Niños adoptados: factores de riesgo y problemática neuropsicológica
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S. HERNÁNDEZ-MUELA, ET AL NEURODESARROLLO Niños adoptados: factores de riesgo y problemática neuropsicológica S. Hernández-Muela a, F. Mulas a,b, M. Téllez de Meneses b, B. Roselló b, ADOPTED CHILDREN: RISK FACTORS AND NEUROPSYCHOLOGICAL PROBLEMS Summary. In recent years there has been a striking increase in the number of transnational adoptions in our country, which follows the trend already observed in other developed European countries. Major contributing factors to this phenomenon have been the improvements in socioeconomic conditions in our country, the drop in the birth rate, with the corresponding decrease in the number of children available for adoption, and the disappearance of orphanages. This growing demand can be met by developing countries, in which the birth rate is still high and there are only limited chances of being able to maintain offspring. The children that are adopted come mainly from countries in Central and South America, Eastern Europe and Asia. Pathologies that can be expected in adopted children include general paediatric conditions, especially infections (which are often autochthonous ailments in their own country) and malnutrition, as well as neuropsychological and developmental disorders, such as psychomotor retardation, conduct and behavioural disorders, which sometimes stem from conflicts arising in the process of adaptation, communication problems, which occasionally reflect an autistic-like disorder, and the problems deriving from the circumstances that condition the donation of the child for adoption (perinatal pathology, maternal drug-addiction and withdrawal symptoms, maternal psychopathology...). The pathology, history and prognosis of the adopted child depend on several different factors that act in an accumulative fashion. The country of origin plays a decisive role in the type of pathology, according to the level of the health care system that exists there, the existence of adoption programmes that are regulated by law, etc. The child’s age at adoption marks the difference in the optimisation of their development, if they have early access to a stable family unit. Having stayed in institutions and the length of time spent there is a risk factor for presenting a neuropsychological pathology. On many occasions the scarce information available about the child’s medical history makes it more difficult to anticipate the appearance of certain problems. The existence of social risk factors in the biological families is a conditioning factor in increased morbidity. We describe a short series of adopted patients who were attended in our Neuropaediatric clinic, and we analyse the above-mentioned conditioning variables and the most frequent pathologies. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-17] Key words. ADHD. Adopted child care. Adopted children. Autism. International adoption. Language disorders. Learning problems. Orphanages. Retarded maturation. INTRODUCCIÓN En los últimos años hemos asistido a un incremento exponencial de la tasa de adopciones en nuestro país, que sigue la tendencia de lo que ya acontecía en otros países desarrollados europeos y en EE.UU. [1]. Además de este comportamiento observado en la incidencia de adopciones, el perfil del niño adoptado también ha cambiado. En otras épocas, la elevada natalidad, junto con el menor desarrollo socioeconómico, determinaba que tras el nacimiento, ante la imposibilidad de sustentar a parte de la descendencia, se abandonasen niños en instituciones u orfanatos, con lo que existía una gran oferta de niños para su adopción. En la actualidad, España es un país con baja tasa de natalidad, donde la mejoría del nivel socioeconómico general y la educación sobre control de la natalidad en los sectores más desprotegidos han hecho disminuir considerablemente la oferta de niños autóctonos en adopción; por ello, la creciente demanda debe mirar hacia países en vías de desarrollo, en los que la situación aún no ha cambiado. La familia de adopción suele ser la constituida por cónyuges que, tras una historia de intentos de fecundación frustrada, se inclinan por la posibilidad de adoptar un niño (45%), o familias con hijos propios y capacidad para asumir la crianza de Recibido: 21.01.03. Aceptado: 22.01.03. un nuevo hijo adoptado (20%), e incluso parejas procedentes de matrimonios separados, con hijos con sus anteriores parejas y que deciden tener un hijo adoptado en común (35%). Como consecuencia de lo anteriormente citado, se ha producido un aumento extraordinario de las adopciones internacionales, de forma que España está a punto de superar a Canadá como segundo país en número de adopciones, por detrás de EE.UU. [2]. Ante este hecho, los profesionales implicados en la atención de estos niños (pediatras, neuropediatras, psicólogos, pedagogos, logopedas, etc.) debemos prepararnos para esperar, detectar precozmente y atender de forma intensiva la patología que van a presentar estos niños, en el contexto tan singular que supone un cruce cultural. Los niños adoptados son un grupo de alto riesgo de presentar patología, lo que exige protocolizar su asistencia y realizar una valoración médica sistematizada [3]. Nos planteamos como objetivo revisar la bibliografía y nuestra experiencia para analizar las características de este movimiento de adopción, los principales países de procedencia y sus peculiaridades, las patologías que encontramos más frecuentemente y los factores que intervienen en su aparición y evolución, de cara a diseñar estrategias de actuación, ya que se espera un aumento de esta población en los próximos años y debemos asegurar su asistencia sanitaria. a Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). b Hospital Infantil La Fe. Valencia, España. Correspondencia: Dra. Sara Hernández Muela. Instituto Valenciano de Neurología Pediátrica (INVANEP). Guardia Civil, 20, esc. 4, puerta 33. E-46010 Valencia. E-mail: [email protected] Agradecimientos. Al Servicio de Adopciones de la Dirección General de Familia, Menor y Adopciones de la Conselleria de Bienestar Social de la Generalitat Valenciana, por su accesibilidad, disponibilidad y colaboración al facilitarnos cuantos datos hemos solicitado. 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA S108 Principales países de origen y perfil de los mismos Los principales países de procedencia de los niños que se adoptan en España se encuentran en el continente asiático (China, India y Tailandia), en el este de Europa (Rumanía, Rusia y Ucrania) y en Latinoamérica (Colombia, Ecuador, Perú, Guatemala y Nicaragua). En la Comunidad Valenciana, según datos facilitados por la Dirección General de la Familia, el Menor y Adopciones de la REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 NEURODESARROLLO Tabla I. Número de adopciones constituidas entre 1997 y 2001. 1997 1998 1999 2000 2001 Total 53 76 110 68 95 402 Internacional 137 207 332 438 357 1.471 Total 190 283 442 506 452 1.873 Nacional Consejería de Bienestar Social, se ha producido un incremento en el número de adopciones en los últimos 5 años, como se resume en la tabla I, y el 78% del cómputo general corresponde a adopciones internacionales. Vamos a analizar los condicionantes socioeconómicos ligados a la situación particular de cada país de procedencia que influyen en la patología que presentan los niños adoptados de estas zonas. China Tabla II. Datos de interés médico a recopilar en un niño adoptado del extranjero, en el momento de la adopción. Generales Nombre y apellidos Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Edad de adopción Historia sociofamiliar (hermanos y padres biológicos) Edad padre Edad madre Alcoholismo Drogadicción Prostitución Enfermedad psiquiátrica Problemas médicos Profesión Profesión Historia perinatal y neonatal Control de gestación Patología obstétrica Edad gestacional Lugar del parto Tipo de parto Apgar Screening metabolopatías Peso Talla PC Patología neonatal y exploraciones realizadas Delincuencia Malos tratos Retraso mental Estancia en Tipo instituciones Motivo de ingreso Duración Desarrollo físico previo Peso (p) Talla Desarrollo psicomotor Motricidad fina Motricidad gruesa Lenguaje Socialización Neurosensorial Lista de problemas (médicos, quirúrgicos, etc.) Problema Inicio Vacunas VHB DTP Poliomielitis HIB Meningococo Otras Perfil Alimentación Actividad Juego Sueño Conducta/emocional Lenguaje Escolarización (p) PC Sostén cefálico Sedestación Deambulación Control de esfínteres Expl. Ttos. Fotografías o vídeos caseros Exploración física REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 Fin (p) En los últimos dos años ha aumentado significativo el número de solicitudes para adoptar niños de China, de forma que ha pasado a ocupar el primer lugar en cuanto a países de origen. En China existe una política de control de natalidad encaminada a controlar el crecimiento demográfico del país, de forma que numerosas niñas –por razones culturales–, se encuentran en orfanatos a la espera de una adopción. La concienciación del gobierno chino, en colaboración con diversas organizaciones no gubernamentales, ha facilitado los trámites y rebajado los costes, con lo que se ha logrado que las niñas se adopten a menor edad y tras estancias más cortas en orfanatos [4]. Las condiciones sanitarias en China han mejorado en los últimos años y, con ello, el estado de salud de los niños procedentes de allí, lo que podría justificar el aumento en la demanda de adopción de estos niños. Desde que se han podido conocer las condiciones existentes en los orfanatos de China y se le ha dispensado la adecuada publicidad, la situación ha cambiado. Los orfanatos se han actualizado y son atendidos por personal cualificado, aunque todavía escasea el acceso a la atención especializada [5]. En general, se encuentra una menor incidencia de problemas médicos importantes y un desarrollo mejor del esperado, aunque el pronóstico a largo plazo de estos niños continúa siendo incierto [6]. Países de la antigua URSS y Europa del este El aumento de las adopciones de niños procedentes de estas zonas se explica por la precariedad de las condiciones socioeconómicas y sanitarias en que los enfrentamientos bélicos han dejado sumidos a los países de Europa del este. Existe un deficiente seguimiento de las vacunaciones y unas enormes lagunas en los historiales médicos y hospitalarios de estos países, probablemente como consecuencia de la escasez de recursos e infraestructura sanitaria de los mismos. Los niños de estas zonas suelen pasar más tiempo en una institución que los procedentes de otras, lo que supone un factor desfavorable decisivo en su posterior desarrollo, como analizaremos más adelante. Sin embargo, las expectativas teóricas en cuanto a patología neurológica y neurodesarrollo son peores de lo que luego se demuestra en su evolución, tal y como se ha observado en algunas series [7]. En concreto, los niños procedentes de Rumanía parecen presentar mayor riesgo dentro de esta área geográfica. Existen estudios para valorar los efectos del sistema rumano de orfanatos sobre la salud de los niños adoptados. Johnson et al analizaron una serie de 65 niños rumanos, en los que sólo un 15% podrían considerarse sanos físicamente y en cuanto a su desarrollo psicomotor. Sólo un 10% de los mayores de 12 meses en el momento de su adopción lograron un desarrollo posterior normal [8]. Todo ello hace considerar a los niños rumanos como un grupo de alto riesgo, como consecuencia de décadas de abusos y negligencias con los niños residentes en los orfanatos, en los cuales la deprivación afectiva, la ausencia de estímulos y la desnutrición marcan un nefasto pronóstico neuroevolutivo [9]. S109 S. HERNÁNDEZ-MUELA, ET AL Hoy día existen programas gubernamentales de apoyo a familias que, a cambio de una remuneración económica mensual, acogen temporalmente a un niño huérfano procedente de un centro, hasta que tiene lugar la adopción por otra familia. Con esta política se da una menor morbilidad y menos secuelas debidas a la deprivación afectiva y la falta de estímulo que sufren los niños en los orfanatos, ya que se encuentran, durante las primeras etapas de su desarrollo y crecimiento, en el entorno de un hogar y con el calor humano enriquecedor de una familia. Tabla III. Principal patología médica en el niño adoptado. Nutricional >50% Raquitismo Anemia ferropénica 30-40% Vitaminopatías Déficit de zinc Intolerancias alimentarias Latinoamérica Guatemala, Ecuador, Perú, Colombia y Nicaragua son los países de Latinoamérica que más número de adopciones registran. Las peculiaridades socioeconómicas de estos países están marcadas por el abandono en las calles de miles de niños, la explotación laboral de los menores con la falta de instancias legales que garanticen sus derechos, la delincuencia infantojuvenil –con ingreso de los menores en prisiones no preparadas para ellos, como ocurre en Nicaragua– y los negocios basados en la prostitución de niños. En Guatemala, sólo un 5% de los niños pobres entre 6 y 11 años asisten a la escuela. En general, la pobreza extrema y la desintegración familiar de estas zonas son factores determinantes de que un alto porcentaje de niños viva en la calle. [10]. Malnutrición Trastorno del crecimiento Fallo de medro >50 % Microcefalia 35-45% Aparato respiratorio Asma 10% Endocrinometabólica Disfunción tiroidea por déficit de yodo Hipotiroidismo congénito Pubertad precoz Dental Retraso en la dentición Alteraciones en el esmalte Caries Problemática general del niño adoptado Por nuestros intereses específicos, dividiremos la patología que suelen presentar los niños adoptados en dos grandes grupos: la patología pediátrica general y la patología neuropsicológica; esta última comprende: patología del desarrollo psicomotor, alteraciones del habla y del lenguaje, trastornos de la conducta –como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)–, trastornos de la comunicación –como el autismo– y alteraciones psicológicas reactivas a la particular situación de estos niños y su adaptación. Dermatológica S110 25% Pediculosis Micosis Impétigo Ortopédica Displasia de cadera Alteraciones de columna Pie varo-valgo Patología pediátrica general Las condiciones higienicosanitarias de los países de origen de estos niños determinan un estado de salud a su llegada que no es bueno y que debemos considerar en el momento de atenderlos como primera visita y, posteriormente, en el seguimiento. Al respecto, se han elaborado protocolos de actuación que contemplan las consideraciones en cuanto a anamnesis, exploración física, seguimiento de somatometría en gráficas autóctonas, actualización del calendario vacunal y exploraciones complementarias dirigidas a realizar una detección sistemática de la patología médica más frecuente que pueden presentar [11]. A este respecto, es interesante considerar y seguir la labor de los compañeros pediatras de la Sociedad Extremeña de Pediatría Extrahospitalaria (SPAPex), cuya página web merece la pena consultar (www.spapex.org). Los datos a recopilar en la historia clínica se resumen en la tabla II. De forma somera, la patología observada con más frecuencia es: trastornos nutricionales, raquitismo, anemia ferropénica y déficit específicos (vitaminas, oligoelementos, como el zinc, etc.). Son frecuentes, como consecuencia de la escasez de recursos, el fallo de crecimiento y de medro, que afectan necesariamente al desarrollo global y psicosocial del niño, y que, tras un tiempo de estancia en la familia receptora, suelen remontar paralelos alcatch up antropométrico, primero del peso y luego de la talla [12]. Las deficiencias nutricionales determinan también problemas dentales, como retraso en la dentición, alteraciones en la dentina y caries. Escabiosis Rodilla vara-valga Enfermedades infecciosas Infecciones intestinales parasitarias 7-25% Tuberculosis 3-25% Sífilis <1% VIH <1% Hepatitis por VHA Hepatitis por VHB 3-35% Hepatitis por VHC 1-2% Paludismo <1% Poliomielitis Citomegalovirus Sarampión y complicaciones Miscelánea Ausencia de vacunación 30-65% Inexactitud de edad cronológica Intoxicación por plomo 1-14% Hemoglobinopatías Enfermedad postexposición a radiación nuclear REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 NEURODESARROLLO Tabla IV. Condiciones que debería cumplir un vídeo para poder valorar el desarrollo y estado de salud del niño preadopción. Buena calidad de imagen y de audio Duración de al menos 5 minutos Mostrar al niño con y sin ropa Mostrar al niño mientras realiza actividades: comer, jugar, gatear, pintar... Mostrar al niño mientras vocaliza Mostrar al niño mientras interactúa con otros niños o adultos Mostrar el contacto visual del niño Mostrar en detalle la facies y el cráneo y sus posibles dismorfias Vídeos secuenciales en el tiempo Tabla V. Influencia del país de procedencia en la tendencia de la patología. Área afectada China Países del este Motora gruesa 55% 70% Motora fina 49% 82% Cognición 32% Sin datos Social-emocional 28% 53% Lenguaje 43% 59% También son frecuentes los problemas alérgicos, sobre todo alimentarios, en consonancia con el desajuste de la alimentación infantil en las primeras etapas y enfermedades del aparato respiratorio, como asma secundario a polución ambiental. No son raros los trastornos endocrinometabólicos, entre los que destacan la disfunción tiroidea por déficit de yodo o exposición a radiación nuclear y la pubertad precoz. Los problemas dermatológicos y ortopédicos existentes son expresión de que, en cierto modo, algunas patologías se ‘aceptan’ como cotidianas. Sin embargo, las patologías más prevalente son las enfermedades infecciosas: infestaciones parasitarias intestinales, infecciones bacterianas intestinales, tuberculosis, sífilis congénita y adquirida, infección VIH y estado de portador de anticuerpos VIH, hepatitis A, B, coinfección delta y C, paludismo, citomegalia congénita y adquirida y complicaciones del sarampión. Además de estos problemas, existe un grupo de enfermedades misceláneas, según el país de origen [11] (Tabla III). Patología neuropsicológica Es el principal objetivo de esta revisión y va a constituir la base fundamental de las consultas que atendamos sobre niños adoptados, no sólo mediante la valoración al niño presente, una vez finalizados los trámites, sino de forma previa a cerrar la adopción, que en muchos casos se verá influencida por la información que demos a los padres. Frecuentemente, unos futuros padres adoptivos solicitan consulta con el neuropediatra; le exponen el caso de su futuro hijo adoptivo y le aportan informes, la mayor parte de las veces incompletos o insuficientes y no adecuadamente traducidos, fotografías o incluso vídeos caseros, lo cual puede resultar muy útil; buscan que el profesional se aventure en un pronóstico favorable o desfavorable a medio-largo plazo, que les REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 haga inclinar la balanza en un sentido u otro y cerrar la adopción. Oliván recomienda una serie de condiciones a cumplir por el vídeo aportado para ser valorable desde el punto de vista del desarrollo del niño, como se resume en la tabla IV. Este es un tema preocupante para los posibles padres adoptivos, que se encuentran a punto de acoger a un niño que, hasta en un 75% de los casos, presentará retraso en una o más áreas, la mayoría por falta de estímulo y afecto, sin que podamos concretar el grado de recuperación que tendrá al aportarle los apoyos necesarios. – Retrasos del desarrollo en general. En algunas series, la incidencia de los denominados retrasos de crecimiento psicosocial, varía entre el 40 y el 75%. Los retrasos del desarrollo psicomotor son un problema que se constata frecuentemente en estos niños, y se agravan según el tiempo que hayan permanecido en el orfanato. De acuerdo con el informe publicadoen JAMA [7], el niño sufre un retraso de un mes en su desarrollo normal por cada cinco que pasa en una institución. Si tenemos en cuenta que la estancia en orfanatos se prolonga más en los países del este de Europa, los niños de estos países tienen una serie de necesidades especiales que se necesitarán cubrir de forma precoz con una rehabilitación intensiva, para procurar un desarrollo normal. La recuperación del desarrollo psicomotor se acompañará necesariamente de una recuperación en el desarrollo físico y el estado nutricional, que también resultan afectados de forma adversa por la institucionalización. Los cuadros de hipotonía que se han observado en algunos niños son secundarios también al déficit nutricional y a la falta de ejercicio físico, y, por tanto, susceptibles de mejorar. Según las series revisadas, los porcentajes de retraso en la motricidad fina y gruesa, los retrasos cognitivos, socioemocionales y del lenguaje son similares (Tabla V), aunque los datos pertenecen a diferentes series y los resultados no son comparables por carecer de homogeneidad de criterios; sin embargo, sirven para observar las tendencias. La falta de afecto y estímulo es la principal causa de los problemas de desarrollo; aquellos niños que han pasado menos tiempo en el orfanato responden antes a las maniobras de intervención. En general, los problemas motores son los primeros en resolverse. – Problemas de aprendizaje. Generalmente, no son un problema evidente en el momento de la adopción, sino una manifestación a medio plazo –cuando el niño inicia su escolarización– de las carencias a las que ha estado sometido o de los problemas que ha padecido. Tras una estancia de 2-4 años, período en el cual muchos problemas han evolucionado bien o han desaparecido, permanecen los problemas de aprendizaje, secundarios a una capacidad atencional disminuida, déficit neurosensoriales no detectados precozmente, dificultades perceptivas, etc. Existe un trabajo reciente, realizado por Moe, que analiza el desarrollo de un grupo de niños adoptados que se expusieron a opiáceos y otros tóxicos intraútero, factor de riesgo que se suma al riesgo social propio de su condición de adoptados. En éste se sugiere que en el grupo expuesto a tóxicos existe una labilidad especial en las funciones perceptivas y visuomotoras, especialmente vulnerables a estos tóxicos, y que determina la aparición de problemas en el desarrollo de las funciones perceptivas y de aprendizaje, que se mantuvieron a pesar de los apoyos hasta la edad de 4 años y medio, como se analiza en el trabajo [13]. – Retraso del lenguaje. Son frecuentes, aunque se desconoce su evolución y secuelas a largo plazo. S111 S. HERNÁNDEZ-MUELA, ET AL Son muchos los factores que inciden en la aparición de un trastorno del lenguaje y, aunque podría existir una predisposición genética, frecuentemente carecemos de información médica acerca de las familias de estos niños. Los deficientes cuidados obstétricos, la exposición a alcohol intraútero –en algunas series, hasta el 41% de las madres biológicas tenían historia de abuso de alcohol, según la información facilitada por el orfanato– y las condiciones perinatales facilitan la aparición de problemas en el desarrollo del lenguaje. Además, los orfanatos son lugares tranquilos, carentes de estímulos visuales y auditivos, con ratios de niños/cuidador cercanos a 30/1; son ambientes de deprivación en muchos aspectos, lo que no favorece el desarrollo del lenguaje. De forma llamativa, al reiniciar la vida en la familia de adopción, los niños suelen adquirir de forma rápida la nueva lengua; sin embargo, ello no ha de crear falsas expectativas, pues se ha observado que no se relaciona necesariamente con un éxito futuro en el desempeño del aprendizaje y los aspectos académicos del lenguaje, cuando el niño empieza la escolarización [14]. – Trastornos de la conducta y TDAH. En 1990, Verhulst et al [15] analizaron una serie de 2.148 niños procedentes de adopciones internacionales y la compararon con una muestra de 933 niños similares en edad. Encontraron muchos más problemas de comportamiento y desarrollo en el grupo de adoptados, sobre todo en el intervalo de edad de 12-15 años, y también se encontró una alta incidencia de TDAH y una peor competencia en su relación social y rendimiento escolar. Estos datos coinciden con otros encontrados en la bibliografía. Fernández y Calleja hablan de una prevalencia de TDAH 15 veces superior entre la población de niños adoptados –el 15% de los niños con TDAH son hijos adoptados–. Esta circunstancia podría reflejar la intensificación sintomática en pacientes predispuestos, debido a una situación ambiental desfavorable [16]. – Autismo. Los trastornos de la conducta y comunicación de características autistas se presentan de forma frecuente y más llamativa en niños procedentes de los países del este de Europa. No se aclara en la bibliografía ni en la experiencia de diversos autores la permanencia de estas alteraciones y su respuesta al entrar en un entorno de estimulación y afectividad adecuados. Los rasgos más frecuentemente encontrados son: aislamiento, acorchamiento afectivo, conductas repetitivas, autolesiones, rechazo del contacto social y mecanismos de comunicación verbal y no verbal no desarrollados. Este grupo de patología, de pronóstico incierto, representa uno de los temas de preocupación del Centro para Adopciones de la Universidad de Washington, en Seattle, que modera un foro en Internet sobre estos temas y cuya página puede visitarse (The Center for Adoption Medicine at the University of Washington, Seattle, USA: [email protected]). – Problemas neurosensoriales. Cualquier deficiencia neurosensorial no detectada precozmente supone un importante obstáculo para el desarrollo global de estos niños, ya que necesitan un apoyo específico para fomentar la función deficitaria o, en su ausencia, la compensación con otras destrezas que les permitan su funcionalidad. Es improbable que en los países de origen se detecten y corrijan, o se traten correctamente, con los apoyos específicos, problemas de audición como hipoacusia congénita o secundaria a otitis medias de repetición, o de visión (ambliopía, estrabismo, etc.), lo que va a suponer dificultades añadidas en el desarrollo de estos niños. S112 – Trastornos neurológicos complejos ligados a antecedentes perinatales. Prematuridad, hipoxia crónica intraútero, infección intrauterina, anoxia perinatal, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, malnutrición durante la gestación y ausencia de cuidados prenatales de la madre son problemas frecuentes en países en vías de desarrollo, donde la precariedad del sistema sanitario no proporciona una correcta asistencia. Uno de estos problemas, y en ocasiones varios de ellos, está en la base de muchos abandonos de los niños tras su nacimiento (drogadicción, alcoholismo materno, asfixia perinatal, etc.) y su recogida en instituciones, lo que da inicio a la cadena de exposición a determinantes de riesgo neuropsicológico, sobre una base de deterioro neurológico: síndrome alcohólico fetal, encefalopatía hipoxicoisquémica, síndrome de abstinencia, etc. – Problemas psicológicos.Lacomplejidaddeunaadopcióntransnacional no radica sólo en el cruce cultural, sino que, además, contempla un número considerable de dificultades resultado de los problemas previos a la adopción, que surgen en torno a la adaptación a la familia y sus costumbres y al nuevo entorno social, y, finalmente, los que surgen en la evolución, conforme el niño crece. Muchos niños adoptados desarrollan problemas emocionales y de comportamiento. La adolescencia es, en sí, una etapa de lucha en la búsqueda de la propia identidad; esta situación es más conflictiva en los niños adoptados de otros países o culturas. Es muy común que en esta etapa despierte el interés por conocer u obtener información acerca de sus padres biológicos y entrar en contacto con la cultura de su país de origen. Todos los expertos coinciden en que es beneficioso facilitar esta información en el momento en que el niño esté preparado para comprenderla [17]. Según un estudio realizado por Cederblad et al, en 1999, en el que analizaron un grupo de 211 niños adoptados para valorar su salud mental alrededor de los 13 años de edad y compararla con el grupo control, encontraron que el grupo de adoptados gozaba de iguales condiciones de salud mental que el grupo control y llamó la atención la buena autoestima en este grupo. Sin embargo, los autores resaltan que las condiciones previas a la adopción demostraron tener más importancia que la edad de llegada al nuevo país como factor de riesgo de mala adaptación posterior [18]. Factores que influyen en la patología esperada Como ya hemos comentado, los niños adoptados son un grupo de riesgo para padecer tanto patología neuropsicológica como patología médica general. Este hecho se concreta por la influencia de determinados factores que, al actuar de forma sumatoria, condicionan la aparición de muchos trastornos. Se analizan a continuación algunos de estos marcadores de riesgo, que se resumen en la tabla VI. País de procedencia Cuando analizamos la situación socioeconómica que caracteriza cada área de procedencia de los niños adoptados, en realidad nos preguntamos qué condicionantes pueden determinar el estado de salud y la patología que presentan los niños que vemos. En general, los niños adoptados procedentes del extranjero presentan una patología similar, fundamentalmente en cuanto a su desarrollo. Sin embargo, es útil de cara a la atención de estos niños conocer qué patología presentará con más probabilidad de acuerdo con su procedencia. Esto permite que nos anticipemos en REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 NEURODESARROLLO Tabla VI. Factores de riesgo para presentar patología neuropsicológica. País de procedencia Edad en el momento de la adopción Factores de riesgo social añadidos Patología previa e información al respecto Estancia en orfanatos y su duración el control y diagnóstico de estos problemas y podamos diseñar estrategias de atención precoz. Para algunos autores, como Quarles y Brodie [19], el país de procedencia es un factor de riesgo determinante de patología y pronóstico a largo plazo. En cuanto al riesgo de padecer patología psicológica (dificultades de adaptación, problemas de identidad, etc.), la procedencia de países con claras diferencias raciales hace que la adopción suponga un estrés adicional, por su evidencia; es lo que algunos autores denominan ‘adopción visible’. A la luz de lo expuesto hasta ahora, podemos resumir: – Niños procedentes de China. Presentan, fundamentalmente, problemas de malnutrición y retrasos en el desarrollo, relacionados bien con el déficit de nutrientes o bien con la institucionalización. Como peculiaridad, en China habrá que tener en cuenta la alta prevalencia de intoxicación por plomo, ya que existe un vacío legal en cuanto a leyes de protección ambiental y existen numerosas fuentes cotidianas de contacto con plomo (juguetes, pinturas, gasolina, latas de conserva, etc.). En los orfanatos, el acceso es todavía mayor, ya que no se controlan los juguetes y es frecuente la pica. Así pues, muerden los barrotes de la cuna y numerosos objetos fuente de plomo. Entre un 13-14% de los niños adoptados procedentes de China presentan niveles de plomo por encima de lo permitido (más de 10 µg/dL en sangre venosa) y, aunque en la mayoría de los casos pasa como enfermedad subclínica, las manifestaciones son diversas: deterioro cognitivo, dificultades en la concentración, fracaso escolar y problemas de aprendizaje, alteración del carácter, trastornos del sueño y pérdida de apetito. Es interesante tener este aspecto en cuenta, ya que sus manifestaciones son una recopilación de los motivos de consulta más frecuentes de los niños adoptados, fundamentalmente en la consulta de neuropediatría. En resumen, los problemas más frecuentes entre los niños chinos son la malnutrición, la anemia ferropénica y el raquitismo, la intoxicación por plomo, la tuberculosis, la hepatitis B y las infecciones intestinales. Las condiciones de vida en el orfanato incrementan el riesgo de desnutrición y retraso y pueden interferir con el desarrollo motor, cognitivo, social y de adaptación, tanto por el escaso control médico como por la falta de estímulo y afecto. – Países del este de Europa. En estos países, los desórdenes sociales determinan una alta prevalencia de situaciones de riesgo social, en relación con los abusos tóxicos, la prostitución, etc., y el abandono consiguiente en orfanatos. Son frecuentes los embarazos no controlados, la patología perinatal y relacionada con el abuso de alcohol durante la gestación (síndrome alcohólico fetal), premisas que se agravan posteriormente por el abandono en orfanatos, libres de cualquier estímulo y de la asistencia médica adecuada. A este problema se suma la falta de información médica sobre los antecedentes REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 personales y familiares de los niños en trámites de adopción. En los niños procedentes de estos países hay una alta tasa de problemas de relación psicosocial, comportamiento autista y problemas conductuales, todos ellos de pronóstico incierto. No suele realizarse un cribado endocrinometabólico neonatal y no se detecta de forma precoz el hipotiroidismo congénito. En ocasiones se encuentra, en niños procedentes de Bielorrusia, Ucrania y sudoeste de Rusia, como secuela, enfermedad postirradiación nuclear. Por último, las vacunaciones no suelen ser fiables, sobre todo en los orfanatos, en los que pueden administrarse vacunas caducadas. – Países de Latinoamérica. La patología infecciosa es altamente prevalente, por lo que han de descartarse las enfermedades tropicales provocadas por agentes infecciosos [20]. Además de los problemas infecciosos, se presenta malnutrición, y es más grave, en los menores de 5 años. Puede producir retraso del crecimiento, alteraciones de aprendizaje, disminución de la actividad física y la resistencia a la enfermedad y aumento de la morbimortalidad por otras patologías. Las patologías neurológicas más frecuentes son los problemas de desarrollo, pero parecen ser menores, según los expertos en adopción, que en los niños procedentes de China y de los países del este de Europa. Como hemos comentado en niños procedentes de otros países, es fundamental descartar déficit neurosensoriales, sobre todo en niños pequeños en los que su existencia puede determinar retraso psicomotor. En caso de convulsiones, hay que descartar la existencia de neurocisticercosis. Edad en el momento de la adopción La edad en el momento de la adopción determina el tiempo que el niño se ha expuesto a las lesiones por malnutrición, infecciones recurrentes y falta de estímulo y afecto adecuados. Las secuelas que dejará en el sistema nervioso dependerán de la medida en que conserven los mecanismos neuronales implicados en la plasticidad y reorganización cuando se apliquen los estímulos y apoyos necesarios, una vez se encuentren en la familia adoptiva. La deprivación sensorial puede alterar precozmente la estructura de la corteza cerebral e incluso llevar a la atrofia. El cerebro conserva cierta capacidad de plasticidad y reorganización cortical y de sus conexiones, de modo que es capaz de recuperar funciones, y esta capacidad es mayor a corta edad y cuando el estímulo se aplica tras el daño de forma precoz; es lo que se denomina período ‘sensible’ o crítico del desarrollo temprano [21]. No en vano, los niños más solicitados son los menores de 2 años. Además de las razones emocionales de criar a los niños en la etapa de bebé y que siempre reconozca a sus padres adoptivos como padres, está el hecho de que la patología secundaria a las condiciones adversas que impiden un desarrollo normal pueden ser reversibles en gran medida hasta cierta edad; Sin embargo, en niños mayores, en los que las condiciones adversas se perpetuaron, la capacidad de recuperación es muy baja. En estos casos, la intervención precoz marca el pronóstico. Factores de riesgo sociales Estos factores son más prevalentes en los países de origen y constituyen un ingrediente más para desajustar el ambiente en el que crecen los niños. Muchas veces, la delincuencia y la drogadicción están detrás del abandono en orfanatos, así como la prostitución, los malos tratos en familias rotas que pierden la custodia de sus hijos, e incluso la existencia de enfermedades psiquiátricas en los padres biológicos. S113 S. HERNÁNDEZ-MUELA, ET AL Patología previa y su información La situación precaria de la sanidad y la escasez de recursos determinan una mayor morbilidad en situaciones críticas, como son la gestación, el parto y el período perinatal en general, que también se ve influida por las escasas posibilidad de diagnóstico precoz y control de problemas derivados de estos períodos. La información médica disponible en muchos casos es escasa y confusa; las traducciones son incorrectas, lo cual adultera el mensaje final, cuando no ofrece notables deficiencias y lagunas, como ocurre en los historiales médicos de niños procedentes de los países del este de Europa [8]. La posesión de la información adecuada es la que permite tomar el control de los niños, anticiparnos a futuras complicaciones e intervenir de forma temprana para mejorar su pronóstico. Estancia en los orfanatos Tabla VII. Niños adoptados en nuestros servicios procedentes de España. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Edad actual 6 años 6 años 12 años 2 años 12 años 11 años 15 años Edad adopción 1 año RN Nac. Nac. 1 año 3 años Nac. Antecedentes RM madre Alcohol malos 36 SG tratos RM Alcohol ¿? Madre drogas HIV + esquizofrenia drogas alcohol Institucionalizado Sí No No Sí No No No Patología Afasia TA PRS RPM R Mad D 23 m X frágil PRS TL Hipertonía SAF CIA Ectopia renal TL TL TDAH CFC x2 TDAH Torpeza motora Evolución Lenguaje mejor Escolar TL aceptable RE Toxina bot. TL Caso 7 Hipotonía TL TC Escolar Escolar bien regular CIT 121 Nac.: nacimiento; PRS: problemas de relación social (retraimiento); RE: retraso escolar; RM: retraso mental; R Mad: retraso madurativo; RN: recién nacido; RPM: retraso psicomotor; SG: semanas de gestación; TA: trastorno de aprendizaje; TC: trastorno de comportamiento; TL: trastorno del lenguaje; VIH: virus de inmunodefiencia humana; SAF: síndrome alcohólico fetal; CFC: convulsiones febriles complejas; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; CIT: coeficiente intelectual total. Es interesante, cuando los futuros padres viajan al lugar de procedencia del niño adoptivo para conocerlo, que recaben toda la información que puedan transmitirles acerca del lugar donde se encuentra el orfanato (aspecto y condiciones higiénicas y de salubridad, espacios al aire libre, actividad de los niños y su aspecto en general durante la visita, etc.) las condiciones en las que el niño ha permanecido, ha crecido y se ha desarrollado durante sus primeros meses o años condiciona la patología que vemos al recibirlo y su gravedad. Si las condiciones son, como a menudo ocurre, desfavorables, es interesante conocer durante cuánto tiempo se han prolongado y si éste es el único ambiente que ha conocido el niño. CASOS CLÍNICOS Hemos analizado un grupo de 14 niños adoptados, seis niños y ocho niñas, siete adopciones nacionales y siete internacionales, a fin de comparar ambos grupos y sus patologías; conscientes de las limitaciones, seremos muy cautos a la hora de extraer conclusiones, ya que nuestro objetivo es únicamente describir lo que encontramos, que remeda lo expuesto en la bibliografía consultada. Las edades están comprendidas entre 2 y 15 años en la actualidad, y desde recién nacido a 3 años, con sólo un caso de 5 años, en el momento de la adopción. Como antecedentes destacan: drogadicción materna en un caso, alcoholismo materno en tres casos, enfermedad psiquiátrica materna –que se asociaba a malos tratos– en un caso; en un sexto caso concurrían todas las circunstancias anteriores, en una madre VIH positiva. Todos estos casos correspondían a adopciones nacionales. En el séptimo caso de adopción de España se referían antecedentes familiares de retraso mental. En el grupo de adoptados internacionales no hay información en los niños procedentes de Colombia (dos), Ucrania, Rusia y Rumanía. En un niño de Guatemala existía alcoholismo en la madre y el padre y fue recogido de la calle, y en la niña adoptada de Honduras había antecedentes de prematuridad (33 semanas), con parto distócico. Estuvieron en instituciones los niños procedentes de Rumanía y Ucrania; una niña de España estuvo en un centro de acogida. Se desconoce el dato en el niño procedente de Rusia. En cuanto a la patología que presentaron en el momento de la adopción, en cuatro casos se evidenció un retraso psicomotor grave, con deambulación entre los 22 y 30 meses en una niña rusa, una niña española hija de madre alcohólica y prematura, una niña colombiana con historia de prematuridad de 36 semanas y la niña que provenía de Honduras con antecedentes de hipoxiaisquemia y prematuridad, que asocia conducta autista, ausencia de lenguaje e hipoacusia neurosensorial profunda. La niña procedente de Rumanía, de la cual no hay antecedentes, presentaba un retraso psicomotor grave con deam- S114 Caso 6 bulación a los 4 años y conducta autista. La niña ucraniana presentó, tras ser adoptada a los 5 años del orfanato donde la abandonaron al nacer, ausencia de lenguaje y destrezas motoras. En el resto de los casos aparecen retrasos moderados, problemas de hiperactividad e inquietud psicomotora, con diagnóstico de TDAH en cinco casos, torpeza motora y problemas de psicomotricidad en tres. En una niña española se dio un caso de síndrome alcohólico fetal, con múltiples malformaciones, desnutrición, problemas de conducta y lenguaje escaso. Aparecen crisis en dos casos –en un niño de España dos convulsiones febriles complejas y en el niño procedente de Guatemala una crisis febril atónica–. Ambos se trataron inicialmente con profilaxis mediante fenobarbital y, posteriormente, con valproato sódico (Tablas VII y VIII). En cuanto a la evolución de los niños, los rasgos autistas mejoraron en dos de los casos; sin embargo, en los casos más graves –la niña procedente de Honduras y el caso de Rumanía– no ha habido evolución favorable al respecto. En el primer caso, posiblemente esté relacionado con el ataque hipóxico neurológico, y en el segundo caso con el aislamiento y las consecuencias de la institucionalización hasta los dos años y 8 meses, en que se realizó la adopción. Salvo en uno de los casos –la niña española hija de madre drogadicta–, que cuenta actualmente 11 años, en que el rendimiento escolar es bueno, el resto de los pacientes presentan en diferente grado retraso escolar y problemas relacionados con el lenguaje y el aprendizaje. DISCUSIÓN En nuestra corta muestra hemos encontrado una patología similar a la descrita por otros autores y a lo que, en general, hemos encontrado en la literatura. La patología grave con retraso psicomotor se observó asociada a antecedentes perinatales de prematuridad o patología gestacional. En ausencia de antecedentes determinantes, los retrasos ligeros-moderados generalmente se superaban en el primer año. Las patologías neuropsicológicas más prevalentes en estos niños resultaron ser los problemas de comportamiento, conducta (inquietud, dispersión y TDAH) y aprendizaje, no siempre evidentes en el momento de su llegada a España, y que posteriormente se manifestaron en su evolución. Los trastornos del lenguaje parecen superarse inicialmente con facilidad, incluso con la barrera idiomática; sin embargo, la mayor parte de los niños tiene problemas escolares relacionados con la lectoescritura. REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 NEURODESARROLLO Tabla VIII. Niños adoptados en nuestros servicios procedentes del extranjero. Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14 5 años 9 años 6 años 8 años 7 años 2 años 5 años Colombia Colombia Honduras Guatemala Ucrania Rusia Rumanía Edad adopción 2 años 2 meses 14 meses Antecedentes ¿? 36 SG 33 SG, distocia, asfixia Alcohol Abandono Institucionalizado No No Sí No (calle) Sí Patología Torpeza motora, TL, TC RPM, D 35 m, TL, microcefalia, (CMV), RA Retraso grave, D 30 M, afasia, HNS, RA RPM lig TDAH, inquietud Afasia, inquieta, dispersa RPM grave, D 22 m RPM grave, D 4 años, RA Evolución Buena, TDAH, desinhibido TDAH, RA mejor, CE 5 años Educación especial grave Agresividad, CF atónica, CI 63 TL bien, PLE Desarrollo aceptable Conducta autista Edad actual País 5 años 2,5 años ¿? ¿? Sí CE: control de esfínteres; D: deambulación; HNS: hipoacusia neurosensorial; PLE: problemas de lectoescritura; RA: rasgos autistas; R Mad: retraso madurativo; RPM: retraso psicomotor; SG: semanas de gestación; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; TC: trastorno de comportamiento; TL: trastorno del lenguaje; CMV: citomegalovirus; CI: cociente de inteligencia. Tabla IX. Protocolo de seguimiento en casos de adopciones internacionales. Diagnóstico médico Somatometría adaptada Screening infeccioso Screening metabólico (<6 meses) Cribado de hipoacusia Calendario vacunal Diagnóstico neurológico Desarrollo psicomotor (test de Denver): Resonancia magnética cerebral Potenciales evocados (PESS, PEV, PEA) Electroencefalograma Screening aminoácidos Otros Diagnóstico psicológico Psicometría o escalas de desarrollo Problemas emocionales Problemas de conducta (Achenbach) Problemas sociales Estrategia de actuación Estimulación precoz (multisensorial) Rehabilitación y fisioterapia Logopedia Terapia psicopedagógica Apoyo escolar o adaptación curricular Tratamiento médico Otros Con relación al país de procedencia, las adopciones en España proceden de familias desintegradas por el abuso de tóxicos, alcohol o drogas, mientras que en las adopciones internacionales no es habitual la presencia de estos antecedentes y existen otros marcadores, como la patología perinatal y el abandono en instituciones. Concluimos que, a pesar de analizar una serie corta de niños, que no puede dar lugar a una extracción de resultados estadísticamente significativos, nuestro estudio nos permite observar la patología neuropsicológica que se presenta en este grupo de riesgo. Esta patología pudo agravarse por diversos factores; nosotros REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 hemos encontrado como claves para nuestros pacientes la patología perinatal –en tres casos–, los factores de riesgo social –en siete–, la institucionalización –en cuatro–, los déficit neurosensoriales no detectados de forma precoz –en dos– y la edad tardía de adopción, de 5 años, –en un caso–. Se debe realizar un diagnóstico precoz de estos problemas, que bien puede basarse en el diagnóstico de sospecha a través del conocimiento de la patología que suele presentarse en estos niños y que se asocia a determinados factores de riesgo. Tras el diagnóstico, el pronóstico a medio o largo plazo dependerá de la gravedad de la patología, de la aplicación de terapias adecuadas y de la posibilidad de proporcionar los apoyos necesarios y cubrir las carencias de los niños nutricional, sensorial y afectivamente. Se necesitan futuros estudios prospectivos de la población de niños adoptados internacionalmente para determinar su evolución y aventurar el pronóstico de los problemas que presentan y la medida en que las secuelas secundarias a los déficit sufridos son recuperables y hasta qué momento. Para todo ello, para registrar, controlar y homogeneizar la información recogida, hacemos una propuesta de protocolo de primera visita en el momento de la adopción (Tabla II), y una historia de seguimiento que permita la detección precoz y la inclusión en un programa personalizado de atención temprana (Tabla IX). En el control, se valora el niño a su llegada, a los 2 meses, a los 6 meses y, posteriormente, se realiza cada 6 meses un control neurológico evolutivo hasta los 2 años, además de los controles necesarios según la patología. Debemos intentar realizar un diagnóstico en tres ámbitos: diagnóstico médico, neurológico y psicológico, con la opción de registrar un cuarto apartado para evaluar la dimensión social del niño. – Diagnóstico médico. Para ello se necesita llevar a cabo un screening de enfermedades infecciosas, metabolopatías en niños menores de 6 meses, cribado de hipoacusia con otoemisiones/audiometría, y una puesta al día del calendario vacunal, que habrá que iniciar en la mayoría de ocasiones. Como el desarrollo específico de las pruebas médicas excede los objetivos de nuestro trabajo, puede consultarse, para más in- S115 S. HERNÁNDEZ-MUELA, ET AL formación el detallado análisis de las pruebas necesarias en la web de la SPAPex y en la guía clínica de adopciones internacionales revisada en la Cochrane Library. El control del estado nutricional y la antropometría es básico para el seguimiento de los niños adoptados, así como el disponer de gráficas de somatometría autóctonas. – Diagnóstico neurológico. Intentaremos definir el grado de desarrollo general del niño, en relación con su edad cronológica, mediante escalas de desarrollo. Aplicaremos el test de Denver a su llegada, a los 2 y a los 6 meses. Como exploraciones complementarias para llegar a un diagnóstico etiológico habrá que valorar la realización de electroencefalograma, TAC cerebral, RM cerebral y potenciales evocados, así como reclutar la colaboración de otras especialidades, como rehabilitación, fisioterapia, logopedia, etc., en caso necesario. – Diagnóstico psicológico. Precisamos de una psicometría en cuanto la edad del niño lo permita; en su defecto, escalas de desarrollo y una vigilancia estrecha para detectar y los tratar problemas de conducta, de relación y emocionales que surjan. En los niños en los que se observen problemas de conducta en los primeros meses de su llegada, se realizará una evaluación de conducta (child behavioral checklist de Achenbach, de 4-16 años) y, según la alteración y su gravedad, se derivarán al psicólogo o al psiquiatra infantil. Tras obtener el diagnóstico o en el proceso de conseguirlo, es importante atender al diseño de estrategias de atención temprana para optimizar el pronóstico médico, neurológico y psicosocial futuro de estos niños. Sería interesante, en respuesta a la demanda creciente de consultas en torno a niños adoptados, valorar la posibilidad de centralizar la atención multidisciplinar que requieren (neuropediatra, psicólogo, psiquiatra, rehabilitador, fisioterapeuta, logopeda, pedagogo, estimulación multisensorial, etc.) en centros de atención específica al niño adoptado, ya que la mayoría, si no todos, van a presentar problemas neuropsicológicos en alguna o varias áreas de su desarrollo. BIBLIOGRAFÍA 1. Aullé X. Adopciones transnacionales. Cuestiones éticas y médicas. An Esp pediatr 2000; 53: 21-4. 2. ANDENI Extremadura. http://www.terra.es/personal5/fhp14858/ datos.htm. Fecha última consulta: 21.12.02. 3. Miller LC. Caring for internationally adopted children. N Eng J Med 1999; 341: 1529-40 y American Academy of Pediatrics. Evaluación médica de enfermedades infecciosas en niños adoptados internacionalmente. In Pickering LK, ed. Report of the Commitee on Infectious Diseases. 25 ed. 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En los últimos años hemos asistido a un incremento llamativo en el número de adopciones transnacionales en nuestro país, que sigue las tendencias ya existentes en otros países desarrollados europeos. A este fenómeno ha contribuido la mejora en las condiciones socioeconómicas de nuestro país, el descenso de la natalidad, con una disminución en la oferta de niños en adopción, y la desaparición de los orfanatos. Esta demanda creciente tiene salida en los países en vías de desarrollo, en los que la natalidad es todavía elevada y las posibilidades de mantener a la descendencia muy limitadas. Los niños adoptados son originarios, principalmente, de países pertenecientes a Centroamérica, América de sur, Europa del este y Asia. La patología esperable en el niño adoptado comprende tanto problemas pediátricos generales, entre los que destacan las infecciones –a menudo autóctonas del país de origen– y la desnutrición, como trastornos neuropsicológicos y de desarrollo, como el retraso psicomotor, los trastornos de comportamiento y conducta –que en ocasiones responden a conflictos adaptativos–, los problemas de comunicación –en ocasiones como expresión de un trastorno de características CRIANÇAS ADOPTADAS: FACTORES DE RISCO E PROBLEMÁTICA NEUROPSICOLÓGICA Resumo. Nos últimos anos temos assistido a um incremento notável no número de adopções transnacionais no nosso país, que segue as tendências já existentes em outros países europeus desenvolvidos. Para este fenómeno contribuiu a melhoria nas condições socioeconómicas do nosso país, a redução da natalidade, com uma diminuição na oferta de crianças para adopção, o desaparecimentos dos orfanatos. Esta demanda crescente tem saída nos países em vias de desenvolvimento, nos quais a natalidade permanece elevada e as possibilidades de sustentar a descendência muito limitadas. As crianças adoptadas são originárias, principalmente, de países da América Central, da América do Sul, do Leste Europeu e da Ásia. A patologia esperada na criança adoptada compreende tanto problemas pediátricos gerais, entre os quais destacam as infecções –amiúde autóctones do país de origem– e a desnutrição, como perturbações neuropsicológicas e do desenvolvimento, como o atraso psicomotor, as perturbações de comportamento e conduta, que por vezes respondem a conflitos de adaptação, os problemas de comunicação, eventualmente como expressão de uma perturbação de características S116 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 NEURODESARROLLO autistas– y los problemas derivados de las circunstancias que condicionaron la donación del niño en adopción (patología perinatal, drogadicción materna y síndrome de abstinencia, psicopatía materna, etc.). La patología, evolución y pronóstico del niño adoptado dependen de diversos factores que actúan de forma sumatoria. El país de origen es determinante del tipo de patología, en función del desarrollo del sistema sanitario, la existencia de programas de adopción regulados, etc. La edad del niño en el momento de su adopción marca la diferencia en la optimización de su desarrollo, si tiene acceso temprano a un núcleo familiar estable. La estancia previa en instituciones y su duración es un factor de riesgo para presentar patología neuropsicológica. La escasa información disponible en muchas ocasiones acerca de los antecedentes hace más difícil el anticiparse a la aparición de determinados problemas. Por último, la existencia de factores de riesgo social de las familias biológicas condiciona mayor morbilidad. Describimos una serie corta de pacientes adoptados atendidos en nuestra consulta de neuropediatría y analizamos las variables condicionantes citadas y las patologías más frecuentes. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-17] Palabras clave. Adopción internacional. Atención del niño adoptado. Autismo. Niños adoptados. Orfanatos. Problemas de aprendizaje. Retraso madurativo. TDAH. Trastornos del lenguaje. REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-S117 autistas, e os problemas derivados das circunstâncias que condicionaram a doação da criança para adopção (patologia perinatal, toxicodependência materna e síndroma de abstinência, psicopatia materna, etc.). A patologia, evolução e prognóstico da criança adoptada depende de diversos factores que actuam de forma somatória. O país de origem é determinante no tipo de patologia, em função do nível do sistema de saúde, a existência de programas de adopção regulamentados, etc. A idade da criança no momento da sua adopção marca a diferença na optimização do seu desenvolvimento, se tem acesso temporário a um núcleo familiar estável. A estadia prévia em instituições e respectiva duração são um factor de risco para a patologia neuropsicológica. A escassa informação disponível, em muitas ocasiões, acerca dos antecedentes torna mais difícil a antecipação do aparecimento de determinados problemas. Por último, a existência de factores de risco social das famílias biológicas, condiciona a maior mobilidade. Descrevemos uma série curta de doentes adoptados atendidos na nossa consulta de neuropediatria, e analisamos as variáveis condicionantes mencionadas e a patologia mais frequente. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S108-17] Palavras chave. Adopção internacional. Atenção da criança adoptada. Atraso maturativo. Autismo. Crianças adoptadas. Orfanatos. PDAH. Perturbações da linguagem. Problemas da aprendizagem. S117
