lA COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD

lA COORDINACION EN LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
Utilización de funciones administrativas como elementos de coordinación en el sistema
Dr. Len!n Sáenz *
Lic. Eugenio Carituarias
el terreno de las clasificaciones no es la forma lo interesante,
sino su trascendente significado, ya que en contraposición a lo
que ocurre con un sistema natural y cerrado, el artificial
resu Ita aleatorio o maleable y, ya sea por decisión expresa de
los responsables de su manejo, o por distorsión o desviación en
las entradas o en los procesos, puede llegar a laterar su
producto, con respecto a los objetivos primigenios.
n
Para conseguir coordinación se requiere actitud positiva hacia
ella, o mecanismos coordinadores eficaces. Ante las dificultades
para conseguir la actitud ideal requerida, los sistemas de servtcíos de salud requieren mecanismos que garanticen el desarrollo
de los procesos coordinadores, si realmente desean alcanzar sus
objetivos.
1.
Tomando en cuenta estas circunstancias, el estudio de un
sistema requiere de una severa revisión y análisis, tanto de
todos sus componentes y sus interacciones, como del proceso
que constituye su dinámica.
LOS SERVICIOS COMO UN SISTEMA
Independientemente de la forma en que se defina o
interprete, el concepto SISTEMA involucra siempre algunas
nociones básicas sobre la estructu ra, el funcionamiento y el
destino del conjunto que nos ocupa.
Igualmente, para proceder al diseño de la organización
de un sistema, será preciso el estudio profundo que conduzca a
la elección de una alternativa que, además de constituir la
estructura aparentemente mejor, asegure -dentro de elta- la
regulación integral del proceso y sus entradas y salidas para no
dejar los resultados confiados al azar. Una visión sesgada de la
totalidad de un sistema puede conducir a perspectivas erróneas, que se constituyen en el más expedito camino hacia el
fracaso. En consecuencia, una organización carente de normas
y previsiones adecuadas puede ser tan peligrosa como u na total
desorganización.
En efecto, todo sistema supone una ORGANIZACION
de las partes integrantes, que constituyen principalmente su
diseño morfológico o estructural; requiere INTERRELACION
de esas partes ;Jara un adecuado funcionamiento; y no se
concibe sin OBJ ETlVOS explícitamente predeterminados,
como principio y centro gravitacional de todo el mecanismo.
La novedad y trascendencia del enfoque sistémico como
instrumento para conocer una realidad de instituciones o
servicios, están dadas por su dimensión de integridad, que
permite imbricar racionalmente el componente anatqmico
-que es lo estructural- con el fisiológico -que es la función e
intercomunicación de las partes u órganos- como un todo
sinérgico que se alimenta de información, energía V materia
(entradas), para producir, a su vez, materia energía e infor'
mación (salidas), en forma, cantidad y calidad deseadas, para la
satisfacción de un objetivo preciso.
Para ilustrarlo mejor, en el estudio que podría hacerse
sobre un establecimiento de salud -por ejemplo, un hospitalsi el análisis no se ocupa del ambiente social y el contexto
institucional en que el establecimiento actúa, difícilmente se
podría alcanzar alguna proyección de utilidad real. En este
caso, el hospital en sí mismo es un sistema y en esa dimensión
resulta perfectamente definible y delineable. El estudio de este
sistema podría suministrar alguna información acerca de
patrones internos de estructu ra y procesos, pero quedará
definitivamente limitado en el ancho espectro de las interacciones y relaciones de demanda, poder y logísitica, que influyen,
condicionan y sustentan a la función interna del hospital. Una
visión de más amplia perspectiva podría considerar al hospital
como un subsistema del sistema hospitalario, o bien como un
componente del subsistema hospitalario, que es parte del
sistema de servicios de salud.
Siendo la creatividad del hombre la que ha gestado
cualquier sistema de servicios de salud, estos sistemas serán
clasificables como ARTIFICIALES en cuanto a su origen, y
como ABIERTOS en cuanto al intercambio con su medio
ambiente.
Así como lo que interesa en el caso de las nociones
básicas antedichas no es la repetición de conceptos bastante
conocidos, sino el enfoque integral que con ellas se obtiene, en
En el enfoque se trata a ese establecimiento como un
ente aislado, se está desconociendo una realidad, toda vez que:
* Director Unidad Sectorial de Planificación, Ministerio de
Salud de Costa Rica
** Consultor Zonal de Administración, Zona 111 OPS/OMS.
a)
3
este ente está situado dentro de una comunidad,
de la que recibe información, energía y materia,
bl
e)
d)
para trabajarla y restituirla a su seno, modificada o
transformada;
interactúa con otros subsistemas, de los cuales
recibe insumos, elementos estructurales y elementos condicionantes.
depende, directa o indirectamente, de otros sistemas que le proporcionan formación de recursos
humanos para el cumplimiento de sus funciones;.
mantiene entre sus partes integrantes y con otros
establecimientos u organismos superiores muchas
otras relaciones, entre ellas las de jerarquía y
poder, en el plano vertical, donde se involucran:
un proceso gerencial (con sus componentes de
decisiones); un proceso planificador; elementos de
supervisión y evaluación; una corriente de información de doble flujo; y una serie de subsistemas,
como el financiero, de suministros, de transportes
y de administración de personal; además, puede
existir otros establecimientos ubicados estructuralmente bajo la dependencia, coordinación, o
supervisión de ese hospital. Por su parte, en el
plano horizontal se ubicará la interrelación que
permite la referencia de pacientes, intercambio de
conocimientos y experiencias, y otros elementos
de intercolaboración formal o informal.
La inquietud que orienta este trabajo se refiere funda·
mentalmente al campo de las interrelaciones del plano vertical,
aunque su filosofía básica es la consideración del sistema de
servicios de salud como un todo orgánico, que precisa de
definiciones claras de los roles de cada nivel, y de la
implementación de algunos procedimientos que deben ser la
viga maestra de las relaciones entre sus distintos niveles.
2.
a)
bl
conjunto organizado de partes interrelacionadas,
interactuantes e interdependientes; y.
existencia y operación armónica de ese conjunto
para el logro de objetivos comunes.
Tal enfoque permite visualizar la situación con una
concepción integral, que es la esencia misma de la organización. El objeto último de nuestro análisis es la forma en que
se puede producir la coordinación.
Usamos aqu í conceptos deJ ohnson, Kast y Rosenzweing
("Theory and Management of Systems", McGraw-Hill Book
Co., 1963) que nos parecen muy adecuados al tema. Para estos
autores, la función organizadora es el agente de unión,
mediante el cual los recursoS materiales y humanos son
configurados conjuntamente para formar un sistema operante
integrado.
De otra parte, conceptual izan a la función de administración, en las organizaciones complejas, como la coordinación de
las actividades de las diferentes partes del sistema.
En una mirada panorámica, podemos adaptar una idea
de los mencionados autores, para entender al sistema de
servicios de salud como una agrupación de los siguientes
componentes :
-ADMINISTRACION que, conforme a políticas y pIanes claramente definidos, dirige a....
-HOMBRES, que ejecutan, coordinan y controlan.....
-ACTIVIDADES, con uso de ..
-SERVICIOS, que se otorgan a .
-USUARIOS
LA COORDlNACION
.Es característico de este sistema que sus usuarios
participen a lo largo de todo el proceso, como elementos de
una población que al aportar recursos y demandar atención del
sistema; actúa cmo "entrada" (input) del mismo; que aporta
recursos humanos capacitados para actuar en el procesador; y
que obtiene como "salida" (outputl del sistema a individuos
que, en condiciones de salud satisfactorias, Son reincorporados
a su medio, donde la misma población actúa como sensor y
participa en la regulación del sistema, a través de sus grupos de
presión.
Comúnmente se concibe la coordinación como un
concepto que sirve para resolver milagrosamente toda la
problemática de la acción y dirección de los servicios. Aunque
en términos generales nadie podría estar en desacuerdo con esa
aspiración, en la práctica habitualmente el milagro se produce.
El problema, entonces, se concentra en encóntrar los medios
para percibir, diseñar, organizar y poner en función los
procesos necesarios para una coordinación real y productiva.
La organización convierte a los componentes en un
sistema operante, que sin ella sería un simple conglomerado de
esntes inconexos e improductivos. La organización busca y
obtiene así la coordinación de los componentes del sistema,
con base en la operación de algunos procesos, que se
convierten en factores de la coordinación. Estos factores son la
PLANIFICACION, el GERENCIAMIENTO, la SUPERVISION
y la INFORMACION, ya que siempre:
Con la operación de esos procesos se trata de lograr
coordinación, pero es conveniente subrayar que sólo con ellos
se puede obtener ese objetivo y ante su ausencia o mal
funcionamiento la coordinación falla, o más bien, no llega a
existir, aunque se trate de sustituirlos por otros mecanismos,
como lo han demostrado en repetidas ocasiones los fracasos y
frustraciones obtenidos después de designar con todas las
formalidades del caso a un funcionario coordinador o a un
comité para dicha función, ignorando u olvidando que
cualquiera de ellos será totalmente incapáz de operar con
efecto coordinador si no cuenta con los procesos inherentes al
caso.
al
b)
c)
d)
Para analizar mejor esos procesos, enfoquemos a los
servicios de salud como un sistema, lo que involucra las
nociones de :
4
se debe actuar frente a una definición y cuantificación de logros esperados;
se debe armar un aparato para dirigir la acción;.
se debe controlar la marcha de las actividades; y.
se debe establecer comunicacines múltiples, que
garanticen la entrega de instrucciones y el rend ¡miento de cuentas.
En cuanto a la interdependencia de estos factores de
coordinación, consideramos que :
a)
b)
c)
d)
se puede considerar la sucesión de una serie de etapas, dentro
de cada una de las cuales es posible estudiar una serie de
elementos íntimamente relacionados entre sí, asumiendo así
las características de subsistema, cuyo desarrollo depende en
alto grado del sistema de servicios de salud, del cual es
componente fundamental.
la planificación no puede desarrollarse sin la
información, ni tiene destino si no existe un
proceso gerencial que decida sobre poi íticas y
estrategias, ejerza mando para su implementación,
y adopte decisiones frente a la evaluación (en este
esquema se considera a la evaluación como función
inherente del proceso planificador);.
el proceso gerencial tampoco puede prescindir de
la información, ni de la planificación, así como
necesita de la supervisión, para captar el desarrollo
de la ejecución y aplicar correctivos en casos de
desviación;.
el proceso de supervisión, inherente a la función de
control que compete al gerencia miento, dificilmente actuaría sin una programación que fije los
parámetros de la acción y también le resulta
indispensable la información, permitirá el comando gerencial orientar decisiones y determinar
estrategias y objetivos; y.
la información debe actuar necesariamente dentro
del contexto de actividades y metas que determina
la gerencia por medio de su proceso planificador, y
es el instrumento más preponderante del gerenciamiento, la supervisión y la planificación.
a)
Pretende describir, explicar y evaluar, tanto la situación
existente (en el caso de salud, su nivel y estructural. como las
acciones que se desarrollan para modificarla, estando generalmente estas acciones estructuradas para constituir programas.
Además, suministra elementos de juicio para pronosticar cuál
será la situación futura, si no se efectúa acciones que
modifiquen las tendencias detectadas. El diagnóstico incluye la
identificación de las restricciones que impiden o dificultan el
cumplimiento de los programas y sus acciones. En última
instancia, esta etapa significa la elaboración de un modelo de la
situación observada y su comparación con el modelo de una
situación ideal, o de la situación deseada para el futuro. Es una
labor de tipo técnico, pero en ella no debe olvidarse el
diagnóstico de los componentes poi íticos, si se qu iere que los
planes y programas que origine tengan posibilidad de realizarse.
b)
INTRUMENTOS COORDINADORES
Analicemos ahora los diferentes factores de la coordinación y los elementos que de alguna manera intervienen en el
sistema, conforme al planteamiento que origina este artículo.
3.1
Etapa de planificación
En ella se prepara modelos de decisiones, preferentemente bajo la forma de recomendaciones de alternativas que
serán sometidas al nivel de decisión en la siguiente etapa. Las
recomendaciones se presentan sobre objetivos y metas, estrategias para alcanzarlos, instrumentos para cumplirlos y normas
para regularlos. Aunque el criterio predominante en esta etapa
es el técnico, ya que lo que se busca fundamenalmente son
soluciones eficaces a los problemas -capaces de producir
cambios realmente significativos en la situación- no debe
olvidarse en ella la amplia participación del criterio político en
la etapa siguiente Yi en consecuencia se debe analizar en forma
muy cuidadosa tanto los recursos disponibles o posibles de
obtener, para determinar la "factibilidad" de las recomendaciones, como la política relativa a cada uno de los aspectos
tratados -en forma individual y en sus relaciones con la
totalidad de las políticas sectorial o nacional- para determina'r
la 'viabilidad" de lo recomendado; este último tipo de análisis
debe incluir tanto a la política ejecutada en el período
estudiado, que se interpreta mediante el conocimiento de la
forma en que fueron asignados los recursos, como a la política
definida para el futuro, a nivel sectorial y nacional, que a veces
ha sido expresada en forma explícita y en otras ocasiones debe
ser interpretada, mediante el análisis de una serie de acciones
de gobierno en que se encuentra implícita. En el análisis de
"factibilidad", así como el de "viabilidad" se debe dar mucho
énfasis al estudio a fondo de las restriccines existentes, ya que
en gran parte de las recomendaciones deberán dirigirse hacia la
superación de tales restricciones, si se desea que las soluciones
propuestas sean realmente efectivas.
Esta interdependencia conlleva un mensaje para los
directores de los servicios de salud, en el sentido de que la
actividad que está bajo su responsabilidad resultará siempre
azarosa si no se desarrollan equilibrada y funcionalmente estos
cuatro factores. En efecto, la planificación será apenas teoría
muerta, si no hay una programación concisa e interconsultada
entre dirigentes y dirigidos, lo que genera los conceptos de
PROGRAMACION TECNICA (o teórica) y PROGRAMACION REAL (o práctica), que se utilizan en este trabajo y se
explican más adelante. En cuanto a la supervisión, el mensaje
que supone su desarrollo funcional se refiere al problema de la
autoridad, pues cualquier método que sea aplicado en la
supervisión jamás será totalmente positivo si no se dota al
supervisor de la autoridad necesaria para resolver situaciones,
con el derecho a decisión que le otorga la delegación de
facultades que deposita en él la autoridad por cuenta de la cual
actúa.
3.
Etapa de diagnóstico.
El proceso de planificación.
Contrariamente a un supuesto que la considera como
una actividad desarrollada en dependencia administrativa de
muy alto nivel, la planificación constituye una función de la
administración que debe llevarse a cabo absolutamente en
todos los niveles, como un proceso permanente que, por su
constante renovación y realimentación, no tiene en la práctica
principio ni fina1. Para fines de análisis, dentro de este proceso
Es frecuente que esta etapa se desarrolle dentro de un
recinto cerrado (una "oficina de planificación", donde a lo
más se hacen consultas específicas a los responsables directos
de los programas); esta forma de actuar disminuye notable-
5
mente las posibilidades de óptima ejecución de las actividades
p¡"anificadas. Creemos que en esta etapa del proceso la
participación debe ser máxima y las recomendaciones deben
surgir de la discusión cuidadosa de cada uno de los problemas
por un amplio número de responsables de su solución, no sólo
de distintos órganos de las instituciones que conforman el
Sector, sino también de instituciones de otros sectores, que
tengan relación con la solución del problema.
el
a)
Etapa de discusión y decisión.
Su objetivo final es la definición de poi í ticas que da
lugar a los planes, como resultado de decisiones que han
seleccionando, de entre las recomendaciones planteadas, las
más acordes con los conjuntos de valores de los responsables
del nivel de decisión y las que mejor le permiten ampliar su
base de sustentación. En consecuencia, predomina en esta
etapa la racionalidad política y la consideración de este hecho
durante la etapa anterior es la que dá mayores posibilidades de
aceptación a las recomendaciones surgidas de ella. En esta
etapa no sólo se escoge el mo.delo considerado más conveniente entre los propuestos, sino que también se adoptan
normas técnicas y administrativas que deben haber sido
generadas en la etapa anterior. La selección de recomendaciones implica de hecho la asignación de prioridades.
b}
La programación "técnica" se desarrolla inicialmente en
el nivel central, para la total idad del Sector Sa lud o para sus
instituciones, y determina metas específicas para cada uno de
los programas en el ámbito nacional de los servicios, asumiendo así el carácter de marco de referencia susceptible de
ser desagregado para el nivel regional, conforme a las características propias de cada una de las regiones que conforman el
país, constituyéndose de esta manera en un nuevo marco de
referencia susceptible a su vez de ser desagregado, para origi nar
la programación"técnica" o "teórica" que corresponde al nivel
local.
Los planes, tanto globales como nacionales, representan
la concreción de políticas a un plazo determinado, con metas
distribuidas entre los responsables de su ejecución, para
constituir en última instancia la 'expresión de un conjunto de
decisiones articuladas dentro de un modelo de cambio o de
mantenimiento de la situación encontrada en el diagnóstico.
d)
definir como segundo elemento a ut¡¡izar las
"activ idades" a realizar, después de lo cual podremos despejar la i ncognita de los" recursos" que
necesitaremos para llevarlas a cabo; esta manera de
actuar nos permite partir de la base de lo que
técnicamente (o teóricamente} es deseable y nos
ha conducido a denominar a este tipo de programación como "técnica" o "teórica", la determinación de las actividades a realizar no se hace en
forma directa sino indirecta, mediante determina·
ción de la "cobertura", o porcentaje que se espera alcanzar, y la "concentración", o número promedio de actividades que habrá que real izar para
cada uno de los individuos atendidos de esa población;
definir como segundo elemento los "recursos" con
que se espera contar para el período, lo que
permitirá despejar la incógnita de las" actividades"
que se podrá ejectuar con ellos, por estar este tipo
de programación más apegado a la realidad hemos
optado por llamarla" real" o" práctica".
Etapa de ejecución
Es en este nivel local, donde, utilizando el marco
conceptual que le dá su correspondiente programa" teórica",
se inicia el proceso de programación" real" cuyos resultados
deben ser comparados y compatibilizados con los de la
programación "teórica", correspondiente, y con el uso de
normas sobre criterios de asignación de prioridades, para hacer
reajustes y dejar claramente señaladas las diferencias entre lo
que se "debería" hacer y lo que realmente se "podrá" hacer.
La programación" real" de los distintos componentes del nivel
local debe ser consol idada a nivel regional, para dar origen a la
compatibilización y reajuste pertinente, en relación con la
programación teórica que corresponda a este nivel. Finalmente, al repetirse el proceso a nivel nacional, mediante la
consolidación de la programación "técnica" que originalmente
se elaboró para el nivel nacional, se logran los últimos
reajustes, compatibilizando las metas con la viabilidad política
y la factibilidad real de los servicios. Además, se obtendrá
elementos de juicio para señalar lo que se dejará de hacer en
caso de recortes en el presupuesto y lo que se podrá hacer en
forma adicional en caso de obtener nuevos recursos.
Aunque la ejecución de las decisiones adoptadas en la
etapa anterior tiene su máxima relación con el proceso
gerencial que se describirá más adelante, el proceso de
planifiación debe suministrar mecanismos que conduzcan a
que se haga efectivamente lo que se haya decidido, mediante la
concreción de los planes en programas, entendiendo coo tales
en lo relativo a salud, a conjuntos de actividades agrupadas
conforme a criterios bien definidos y dirigidas a una población
determinada, con el fin de eliminar o disminuir los riegos de
salud en su medio ambiente.
A diferencia de los planes, que siempre son nacionales,
los programas pueden ser elaborados con carácter nacional,
regional o local.
El esquema de programación que se está utilizando en
Costa Rica distingue dos subetapas dentro del proceso de
programación propiamente dicho, basadas en el criterio que se
utilice al elaborar los programas. Al efecto debemos recordar
que, cuando se analiza los antecedentes de los programas, se
cuenta con información sobre "actividades" realizadas y
"recursos" utilizados para ejecutarlas; interrelacionando estos
datos, se consigue información sobre los rendimientos obtenidos. Al elaborar los programas, se necesita analizar siempre un
elemento de fundamental importancia: el "rendimiento" que
se piensa obtener de los recursos, cuyo uso como punto de
partida nos abre dos alternativas ;
Como es lógico suponer, en los niveles más altos la
programación es de tipo más general, mientras que en los
detalles de tipo operacional.
el
Etapa de evaluación
I ntimamente relacionada con los demás procesos que
6
hemos señalado como mecan ismos fundamentales para la
coordinación, esta etapa conduce nuevamente al inicio del
proceso, ya que viene a constituir, en el fondo, un nuevo
diagnóstico, enriquecido por su comparación con el anterior, y
con las decisiones adoptadas y la forma en que fueron llevadas
a cabo.
-Normas específicas que determinan dependencias, interrelaciones, deberes y facultades de cada nivel y 'Cada órgano.
Esto se suele presentar en la forma de "Estatutos" o
"Reglamentos" de servicios y, según su contenido, pueden
contemplar el complemento de manuales especializados, según
niveles de autoridad. El poder del nivel superior suele estar
consagrado en la ley,
Las gráficas que se presentan pretenden ordenar estos
conceptos en una esquematización simple y global.
-Normas administrativas de manejo de bienes y otros
valores, para determinar responsabilidades y facultades de cada
nivel de autoridad sobre la materia.
La gráfica I muestra una pirámide, compuesta por los
tres niveles en que con frecuencia se estructuran los servicios.
Se destacan los factores de planificación nacional, como marco
envolvente del todo; y las programaciones técnicas y operativas
como mecanismos para concretarla, con indicacion de flujo
que la gestión debe seguir, y explicación del contenido de las
distintas etapas O pasos.
-Otras normas sobre la supervisión de los servicios y la
obligación de información que compete a cada nivel.
-Algunas reglas explícitas sobre suplencias, reemplazos e
interinatos en las posiciones directivas, para asegurar la
mantención del comando.
Los otros tres factores (gerencia, supervlslon, información) quedan implícitos como una interrelación de los tres
niveles.
3.2
3.3
El proceso de supervisión.
Tal vez uno de los instrumentos más efectivos para el
logro de la coordinación sea el de la supervisión, siempre que
ésta se entienda como un proceso que promueve, controla y
apoya a los actores de la ejecución por medio de acciones de
observación directa, de capacitación en servicio, y de enlace
entre el nivel de mando superior y el de ejecución, para la
solución de problemas y restricciones operacionales, con
propósitos definidos que apuntan hacia la prevención de
desviaciones, distorsiones y disfuncional idades en las actividades relacionadas con la producción de bienes y servicios
finales. Sin embargo, es notoria la debilidad del desarrollo
teórico y práctico de esta función. Si buscáramos las causas de
tal situación, es posible que encontremos como condiciones
más frecuentes algunos factores tales como :(a) carencia de
organización de la función, traducida en falta de recursos
(humanos y materiales, o incompetencia de los encargados del
proceso; (b) distorsión de objetivos, cuando la supervisión se
convierte en' mero instrumento de fiscalización, que compulsa
en vez de apoyar a la operación, o cuando se convierte en
instrumento de poder; (c) indefinición del contexto organizacional por carencia de normas precisas y otras causas, lo que se
caracteriza por debilidad del proceso gerencial, dualidades o
imprecisión del mando y sus problemas de relaciones interpersonales; (d) carencia de actitud mental adecuada al interés del
servicio, o de mística institucional.
El proceso gerencial
Como factor de coordinación, el proceso gerencial es el
responsable de que se cumplan las políticas, objetivos y metas
predeterminadas, y su misión esencial consiste en la promoción
del desarrollo armónico de todos los componentes del sistema,
el control de la acción, su evaluación y el apoyo logístico.
El organigrama o carta de organización es una convención universal para representar gráficamente la ubicación de los
distintos órganos y su dependencia, así como sus relaciones de
autoridad, y en tal sentido, lo que vemos en un organigrama es
un esquema de líneas de mando o de estructura orgánica,
según relaciones de poder. Es por esto que el proceso gerencial
se estructura en un abanico desde el vértice (la máx ima
autoridad) hasta la base (las direcciones locales de los servicios)
y ello supone un esquema organizativo donde el mando se va
desconcentrando, según el grado de autoridad que se delegue.
En consecuencia, el proceso se desarrolla de acuerdo con la
estructuración del poder, y requiere el cumplimiento de ciertos
requisitos mínimos, tales como:
-Una ordenación estructural que tenga racionalidad
funcional, lo que generalmente se obtiene con la individualización clara de :a) órganos con la máxima responsabilidad
sobre cada programa o agrupación de programas afines, con
funciones normativas para su campo de especialidad, y con
carácter de asesores de la autoridad superior; b) un órgano
responsable de la dirección de los ejecutores, que necesariamente debe ser único, para evitar dualidades en el mando; c)
otro conjunto de órganos de administración y apoyo logístico,
que responde ante la autoridad ejecutiva; d) otros órganos
netamente asesores, que por funcional idad se ubican en la
dependencia de la autoridad superior o la ejecutiva; el niveles
estructurales intermedios y básicos claramente definidos,bajo
la dependencia del comando ejecutivo central o regional, según
el caso, adecuados al grado de desconcentración definida y
destinados a garantizar su funcionamiento.
Para paliar estas situaciones es preciso considerar que un
proceso de supervisión es, por definición, dependiente del
desarrollo de otros procesos que estamos destacando como
instrumentos de la coordinación, Vale decir, no existirá
supervisión eficaz si no se ha desarrollado integralmente el
gerenciamiento, la planificación y la información.
De otra parte, y en sí misma, la supervisión necesita ser
organizada en términos concretos para funcionar con éx ita.
Una norma, o un conjunto de ellas, sobre la supervisión, debe
discernir campos de acción; modalidades operativas; frecuencia
y programación del proceso; efectos de la supervisión; autori·
dad y facultades del supervisor; requisitos individuales para
ejercer la función de la supervisión; modalidades de la
información sobre el proceso, etc.
7
En una concepción funcional, la supervisión es la
prolongación de la autoridad hacia el nivel de ejecución y
actúa, consecuentemente, en representación de ella y por
delegación parcial de su facultad. Se ha gestado como una
forma de proyectar a la gerencia hacia niveles que ésta no
puede materialmente cubrir en forma directa, en razón de
magnitudes y ubicaciones geográficas. Idealmente, la acción
del supervisor se interrelaciona con el comando ejecutivo
directamente, para que sea éste el que adopte decisiones en
materias que no están delegadas al supervisor. Cuando esto no
funciona así, se corre el riesgo de que la supervisión se desplace
desde el ámbito de dependencia del comando ejecutivo que le
corresponde, hacia jefaturas normativas de programas, con lo
cual, estas jefaturas van invadiendo el terreno ejecutivo y
terminan por constituir estados independientes dentro de una
organización que se desmembra y; paradojatmente, por medio
de un instrumento coordinador se puede llegar a la descoordinación.
3.4
presenta, y no solo las estadísticas de hechos médicos, como
suele interpretarse.
El desafío es organizar toda la información, en términos
armoniosos y coherentes, para que sirva realmente al proceso
de decisiones y otros fines colaterales.
En la Gráfica 1I se destaca los factores de gerencia,
supervisión e información implícitos en la gráfica I y, gracias a
la presentación tridimensional, se muestra la dirección del flujo
de sus, respectivas funciones con relación a los niveles de
"ejecución" (local) y de "coordinación de la ejecución"
(regional o zonal). El proceso gerencial desciende desde el más
alto nivel, lo mismo que el supervisor, en tanto que el de la
información tiene flujo de doble dirección, como es obvio por
su carácter, ya que trasmite órdenes e instrucciones desde la
cúspide al nivel de ejecución, y rinde cuentas deste éste a la
cúspide.
Además, como se puede apreciar en la Gráfica 111, que
tiene un carácter más global, la pirámide de coordinación de
los servicios de salud, que recibe sus "entradas" y entrega sus
"salidas" desde y hacia un medio ambiente que es la sociedad,
donde existe un elemneto-el sensor- en la vía de la
retroalimentación del sistema, que permite regular su fu ncionamiento. Este último elemento, fundamental para el buen
funcionamiento del sistema en lo referente a sus relaciones con
el medio y, en consecuencia, factor importantísimo de
coordinación, requiere básicamente de información y suministro a su vez información y elementos de evaluación; pero no la
información o la evaluación técnicas con que principalmente
trabaja el procesador, sino las que se producen como resultado
de la interpretación sobre el funcionamiento del sistema hace
la población que conforma su ambiente social y que, a través
de diferentes canales, llega los niveles de decisión para
convertirse en componente poi ítico de mayor o menor valor,
según la importancia del grupo de presión que lo sustente o la
coincidencia de sus planteamientos con el conjunto de valores
de los responsables de tomar las decisiones.
El proceso de la información
La información constituye, como se advirtió anteriormente, un proceso de doble flujo, lo que supone la
existencia de una corriente de información desde la cúspide
organizativa hacia los órganos ejecutores y otro conjunto de
informes que van desde la base hacia la cúspide.
El proceso de la información permite a los niveles de
ejecución conocer filosofía, políticas, estrategias y tácticas;
aspectos de finanzas, suministros y otros; y las decisiones de
autorid¡¡d. Recíprocamente, permite a esta autoridad percibir
la marcha de las actividades, los conflictos, distorsiones,
necesidades y demandas de los actores de la ejecución. El todo
funciona con principios similares a los de la cibermética, ya
que su modelo de retroalimentación resulta aplicable a un
sistema social, como el de los servicios de salud, donde una
señal de información activa al órgano comparador (programado-ejecutado), para adoptar medidas de corrección cuando
la operación se aleja del modelo preestablecido.
E1 proceso de información no es una entidad específica y
materialmente integrada, sino que se cumple a través de varios
subsistemas y, aunque cada uno de éstos desarrolle procesos
relativamente independientes del resto, se produce una conjunción de la secuencia en determinado punto, que genl;!ralmente
e:;tá ubicado cerca de la cúspide de la autoridad, o en ella
misma. Allí confluyen los distintos puentes de la comunicación, para alimentar al proceso de decisiones. Un sí mil de esto,
para su mejor comprensión, eS la rocremática, que se ocupa del
flujo de la producción, desde la materia prima hasta la
distribución del producto al Llsuario. Si bien la rocremática es
concepto que comprende todo ese flujo, no se trata de uno
solo y único proceso, sino de la conjunción de varios de ellos,
que no son manejados necesariamente por un solo órgano.
En el proceso de información para el sistema de servicios
de salud se observa la misma intercolaboración, donde ciertos
operadores aportan la estadística de producción, mientras
otros lo hacen sobre los insumas, los costos, la inversión y
gasto financiero, etc. Es el conjunto de esas comunicaciones el
que constituye el proceso de información en el esquema que se
Finalmente, queremos señalar que para que exista
coordinación satisfactoria se necesita una actitud positiva hacia
ella, y que los mecanismos destinados a consegu irla funcionen
correctamento. Lo ideal es contar con ambos factores al
mismo tiempo; en caso de tener que escoger sólo a uno de
ellos, creemos que el más eficaz es la actitud sincera de
subordinación de los intereses de cada una de las partes a los
del todo, en aras de la coordinación; sin embargo, ante la
situación real que se presenta en la inmensa mayoría de las
ocasiones, en que es sumamente difícil conseguir tal actitud,
debe dotarse al sistema de mecanismos que garanticen el
desarrollo de los procesos coordinadores analizados, tomando
en consideración que deben asegurar su buen funcionamiento,
aún ante el hecho de que en última instancia las acciones
necesarias para ello serán ejecutadas por seres humanos con
frecuencia carentes de la actitud deseada.
RESUMEI\I
Por medio de la visualizacion del conjunto de servicios
con un enfoque sistemático, se conceptual iza a la coordinación
8
mejores relaciones de poder y dependencia; la supervisión,
como elemento de función polivalente de apoyo, capacitación
en servicio y control de la ejecución; y la información, como
proceso que, con su doble flujo, sirve al proceso de decisiones
que compete a la gerencia y al nivel ejecutor en el conocimiento de poi íticas, filosofía y estrategias institucionales.
como requisito consubstancial a la organización del sistema y
se indentifica el contenido de esa coordinación a través del
estudio de cuatro instrumentos fundamentales que concurren a
su logro: planificación, gerenciamiento, supervisión e informaClOn.
El análisis de estos instrumentos destaca: en la planificación, el mecanismo de su expresión operativa, concebida
como una programación con un componente teórico, ideal, y
otro práctico real, donde interactúan todos los niveles de la
organización; el proceso gerencial, en cuanto a la necesidad de
desarrollar contextos orgánicos funcionales que aseguren las
QRAFICA
t.~
En conclusión, se señala que el desarrollo de estos
procesos parece ser la vi a más certera hacia la coordinación,
aunque los autores advierten acerca de la importancia primordial que la actitud de las personas tiene sobre la materia.
EL FLUJO DEL PROCESO DE LA PROGRAMACION.
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GRAFICA 3.
ESQUEMA
AMBIENTE
GLOBAL DEL SISTEMA
SENSOR
INFORHACION
ATENDIDA
. BIENES Y
SERVICIOS
DE SALUD
. OTROS
POBLAC ION
S.lidas