseja recurrir a un polvo o pasta adhesiva. Después de la erupción de los incisivos superiores, se deberá proveer a la creación de
espacios especiales de crecimiento. En el niño ya
no lactante, los problemas de retención de la placa serán resueltos gracias a la ayuda de ganchos.
Para garantizar un adecuado desarrollo de toda la
musculatura facial media, se recurre, por lo general, a una placa modificada mediante la introducción de perlas en resina dispuestas a lo largo del
arco vestibular, que van a estimular tanto al labio
superior como al inferior, con el fin de obtener el
sellado labial o a través del movimiento de cierre
del músculo orbicular.
Con el crecimiento se pasa a una placa móvil
palatina estabilizada a los dientes con ganchos tipo
Hawley: el pequeño cilindro es posteriorizado e insertado en un arco vestibular alto sobre el que se
disponen, en secuencia con el crecimiento, perlitas,
perlas y caparazones para estimular al orbicular.
Placa Castillo-Morales para infante, con resortes de expansión
Placa Castillo-Morales para infante, aspecto oclusal
Placa Castillo-Morales para infante, aspecto mucoso
Placa de Castillo-Morales con perlitas, aspecto oclusal
Placa de Castillo-Morales con perlitas, aspecto mucoso
Capítulo 8 • Síndrome de Down
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PLACA PALATINA DE CASTILLO-MORALES (continuación)
Placa Castillo-Morales con perlas y escudo, aspecto oclusal
Placa Castillo-Morales con perlas y escudo, aspecto mucoso
Placa Castillo-Morales con perlas y escudo.
Placa Castillo-Morales con perlas y escudo.
Perla de Tucat
Cuando desafortunadamente la rehabilitación
funcional precoz no es posible, como en los pacientes
Down que han acudido tardíamente a la observación
del ortodoncista ya en edad prepuberal o en la adolescencia, para resolver el problema de la alterada postura lingual y de la deglución atípica es posible, eventualmente, recurrir a un estimulador lingual específico, la
denominada perla de Tucat (Figura 8.11).
Este dispositivo consta, específicamente, de una
«perla» en resina acrílica fijada sobre un eje metálico transpalatina, libre para rotar sobre sí mismo para
estimular la punta de la lengua a jugar con la misma.
Se localiza en la correspondencia de la papila retroincisiva, donde estimula la punta de la lengua a buscar
Figura 8.11. Imagen oclusal superior en la que se puede observar la perla de
Tucat, en su versión fija; está disponible también en versión removible, asociada
con placa palatina en resina acrílica (paciente de 12 años de edad).
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Capítulo 8 • Síndrome de Down
el contacto fisiológico; de esta forma, mejora los mecanismos reflejos que consienten la normoposición
estática y dinámica de la lengua, que será conservada
aunque el estimulador no sea aplicado.
Expansión palatina
La deficiencia tridimensional del paladar, típica
de los pacientes Down, puede ser corregida con diferentes metodologías de expansión palatina. La selección del aparato más adecuado para el caso clínico
específico depende en gran parte de la edad del paciente; este factor, en efecto, influye en la posibilidad
de obtener, además de una expansión dentoalveolar,
también una expansión esquelética.
Un maxilar disminuido puede ser corregido a través de una apertura de la sutura palatina media, con
la consecuente ampliación de la bóveda palatina y del
piso de la nariz, aplicando una fuerza adecuada a la
sutura misma, antes de que se agote el pico de crecimiento de la adolescencia.
En este caso, para obtener la expansión esquelética buscada, es posible seleccionar:
• Aparatos removibles con un sistema de tornillos
central o un resorte pesado aplicado a la sutura
palatina
• Expansor lento tipo quad-hélix
• Expansor palatino fijo con un sistema de tornillo
central o adherido.
Tratamiento
Los aparatos removibles, debido a su retención precaria, necesitan realmente mucho tiempo
para garantizar una expansión palatina eficiente cuya
utilización no resulta conveniente, puesto que la colaboración del paciente es motivo primario de éxito
del tratamiento.
Expansión palatina rápida
En lo que respecta a los expansores palatinos
rápidos (ERP), estos fueron introducidos en el 1800 y
tuvieron gran difusión a partir de la primera mitad del
siglo pasado.
Su acción expansiva se debe a un tornillo, parte
integrante del aparato, dispuesto centralmente entre
las dos hemiarcadas maxilares, anclado a través de
cuatro bandas mediante una férula adherida a los
dientes con resina acrílica (Figura 8.12). Estructurados de esta forma, permiten aplicar fuerzas bastante
pesadas a la sutura media del pallador.
Los ERP pueden ser activados tanto en modalidad rápida como lenta. En su forma típica, la expan-
Figura 8.12. ERP tipo Hyrax (paciente de 11 años).
sión palatina rápida se obtiene activando el ERP con
2/4 de vuelta diarios del tornillo central (correspondientes a una expansión de 0,5 mm al día), aplicando
a la sutura media maxilar fuerzas con una magnitud
variable entre 4,5 y 9 kg, suficientes para crear microfracturas en las espículas óseas interdigitadas. Es posible verificar la apertura de la sutura con radiografías
oclusales, evento que clínicamente se manifiesta con
la aparición de un diastema entre los incisivos centrales superiores. El maxilar superior puede ser imaginado como una cremallera que se abre bajo la acción
del ERP, con su ápice localizado en la raíz de la nariz.
El maxilar superior se abre también de acuerdo con
una cremallera anteroposterior, correspondiente a la
sutura palatina media.
La expansión procede más rápidamente y en
mayor medida en la porción palatina anterior, probablemente debido a la mayor resistencia opuesta por
los sistemas circuncigomáticos y circunmaxilares de
la sutura en las regiones posteriores. La expansión
prosigue hasta que no se observen las cúspides palatinas de los molares superiores ocluir con los planos inclinados linguales de las cúspides vestibulares
inferiores; se debería obtener, en aproximadamente
3 semanas, una expansión maxilar de 10 mm o más.
En este punto está previsto un período de contención
de 6 meses, durante los cuales el expansor permanece en su sitio, estabilizado de manera que no pueda
producirse recidiva. Es justamente durante este período que el espacio que se ha creado entre los dos
maxilares como consecuencia de la apertura sutural,
será rellenado con sangre y líquidos tisulares, con re-
Capítulo 8 • Síndrome de Down
organización de la sutura palatina media y de los otros
sistemas de suturas afectados por la expansión.
El aspecto de la expansión rápida de la que anteriormente no se tomaba en cuenta, es justamente
el hecho que, después de la expansión activa, el espacio que se ha creado es rellenado por tejido óseo
neoformado.
Debido a la recidiva, en la actualidad, se concluye que con la expansión lenta (1/4 de giro del tornillo
en días alternos por 1 mm aproximadamente de expansión por semana, con fuerzas de aproximadamente 0,9-1,8 kg) se obtienen los mismos resultados que
con la expansión rápida pero con una respuesta más
fisiológica causada por la aplicación de fuerzas más
moderadas y con el menor trauma sobre los dientes
y sobre las estructuras óseas. Ha sido demostrado, en
efecto, que el valor de 1 mm a la semana es el máximo grado de expansión sobre los cuales los tejidos
estructurales son capaces de adaptarse, minimizando
la laceración y la hemorragia consecuentes.
La activación rápida tiene su razón de ser sólo si
la expansión activa no supera las 3 semanas: la misma
se caracteriza por el hecho de que la discontinuidad
y la magnitud de la fuerza aplicada crea a nivel del
periodonto de los dientes de anclaje una hialinización
masiva, la cual se opone a un movimiento ortodóntico
significativo de los mismos, ejerciendo una transmisión eficaz de las fuerzas expansivas a las bases óseas.
Si la terapia activa va más allá de las 3 semanas, la hialinización podría conllevar a reabsorciones marcadas
del hueso alveolar, con un aumento considerable de la
movilidad de los dientes de anclaje.
Este procedimiento, sin embargo, resultó ser
de gran beneficio en el tratamiento de las Clase III y
pseudo-Clase III, de severa contracción maxilar y en
pacientes con insuficiencia nasal grave, determinando, en este último caso, la resolución de una respiración netamente oral.
Estas indicaciones son todas ampliamente justificadas, por lo general, en el paciente Down. En este
último, en efecto, el ERP lleva al niño hacia un modelo de crecimiento más favorable a través de un mecanismo de acción doble:
• Uno de naturaleza mecánica, ya que incrementa
la dimensión transversal del paladar y de las cavidades nasales, potenciando los diámetros útiles
para la respiración
• Uno de naturaleza funcional, ya que reduce el volumen del tejido linfático adenoideo, gracias al
trofismo mejorado como consecuencia del mayor
drenaje de las secreciones nasales y del flujo de
aire a través de las coanas nasales.
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Quad-hélix
Cuando el pico de crecimiento durante la adolescencia se ha agotado, a lo largo de la sutura media del
paladar ya se han formado puentes periósticos que lo
sueldan parcialmente, haciendo imposible la expansión esquelética, así como la asistida quirúrgicamente.
De esta manera, es posible decidir el logro de por
lo menos una expansión dentoalveolar eficiente recurriendo a un expansor lento tipo quad-hélix. Se trata
de un dispositivo especialmente versátil, capaz de una
acción muy graduada y continua y por esto dotada de
una connotación netamente ortodóntica. Representa
una versión más flexible del clásico arco en W de Wilson, ya que está constituido por un alambre de acero
de 38 mm y 4 hélices, 2 anteriores y 2 posteriores, que
incrementan la memoria elástica y el radio de acción
(Figura 8.13).
Por otra parte, siendo su porción anterior más
flexible, si el pequeño paciente juega con el mismo
puede deformarlo o debilitarlo, y causar irritación o
lesión a los tejidos blandos subyacentes. De cualquier
forma, la incomodidad que crea una vez en posición
es bastante modesta, por lo que después de pocos
días de adaptación, el impedimento que el paciente
advierte en la fonación y la deglución es mínimo.
El quad-hélix no realiza su acción sólo sobre el
plano transversal, como sucede para los otros tipos
de expansores. También está en capacidad de modular las acciones distalizantes, desrotantes y de torque
a nivel de los dos molares de anclaje: en efecto, de
acuerdo a si son activadas las asas posteriores, las anteriores o los puentes que conectan estas últimas, la
acción del aparato será diferente, presentando por lo
Figura 8.13. La escasa colaboración de los padres en la activación cotidiana del
tornillo del ERP condujo a la decisión de abandonar este dispositivo a favor de una
expansor lento tipo quad-hélix (paciente de 11 años).