10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo

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10. Complicaciones en la cirugía
de estrabismo
Josep Visa Nasarre
INTRODUCCIÓN
La presencia de complicaciones en la cirugía de
estrabismo puede ser consecuencia de:
• Mal diagnóstico preoperatorio.
• Planteamiento quirúrgico erróneo.
• Técnica quirúrgica incorrecta.
Las complicaciones pueden ser leves o graves
provocando, incluso algunas de ellas, pérdida de visión irreversible.
El objetivo del cirujano es intentar minimizar
estas complicaciones mediante un estudio preoperatorio correcto, un plan quirúrgico adecuado a
cada caso y una buena técnica quirúrgica. De todas maneras, es importante estar preparado para
diagnosticar y solucionar las complicaciones que se
puedan presentar.
COMPLICACIONES DEBIDAS A ERRORES
EN EL MANEJO PREOPERATORIO
– Error en la medida de la desviación en PPM por:
• Inadecuada colocación de la cabeza.
• Mala fijación.
• Mala colocación de los prismas.
• Mal control de la acomodación.
• Mala colaboración del paciente en la exploración.
– Presencia inadvertida de prismas en la corrección óptica.
– Corrección óptica inadecuada.
– Plan quirúrgico erróneo.
Estas complicaciones pueden evitarse con una
buena historia clínica y una correcta exploración
preoperatoria y con un plan quirúrgico adecuado a
la desviación que presenta cada paciente.
En caso de que existan dudas por la mala colaboración del paciente es mejor posponer la cirugía hasta que la exploración sea más fiable.
COMPLICACIONES EN LA SUPERFICIE
OCULAR Y EN SEGMENTO ANTERIOR
Dellen
Son pequeñas zonas de adelgazamiento del grosor corneal. Se caracteriza por una excavación en
el margen corneal. Se desarrolla en la primera semana del postoperatorio y está causado por una
falta de hidratación de la córnea, probablemente
en una zona de quemosis conjuntival que provoca
mala aposición del párpado en la córnea. Se presenta con mayor frecuencia si la incisión conjuntival
es de base limbo, y en resecciones musculares, pasando desapercibido en muchas ocasiones en niños
pequeños ya que no se quejan y no son explorados
en lámpara de hendidura en el postoperatorio inmediato.
El tratamiento consistirá en pomadas hidratantes y lágrimas artificiales (3-4 aplicaciones/día) hasta la completa desaparición de la lesión (fig. 1).
Otras alteraciones corneales
Figura 1: Se observa zona de adelgazamiento y edema
corneal en la zona perilimbal nasal que corresponde a un
dellen postquirúrgico.
Las lesiones corneales pueden ocurrir durante
la cirugía por contacto del instrumental o de las
agujas de sutura con la córnea de manera inadvertida. Si la superficie corneal está alterada por
cirugías previas (queratoplastia, lasik, etc.), hay
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
bismo en pacientes con reducción de la sensibilidad corneal (parálisis de V y VII nervio craneal,
queratitis por herpes simple, ausencia congénita
de sensibilidad corneal). En los cuadros de parálisis de III nervio craneal con ptosis, es frecuente la
aparición de alteraciones corneales después de la
cirugía de la ptosis por la presencia de limitación
de los movimientos verticales.
Alteraciones conjuntivales
Las complicaciones que afectan a la conjuntiva son las más frecuentes y pueden abarcar desde
complicaciones leves hasta complicaciones severas que incluso pueden afectar a la motilidad
ocular. Son más frecuentes con incisiones límbicas pero pueden presentarse también en otro tipo
de incisiones. La mejor manera de prevenirlas es
realizando la cirugía de forma meticulosa y no hidratando la conjuntiva durante la cirugía, lo que
puede provocar edema conjuntival, prolapso de la
cápsula de Tenon y dificultad en identificar las diferentes estructuras.
Figura 2: A,B: lesión corneal provocada por el contacto
del gancho muscular con la córnea en un paciente intervenido de PRK.
que tener mucho cuidado durante el acto quirúrgico (fig. 2). El tratamiento, en los casos leves, no
requiere oclusión y sólo con aplicación de pomada
antibiótica se controla el cuadro traumático. Si la
lesión es extensa, necesitaremos tratamiento oclusivo y controles frecuentes. Se han descrito cuadros de úlceras corneales infecciosas, pero es una
complicación muy poco frecuente (1). Hay que tener
un cuidado especial si se realizan cirugías de estra-
Malposición de la carúncula
La carúncula es una estructura que no tiene
significado funcional pero su posición anómala
como resultado de una cirugía de estrabismo provoca un mal resultado estético. La malposición
puede estar provocada por una sutura inadvertida a la conjuntiva sobre todo en las incisiones
límbicas. Para evitar esta complicación es importante al inicio de la cirugía, localizar bien esta
estructura y al suturar la conjuntiva, al final de
la cirugía, identificar bien el borde conjuntival
(fig. 3). Es más frecuente en cirugías de reoperaciones y en manos de cirujanos inexpertos. En
los casos que la sutura conjuntival sea difícil, es
aconsejable poner suturas de conjuntiva al iniciar
la cirugía para facilitar el cierre conjuntival posterior (fig. 4).
Retracción conjuntival y reborde exagerado
Figura 3: Localización de la carúncula antes de suturar la
conjuntiva.
La retracción conjuntival por rotura de los puntos de sutura es una complicación relativamente
frecuente y puede presentarse incluso si la cirugía
ha sido correcta, antes de que las adherencias con
la esclera se estabilicen. En los casos de retrocesos
musculares, la retracción conjuntival puede aumen-
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3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
Figura 4: Suturas conjuntivales precolocadas al inicio de
la cirugía.
tar el efecto quirúrgico y es aconsejable resuturar
si el ángulo de desviación postquirúrgico no es el
adecuado. Si la conjuntiva está bien colocada pero
el reborde es prominente se aconseja esperar la evolución y si pasados 3-4 meses persiste y provoca un
problema estético se puede plantear cirugía de escisión del reborde conjuntival con buenos resultados
postoperatorios (fig. 5).
Quemosis y hemorragias
Son complicaciones transitorias que desaparecen en pocos días. En ocasiones necesitan tratamiento antiinflamatorio tópico durante más
tiempo del habitual. Hay que ir con cuidado en la
cirugía del músculo oblicuo inferior por la proximidad de la vena vorticosa temporal inferior.
Si se daña provoca una hemorragia extensa que
puede provocar una cicatrización excesiva con
mal resultado quirúrgico. Es importante visuali-
Figura 5: Se observa la conjuntiva replegada en el postoperatorio inmediato de cirugía de estrabismo bilateral,
por rotura de los puntos conjuntivales, con un aumento del
resultado quirúrgico. Se realizó retroceso de ambos rectos
medios con una exotropía marcada en el primer día del
postoperatorio sin limitación de movimientos.
Figura 6: Paciente intervenido de retroceso bilateral de
oblicuos inferiores con hemorragias subconjuntivales y palpebrales postquirúrgicas extensas.
zar bien la vena vorticosa antes de desinsertar el
músculo (fig. 6).
Quistes conjuntivales de inclusión
Aparecen a partir de células conjuntivales que
penetran durante la cirugía de estrabismo, proliferando y formando quistes a nivel de las incisiones conjuntivales o en la unión músculo-esclera.
El tratamiento es la extirpación simple, pero hay
que tener cuidado de no romper la inserción muscular. Se usa la incisión conjuntival límbica que
proporciona mejor visualización. Se puede minimizar su aparición, teniendo precaución en el
cierre conjuntival y evitando incluir en la sutura
del músculo a la esclera, restos de conjuntiva. Se
debe intentar extraer el quiste intacto. Otras técnicas descritas son la cauterización del quiste (2) y
el drenaje con inyección de tetraciclina intralesional (3) (fig. 7).
Figura 7: Quiste conjuntival en la conjuntiva temporal de
un paciente intervenido de cirugía de estrabismo (retroceso
recto lateral).
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 8: Esquema de la irrigación del segmento anterior del ojo. A. Los músculos rectos tienen dos arterias ciliares anteriores
excepto el recto lateral. B. La aportación vascular del segmento anterior se realiza mediante las arterias ciliares posteriores
largas, ciliares anteriores y conjuntivales.
Prolapso de la cápsula de Tenon
Está causado por un cierre conjuntival inadecuado y empeora si hay una irrigación excesiva del
polo anterior durante la cirugía. Aparece como una
zona blanquecina en contraste con el aspecto rojizo
de la conjuntiva.
Se previene con un cierre correcto de la conjuntiva y evitando en lo posible irrigarla excesivamente. Si
la cápsula de Tenon se edematiza demasiado, se puede realizar durante la cirugía una escisión limitada.
El tratamiento en el postoperatorio consistirá en
observación, si el prolapso es pequeño, o cirugía si
es grande. Se elimina la cápsula sobrante mediante
cirugía y se cierra la conjuntiva con cuidado para no
permitir un nuevo prolapso de la cápsula de Tenon.
Isquemia segmento anterior
Recordatorio anatómico
La irrigación vascular del segmento anterior del
globo ocular se realiza a expensas de las arterias
ciliares posteriores largas (20%), arterias ciliares
anteriores (70%) y las arterias conjuntivales (10%).
Las arterias ciliares anteriores derivan de la arteria
oftálmica, a través de las arterias que acompañan a
los músculos rectos. El recto lateral tiene una sola
arteria, mientras el recto medio, inferior y superior
tienen dos arterias. Los músculos oblicuos no con-
tribuyen a la irrigación del segmento anterior. Las
arterias ciliares anteriores y las arterias conjuntivales forman un plexo epiescleral en el limbo. Ramas
de las arterias ciliares anteriores suplen la vascularización del músculo ciliar, iris y porción anterior de
la coroides. Ramas de las arterias ciliares anteriores
se unen con ramas de las arterias ciliares posteriores
largas para irrigar el cuerpo ciliar y el círculo arterial mayor del iris (fig. 8).
La frecuencia de aparición de la isquemia del
segmento anterior secundaria a cirugía de estrabismo es baja (1:13.000) (4) y se produce por disrupción
de las arterias ciliares anteriores, no jugando ningún papel etiopatogénico la alteración de las arterias ciliares posteriores largas (4,5).
La desinserción de un músculo recto resulta en
hipoperfusión de la región del segmento anterior
adyacente al músculo desinsertado. Esta hipoperfusión puede demostrarse mediante angiografía
con verde de indocianina. El área de hipoperfusión
disminuye con el tiempo pero es difícil conseguir
alcanzar el mismo grado de perfusión previo a la
cirugía (6,7). La dosis aconsejada es: 50 mg de ICG
a 12,5 mg/ml.
Factores de riesgo (4)
• Edad avanzada.
• Cirugía previa de músculos rectos verticales u
horizontales.
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3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
Figura 9: Isquemia de segmento anterior tras cirugía de transposición muscular en paálisis de recto lateral. En la imagen
de la izquierda se visualiza anisocoria por midriasis en ojo derecho con desviación pupilar que corresponde a estadio II. En
la imagen de la derecha se ve la alteración pupilar a mayor aumento.
• Historia de vasculopatías (diabetes, hipertensión, discrasias sanguíneas, estados de hiperviscosidad, fístula carótido-cavernosa).
• Cirugía simultánea de dos o más músculos rectos.
• Cirugía simultánea de rectos adyacentes.
• Uso de incisión conjuntival limbal.
Se puede presentar incluso con dos músculos
desinsertados en pacientes con riesgo (edad avanzada y presencia de vasculopatías) aunque es mucho
más frecuente con tres o más músculos.
Es muy rara en niños (8) pero hay que intentar evitar cirugía simultánea en tres o más músculos, incluso en estos pacientes.
En los pacientes con riesgo por historia de cirugía previa, hay que realizar una angiografía con
verde de indocianina para valorar el estado de la
perfusión del iris y dependiendo del resultado se
plantea cuántos músculos operar para intentar minimizar con maniobras quirúrgicas el riesgo de aparición de isquemia de segmento anterior.
Signos y síntomas
Se ha clasificado en 4 estadios:
– Estadio 1: Reducción de la perfusión del iris.
– Estadio 2: Anomalías en la pupila.
– Estadio 3: Uveítis.
– Estadio 4: Pérdida visual severa con queratopatía (leve-severa) asociada a hipotonía ocular, catarata y maculopatía (9).
Prevención
El mejor tratamiento es la prevención. Cuando sea posible, en los pacientes con riesgo, hay que
plantear un plan quirúrgico individualizado. Se tendrá en cuenta:
• Limitar el número de músculos rectos que hay
que operar aunque las cirugías previas se hayan realizado muchos años antes.
• Utilizar incisión base fórnix si es posible (10).
• Preservar las arterias ciliares anteriores (11).
• Realizar la cirugía en etapas si hay que intervenir en más de dos músculos rectos (intervalo
de > de 4 meses).
• Si se plantea cirugía de transposición (parálisis de VI nervio) y hay que debilitar el recto
medio usar toxina botulínica en lugar de retroceso clásico.
Tratamiento
Las formas leves se pueden tratar con corticoides
tópicos (dexametasona 0,1%/cada 2 horas). En las
formas severas hay que usar corticoides sistémicos
(prednisolona 40 mg/día) (4). Se ha descrito el uso de
cámara hiperbárica como tratamiento alternativo (12).
Perforación escleral
La perforación ocular puede ocurrir en varias
etapas de la cirugía de estrabismo, con una frecuencia que oscila entre 8-12% (13).
Es más frecuente en:
• Ojos con paredes oculares finas (miopía magna, buftalmos etc.).
• Pacientes intervenidos de cirugía escleral (desprendimiento de retina con crioterapia).
• Pacientes con ojos muy pequeños (dificultad
en manejar el campo quirúrgico).
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
retinólogo debe valorar el caso durante el mismo
acto quirúrgico. Se debe explicar al paciente que
la aparición de determinados signos clínicos en el
postoperatorio (pérdida de visión, miodesopsias o
fotopsias) obligan a la necesidad de una exploración urgente (fig. 10).
Prevención
Figura 10: Se visualiza hemorragia preretinal provocada
por perforación escleral en paciente intervenido de estrabismo secundario a cirugía de desprendimiento de retina.
Se observa en primer plano la banda colocada en la cirugía
de retina.
• Cirugía del hilo.
• Reoperaciones de estrabismo.
• Cirujanos poco habituados a este tipo de cirugía (14).
Se puede provocar al:
• Pasar la aguja de sutura por la esclera al reinsertar el músculo.
• Desinsertar el músculo con las tijeras de Wescott.
• Colocar las suturas en el músculo.
La perforación puede afectar a toda la pared
ocular o ser sólo parcial (afectando sólo a esclera).
En muchas ocasiones no somos conscientes de
que hemos perforado la pared del globo ocular y,
es sólo en una revisión fundoscópica, en que se evidencia una cicatriz coriorretiniana o una pequeña
hemorragia en el fondo de ojo, pero si la perforación es clara, se ve una zona negra en el trayecto de
la sutura, una hebra de vítreo o hemorragia.
Las secuelas que puede provocar una perforación ocular son:
• Cicatriz corioretiniana aislada.
• Desprendimiento de Retina.
• Hemorragia vítrea.
• Endoftalmitis (15).
Si está claro que se ha perforado la esclera, se
aconseja realizar la sutura del músculo en la esclera en otro sitio, para evitar la posibilidad de entrada de gérmenes y posibilidad de endoftalmitis.
Hay que explorar el fondo de ojo para detectar
posibles desgarros retinianos y, si es posible, un
Es básico para evitar esta complicación que el
paso de la aguja por la esclera sea lo suficientemente profundo para no romper la esclera, evitando apuntar al centro del globo y sin atravesar
toda la esclera. Es por ello que el uso de microscopio quirúrgico es absolutamente recomendable en
la cirugía de estrabismo. Es importante también,
el uso de técnicas tipo hang-back en cirugías con
mayor riesgo y la utilización de agujas espatuladas.
Cuando se usa anestesia tópica, hay que estar
muy atento al suturar el músculo y evitar maniobras inesperadas del paciente (recomendamos fijar
la cabeza).
Tratamiento
Se aplican antibióticos tópicos o subconjuntivales aunque no hay un protocolo validado para esta
complicación. En perforaciones simples sin prolapso
de vítreo, no se necesita tratamiento y no está recomendado realizar crioterapia en el mismo acto quirúrgico (14) aunque sí se realizarán controles postoperatorios más frecuentes, sobre todo en niños.
Si hay prolapso vítreo y al examinar el fondo
de ojo durante la cirugía se evidencia hemorragia
vítrea es recomendable consultar con el cirujano
de vítreo-retina que debe ser el que evalúe la necesidad de algún tipo de tratamiento intraoperatorio. Si esto no es posible se recomienda cerrar la
herida escleral y realizar la consulta en un segundo
tiempo.
INFECCIÓN POSTOPERATORIA
Las infecciones oculares en el postoperatorio
de cirugía de estrabismo son raras (1:1.900) (16) pero
pueden ser potencialmente graves. Se han descrito:
• Celulitis preseptal.
• Celulitis orbitaria.
• Endoftalmitis.
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3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
Celulitis preseptal y orbitaria
Cursa con:
Los signos clínicos aparecen en los primeros 5
días después de la cirugía. Los signos comunes son:
• Enrojecimiento ocular importante.
• Dolor ocular.
• Pérdida de visión.
• Hipopión.
• Vitritis.
• Gran edema palpebral.
• Fiebre y postración (en niños).
• Marcado edema palpebral.
• Hiperemia conjuntival importante.
• Eritema palpebral.
• Dolor al intentar los movimientos oculares.
Hay que sospechar la presencia de celulitis orbitaria si el cuadro clínico presenta alguno de estos signos:
• Restricción marcada de los movimientos oculares.
• Proptosis.
• Defecto pupilar aferente.
Los dos cuadros clínicos pueden presentar fiebre alta. El germen más común es el estafilococo
aureus (56%) (17).
Los posibles factores predisponentes son:
• Sinusitis etmoidal y frontal.
• Mala higiene operatoria.
• No seguir el tratamiento antibiótico prescrito.
Si se sospecha celulitis orbitaria hay que realizar
exploración radiológica con TAC para descartar la
presencia de absceso orbitario.
Prevención
Para prevenir esta complicación, se recomienda:
• Valorar la presencia de infecciones respiratorias de vías altas y sinusitis activa (retrasar la
cirugía) (18).
• Asepsia intraoperatoria completa.
• Instilación una gota de povidona-iodada al final de la cirugía (19).
Tratamiento
El tratamiento se realizará con antibióticos orales en el caso de celulitis preseptal y con antibióticos
de amplio espectro sistémicos e ingreso hospitalario
en los casos de celulitis orbitaria.
Endoftalmitis
Es una complicación muy rara en la cirugía de
estrabismo (entre 1:350.000-1:85.000) (20).
Se presenta en el postoperatorio inmediato (21) y
tiene mal pronóstico visual, sobre todo en niños ya
que el diagnóstico se puede retrasar por la falta de
comunicación y no referir pérdida visual unilateral.
Entre los factores de riesgo destaca la presencia
de perforación escleral durante la cirugía aunque
otros factores pueden ser, la formación de absceso
escleral en una esclera fina o un origen endógeno (22).
Los gérmenes más frecuentes son el estafilococo y el
estreptococo (23). El uso de antibióticos postoperatorios no impide la aparición de esta complicación (21).
Prevención
Como prevención, es importante decidir si en presencia de infecciones perioculares o en infecciones de
vías respiratorias altas es mejor posponer la cirugía o
no. En la mayoría de casos de endoftalmitis descritos
en la literatura sin antecedente de perforación ocular,
la presencia de infecciones de este tipo son prácticamente constantes (23), aunque es difícil demostrar la
asociación entre estas dos patologías (24).
En los casos en que se demuestra una perforación
ocular es preferible cubrir con antibióticos de amplio
espectro para evitar esta posible complicación.
Tratamiento
El tratamiento abarca antibióticos tópicos reforzados, subconjuntivales e intravítreos y en las ocasiones que sea necesario se realiza vitrectomía por
pars plana.
COMPLICACIONES MUSCULARES
A nivel de la musculatura extraocular se pueden
presentar una serie de complicaciones intra y postoperatorias.
• Cirugía en el músculo equivocado.
• Toma inadecuada de un músculo.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 11: A. Durante la maniobra de aislar el músculo recto lateral se ha englobado el oblicuo inferior con el gancho muscular (flecha negra). B. En la imagen de la derecha se ha liberado el oblicuo inferior del gancho muscular.
• Músculo englobado.
• Rotura muscular.
• Músculo deslizado.
• Músculo perdido.
• Cicatriz elongada.
• Hematoma muscular.
Cirugía en el músculo equivocado
Las causas que influyen en esta complicación
son:
• Mala colocación del cirujano.
• La falta de experiencia del cirujano.
• Realizar una incisión conjuntival inadecuada.
• Reintervenciones con adherencias importantes.
• Pacientes con alteraciones anatómicas (aplasia
muscular, craneosinostosis, inserciones anómalas).
• No tener el plan quirúrgico a la vista.
Prevención
Antes de iniciar la cirugía hay que confirmar el
músculo o músculos que hay que operar y en que ojo
vamos a intervenir.
Tratamiento
Si el error se descubre durante la cirugía se intenta deshacer la cirugía realizada hasta el momento y se intenta operar según el plan preestablecido.
Si nos damos cuenta en el postoperatorio se aconseja tratar el estrabismo presente como si fuera un
caso nuevo (13).
Músculo englobado
Esta complicación es más frecuente en la cirugía
sobre el recto lateral ya sea de retroceso como de
resección. Hay que tener cuidado al tomar con el
gancho el recto lateral de no coger también el oblicuo inferior cuya inserción está cerca del cuerpo
muscular. Si se evidencia una desviación vertical
con limitación de elevación en el postoperatorio,
hay que explorar el borde inferior del recto lateral y
si se visualiza la inclusión del oblicuo inferior con el
borde inferior del recto lateral se debe liberar y reponer en la situación anatómica fisiológica (fig. 11).
Esta complicación se presenta también en cirugías sobre el recto superior y el tendón del oblicuo
superior por la íntima relación entre ambos músculos (fig. 12).
Toma inadecuada del músculo
Es más frecuente en la cirugía debilitamiento
de oblicuo inferior (ver capítulo 3.8) y provoca una
persistencia de la hiperfunción de dicho músculo en
el postoperatorio.
Rotura muscular
La rotura muscular puede ocurrir tanto durante
la cirugía de estrabismo como en otro tipo de cirugía ocular (desprendimiento de retina, glaucoma).
El lugar de la rotura es en la unión músculo-tendón
por excesiva tensión con los ganchos musculares
y son más frecuentes en adultos y con patologías
de base (oftalmopatía tiroidea, cirugías previas).
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3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
Figura 12: A. Durante la cirugía de recto superior se ha englobado con el gancho muscular este músculo con el tendón del
oblicuo superior. B. Una vez liberado el tendón del oblicuo superior se mantiene en su posición anatómica.
Se afectan con mayor frecuencia el recto medio y
el recto inferior (25,26)­. El tratamiento es similar a la
pérdida muscular que se describe más adelante.
Músculo perdido
La pérdida de un músculo es una de las complicaciones más graves que pueden suceder en la cirugía de estrabismo y ocurre cuando la totalidad del
músculo está desinsertado de la esclera y retraído
en la órbita. La pérdida muscular puede producirse
en las distintas fases de la cirugía muscular:
– Al realizar la incisión conjuntival.
– Al tirar con el gancho del músculo en:
• Necrosis musculares.
• Reintervenciones.
• Cirugías de estrabismo secundarias a otras
cirugías oculares (desprendimiento de retina con explantes, pacientes con válvulas de
drenaje, oftalmopatía tiroidea).
– Al cortar el músculo sin haber colocado los
puntos de sutura.
– Rotura de las suturas musculares (es lo más
frecuente) ya sea por coger poco músculo o
por cortar la sutura con la tijera de Wescott al
desinsertar el músculo.
– Rotura inadvertida de los puntos de anclaje muscular en la esclera. Esta complicación
es frecuente en cirujanos inexpertos al colo-
car la sutura escleral muy superficial por el
miedo a perforar la esclera. Es útil tirar de la
sutura antes de anudarla para comprobar su
firmeza.
El músculo que provoca mayor complicación es
el recto medio ya que no tiene uniones con otros
músculos y su rotura hace que se desplace hacia
atrás en el espacio subtenoniano y se haga muy difícil recuperarlo (27).
En los músculos rectos verticales y recto lateral
la maniobra de recuperación es más fácil de realizar ya que tienen uniones entre ellos y los músculos
oblicuos y se suelen quedar en la región del corte o
con una pequeña inspección se encuentran. El recto
medio, sin embargo, se retrae en el túnel de la Tenon y se va al fondo de la órbita.
Clínica
El cuadro clínico que se presenta en el postoperatorio inmediato es una gran desviación en
PPM con limitación de los movimientos oculares
hacia el lado del músculo perdido. En ocasiones
el paciente presenta un aumento de la hendidura
palpebral al intentar la ducción del músculo afecto. Un músculo perdido puede producir algo de
movimiento ya que la fuerza muscular se puede
transmitir a través de la cápsula de Tenon y el septo intermuscular (fig. 13).
Figura 13: Se observa en el postoperatorio inmediato de cirugía de estrabismo convergente una exotropía marcada en PPM
con limitación de aducción en ojo derecho por pérdida muscular confirmada intraoperatoriamente.
178
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 14: Al pasar la sutura es importante no pasar la aguja muy superficial para evitar la rotura de la esclera (izquierda).
Si se duda,es mejor pasar la aguja por otra zona de forma más profunda (derecha).
Puede ser de utilidad combinar TAC y RMN
para visualizar el músculo perdido (28,29) y se puede
ver la posición del músculo durante el intento de
contracción con la RMN dinámica de alta resolución (30,31).
Prevención
Hay una serie de maniobras quirúrgicas durante
la cirugía de estrabismo que son esenciales para intentar minimizar esta complicación son:
• Realizar una disección limitada de los septos intermusculares y los ligamentos de contención.
• Coger el músculo con el gancho con cuidado
de no dividirlo y no realizar maniobras bruscas tirando de este.
• Colocar las suturas intentando coger bien el
músculo y visualizar que la aguja atraviesa
toda la superficie muscular anudándolas correctamente.
• Si la sutura se ha deshilachado con las pinzas
o portaagujas es mejor usar una nueva.
• Cortar el músculo a cierta distancia de las suturas.
• Traccionar de los hilos con cuidado.
• Pasar la aguja por la esclera a cierta profundidad (evitar puntos muy superficiales) (fig. 14).
Tratamiento
Es importante tener en cuenta algunas consideraciones en el tratamiento de esta complicación:
• Si la pérdida ocurre durante la cirugía hay que
hacer todo lo posible para encontrar el músculo en el mismo acto quirúrgico.
• Hay que conseguir una buena exposición del
campo operatorio, usando siempre el microscopio quirúrgico.
• Hay que tener cuidado de no romper el septo
intermuscular ya que puede aumentar el desplazamiento muscular hacia la órbita.
• Buscar las suturas cuidadosamente manipulándolas siempre sin traccionar.
• Normalmente el músculo está unido a la cápsula
de Tenon posterior y es donde tenemos que ir a
buscarlo. Hay que evitar buscar el músculo a ciegas para no lesionar la cápsula de Tenon posterior y añadir al cuadro un síndrome adherencial.
• Si la pérdida muscular se reconoce en el postoperatorio la reintervención debe ser inmediata
si la clínica es claramente indicativa de músculo perdido.
• Hay que evitar provocar más traumatismo
quirúrgico sobre la zona intervenida y no realizar movimientos de tracción bruscos que
pueden empeorar el cuadro. Al ser una zona
operada puede sangrar con facilidad por lo
que es importante visualizar correctamente las
estructuras oculares.
• En el caso del recto medio se debe buscar el
músculo en dirección de la pared medial de la
órbita y no siguiendo la curvatura ocular.
• Si el músculo perdido es un recto vertical o el
recto lateral, es útil buscar los músculos oblicuos ya que las uniones entre estos y los rectos
previenen su retracción.
• Se puede irrigar la zona mediante solución salina que nos puede ayudar a contrastar el color rosa del músculo con el más blanco de la
cápsula de Tenon (32).
• La incisión conjuntival más útil para esta cirugía es límbica, pero en ocasiones tenemos que
179
3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
usar otro tipo de acceso ya sea mediante una
orbitotomía externa o por vía endoscópica nasal (33,34). En estos casos la cirugía se realiza con
el cirujano oculoplástico.
• Si se puede recuperar el músculo perdido, se
resutura en la posición que se había previsto
previamente pero si ha sido imposible recuperarlo se puede realizar transposición muscular
siempre teniendo en cuenta que si la transposición es total hay riesgo de isquemia de segmento anterior. Para evitar esta complicación
se ha descrito el uso de material sintético (politetrafluoetileno), englobando a los músculos
verticales y provocando un efecto de transposición (35).
Se puede debilitar el antagonista ipsilateral con
toxina botulínica si el cuadro es de larga evolución
y este músculo está contracturado. El grado de movimiento postoperatorio es mayor en los casos en
que se ha recuperado el músculo que en los casos en
los que se ha realizado transposición muscular (27)
(figs. 15 y 16). vídeo 24.
Músculo deslizado
En este caso una parte o todo el músculo operado se desliza dentro de la cápsula muscular quedando la cápsula vacía suturada a la esclera. Se puede
visualizar el gancho quirúrgico debajo de la cápsula
muscular (fig. 17).
Esta complicación generalmente pasa desapercibida en la cirugía y al contraerse el músculo se
desliza en el interior de la cápsula.
Ocurre al pasar la sutura sólo en la cápsula muscular, sin coger el tendón. Se debe vigilar que siempre se coja una parte de músculo con la sutura y
revisarlo al final de la cirugía.
El deslizamiento muscular puede ser de distinta
intensidad y el músculo se puede volver a insertar
dentro de la cápsula a pocos milímetros de su localización inicial (27).
Figura 15: Imágenes intraoperatorias del caso de la figura 12-15. A. El músculo recto medio no se visualiza en la insercción
escleral. B. Se visualiza unido a la conjuntiva (flecha). C. Se consigue coger con pinzas al estar poco disecado y mantener
uniones con la conjuntiva D. Resuturado en el lugar planeado antes de la cirugía.
180
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 16: Arriba: Postoperatorio inmediato de la paciente de la figura 12. Se observa mejoría de la aducción después de
la cirugía en la que se recuperó el músculo recto medio perdido y se reinsertó en la posición planeada en la primera cirugía.
Abajo: La misma paciente a los dos años de la cirugía manteniendo la ortotropía y la normalización de las ducciones.
En ocasiones la presencia de hipercorrección inmediata puede estar causada por una rotura de los puntos
conjuntivales sin afectación capsulomuscular acompañándose de una discreta limitación de las ducciones.
Figura 17: En condiciones normales el gancho muscular
no se visualiza a través del músculo. Si este está deslizado
dentro de la cápsula muscular se puede observar el gancho.
Postoperatoriamente produce una clínica parecida a la pérdida muscular pero con presencia de cierta acción muscular (mayor que cuando el músculo
está perdido), con un aumento de la hendidura palpebral en el movimiento de la ducción. En ocasiones, diferenciar un músculo perdido de un músculo
deslizado sólo se puede hacer durante la cirugía.
Prevención
Hay que tener en cuenta las mismas consideraciones que en la pérdida muscular (ver músculo
perdido).
Cicatriz elongada
Otra causa de hipercorrecciones, aunque más
tardías, en los retrocesos musculares, es una elongación de la cicatriz, de forma que se crea un tejido entre el tendón muscular y la inserción escleral.
Puede ser la causa del 10% de las reintervenciones y
de hasta el 50% de las hipercorrecciones tardías (37).
Hematoma muscular
Durante la cirugía se puede presentar un hematoma intramuscular que en la mayoría de ocasiones
no provoca efectos secundarios. Si es muy grande
se puede evacuar pinchando con la aguja de la sutura (fig. 18).
Tratamiento
La cirugía debe ser precoz usando una gran incisión conjuntival sin realizar movimientos oculares
de tracción. Se buscan las suturas previas y se visualiza la cápsula muscular vacía después de disecar
con mucho cuidado el tejido fibrótico que la rodea.
La cápsula nos sirve de guía para encontrar el músculo y hay que cogerla sin traccionar excesivamente
con el gancho. Se procede a desinsertar la cápsula
adherida a la esclera habiendo previamente suturado el músculo con suturas de 6/0 e insertándolo
nuevamente en la esclera. Dependiendo de cómo
encontramos el músculo se puede plantear realizar
cirugía en el antagonista (36).
Figura 18: Hematoma muscular.
181
3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
SÍNDROME DE ADHERENCIA GRASA
Está provocado por la entrada de grasa extraconal en el espacio epiescleral por una disrupción de
la cápsula de Tenon posterior por maniobras quirúrgicas inadecuadas. Se forma una cicatriz fibrótica entre el músculo, la esclera y la grasa protuida
que se adhiere al periostio y provoca un estrabismo
restrictivo. Esta complicación es más frecuente en la
cirugía sobre el músculo oblicuo inferior. Se presenta una restricción a la elevación con hipotropía en
PPM y test de ducción forzada positivo a la elevación. También es frecuente encontrar esta complicación en estrabismos secundarios a cirugía ocular,
sobre todo en cirugías de retina (ver capítulo 11)
(fig. 19).
cirugía. El objetivo primordial es alinear los ojos en
PPM y mejorar en lo posible las ducciones.
El tratamiento consistirá en liberar las adherencias pero es muy frecuente que se necesite además cirugía sobre los músculos porque sólo con la limpieza
de las adherencias es poco probable que solucione
el cuadro restrictivo. Se realiza retroceso muscular
(3-4 mm) y el objetivo quirúrgico es mejorar la desviación en PPM y disminuir la restricción aunque,
la mejoría completa es practicamente imposible (38).
Otro tratamiento que se ha descrito para este
cuadro es el uso de toxina botulínica antes de la formación definitiva de la cicatriz, en la fase aguda (39).
Se puede usar membrana anmiótica combinada
con cirugía de estrabismo para prevenir la reformación de adherencias (40). vÍdeo 19.
Prevención
ALTERACIONES PALPEBRALES
Se debe estar seguro durante la cirugía de que la
punta del gancho está entre el múscu­lo y el tejido
conectivo y hay que intentar respetar la cápsula de
Tenon para evitar la presencia de grasa extraconal.
Si grasa extraconal entra en el espacio epiescleral es
mejor separarla e intentar cerrar el ojal que se ha
provocado.
Las alteraciones palpebrales secundarias a cirugía de estrabismo son relativamente frecuentes. Se
presentan en el postoperatorio inmediato.
Las alteraciones de la hendidura palpebral son
más frecuentes en cirugías de los rectos verticales por:
Tratamiento
Si la desviación provocada por estas adherencias
es significativa en PPM es imprescindible realizar
• Asociación entre recto superior y elevador del
párpado superior.
• Asociación o relación anatómica entre recto inferior y retractores del párpado inferior (fascia
capsulopalpebral y músculo tarsal inferior).
Aumento de la hendidura palpebral
El aumento de la hendidura palpebral se presenta con mayor frecuencia en retroceso del recto inferior. Hay mayor riesgo de retracción del párpado
inferior en retrocesos de rectos inferiores en oftalmopatía tiroidea ya que normalmente existe cierto
grado de retracción palpebral previa a la cirugía de
retroceso de recto inferior (fig. 20).
Figura 19: Imagen intraoperatoria de un ojo intervenido
de desprendimiento de retina con estrabismo secundario
con restricción. Se han provocado adherencias entre la conjuntiva, esclera y músculo que hacen muy difícil reconocer
los elementos anatómicos.
Figura 20: Paciente intervenida de retroceso de recto inferior en el contexto de un estrabismo restrictivo y oftalmopatía tiroidea. Se observa la retracción del párpado inferior
del ojo izquierdo provocada por el retroceso muscular.
182
Estado actual del tratamiento del estrabismo
tratamiento, es importante evitar en lo posible retrocesos mayores de 5 mm. Si es inevitable superar
estas cifras se aconseja realizar una gran disección
liberando las uniones entre RI y el párpado inferior
(hasta llegar a las venas vorticosas) (fig. 21). Se puede minimizar el efecto del retroceso sobre el párpado suturando los retractores palpebrales al recto
inferior una vez realizado el retroceso muscular (43),
aunque el tratamiento quirúrgico definitivo se debe
realizar en colaboración con el cirujano oculoplástico.
HEMATOMA PALPEBRAL
Figura 21: Para evitar la retracción palpebral secundaria a
retroceso de recto inferior es aconsejable disecar las uniones entre el recto inferior y el párpado.
La cirugía de retroceso de rectos horizontales
también puede provocar un aumento leve de la hendidura palpebral.
Otra causa de un aumento de la hendidura palpebral en el postoperatorio inmediato es la pérdida
muscular.
Disminución de la hendidura palpebral
Es más frecuente en pacientes de edad avanzada.
Puede ser temporal provocada por el edema e
inflamación debidas a la propia cirugía o por efecto
mecánico del separador palpebral.
La disminución de la hendidura palpebral está
causada por:
• Resecciones grandes de rectos horizontales
que provocan retracción del globo ocular.
• Cirugía de transposición de rectos verticales (41).
• Cirugía de transposición anterior del oblicuo
inferior. Puede causar estrechamiento de la
hendidura palpebral por elevación del párpado inferior y se puede notar una protuberancia al elevar el ojo. Es más evidente en cirugía
monocular (42).
• Cirugía de resección o de faden del recto superior.
• Lesión directa sobre el elevador del párpado.
Prevención y tratamiento
Para prevenir la retracción palpebral inferior en
la cirugía de retroceso de recto inferior que es la alteración palpebral que requiere con más frecuencia
Es más frecuente en cirugía de oblicuo inferior y
cirugías prolongadas con sangrado intraoperatorio
importante.
ALTERACIONES VISUALES
POSTOPERATORIAS
La pérdida visual temporal en las primeras horas o días del postoperatorio puede ser causada por:
• Uso de anestesia peri o retrobulbar.
• Alteraciones de la película lagrimal.
• Alteraciones corneales producidas en la cirugía.
Otras complicaciones mas graves pueden causar
pérdida visual severa:
• Isquemia segmento anterior.
• Endoftalmitis.
• Desprendimiento de retina.
• Hemorragia intraocular por perforación.
• Celulitis orbitaria.
• Edema macular quístico.
CAMBIOS REFRACTIVOS
Son más frecuentes los cambios en el defecto astigmático que en el esférico. Pueden ser temporales
y retornar al defecto previo en semanas o persistir
en el tiempo. Mediante topografía postoperatoria
se evidencia que hay un aplanamiento corneal en el
eje del músculo con resección e incurvación en el eje
del músculo con retroceso.
Se ha descrito cambios en el eje astigmático después de cirugía de debilitamiento de oblicuos inferiores (alrededor de 10°), por lo que está indicado
183
3.10. Complicaciones en la cirugía de estrabismo
Figura 22: A: Preoperatorio. Paciente con hipertropía en aducción de ojo derecho. Se realizó transposición anterior de oblicuo inferior en ojo derecho. B: Se observa en el postoperatorio una limitación marcada de elevación en las tres posiciones.
C: Se observa hipotropía del ojo derecho más marcada en abducción.
reevaluar el defecto refractivo astigmático después
de este tipo de cirugía (44,45).
Hay evidencias clínicas y topográficas mostrando
menos astigmatismo postoperatorio en cirugías con
suturas flotantes que en suturas convencionales (46).
DIPLOPÍA
La presencia de diplopía en el postoperatorio de
estrabismo en pacientes adultos que no presentaban
este signo previamente, es una complicación importante aunque es poco frecuente y en la mayoría
de los casos desaparece (47,48). Resulta más difícil de
solucionar en los casos en que la desviación cambia de dirección en el postoperatorio, por ejemplo,
la desviación era convergente en el preoperatorio y
divergente en el postoperatorio, ya que el paciente
en edad adulta no puede suprimir. Si la diplopía no
desaparece el tratamiento consistirá en reintervenir
para dejar el ángulo de desviación en la misma dirección que estaba antes de la cirugía (ver capítulo 8).
En pacientes en que la diplopía estaba presente
antes de la cirugía y que era la indicación de cirugía,
su persistencia indica no una complicación postoperatoria sino un incompleto resultado quirúrgico.
Se puede tratar con prismas si la desviación es inferior a 10 dp o con reintervención si la desviación
residual es mayor. En algunas ocasiones (diplopía
causada por estrabismos restrictivos severos) la
corrección de la diplopía es muy difícil y requiere
eliminar la visión del ojo desviado con oclusores,
lentes de contacto opacas o filtros de Bangerter.
Se puede presentar también en niños intervenidos de estrabismo horizontal con hipercorrec-
ción quirúrgica. Se presenta porque en la nueva
situación de la desviación no se desencadena
escotoma de supresión en visión binocular. En
estos casos la diplopía es prácticamente siempre
temporal y no requiere tratamiento, excepto que
la hipercorrección sea severa y precise corrección
quirúrgica.
SÍNDROME DE ANTIELEVACIÓN
Este cuadro se presenta como complicación de
la transposición anterior del oblicuo inferior. El
oblicuo inferior se transforma en depresor, o mejor
antielevador, sobre todo en abducción, y provoca
una hipertropía en el ojo contralateral en aducción
y elevación, simulando una hiperfunción del oblicuo inferior de este ojo. El tratamiento consiste en
retroceder la inserción del oblicuo inferior a nivel
del recto inferior. Es importante conocer en este
cuadro que el ojo afecto es el que presenta la limitación en abducción y no el que está hipertrópico en
aducción (49) (fig. 22).
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