EFICACIA DE UN PROGRAMA COGNITIVO

EFICACIA DE UN PROGRAMA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN FORMATO GRUPAL
PARA DISMINUIR EL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD
Isabel María Cervera Pérez*; Teresa Ruano Hernández**; Alberto Machado Romero***; Rosa
Capilla Solera****
*Psicóloga Interna Residente. Unidad Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
**Psicóloga Interna Residente. Unidad Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
***Psicólogo Interno Residente. Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de Algeciras.
****Facultativo Especialista de Área en Psicología Clínica. Unidad de Salud Mental Comunitaria
(USMC) de La Línea.
[email protected]
RESUMEN:
Según el modelo transaccional de Lazarus y Folkman una persona puede percibir estrés en función
de la valoración que realice de la situación y de los recursos para afrontarla. Los resultados de dicha
valoración podrían facilitar la adaptación a los cambios que se producen a nuestro alrededor
preparándonos para actuar o escapar ante una posible amenaza, o por otro lado, podrían aparecer
síntomas de ansiedad al percibir que no existen suficientes recursos para afrontar dicha amenaza.
En el tratamiento de estos síntomas, se considera de primera elección y de probada eficacia la
terapia cognitiva-conductual (TCC) en formato individual o grupal.
Objetivos: evaluar la eficacia de un programa cognitivo-conductual en formato grupal dirigido a
aumentar los recursos personales de afrontamiento ante las situaciones estresantes, modificar la
interpretación de las mismas y consecuentemente disminuir la sintomatología ansiosa.
Método: la muestra estuvo constituida por 14 pacientes diagnosticados de diferentes trastornos de
ansiedad en la Unidad de Salud Mental Comunitaria de La Línea de la Concepción (Cádiz). Para la
evaluación empleamos los siguientes cuestionarios: Escala de Adaptación de Echeburúa y Corral, la
Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS) y Cuestionario de Apoyo Social Percibido Duke-UNC.
Resultados: tras la implementación del programa, se registró una mejoría estadísticamente
significativa en las variables “adaptación” (p<0,05) y “ansiedad” (p<0,05).
Conclusiones: el programa se considera eficaz para aumentar los recursos de afrontamiento frente
al estrés, conseguir una interpretación más objetiva de los acontecimientos, así como para disminuir
los síntomas de ansiedad.
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INTRODUCCIÓN
Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sustanciales
niveles de incapacidad. Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable en el bienestar personal,
en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo, con el agravante de que su alta
prevalencia y el curso recurrente, o incluso crónico de muchos de ellos, los puede hacer tan
inhabilitantes como cualquier otra enfermedad física. Los porcentajes estimados de prevalencia-año
y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad son de un 10,6% y un 16,16% respectivamente.
Si los estudios se realizan entre los usuarios que acuden a consultas de Atención Primaria, la
prevalencia aumenta, oscilando entre 20% y 40%.(1).
Respecto a su tratamiento, la validez que poseen los modelos centrados en la noción de
afrontamiento al estrés, como marco heurístico de la comprensión estratégica de las conductas de
los sujetos en su medio, justifica el que sean especialmente relevantes para la planificación de las
intervenciones terapéuticas. A nuestro juicio el mejor candidato que actualmente poseemos es el
modelo de afrontamiento al estrés descrito por Lazarus y Folkman, el cuál se centraría en el proceso
de relación sujeto y medio (2).
El elemento clave sería la ubicación del objeto de estudio en la relación de los sujetos con su
medio, básicamente social. Entiende la valoración del sufrimiento como resultado del desequilibrio
entre los recursos del sujeto, tanto objetivos como percibidos, y las demandas, igualmente
percibidas y objetivas, de su entorno. También cobra relevancia la percepción de los esfuerzos de
ajuste tanto en la modificación de las condiciones del medio como de su evaluación de sí mismo y su
vivencia de la realidad. El modelo se centra en la interacción del sujeto con su medio, en cómo éste
hace frente a las demandas que el medio le efectúa de forma continuada. Esta interacción no es una
mera relación física. Adquiere sentido desde la valoración que hace el sujeto de la demanda del
medio, que básicamente es social. Ello hace que sea un modelo de clara índole cognitiva, en el que
es fundamental la función perceptiva de atribución. Por tanto, el modelo incluye los siguientes
elementos:
A. La demanda del medio en cuanto compromiso:
–
Si esta demanda es irrelevante, no afecta al sujeto.
–
Si por el contrario es relevante, significa un compromiso, una alteración de la homeostasis
del sujeto. Constituye una situación de estrés para el sujeto y provoca la fijación de la
atención en la misma.
B. Los procesos de evaluación de la situación estresante:
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-
Evaluación primaria. Es la valoración que el sujeto hace de la situación como tal.
-
Evaluación secundaria. Es la evaluación que hace el sujeto de los recursos que posee, tanto
personales y sociales, para hacer frente a las demandas del medio. Estas dos evaluaciones
determinan que la situación sea valorada como:
•
Desafío o reto.
•
Amenaza.
Es evidente que éste proceso de evaluación es auto-mantenido, ya que un fracaso previo
deteriora la valoración de sus propios recursos como eficaces para hacer frente a la situación
(expectativa de afrontamiento). Considera que a pesar de ponerlos en marcha no logrará controlar
la situación (expectativa de resultado). Esto aumenta la amenaza de la situación y disminuye la
capacidad de afrontamiento del sujeto y aparecen mecanismos menos eficaces (2).
En todas las intervenciones a nivel conductual se incide en estos dos procesos. Éstas tienden a
modificar la valoración poco realista y ajustada que hace el sujeto, tanto de la situación como de sus
propios recursos y capacidades. Todas ellas añaden repertorios conductuales al sujeto para hacer
frente a la situación, ya sea mediante el aprendizaje de habilidades de relación social, de resolución
de problemas, como de respuestas alternativas a las disfuncionales o de control de la ansiedad.
Terapias cognitivo-conductuales
Bajo este nombre se agrupan un conjunto de técnicas que incorporan elementos tanto de la
terapia de conducta (que considera los síntomas como un aprendizaje de patrones de conducta
disfuncionales y tiene como finalidad la corrección de éstos) como de la terapia cognitiva (que
entiende la distorsión de procesos afectivos y cognitivos -expectativas, creencias, pensamientoscomo la causa de la sintomatología, y cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos
pensamientos y creencias disfuncionales y la relación de éstos con los síntomas, y la construcción de
técnicas más adaptativas y funcionales de respuesta). (1)
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se caracteriza por ser un método activo y directivo y
en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas inter-sesión.
Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes según la
sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, reestructuración
cognitiva, exposición en vivo y diferida, detención del pensamiento, resolución de problemas, etc.
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Técnicas conductuales
Tienen el objetivo de reducir los síntomas mediante la modificación de los factores que
refuerzan los síntomas y/o la exposición gradual a los estímulos ansiógenos (1) , y constarían de las
técnicas de relajación (entrenamiento en relajación progresiva y entrenamiento en control de la
respiración) para alcanzar un estado de hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar el de
ansiedad, técnicas de exposición a los estímulos que provocan la ansiedad (desensibilización
sistemática y exposición gradual en vivo), con el objetivo de prever y reducir las respuestas
desadaptativas, y de las técnicas de autocontrol (autoobservación, autoreforzamiento, autocastigo,
control de estímulos y entrenamiento en habilidades sociales), que enseñan al paciente los principios
que rigen la conducta no deseada.
Técnicas cognitivas
Serían útiles para identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales y la
relación de éstos con los síntomas, y construir técnicas de respuesta más adaptativas y funcionales
(1). Entre ellas están las autoinstrucciones para detectar las autoverbalizaciones negativas (“no
podré”), cambiarlas por autoinstrucciones positivas (“seré capaz”) e impedir las respuestas
evitativas a la ansiedad anticipatoria. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad enseña al
paciente a usar la relajación aplicada para el control de la ansiedad. Se le entrena para reconocer los
síntomas que reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a reconocer las respuestas de
ansiedad a medida que se forman, y así poder usarlas como indicadores para iniciar la respuesta de
afrontamiento de la relajación. La distracción cognitiva y detención del pensamiento ayudaría a
centrar la atención en estímulos neutros no amenazantes (contar farolas, escaparates de zapatos…).
Las técnicas de resolución de problemas tienen como objetivo intentar resolver las situaciones
vitales estresantes de la manera más adecuada: ayudan a identificar y delimitar los problemas y
facilitan un método para priorizar los objetivos y concretar los pasos de actuación. Se consigue
reducir la intensidad de la preocupación, aumentar el sentido de control ante circunstancias
negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y generar una forma más
efectiva de enfrentarse a futuros problemas. Y por último, la reestructuración cognitiva, que tendría
el objetivo de sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más racionales. El
trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes a
desarrollar la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y
desactivarlas generando pensamientos racionales propios.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
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síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, y todo ello con la mayor tolerabilidad posible
hacia la medicación (1).
MÉTODO
Muestra
La muestra inicial de esta investigación estuvo constituida por 14 pacientes pertenecientes a la
Unidad de Salud Mental Comunitaria de La Línea y diagnosticados de diferentes trastornos de
ansiedad aunque finalmente fueron 10 pacientes los que acabaron formando parte de la muestra
definitiva. Todos ellos recibieron el tratamiento grupal. La edad media del grupo era de 43.64 años y
el rango de edad estaba comprendido entre los 31 y los 64 años.
Instrumentos de medida
Escala de Inadaptación de Echeburúa y Corral (3). Refleja el grado en que la percepción
de estrés afecta a diferentes áreas de la vida cotidiana: trabajo, vida social, tiempo libre,
relaciones familiares y de pareja. Este instrumento, con 6 ítems que oscilan de 1 a 6 en una
escala tipo Likert, consta además de una subescala global que refleja el grado de
inadaptación general a la vida cotidiana. El rango de la escala total es de 6 a 36 (a mayor
puntuación, mayor inadaptación).
Escala de ansiedad de Hamilton (4). Se pueden obtener dos puntuaciones globales que
corresponden a ansiedad psíquica y somática. El rango de puntuación oscila entre 0 y 56 (028 para cada subescala), estableciéndose las siguientes categorías: a) no ansiedad (0-5); b)
ansiedad leve (6-14); c) ansiedad moderada/grave (15 ó más).
Escala de Apoyo social percibido de Duke (5). Es un cuestionario de autoevaluación
formado por 11 ítems que recogen la opinión del individuo sobre la disponibilidad de las
personas capaces de ofrecer ayuda ante las dificultades, las facilidades para la relación social
y para comunicarse de forma empática y emotiva. Este cuestionario evalúa dos dimensiones
del apoyo social funcional, la confidencial, definido por la posibilidad de contar con personas a
las que se pueden comunicar problemas, y la afectiva (posibilidad de contar con personas
que proporcionen expresiones de afecto). La respuesta a cada uno de los ítems se valora
mediante una escala Likert de 1 a 5 puntos.
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Procedimiento
Se trataría de un diseño pre-post sin grupo control. El estudio constó de 4 fases: selección de la
muestra, evaluación inicial (pre-tratamiento), tratamiento y evaluación de los efectos producidos por
la intervención (post-tratamiento).
Tratamiento en grupo
El
programa
de
tratamiento
completo
comprende
un
total
de
12
sesiones,
impartidas
semanalmente. Los contenidos que se incluyen son los siguientes:
-
Psicoeducación del estrés y la ansiedad (6).
-
Modelo de afrontamiento (7).
-
Técnicas de relajación (relajación muscular progresiva y relajación temática) (8).
-
Hábitos de vida saludables (dieta, ejercicio físico, higiene del sueño, actividades de ocio).
-
Reestructuración cognitiva.
-
Técnicas de distracción.
-
Entrenamiento en habilidades sociales (9).
-
Prevención de recaídas.
La estructura de cada una de las sesiones abarcaba los siguientes aspectos: a) revisión de las tareas
de la semana anterior; b) presentación de los objetivos de cada una de las sesiones; c) explicación
de los contenidos teóricos de los distintos factores y estrategias para disminuir la ansiedad y de
afrontamiento de los sucesos estresantes; d) ejercicios prácticos de reflexión para facilitar el
aprendizaje de las diferentes estrategias terapéuticas; e) tareas para casa con el objetivo de
consolidar lo aprendido.
A continuación se resume brevemente el contenido de cada una de las sesiones:
-
Primera sesión: presentación del programa y cumplimentación de los cuestionarios del
pretratamiento.
-
Segunda sesión: información sobre la ansiedad y el estrés. ¿Qué entendemos por estrés?,
definición de la ansiedad, manifestaciones clínicas de la ansiedad y cuáles serían los
diferentes tipos de sucesos estresantes.
-
Tercera sesión: se expusieron los afrontamientos perjudiciales y a continuación estrategias
beneficiosas para fortalecer el organismo (actividad física, descanso y sueño suficiente,
alimentación equilibrada, actividades de ocio y diversión, fomentar las relaciones sociales).
-
Cuarta sesión: explicación de las diferentes técnicas para combatir el estrés. Serían aprender
-6-
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a relajarse, controlar los pensamientos y cambiar las conductas. Se les enseñó a detectar,
analizar y discutir aquellos pensamientos negativos que le generaran ansiedad. Al final de la
sesión se les entrena en relajación muscular progresiva.
-
Quinta sesión: se mostraron y explicaron los tres típicos modos de pensar (catastrofismo,
exigencias y minimización) con la ayuda de cuentos y metáforas para su mejor comprensión.
-
Sexta sesión: se enseñó a aprender a desconectar a través de la distracción activa, el
centrarse en un objeto y tomar una mayor conciencia sensorial.
-
Séptima sesión: se habló a los pacientes de otros síntomas diferentes a la ansiedad pero que
podrían sufrir también a causa del estrés. Se trataría de la ira, los síntomas depresivos y el
deseo de aprobación. Se vuelva a utilizar metáforas para mejorar la identificación de esta
sintomatología. Se dan pautas para facilitar cambios en las conductas de los demás que los
perjudicasen.
-
Octava sesión: el objetivo es el aprendizaje de diferentes técnicas de resolución de
problemas y sus pasos a seguir.
-
Novena sesión: otras conductas que nos ayudan a disminuir la sobrecarga y sintomatología
ansiosa derivadas del estrés (afrontamiento de situaciones y experiencias que se temen y
evitar el exceso de ocupación).
-
Décima sesión: módulo de habilidades sociales. Los objetivos eran: introducir el concepto de
asertividad, eliminar obstáculos que la dificultasen y mejorar comunicación entre los
pacientes y sus iguales.
-
Undécima sesión: segunda parte del módulo de habilidades sociales.
-
Última sesión: el objetivo era hacer ver a los pacientes que la única forma de adquirir el
dominio y la destreza necesaria es mediante la práctica regular y continuada de las
estrategias aprendidas.
RESULTADOS
Se decide finalmente utilizar la prueba no paramétrica de Wilcoxon para analizar las
diferencias entre la fase pre y post tratamiento para cada una de las variables estudiadas.
Como se puede apreciar en la TABLA Nº 1, los resultados obtenidos en el grupo de
tratamiento muestran una mejoría estadísticamente significativa en las variables “inadaptación” y
“ansiedad general” después de la intervención grupal. La media grupal en la variable “apoyo social
percibido” aumenta tras el tratamiento aunque no se alcance el criterio de significación estadística.
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PRETEST
MEDIDA
ESCALA
INADAPTACIÓN
SIG.
WILCOXON
MEDIA
DT
25,21
6,71
32,53
6,92
41,00
7,75
MEDIA
DT
17,00
Inadaptación
Ansiedad
total
HAMILTON
ESCALA
APOYO SOCIAL
POSTEST
VARIABLE
Apoyo
percibido
8,92
0,008*
9,82
0,003*
6,61
0,779
12,20
social
41,64
TABLA Nº 1. Comparación entre los resultados pretest y postest en las diferentes
variables objeto de estudio (Sig.: * = p≤0,05; se acepta diferencia entre el pre-test y el
post-test).
35
30
25
20
Inadaptación
Hamilton (punt.total)
15
10
5
0
Pre-tratamiento
Post-tratamiento
Comparación en las variables objeto de estudio entre la fase pre y post-tratamiento
Con el objetivo de determinar la significación clínica del tratamiento, se analizaron los
porcentajes de los pacientes pertenecientes al grupo, según las categorías de gravedad de la Escala
de Ansiedad de Hamilton y para ambas fases experimentales. Tal y como se aprecia en la TABLA Nº
2 y Nº 3 se produce una disminución del porcentaje de pacientes que se encuentran dentro de la
categoría de ansiedad moderada grave, lo que hace que aumente el porcentaje de pacientes con
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ansiedad leve y pacientes dentro de la normalidad.
Pre-tratamiento
% Pacientes Puntuación Hamilton (gravedad).
No ansiedad; 0%
Ansiedad leve; 8%
Ansiedad
m oderada/grave; 92%
TABLA Nº 2: Porcentaje de pacientes según gravedad de Hamilton en la fase pretratamiento.
Post-tratamiento
% Pacientes Puntuación Hamilton (gravedad)
Ansiedad
m oderada/grave ; 20%
No ansie dad; 20%
Ansiedad leve ; 60%
TABLA Nº 3: Porcentaje de pacientes según gravedad de Hamilton en la fase post
tratamiento.
DISCUSIÓN
Tras el análisis de los resultados obtenidos, la aplicación del programa se considera eficaz para
aumentar los recursos de afrontamiento frente al estrés y disminuir los síntomas de ansiedad. La
eficacia de este programa se podría explicar en parte por la utilización de técnicas cognitivoconductuales tales como la reestructuración cognitiva, la relajación muscular progresiva o
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habilidades sociales, y que suelen utilizarse para el tratamiento de diferentes trastornos de
ansiedad.
Congruentemente con otros estudios, nuestro programa podría ser válido para la mejoría de los
síntomas de ansiedad, ya que tras la aplicación del mismo disminuye el porcentaje de pacientes que
se encontraban dentro de la categoría de ansiedad moderada-grave, aumentando, por tanto, los
pertenecientes a las categorías de ansiedad leve y de normalidad. Y el formato grupal habría
facilitado una serie de conductas y comportamientos tales como la adherencia al tratamiento, la
expresión de las propias experiencias y el intercambio de vivencias.
No obstante, para futuras investigaciones habría que considerar la posibilidad de contar con una
muestra más amplia, así como realizar distintas evaluaciones posteriores a la finalización del
tratamiento que nos permitan observar si los cambios se mantienen a lo largo plazo. También sería
importante analizar el peso de los distintos componentes del programa e incluir un grupo control
para aumentar la validez del mismo.
Por tanto, debido a los óptimos resultados derivados de la aplicación del programa, su fácil
aplicación y la diversidad de usuarios que podrían beneficiarse de él, este tratamiento se convertiría
en una herramienta válida para optimizar la relación coste-beneficio tras su implementación.
En resumen, podemos afirmar que el programa de tratamiento cognitivo-conductual en
formato grupal es eficaz, y al mismo tiempo permite una optimización de los recursos empleados en
la intervención.
REFERENCIAS
1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía práctica clínica SNS.
2. Casado, FD. Modelo de afrontamiento de Lazarus como heurístico de las intervenciones
psicoterapéuticas. Apuntes de Psicología 2002; 21 (1): 403-14.
3. Echeburúa E, Corral P, Fernández-Montalvo J. Escala de Inadaptación (EI): propiedades
psicométricas en contextos clínicos. Análisis y modificación de conducta 2000; 26; 325-340.
4. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology
1959; 32:5.
5. Broadhead W, Gehlbach S, Degruy F, Kaplan B. The Duke-UNK functional social support
questionnarie: measurement of social support in family medicine patients. Med Care 1988; 26:70923.
6. Costa M, Aguado Z. El estrés y arte de amargarnos la vida. Madrid: Instituto de Salud Pública.
Ayuntamiento de Madrid; 2008.
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7. Casas M. Vivir bajo presión del estrés. Océano; 2001.
8. Berstein D, Borkovec TD. Entrenamiento en relajación progresiva. Bilbao: Desclee de Brouwer;
1983.
9. Roca E. Cómo mejorar tus habilidades sociales: programa de asertividad, autoestima e
inteligencia emocional. Valencia: ACDE ediciones; 2005.
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