E. Solano, A. Mendoza: Hexahelix: distalador intraoral de doble función Rev Esp Ortod 1999; 29: 17-26 Hexahelix: distalador intraoral de doble función ENRIQUE SOLANO REINA* ASUNCIÓN MENDOZA MENDOZA** E. Solano A. Mendoza RESUMEN ABSTRACT El Hexahelix es un aparato de distalamiento intraoral, que consta de un botón de acrílico fijado mediante bandas a los primeros molares, con dos brazos en forma de L en los que se configuran tres espirales por brazo. Dependiendo del brazo activado, se producirá distalamiento simétrico o asimétrico. Una vez alcanzada la posición de super Clase I, el botón de acrílico se desconectará de las bandas de primeros premolares, quedando convertido en un botón de Nance, sirviendo a partir de este momento como aparato de anclaje para el distalamiento del primer premolar y el canino de forma consecutiva hasta alcanzar la Clase I en todo el sector lateral. Finalmente el botón de acrílico podrá ser eliminado para completar la retrusión del sector incisivo. The Hexahelix: Intraoral distalization appliance Palabras clave: Distalamiento molar, Clase II molar, distalamiento intraoral, aparato de distalamiento intraoral. Key words: Molar distalization, molar Class II, intraoral distalization, intraoral distalization appliance. Dirección para correspondencia: Plaza de Cuba 6, 1º C 41011 Sevilla *Profesor Titular de Ortodoncia. Facultad de Odontología Universidad de Sevilla **Profesora Titular de Odontopediatría. Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla The Hexahelix is an appliance for intraoral distalization. It is composed by an acrylic button rigidly connected to the bands of the firsts premolars and to the firsts molars bands by two arms an L form with three Helix per side. Depending on the activated arm symmetric or asymmetric distalization is obtained. When the Class I molar relationship is obtained, the acrylic button is disconnected from the premolar bands being converted in a Nance button. The Nance button acts as an anchorage appliance for the progressive distalization of the first premolar and the canine until the Class I is obtained in the lateral sectors. Finally the acrylic button is removed to complete the retrusion of the incisors. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 17 Rev Esp Ortod 1999: 29 INTRODUCCIÓN Atendiendo a la clasificación hecha por Moyers1 de la maloclusión Clase II, donde distingue el tipo «A» como aquella maloclusión Clase II cuando existe un adecuado balance esqueletal anteroposterior y vertical, donde, además, la maloclusión se debe al agravamiento de los síntomas dentarios de Clase II, siendo el caso más típico el de la Clase II división 2.ª de Angle. El enfoque terapéutico en este tipo de maloclusiones es el distalamiento de los primeros molares, siendo su pronóstico muy favorable cuando son tratados en dentición mixta, o en su defecto, sin haber erupcionado el segundo molar permanente. Tradicionalmente, la tracción extraoral a través del aparato de Kloehn2, ha sido usada tanto en las maloclusiones Clase II esqueletales como dentarias, si bien es de todos conocido la necesidad de un alto grado de colaboración por parte del paciente, máxime cuando el segundo molar se encuentra presente. En la literatura reciente, han aparecido una serie de aparatos de distalización molar que aplican fuerzas exclusivamente intraorales, donde la colaboración del paciente no es imprescindible, aun con la presencia de los segundos molares. Uno de los primeros aparatos de distalamiento intraoral que obtuvo unos buenos resultados fue el Arco Bimétrico de Wilson3-5, donde a través de muelles fijados en los extremos de un arco que se inserta en los tubos de los primeros molares, imprimen una fuerza hacia distal, tomando como anclaje su fijación a los cuatro incisivos superiores, que mantienen su posición al utilizar elásticos de Clase II desde la arcada inferior previamente estabilizada con una barra lingual. Otros aparatos toman como fuente de anclaje el maxilar superior a través de un botón de Nance fijado a los primeros o segundos premolares, empleando como fuerza de distalamiento la acción repelente de fuerzas magnéticas o muelles de Nitinol como los utiliza Gianelly6,7, consiguiendo una media de 1,0 mm al mes de distalamiento molar. Este mismo grado de distalamiento con promedios incluso superiores al 1,7 mm mes, son los que consigue el Pendulum de Hilgers8, quien a través de un botón de acrílico anclado sobre primeros y segundos premolares, soporta en su extremo distal dos resortes de 032” de alambre TMA dispuestos en Fig. 1. el plano sagital medio antes de su activación, produciendo 60° de activación después de ser insertados en los tubos linguales de los primeros molares. En este artículo, describiremos un nuevo mecanismo para el distalamiento de los primeros molares, basado en algunos de los aspectos anteriormente reseñados y al que llamaremos por su configuración Hexahelix. HEXAHELIX Consta de un botón de acrílico fabricado lo más extenso posible, permitiendo una adecuada higiene. Se ancla a los primeros premolares o en su defecto a los primeros molares temporales mediante bandas9. Del extremo distal del botón, salen dos resortes construidos en alambre Blue Elgiloy de 0,8 mm con el que se configuran seis espirales (tres por lado). Estas tres espirales por lado están dispuestas a lo largo de una L, dos en sus extremos y otra en la acodadura. La primera espiral sirve para darle una mayor elasticidad al alambre, suprimiéndola cuando en el botón de acrílico se añada un tornillo de expansión. También esta primera espiral permite una más fácil inserción de sus extremos, que en este aparato pueden ir soldados o insertados en los tubos linguales de las bandas de los molares. Las dos últimas espirales han de estar situadas 2 mm por distal de la banda del molar, estando separadas entre sí por 6 mm y disponiéndose en un ángulo agudo donde la espiral de la acodadura estará por detrás de la otra (tercera espiral) (Fig. 1). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 18 E. Solano, A. Mendoza: Hexahelix: distalador intraoral de doble función Fig. 2. Fig. 3. PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS La acción de estos resortes permitirá un gran distalamiento a la vez que la corona realizará una escasa inclinación distal al haber situado la segunda espiral a nivel del centro de resistencia del primer molar, permitiendo de esta forma una distribución más homogénea de las fuerzas. Este sistema de fuerzas proporciona durante el distalamiento que el botón de acrílico suba, aumentando así el anclaje anterior (Fig. 2). ACTIVACIÓN La primera activación se realizará sobre el modelo de escayola, colocando ambas bandas en el caso de que el distalamiento sea simétrico por detrás de los molares y en el caso de ser un distalamiento asimétrico, tan sólo se realizará este movimiento en el brazo del lado afecto. Para ello, abriremos la segunda espiral pudiendo compensar con la tercera un excesivo grado de rotación. Este movimiento de distalamiento y rotación puede llevar un cierto grado de expansión que podrá ser compensado mediante la apertura final de la primera espiral (Fig. 3). Este grado de activación debe mantenerse durante seis semanas para volver a reactivarlo mediante descementado de las bandas de los primeros molares, comprobando in situ la nueva activación. Resulta fácil la activación intraoral mediante nueva apertura de la segunda espiral, realizando los ajustes Fig. 4. intraorales necesarios para posteriormente depositar cemento sobre la banda y cementarla nuevamente o en su defecto aplicar un alicate de tres puntas en el tramo comprendido entre la segunda y tercera espiral (Fig. 4). En caso de utilizar tubos linguales, estas maniobras pueden simplificarse aunque tendremos mayor dificultad para predecir el grado y dirección de movimiento de los molares. ESTABILIZACIÓN Una vez conseguida una super Clase I molar y distalado el segundo premolar, procederemos a utilizar el aparato como mantenedor de la posición de los molares, convirtiendo el Hexahelix en un botón de Nance al cortar las conexiones del botón de acrílico a los primeros premolares (Fig. 5). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 19 Rev Esp Ortod 1999: 29 brazos de alambre a su salida del botón de acrílico para dejar unos pequeños extremos curvados que nos servirán como elementos auxiliares linguales a la hora de distalar los primeros premolares. 4.° Paso. Distalamiento del 1.er premolar: Procederemos al embandado del resto de la arcada o al menos hasta nivel del canino, para a continuación, retraer los primeros premolares utilizando hilo elástico por lingual y cadena por vestibular. 5.° Paso. Distalamiento del canino: Finalmente, utilizando ligadura metálica continua desde molar a primer premolar, procederemos a retraer el canino a Clase I mediante cadena elástica. Fig. 5. En primer lugar, antes de desconectarlo de la zona de anclaje anterior, procederemos a comprobar su estado pasivo; para ello, descementaremos nuevamente las bandas o sacaremos los extremos de los tubos linguales, confirmando su pasividad o por el contrario desactivarlo para fijar la posición molar alcanzada. Es entonces cuando procederemos a cortar el nivel de la conexión de los primeros premolares. Posteriormente ajustaremos el botón de Nance comprobando su perfecto ajuste a la mucosa palatina y a partir de aquí proseguir con el distalamiento sucesivo de los primeros premolares y del canino, tomando como punto de anclaje el mismo aparato convertido en botón de Nance. SECUENCIA DE DISTALAMIENTO 1°. Distalamiento de los molares hasta una posición de súper-Clase I, tal como se ha descrito anteriormente se realizarán los siguientes pasos: 2.° Paso. Distalamiento del 2.° premolar: Mediante cadena elástica retraeremos el segundo premolar hasta entrar en contacto con el primer molar, pudiéndose hacer de forma directa con cadena elástica o a través de un seccional. 3.° Paso. Conversión de Hexahelix a botón de Nance: Desconexión del anclaje anterior a nivel de los primeros premolares, cortando los 6.° Paso. Remoción del botón de Nance: Una vez estabilizados los sectores laterales, procederemos a remover el botón de Nance, para permitir retraer el frente anterior. 7.° Paso. Retracción de los incisivos. APLICACIONES CLÍNICAS El Hexahelix puede cumplir varias funciones como: Caso 1) Expansión y distalamiento: En este caso en el botón de acrílico se ha añadido un tornillo de expansión. Al inicio del tratamiento el espacio existente para los 2. os premolares es de 2 mm, después de 3 meses el grado de apertura es de 7 mm. Se puede observar que no ha existido pérdida de anclaje ya que el espacio para los incisivos no ha disminuido por mesialización de los caninos (Figs. 6-9). Caso 2) Apertura del espacio: En este caso la gran mesialización de los primeros molares requiere una gran apertura del espacio mediante distalamiento y desrotación de los molares, con la dificultad añadida de la presencia de los 2.os molares en erupción. A los 4 meses la apertura es de 7 mm y los segundos molares han terminado su erupción (Figs. 10-13). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 20 E. Solano, A. Mendoza: Hexahelix: distalador intraoral de doble función Fig. 6. Caso 1. Expansión y distalamiento. Fig. 7. Aparato sobre el modelo y vista oclusal al inicio del tratamiento. Fig. 8. Vistas oclusales a los dos (izq.) y a los tres meses (der.) de tratamiento. Fig. 9. Ortopantomografías al principio y final del tratamiento. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 21 Rev Esp Ortod 1999: 29 Fig. 10. Caso 2. Apertura de espacio. Fig. 11. Vistas oclusales a los dos (izq.) y a los tres meses (der.) de tratamiento. Fig. 12. A los cuatro meses de tratamiento. Fig. 13. Ortopantomografías al principio y final del tratamiento. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 22 E. Solano, A. Mendoza: Hexahelix: distalador intraoral de doble función Fig. 14. Caso 3. Distalamiento asimétrico. Caso 3) Distalamiento asimétrico: En aquellos casos en los que se requiere el distalamiento de un solo lado por Clase II unilateral o necesidad de apertura de espacio, podemos utilizar el Hexahelix activando un solo brazo siguiendo la secuencia anteriormente descrita. Este caso presenta un cierre de espacio por sumergimiento tras anquilosis del 2.° molar temporal pudiendo observar la situación del 2.° premolar por encima. Después de 3 meses la apertura es de 7 mm, reapareciendo el 2.° molar temporal sumergido, a los 4 meses la apertura es de 9 mm y el 2.° premolar va a erupcionar correctamente (Figs. 14-17). Fig. 15. Cierre de espacio con 2.° molar temporal sumergido. Fig. 16. Vistas oclusales a los dos (izq.) y a los tres meses (der.) de tratamiento. Fig. 17. Vista oclusal y ortopantomografía a los cuatro meses de tratamiento. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 23 Rev Esp Ortod 1999: 29 DISTALAMIENTO DE LOS SECTORES LATERALES Fig. 19. Caso 4. Distalamiento intraoral en Clase II completa. 䡲 1.er paso: distalamiento de los molares. 䡲 2.° paso: distalamiento del 2.° premolar. 䡲 3.er paso: conversión del Hexahelix a botón de Nance. 䡲 4.° paso: distalamiento del 1.er premolar. 䡲 5.° paso: distalamiento del canino. 䡲 6.° paso: remoción del botón de Nance. 䡲 7.° paso: retracción de los incisivos. Fig. 18. Secuencia de los pasos del tratamiento para el distalamiento de los sectores laterales. Fig. 20. Primer paso: Distalamiento del molar al mes (izq.) y a los dos meses (der.) de tratamiento. Fig. 21. Izquierda: 2.° paso: Distalamiento del segundo premolar a los tres meses de tratamiento. Derecha: 3.er paso: Conversión a Nance a los cuatro meses de tratamiento. Fig. 22. 4.° paso: Dislatamiento del primer premolar a los cinco (izq.) y seis meses (der.) de tratamiento. Fig. 23. 5.° paso: Distalamiento del canino. Caso 4) Distalamiento de los sectores laterales Clase II: En el caso que ilustramos partimos de una Clase II bilateral completa, finalizando el caso a los 16 meses de su tratamiento. Secuencia de distalamiento (Figs. 18-27). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 24 E. Solano, A. Mendoza: Hexahelix: distalador intraoral de doble función Fig. 24. 6.° paso: Remoción del Nance. Vista oclusal a los 7 (izq.) y ocho meses (der.) de tratamiento. Fig. 25. 7.° paso. Retracción de los incisivos. Vistas intraorales a los 12 meses de tratamiento. Fig. 26. Vistas intraorales a los 14 meses de tratamiento. Fig. 27. Vistas intraorales al comienzo y a los 16 meses de tratamiento. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010 25 Rev Esp Ortod 1999: 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Moyers RE. Manual de Ortodoncia para el estudiante y el odontólogo general. 3.ª ed. Editorial Mundi. 1976. 2. Kloehn SJ. Orthodontics Force or Persuasion. Angle Orthod 1953; 23-56. 3. Wilson WL. Modular Orthodontic system part I. J Clin Orthod 1978; 12 (4): 259-78. 4. Wilson WL. Modular Orthodontic system part II. J Clin Orthod 1978; 12 (5): 358-75. 5. Solano E, Campos A, Mendoza A, et al. Rápido distalamiento molar intraoral: Arco Biométrico. Rev Iberoamericana de Ortodoncia 1996; 15: 6-15. 6. Gianelly AA, Vaitas AS, Thomas WM, et al. Distalization of molars with repelling magnets. J Clin Orthod 1988; 22: 40-4. 7. Gianelly AA, Vaitas AS, Thomas WM. The use of magnets to move molars distally. AMJ Orthod Dentofac Orthop 1989; 96: 161-7. 8. Hilgers J. 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