agencia

AGENCIA: _________________
Inpatient Services - Consumer Feedback Survey
A fin de proveerle los mejores servicios de salud mental, necesitamos saber lo que usted piensa sobre los servicios que usted ha
recibido durante su estadía en este hospital, las personas involucradas, y los resultados de los servicios. Por favor indique en qué
grado está usted de acuerdo con cada una de las declaraciones mencionadas abajo. Sus respuestas serán tratadas de manera
confidencial y no afectarán los servicios que usted recibe actualmente. HAGA UN CIRCULO alrededor del número que
corresponde con su respuesta. Al final del cuestionario habrá espacio para escribir comentarios respecto a cualquiera de sus
respuestas.
Edad
13 – 17
35 – 54
Sexo
Masculino
18 – 24
55 - 64
25 – 34
65 p mas
Femenino
I am completing this survey at discharge:
Si
No
Tiempo de estadía en el hospital (este episodio):
1 semana o menos
1 mes o menos
3 meses o menos
Más de 3 meses
Raza (elija una opción)
Nativo Americano/Nativo de Alaska
Asiático/Isleño del Pacífico
Africano
Americano
Hispano/Latino
Blanco/Caucásico
Separado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Otro __________________________
Estado civil
Nunca me he casado
Casado(a)
Condición
legal
Paciente voluntario
Paciente voluntario (traído por los
padres, guardianes legales, etc.
Paciente voluntario: Civil
Paciente voluntario: Criminal
Paciente voluntario: Justicia
Juvenil
Otro ____________________________________________________
Completamente de
acuerdo
De
acuerdo


Neutral
En desacuerdo

Completamente en
desacuerdo

No se
aplica
Como resultado directo de los servicios que recibí:
1
Me siento más capaz de manejar mis crisis.
5
4
3
2
1
NA
2
Mis síntomas no me molestan tanto.
5
4
3
2
1
NA
3
Los medicamentos que tomo me ayudan a
controlar los síntomas que antes me molestaban.
5
4
3
2
1
NA
4
Funciono mejor en situaciones sociales.
5
4
3
2
1
NA
5
Manejo con más efectividad mis problemas
diarios.
5
4
3
2
1
NA
Durante mi estadía en el hospital
6
Me trataron con dignidad y respeto.
5
4
3
2
1
NA
7
El personal del hospital creyó que yo podía crecer,
cambiar, y recuperarme.
5
4
3
2
1
NA
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Revised: 11/05;
Supercedes: N/A
8
9
10
11
12
13
14
Me sentí cómodo(a) haciendo preguntas sobre mi
tratamiento y medicamentos.
Me animaron a usar grupos de apoyo y de autoayuda.
Me dieron información sobre como manejar los
efectos secundarios de mis medicamentos.
Recibí tratamiento para mis otras condiciones
médicas.
Sentí que hospitalizarme era necesario.
Sentí que podía quejarme libremente sin tener
miedo a represalias.
Sentí que podía rechazar medicamentos o
tratamientos durante mi hospitalización.
Completamente de
acuerdo
De
acuerdo


Neutral
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
En desacuerdo

Completamente en
desacuerdo

No se
aplica
15
Se consideraron mis quejas y motivos de ofensa.
5
4
3
2
1
NA
16
Yo participé en planear mi salida del hospital.
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
17
18
19
20
Tanto mi médico como mi terapeuta de la
comunidad estuvieron activamente involucrados
en mi plan de tratamiento del hospital.
Tuve la oportunidad de hablar con mi médico o
terapeuta de la comunidad antes de que me
dieran de alta.
El ambiente y los alrededores del hospital me
ayudaron a mejorarme.
Sentí que tenía suficiente privacidad en el
hospital.
21
Me sentí seguro(a) en el hospital.
5
4
3
2
1
NA
22
El ambiente del hospital era limpio y cómodo.
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
23
24
El personal del hospital se mostró sensitivo
respecto a mi origen cultural.
Mi familia y mis amigos pudieron venir a
visitarme.
25
Pude elegir entre diferentes tipos de tratamiento.
5
4
3
2
1
NA
26
Me ayudó tener contacto con mi médico
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
5
4
3
2
1
NA
Me ayudó tener contacto con mis enfermeras y
terapeutas.
Si tuviera que elegir entre hospitales, yo aún
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elegiría este hospital.
Comentarios:
27
¡Gracias Por Completar esta Encuesta!
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