Injertos cutáneos y compuestos

Fundamentos
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Brian S. Jewett
Anatomía y Fisiología Cutánea
La epidermis, la capa más superficial de la piel, consiste en la queratinización del epitelio escamoso estratificado. El tipo de célula predominante es el queratinocito, conformando el 80% de las células.
Las capas de la epidermis incluyen las células basales, células espinosas, células granulares y capas de queratina, con un espesor total
cutáneo humano que varía de 0.075 a 0.15mm. La epidermis es delgada en el nacimiento, se vuelve más gruesa durante la edad adulta
temprana, y se reduce durante la quinta a sexta década de la vida.
La epidermis está unida a la dermis por una zona de membrana
basal que se extiende desde la epidermis hasta las unidades pilosebáceas y en los conductos sudoríparos localizados en la dermis. Cada
unidad pilosebácea contiene glándulas sebáceas, un eje piloso y un
folículo con el músculo asociado al músculo piloerector, y a un órgano de terminal sensorial. La epitelización de las heridas cutáneas de
espesor parcial ocurre desde los bordes de la herida y en la zona de la
membrana basal alrededor de los folículos pilosos, de las glándulas
sebáceas y de los conductos sudoríparos.1
La dermis consiste en una matriz de tejido fibroso conectivo
compuesta de colágeno, de tejido elástico y sustancia de la matriz.
Dispersos por toda la dermis están los accesorios de la epidermis,
vasos sanguíneos, nervios y células. La célula más común en la dermis es el fibroblasto. Los fibroblastos tienen un papel de síntesis
en la cicatrización de la herida, produciendo colágeno, elastina y la
sustancia de la matriz. Los fibroblastos se comportan como células
contráctiles durante la maduración de la herida.
La dermis se divide en una delgada dermis papilar y una más
gruesa reticular. El espesor total de la dermis es variable, dependiendo de su localización. La piel del párpado tiene una dermis más
delgada, midiendo menos de 1mm de espesor. El espesor dérmico
mide 1.5mm en la sien, 2.5mm en el cuero cabelludo, y más de
4mm en la espalda. La dermis es delgada en el nacimiento, aumenta
de grosor hasta la cuarta o quinta década, y después disminuye de
nuevo con el envejecimiento. Por lo general, los hombres tienen la
dermis más gruesa que las mujeres.1
La irrigación sanguínea cutánea es dirigida hacia la epidermis
más activa metabólicamente a través de las papilas cutáneas, papilas
pilosas y de las estructuras anexas. Dos plexos vasculares conectados
por los vasos comunicantes están presentes en la dermis reticular.
Un plexo profundo está en la unión de la dermis y de la grasa, mientras que el plexo superficial da lugar a un rico sistema de lazos capilares en las papilas dérmicas superficiales. Este sistema proporciona
nutrientes a la epidermis a través de la difusión.2
Injertos Cutáneos
Ocasionalmente, los defectos faciales superficiales son mejor tratados
mediante la reparación con injerto cutáneo o compuesto. Muchos
pacientes jóvenes con piel facial tensa presentan defectos cutáneos
grandes y son candidatos apropiados para la reconstrucción usando
un injerto cutáneo de espesor total. El uso de un injerto cutáneo generalmente está reservado para esos casos que razonablemente no puede
ser reconstruido con un colgajo local debido al tamaño del defecto. El
injerto cutáneo evita la necesidad de cicatrices adicionales en la cara o
el uso de un colgajo microquirúrgico o distante. Desafortunadamente, los injertos cutáneos de espesor total usados en tales casos tienen
un aspecto de “parche” que discrepa en color y textura con frecuencia
entre la piel injertada y la natural (Fig.15-1). Debido a que los pacientes mayores tienden a tener una piel delgada, los injertos usados para
reparar los defectos faciales más probablemente exhiben un mejor color y textura para emparejar con la piel facial natural que cuando los
injertos similares son utilizados en pacientes más jóvenes (Fig.15-2).
La dermabrasión postoperatoria ayuda a minimizar las discrepancias
de color y de textura entre los injertos cutáneos y la piel facial.
El injerto cutáneo involucra la remoción de la piel a partir de
una localización y su colocación en un sitio separado. Los injertos
cutáneos pueden ser recolectados de varias formas diferentes, incluyendo injertos de espesor total, espesor parcial y compuestos. Sin
importar el tipo de injerto cutáneo, la viabilidad del injerto depende
de varios factores: la vascularización del sitio receptor, la microcir-
SecCIÓn I
CapÍTULO
Injertos cutáneos y
compuestos
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C
B
Figura 15-1 A, Defecto cutáneo de 6 x 6cm posterior a la escisión micrográfica del carcinoma de células basales en un hombre de 40 años de edad.
B, 3 semanas después de la reparación con el injerto cutáneo de espesor total desde la fosa supraclavicular. C, A 5 meses del postoperatorio. No se
hizo revisión quirúrgica. El injerto tiene un pobre emparejamiento de color y de textura con la piel facial. (Cortesía de Shan R. Baker, M.D).
Injertos cutáneos y compuestos • CAPÍTULO 15
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B
D
Figura 15-2 A,B, Léntigo maligno de la mejilla contorneado por
incisiones lineares con la intención de obtener márgenes libres de tumor
antes de la resección completa (técnica del cuadrado - ver Capítulo
8). El área resecada (7 x 6cm) fue reconstruida con un injerto cutáneo
de espesor total recolectado desde la fosa supraclavicular. C,D, A 10
meses del postoperatorio. El injerto cutáneo proporcionó un excelente
emparejamiento en el color y en la textura de la piel facial nativa. No se
hizo revisión quirúrgica. (Cortesía de Shan R. Baker, M.D).
C
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culación en la superficie del sitio receptor, la vascularización del tejido donador del injerto, el contacto entre el injerto y sitio receptor y
si el paciente sufre de ciertas enfermedades sistémicas.
El contacto entre el injerto cutáneo y el sitio receptor es esencial.
Un apósito protector es útil para prevenir las colecciones de fluidos
debajo del injerto postoperatoriamente. Los apósitos también evitan
que las fuerzas de deslizamiento que interrumpen las conexiones
vasculares entre el injerto y el lecho de la herida. Las enfermedades sistémicas que pueden comprometer la supervivencia del injerto
incluyen enfermedades vasculares del colágeno, trastornos hematológicos, diabetes, deficiencias nutricionales e hipoxemia.3 El uso de
productos tabáquicos también es perjudicial para la supervivencia
de los injertos cutáneos.
Las condiciones del sitio receptor que no son favorables para la
supervivencia del injerto incluyen el tejido irradiado, cicatrices, exposición ósea, cartílago, tendón o herida sangrante. Los injertos colocados sobre los defectos avasculares más pequeños de 1cm2 pueden
sobrevivir a través del soporte nutricional a través de los bordes de
la herida; sin embargo, es poco probable que el injerto sobre heridas avasculares más grandes tenga éxito.3 La supervivencia del injerto
cutáneo en el hueso es mejorado si una delgada capa de hueso es
removido con fresas de diamante hasta que se logre interrumpir el
sangramiento. En el cráneo, los agujeros pueden ser hechos en la
tabla externa del hueso para permitir la comunicación con el diploe
interno. Las áreas grandes del hueso, cartílago o tendón expuesto
pueden requerir recubrimiento con un músculo o un colgajo fascial
antes del injerto. Otra técnica que ha probado ser útil en el injerto
cutáneo del cartílago auricular desprovisto de pericondrio es crear
ventanas a través del cartílago exponiendo el pericondrio y el tejido
subcutáneo en la superficie opuesta de la oreja. Las ventanas se hacen
tan grandes como sea posible a través del cartílago en las áreas que
pueden ser resecadas sin el compromiso de la integridad estructural
del oído. Las ventanas proporcionan un puerto para el crecimiento
vascular interno para la revascularización del injerto (Fig.15-3). Solamente los injertos cutáneos de espesor total muy delgados deben ser
utilizados para cubrir el cartílago auricular de modo que el injerto no
oculte la topografía compleja y delicada del cartílago. Los injertos cutáneos delgados tienen mayor probabilidad de sobrevivir comparado
con el grosor de los injertos cutáneos de espesor total que ofrece un
contacto limitado con la irrigación vascular para la nutrición.
Para las heridas más profundas, el injerto de piel puede ser diferido hasta que el tejido de granulación haya llenado el lecho de la
herida (2 a 3 semanas). Cualquier epitelio en la superficie del tejido
de granulación es removido antes del injerto, y el tejido sea marcado
para liberar las miofibrillas. Las granulaciones de las heridas contienen normalmente bacterias. Las cuentas bacterianas mayores de 105
organismos por gramo de tejido frecuentemente conlleva a la pérdida
del injerto.4 Cuando se planifica un injerto diferido, se comienza en
el paciente un curso de 10 días con un antibiótico antiestafilocócico
3 días antes del injerto cutáneo. Cuando son necesarios, se obtienen
cultivos de la herida para conducir a la selección del antibiótico.
Preparación del Defecto
Los defectos faciales ocasionalmente involucran regiones estéticas
faciales múltiples. Cuando se consideran opciones reconstructivas,
es útil marcar la división entre las diferentes regiones de modo que
los defectos que involucran regiones múltiples puedan ser reparadas
con métodos separados. Siguiendo este principio se permite la co-
locación de cicatrices a lo largo de las líneas del límite. Esto a su vez
ayuda a preservar los contornos naturales de la cara.
Las regiones estéticas faciales y sus unidades estéticas individuales
se basan en variaciones de grosor y textura de la piel, así como variaciones en el contorno creado por la estructura facial subyacente. La
reparación óptima de un defecto puede requerir la reposición de piel
y de tejido blando dentro de una unidad estética involucrada, de tal
modo que permita que las cicatrices eventuales estén dentro de zonas
de transición entre las unidades adyacentes. Además, los defectos pequeños pueden ser agrandados para facilitar el revestimiento de una
unidad estética entera usando un sólo método de reparación.
Establecer profundidades uniformes de la herida y mantener la
simetría con regiones faciales contralaterales es igualmente importante. Antes del injerto cutáneo, el tejido biselado en la periferia de
los defectos creados por la cirugía micrográfica es refrescado, pero el
biselado se mantiene, para proporcionar una transición gradual del
contorno entre el injerto cutáneo y la piel facial adyacente. Las técnicas adicionales útiles en la reparación óptima incluyen la angulado
de los defectos en forma curvilínea, puesto que los defectos redondos son más propensos a experimentar contracción concéntrica de
la cicatriz y resulta en deformidad trap-door. La modificación de la
periferia del defecto creando ángulos más agudos reduce a menudo
el riesgo de esta deformidad (Fig.15-4).
Injertos Cutáneos de Espesor Total
Los injertos cutáneos de espesor total consisten en el espesor total
de la epidermis y de la dermis (Fig.15-5). Ellos resisten a la contracción, tienen la textura y pigmentación similares a la piel normal, y
requieren de estar bien vascularizados y de un sitio receptor descontaminado para la supervivencia. Los injertos de espesor total sobreviven inicialmente por la difusión de nutrientes provenientes de los
fluidos en el sitio receptor, un proceso conocido como imbibición
del plasma. La inosculación vascular ocurre durante las primeras 24
a 48 h. Después de las 48 a 72h, los capilares en el sitio receptor
comienzan a crecer en el injerto para proporcionar la nueva circulación. Por 3 a 5 días, una nueva irrigación sanguínea ha sido establecida. Inicialmente, los injertos cutáneos de espesor total aparecen
blanqueados; sin embargo, alrededor de 3 a 7 días, un color rosado
se desarrolla indicando la neovascularización. Después de 4 a 6 semanas, el color rosado comienza a desvanecer y el injerto a menudo
permanecerá más claro que la piel circundante, especialmente en los
individuos de piel oscura.
Comparado con los injertos de espesor parcial, los injertos cutáneos de espesor total tienen la ventaja de emparejar mejor el color
y la textura, hay menos irregularidades del contorno, no se necesita
equipo especial para recolectar el injerto, y es más fácil el cuidado
de la herida del sitio donador. Las desventajas incluyen la reducida
tasa de supervivencia para los injertos más grandes y un tiempo de
curación más largo.3
Los injertos cutáneos de espesor total son bien convenientes para
los defectos localizados en las áreas de piel delgada en la cara (párpados, pared lateral nasal, columela) y para los defectos que involucran
las concavidades (sien, canto medial) (Figs. 15-6 y 15-7). Los injertos
cutáneos de espesor total usados para reparar los defectos de la cara
en regiones de piel más gruesa tienden a curarse con una depresión
del contorno y con discrepancias notables de textura entre el injerto
y la piel adyacente. Esto es porque la piel en estas áreas tiene más
glándulas sebáceas y tiene una dermis más gruesa que el injerto. Sin