aproximacion al paciente con dolor abdominal

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Generalmente es debido a una alteración de
las estructuras abdominales, pero no hay que olvidar que en ocasiones su origen está fuera del
abdomen (dolor referido).
ASPECTOS CLAVE DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACION
La anamnesis suele dar claves importantes para el diagnóstico.
1. Curso temporal.a. El dolor agudo (horas o unos pocos días de evolución) puede deberse a procesos banales
(ej, gastroenteritis) o graves (peritonitis, colecistitis, pancreatitis, infarto, etc.).
b. El dolor subagudo (1-12 semanas) puede ser causado por procesos tumorales (estómago,
páncreas, colon), inflamatorios (pancreatitis crónica, Crohn), úlcera péptica, etc.
c. El dolor crónico a veces es debido a procesos orgánicos (tumores, pancreatitis crónica),
pero muchas veces es de tipo psicosomático (dispepsia, colon irritable).
2. Localización.- Causas frecuentes de dolor abdominal según la localización:
a. Cuadrante superior derecho y epigastrio.- Alteraciones gástricas (gastritis, úlcera,
cáncer, dispepsia), hepatobiliares (hepatomegalia congestiva, hepatitis, abscesos, cólico
biliar, colecistitis, abscesos subfrénicos, etc.), pancreáticas (tumores, pancreatitis) o
colónicas (enfermedad inflamatoria intestinal, tumores). Tampoco se debe olvidar la
posibilidad de que se deba a procesos torácicos (infarto de miocardio, pericarditis,
neumonías y pleuritis).
b. Cuadrante superior izquierdo y epigastrio.- Puede deberse a alteraciones gástroduodenales, pancreáticas, colónicas, torácicas o esplénicas (tumores, abscesos, infartos)
c. Cuadrante inferior derecho.-Apendicitis, tumores de colon, hernias, procesos
ginecológicos (Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, etc.), urinarios
(cólico renal, cistitis, retención urinaria), adenitis mesentérica.
d. Cuadrante inferior izquierdo.-Alteraciones del colon (diverticulitis, isquemia, colitis
ulcerosa, tumores), hernias, procesos ginecológicos o urinarios.
e. Dolor difuso.-Isquemia mesentérica, peritonitis, íleo, aneurismas aórticos, “procesos
médicos” (porfiria, Addison, cetoacidosis, intoxicación por plomo, fiebre mediterránea
familiar), intestino irritable, gastroenteritis.
3. Irradiación.a. La irradiación a la espalda sugiere origen pancreático, aórtico, renal o biliar (punta del
omóplato y hombro).
b. La irradiación al hombro es típica de los procesos próximos al diafragma.
c. La irradiación a los genitales es típica del dolor de origen nefro-ureteral.
4. Carácter.- El dolor de origen visceral (por espasmo, distensión o inflamación de víscera hueca)
suele ser mal localizado (aunque a menudo con tendencia a referirse hacia la línea media), sordo,
continuo o cólico, y no se modifica con los movimientos.
Por el contrario, el dolor de tipo parietal (por irritación peritoneal) es continuo, nos cólico, está
bien localizado y empeora con los movimientos corporales y a veces con la respiración.
1
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Síntomas acompañantes:
a. Vómitos: son poco específicos; casi cualquier enfermedad causante de dolor abdominal
puede acompañarse de náuseas y vómitos.
b. Diarrea: sugiere gastroenteritis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal,
colon irritable, pancreatitis crónica o Addison.
c. Estreñimiento: se produce de manera refleja en muchos procesos agudos. Cuando
acompaña al dolor crónico apunta a tumor de colon o colon irritable.
d. Fiebre: Cualquier tipo de enfermedad infecciosa o inflamatoria (colecistitis, pancreatitis,
gastroenteritis, neumonía, EII, etc). A veces también los tumores se acompañan de fiebre.
Va en contra de causa psicosomática (colon irritable), úlcera péptica o trastorno vascular.
e. Pérdida de peso: la pérdida de peso que acompaña al dolor abdominal crónico sugiere
causa tumoral o malabsorción intestinal asociada.
f. Hemorragia: la rectorragia acompañando al dolor agudo sugiere colitis isquémica o EII;
cuando acompaña al dolor crónico, cáncer de colon o diverticulosis. La hematemesis
puede deberse a trastorno gástrico (úlcera, tumor) o hepatopatía con alteración
esofagogástrica asociada (varices, gastropatía hipertensiva). La púrpura cutánea sugiere
vasculitis (ej, Schonlein-Henoch). Los hematomas en el abdomen, hemorragia de pared,
hematoma retroperitoneal o pancreatitis.
g. Síntomas urinarios: polaquiruria, disuria o hematuria apuntan lógicamente a un trastorno
del aparato urinario como causa del dolor (cólico, infección)
6. Factores modificadores:
a. Alivio con la ingesta de alimentos: sugiere úlcera péptica, sobre todo duodenal.
b. Empeoramiento con la ingesta: casi todos los trastornos orgánicos.
c. Alivio con la defecación: sugiere alteración del colon, sobre todo enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) y cuadros suboclusivos (tumores, bridas).
d. Alivio con antiácidos: sugiere gastritis o úlcera
e. Alivio con espasmolíticos: sugiere origen en víscera hueca (cólico biliar, cólico renal,
intestino irritable)
7. Intensidad: El dolor agudo muy intenso sugiere una causa grave (perforación de víscera hueca,
rotura de aneurisma aórtico, pancreatitis, isquemia mesentérica, etc.), especialmente si se
acompaña de otros datos de inestabilidad (hipotensión, mala perfusión periférica).
8. Antecedentes: Hay que preguntar por cuadros similares previos. La historia de cólicos biliares
puede sugerir colelitiasis, colecistitis o pancreatitis como causa del proceso actual. Los
antecedentes de cardiopatía isquémica obligan a descartar infarto de miocardio como causa de un
dolor en el abdomen superior. En los pacientes con antecedentes de arteriosclerosis hay que
considerar la posibilidad de isquemia intestinal. La ingesta excesiva de alcohol puede hacer
pensar en hepatopatía o pancreatitis. La cirugía previa puede apuntar a la existencia de bridas que
provoquen suboclusiones intestinales
La exploración física suele aportar información también muy útil, una vez que con a partir de la
Anamnesis se han reducido las posibilidades diagnósticas.
Se debe hacer una exploración general, sin olvidar que los trastornos torácicos pueden
manifestarse como dolor abdominal y que las causas vasculares están entre las más graves de las
causantes de dolor abdominal agudo (¡palpar pulsos!). En todo caso, la exploración del abdomen
tiene, lógicamente, un papel fundamental.
2
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------La palpación ayuda a definir el lugar más sensible, especialmente en los casos de dolor visceral,
que suele ser mal localizado por el paciente de manera espontánea.
En caso de aumento del perímetro, la palpación y la percusión permiten establecer si la causa de
la distensión es aumento del gas (obstrucción intestinal, íleo paralítico reflejo o no), líquido
(ascitis) o sólido (masas)
Los signos de irritación peritoneal localizada (defensa, rebote) apuntan a una causa inflamatoria
o infecciosa intraabdominal (colecistitis, apendicitis, diverticulitis). Cuando son difusos,
peritonitis (por ejemplo, por perforación de víscera hueca).
La ausencia de signos de irritación peritoneal puede deberse a: a)trastorno abdominal sin
irritación del peritoneo, es decir, sin gravedad inmediata (ej, úlcera, cólico biliar, colon irritable,
cáncer de colon); b)trastorno extraperitoneal, que a veces puede ser, sin embargo, grave y requerir
tratamiento urgente (pancreatitis, isquemia mesentérica en su fase inicial, dolor de causa
nefrourológica, alteraciones torácicas).
Los ruidos intestinales desaparecen en muchas ocasiones (íleo reflejo). Su preservación suele
indicar, por tanto, que el proceso no es grave. Cuando están aumentados sugieren gastroenteritis o
fase de lucha en una obstrucción intestinal.
La exploración permitirá además determinar si existen visceromegalias (hepato, esplenomegalia),
dolor a la puño percusión renal, alteraciones de la pared abdominal (hematomas, hernias), masas
(tumores, aneurismas aórticos –ojo a pulsatilidad-, quistes renales gigantes, etc.), vejiga
distendida por retención urinaria, etc. El tacto rectal puede permitir detectar masas rectales,
fecalomas o sensibilidad (apendicitis retrocecal) y hacer un análisis de sangre oculta (la
positividad apunta a una lesión del tubo digestivo como causa del dolor). El tacto vaginal puede
dar información importantel, sobre todo en las mujeres en edad fértil con dolor en el
hemiabdomen inferior.
APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1) En primer lugar, se debe descartar un trastorno que requiera tratamiento quirúrgico inmediato. Los más
importantes son:
a. Peritonitis: Lo sugieren los signos de irritación peritoneal difusa (dolor muy intenso,
defensa, rebote, ausencia de ruidos intestinales). Hay que tener en cuenta que en los
pacientes inmunodeprimidos y en los ancianos las manifestaciones pueden ser menos
aparentes.
b. Obstrucción intestinal: dolor difuso, distensión, vómitos, ausencia de tránsito.
c. Aneurisma aórtico: sospecharlo en caso de dolor intenso, a veces irradiado a la espalda, y
masa pulsátil, hipotensión o ausencia de pulsos en miembros inferiores. A menudo hay
antecedentes de enfermedad cardiovascular.
La ruptura del aneurisma aórtico suele requerir cirugía con urgencia extrema. La confirmación puede
hacerse mediante ecografía o TC, dependiendo del estado del paciente.
En caso de sospecha de peritonitis u obstrucción, se debe hacer una analítica rutinaria general y una
radiografía simple y en bipedestación (o con rayo horizontal, si el paciente no puede ponerse en pie),
para ver si existen aire libre en el peritoneo o niveles hidroaéreos. Dependiendo del resultado de esas
pruebas y de la situación del paciente, puede ser necesaria la intervención quirúrgica inmediata o
hacer otros estudios (ecografía, TC, enema opaco con contraste hidrosoluble).
3
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------2) Una vez descartada la necesidad de intervención quirúrgica inmediata, la actuación depende de la
sospecha clínica
a) Dolor en hemiabdomen superior. Suele deberse a procesos torácicos, hepatobiliares,
pancreáticos o esplénicos (si el dolor es en el hipocondrio izquierdo). Suele ser útil hacer una
analítica (hemograma, bioquímica básica, amilasa o lipasa), Rx tórax, ECG (si se sospecha de
cardiopatía isquémica o pericarditis y en todos los pacientes de edad) y una ecografía. Debe
recordarse que la ecografía es muy sensible para detectar colelitiasis y lesiones hepáticas (ej,
abscesos), pero es poco sensible para la detección de coledocolitiasis y abscesos subfrénicos.
b) Dolor en hemiabdomen inferior. Las causas más frecuentes son apendicitis, adenitis
mesentérica, procesos ginecológicos, urinarios y diverticulitis. La analítica general y el
elemental de orina suelen ser útiles. A veces son necesarias las pruebas de imagen para la
confirmación (ecografía, TC).
c) Dolor difuso. En casos leves, acompañados de vómitos y diarrea, la sospecha principal es una
gastroenteritis y puede no ser necesaria hacer ninguna prueba complementaria en pacientes de
bajo riesgo. En otras ocasiones, puede estar indicada una analítica general, para valorar la
repercusión sistémica, y los estudios microbiológicos. El dolor difuso intenso, sin diarrea
importante ni signos de irritación peritoneal, lleva a pensar en la posibilidad de isquemia
intestinal (sobre todo en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de enfermedad
cardiovascular). El diagnóstico definitivo puede requerir pruebas de imagen (TC, angiografía)
o la intervención quirúrgica. El dolor difuso de causa no evidente obliga también a pensar en
causas metabólicas (cetoacidosis, Addison, porfiria, etc.), a cuyo diagnóstico suele llegarse
mediante la historia y las pruebas analíticas específicas.
APROXIMACION AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRONICO
El dolor en hemiabdomen superior suele indicar alteración de origen gástrico (gastritis, úlcera,
dispepsia, cáncer) o hepatobiliar (hepatopatías, colelitiasis). La radiografía con contraste y la
gastroscopia pueden ser necesarias en caso de persistencia. Menos a menudo, el dolor epigástrico
puede ser debido a una pancreatitis crónica o a un trastorno del colon, que pueden requerir otros
estudios para el diagnóstico (TC, colangiopancreatografía, enema opaco, etc.)
La causa más frecuente de dolor periumbilical o difuso en personas jóvenes es el intestino irritable. A
menudo se acompaña de alteraciones en el tránsito (diarrea intermitente, alternancia
diarrea/estreñimiento). Se diagnóstica por exclusión, ante la ausencia de otras manifestaciones de
enfermedad en la Anamnesis, la exploración y la analítica básica. En personas mayores de 40 años es
en todo caso preciso excluir una enfermedad orgánica del colon mediante enema opaco o
colonoscopia. Otras causas de dolor de este tipo son: isquemia intestinal, enfermedad inflamatoria
intestinal, cuadros suboclusivos, tumores, pancreatitis crónica, etc. Tampoco debe olvidarse la
enfermedad celiaca como causa de molestias abdominales diversas, especialmente en personas
jóvenes y de edad media, y si se acompañan de pérdida de peso o anemia ferropénica.
FORMAS TIPICAS DE PRESENTACION DE ALGUNOS PROCESOS FRECUENTES
Colelitiasis y colecistitis.- El cólico biliar simple se presenta como dolor de inicio brusco, localizado
en epigastrio, en ocasiones irradiado a espalda y hombro derecho, en general continuo más que
“cólico”, acompañado de náuseas y vómitos. No dura más de 6 horas. Puede haber antecedentes de
4
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------episodios previos similares. La exploración es anodina, suele existir dolor a la palpación y leve
febrícula. En caso de colecistitis, la presentación es similar, pero el dolor suele ser más localizado en
hipocondrio derecho, prolongado. Hay fiebre y dolor intenso a la palpación en hipocondrio, sobre
todo con la inspiración (signo de Murphy). Puede haber defensa muscular o signo de rebote. En el
hemograma, leucocitosis. La ecografía es muy sensible y específica (>95%).
Pancreatitis aguda.- Dolor intenso, de comienzo rápido (generalmente alcanza la máxima intensidad
en 20-30 minutos), en epigastrio, a veces irradiado a hipocondrio izquierdo y espalda, continuo.
Puede aliviarse al sentarse. Se acompaña de náuseas y vómitos. A la exploración, suele haber cierta
distensión abdominal y dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Suele haber
antecedentes de colelitiasis o consumo de alcohol. La elevación de las enzimas pancreáticas (amilasa,
lipasa) es clave para el diagnóstico.
Apendicitis.- Dolor brusco que comienza a menudo en región periumbilical para localizarse después
en fosa iliaca derecha. Más común en jóvenes. Suele haber febrícula y náuseas y vómitos poco
intensos. A la exploración, dolor, defensa y signo de rebote en fosa iliaca. Pueden ser positivos los
signos del psoas (dolor con la extensión de la cadera, en decúbito lateral izdo, o a la flexión contra
resistencia de la cadera más allá de 90º)y del obturador (dolor con la rotación interna de la cadera).
En el hemograma, leucocitosis y desviación izquierda. Si el diagnóstico es incierto, se puede
confirmar con ecografía ((sensibilidad 80%, especificidad 88%) o TC (sensibilidad y especificidad
95%).
Ulcera péptica.- Dolor en epigastrio generalmente, que aparece sobre todo en la fase postpandrial
tardía (más de 2 horas tras la ingesta) y por la noche. Se alivia con la ingesta y antiácidos, sobre todo
en caso de úlcera duodenal. Evoluciona crónicamente, con periodos de empeoramiento y remisión.
Cuando se complica con una perforación aparece súbitamente dolor muy intenso en el epigastrio, que
se extiende después al resto del abdomen, con defensa y rebote a la palpación. En la Rx se observa
aire libre en el peritoneo, aunque la sensibilidad es sólo moderada. Si el diagnóstico es incierto, puede
confirmarse mediante TC.
Diverticulitis.- En general en pacientes mayores de 50 años. Más frecuente en el colon descendente,
con dolor localizado en cuadrante inferior izquierdo y fiebre. A la exploración, signos localizados de
irritación peritoneal a ese nivel. Cuando afecta al colon derecho o al intestino delgado, la presentación
es atípica y de diagnóstico difícil. El TC tiene una elevada sensibilidad diagnóstica (>95%).
Obstrucción intestinal.- Dolor difuso, cólico, con ausencia de tránsito y náuseas y vómitos copiosos.
Dependiendo de la causa, la evolución puede ser aguda (ej, vólvulo, hernia estrangulada) o subaguda
(ej, tumor que provoca estenosis progresiva). El abdomen está distendido y difusamente doloroso. Si
hay peritonitis asociada existen signos de irritación peritoneal (defensa, rebote). Los ruidos
intestinales pueden estar tanto aumentados (“fase de lucha”), como ausentes, dependiendo de la causa
y la fase evolutiva. En la Rx se observan niveles hidroaéreos.
Dispepsia e intestino irritable.- Suelen darse en individuos jóvenes o de edad media, a menudo con un
sustrato de ansiedad. El dolor es de intensidad leve-moderada, intermitente, de larga evolución, con
localización variable. A veces se acompaña de alteraciones del tránsito (estreñimiento/diarrea) o
náuseas y vómitos. Puede haber moco en las heces, pero nunca sangre en las heces o los vómitos. A
la exploración puede existir leve dolor a la palpación, sin otras alteraciones. La analítica y las pruebas
de imagen convencionales son normales.
5
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
---------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA 1. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LA LOCALIZACION
Cuadrante superior derecho
Hígado: Hepatitis, tumores, abscesos, hepatomegalia congestiva
Vía biliar: colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis, colangitis
Estómago-duodeno: úlcera
Pulmones: neumonía, embolia, neumotórax
Riñón: pielonefritis, litiasis, absceso prei-renal.
Colon: tumores, diverticulitis derecha, colitis
Otras: absceso subfrénico, hematoma pared, desgarros musculares, herpes zóster, fractura costal
Epigastrio
Esófago-estómago-duodeno: esofagitis, gastritis, úlcera, cáncer, gastroparesia
Páncreas: pancreatitis, tumores
Vía biliar: litiasis, colecistitis, colangitis
Intestino: isquemia
Corazón: infarto, pericarditis
Aorta: aneurisma
Otras: hematoma de pared, desgarro muscular, hernia
Cuadrante superior izquierdo
Bazo: absceso, infarto, rotura
Páncreas: pancreatitis, tumores
Pulmones: neumonía, embolia, neumotórax
Riñón: pielonefritis, litiasis, absceso peri-renal.
Periumbilical
Apendicitis (fase inicial)
Intestino delgado: Obstrucción, isquemia mesentérica, divertículo Meckel, gastroenteritis
Aorta: aneurisma, disección
Cuadrante inferior derecho
Apendicitis, adenitis mesentérica
Intestino delgado-colon: Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis derecha, hernia
Ginecológicas: tumor ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, torsión ovárica
Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis
Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal
Hipogastrio
Intestino delgado-colon: enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis
Ginecológicas: tumor ovárico, salpingitis, embarazo ectópico, torsión ovárica, dismenorrea.
Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis
Cuadrante inferior izquierdo
Colon: Enf inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis isquémica, hernia, gastroenteritis
Ginecológicas: tumor ovárico, salpingitis, embarazo ectópico, torsión ovárica
Urinarias: litiasis, cistitis, prostatitis
Otras: absceso psoas, hematoma retroperitoneal
Difuso
Digestivas: gastroenteritis, isquemia, peritonitis, obstrucción, enfermedad inflamatoria intestinal,
intestino irritable
Retroperitoneales: aneurisma aórtico/disección, pancreatitis, hematoma retroperitoneal
Enfermedades médicas: cetoacidosis, Addison, porfiria, intoxicación por plomo, crisis hemolíticas,
fiebre mediterránea familiar, vasculitis, angioedema hereditario, epilepsia, migraña
6
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
PROYECCION HABITUAL DEL DOLOR DE LAS VISCERAS
Diafragma
Vesícula
Diafragma
Estómago
Páncreas
Int. Delgado
Colon
Corazón
Hígado
Vesícula
Duodeno
Pulmón
Riñón
Colon
Apéndice
Ileon
Uréter
Páncreas
Bazo
Colon
Pulmón
Riñón
Diafragma
Vesícula
Corazón
Aorta
Vesícula
Páncreas
Utero,ovario
Recto
Colon
Uréter
Colon
Utero
Vejiga
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
Además de los textos generales, se pueden consultar los siguientes artículos:
Flasar MH y Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin N Am 2006; 90:481-503
Lyon C y Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician
2006; 74:1537-44.
Lacy BE y Cash BD. A 32-year-old woman with chronic abdominal pain. JAMA 2008; 299: 555565.
Cartwright SL y Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. AM Fam Physician
2008; 77: 971-8.
7
Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.
Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
8