Líquidos y electrolitos perioperatorios en anestesia pediátrica

Re/). CoL Anest. 26: 309, 1998
.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
ti.
Líquidos y electrolitos perioperatorios
anestesia pediátrica
en
Germán Alberto Díaz Palacios*
RESUMEN
El conocimiento en el mando
de los líqllidos y electrolitos es t'ital para la bllena condllcción de la anestesia en el paciente pediátrico. La
administración de solllciones hidroelectrolíticas continÚa siendo motivo de controversia especialmente entre anestesiólogos, cirt!fanos y pediatra,
principalmente con respecto a la administración
de glllcosa perioperatoria y soluciones hipotónicas en elpostoperatorio inmediato. Revisando las
característicasfisiológicas del neonato, es importante recordar qlle durante la maduración renal seprodllcen cambios en lafunción
el tamaño y composición de los compartimientos
corporales, lo cllal hace variar los requerimientos
preoperatoria del volumen hídrico varía, segÚn se trate de nÚios para cimgía electiva, o trallmatizados
orgánicay en
de líquidos y electrolitos. La valoración
con dijicit de volumen sanguíneo. Para
mantener/o existen los mecanismos compensatorios: temporales y difinitivos. El qyllno del paciente pediátrico va de amerdo a la edad y al tipo
de alimento ingerido. Se debe tener presente que el qytl1l0prolongado no es inomo. La teraPia de líqllidos intraoperatorios involllcra el cálculo
del dijicit por qyuno, mantenimiento
transoperatorio,
líquidos del tercer espacio y cálclllo de las pérdidas
sanguíneas permisibles.
Para la
reposición de líquidos se recomienda el uso de soluciones cristaloides o coloides según sea el casoy parece que no hqy ninguna razón para
administrar glucosa en situación clínica normal y que difinitit'alJ/ente Sil administración conlleva a peligros potenciales.
Palabras
clave:
líquidos y electrolitos. Anestesia pediátrica. Uqllidos perioperatorios.
SUMMARY
The knowledgment o/ the electrolitesand liquids in the management perioperative o/ the pediatric patient is esentiaL This management
continueshave been reason o/ contrOt'er.ry
especialIJin relation Jvith the administration o/ glucoseperioperativeperiods.
Is very important to remaind that the renal maturition is not complete before the first month, this situation produces variation in the
requirementso/ liqmds and electrolites.During the reposition q[ thoseJveshould to use mstaloJdes solutions or coloidas,it depends o/ the case
and definetiveIJit seems that the glucose administration has indications very concises.
Key words: perioperativej7uids and electrolites.Pediatn"cj7uids and electrolites.Pediatricpatient.
INTRODUCCIÓN
Un conocimiento profundo del manejo de los liquidos y los electrolitos es necesario, para un cuidado
perioperatorio del paciente pediátrico. El manejo exacto de los líquidos intraoperatorios depende de la edad
delniño, su estado de salud e hidratación preoperatoria,
el balance e1ectrolitico y el tipo de cirugía.
Anestesiólogo, Hospital San Rafael, Santafé de Bogotá,
Colombia, S.A.
Los pacientes recién nacidos y los lactante s menores, tienen un riesgo mayor de presentar alteraciones en el balance
hídrico,
secundario
a la
deprivación e ingesta o a la enfermedad que afecte
su balance hidroe1ectrolitico.
La administración de soluciones hidroe1ectrolitícas
en el paciente pediátrico continúa siendo motivo de
controversia,
especialmente
entre anestesió10gos,
cirujanos y pediatras. Un conocimiento
adecuado
del tema incluye la revisión de la fisio10gia de los
309
/"
Díai, G.
.
órganos que inteIVÍenen en el balance hidroelectrolítico
(si&temas renal y cardiovascular), la composición de
los líquidos corporales, la evaluación perioperatoria,
el ayuno, el manejo de líquidos intraoperatorios,
el
pro~ma
de los líquidos en el postoperatorio y la ya
conocida discusión de la «administración
rutinaria
de soluciones con glucosa».
Consideraciones
fisiológicas
El neonato tiene características
fisiológicas únicas, debido a que muchos de sus sistemas orgánicos sufren cambios considerables
después del nacimiento. Durante la maduración
del recién nacido
y el lactante, las alteraciones que se producen en la
función orgánica, en el tamaño y composición de
los compartimientos
corporales, afectan los requerimientos de los líquidos y electrolitos. Considerando el balance
hidroelectrolítico
en el paciente
pediátrico, los sistemas cardiopulmonar
y renal son
los de mayor importancia.
El riñón es un órgano pasivo en el feto. La función renal en el recién nacido es inmadura;
sin
embargo se desarrolla rápidamente
durante los primeros meses y al final del primer mes es madura
en el 80%-90%. Está casi completa entre el octavo
y noveno mes de vida.
La rata de filtración (RFG) del recién nacido a
término, se considera que es el 30% de la del adulto, alcanzando
el nivel de éste al año de edad. La
presión arterial relativamente
baja en el neonato,
en parte puede ayudar para la disminución
de la
RFG en el riñón inmaduro. El flujo sanguineo renal
está disminuido en el riñón en desarrollo. Algunos
investigadores
creen que la RFG baja es debido al
flujo plasmático
renal reducido,
causado por la
vasoconstricción
renal y el coeficiente de filtración
reducido.
.
dos no contiene sodio, el neonato puede presentar
hiponatremia.
El recién nacido es más capaz de
aclarar el agua líbre e incrementar
el volumen urinario, cuando recibe una sobrecarga de líquidos en
un periodo corto de tiempo, que concentrar la orina
y conservar el agua cuando se le depleta su volumen. Como resultado, los neonatos sanos toleran
mejor una sobrecarga moderada de líquidos que una
deshidratación
leve, 10 cual puede resultar de un
ayuno prolongado preoperatorio
o por vómito.
El sistema cardiovascular
usualmente
no presenta problemas para el anestesiólogo,
siempre y
cuando se le proporcione al recién nacido una buena oxigenación y un adecuado volumen sanguíneo
circulante. Si se trata de una anomalía congénita, o
si la transición de la circulación intrauterina
a la
extrauterina
no se ha realizado, la cantidad y composición de los líquidos administrados
y la velocidad a la cual deben ser infundidos,
pueden ser
cruciales para evitar la falla cardíaca. La administración de grandes cantidades
de líquidos en el recién nacido se ha asociado con el desarrollo de síntomas de falla cardíaca y el retardo en el cierre del
ductus arterioso.
Composición
corporales
de los líquidos
Para entender
la importancia
de mantener
el
equilibrio hidroelcctrolítico,
es necesario conocer la
composición de los líquidos corporales y el porcentaje variable de agua corporal en relación con la
edad.
El agua corporal total (ACT) es la suma dellíquido intracelular (LIC) y del líquido extracelular (LEC).
Este último está conformado
por el volumen
plasmático y el líquido intersticial. Los cambios ocurren tanto en la proporción del ACT respecto al peso,
como en la distribución
del agua entre el LIC y el
LEC. Es así como el ACT es mayor al 80% del peso
corporal en un recién nacido prematuro; 75% en el
recién nacido a término y 65% al año de edad, con
referencia al 60% en el hombre y al 50% en la mujer.
Muchos de los sistemas de transporte
tubular
renal en el recién nacido no están completamente
desarrollados y la capacidad para concentrar la orina está reducida a menos de la mitad que la dcl
riñón del adulto, el cual posee una capacidad de
concentración
de 1.000 - 1.400 mOsm.kg-!, mientras que el niño produce orina con una concentración de sólo 450 - 600 mOsm.kg-! durante la primera semana de vida. Los neonatos también tiene un
umbral bajo para la glucosa, por 10 que las elevaciones leves en su nivel, pueden resultar en glucosuria y diuresis osmótica.
La distribución
entre el LIC y .el LEC también
tiene cambios marcados en el primer año de vida.
El volumen del LEC disminuye del 40% al 20% del
peso corporal, mientras que el volumen del LIC se
incrementa
del 35% al 40%. En el primer año de
vida, la proporción de masa corporal de cada compartimiento es la misma que la del adulto.
El recién nacido no puede conservar o excretar
sodio como lo hace el riñón del adulto. Si el producto administrado
para reemplazar los líquidos perdi-
Comparado con el adulto, el niño tiene una gran
área de superficie corporal en relación al peso. Cuando se requiere una temperatura
elevada en el aire
310
/'
.
ambiente para mantener la temperatura corporal, la
pérdida hídrica a través de la piel se incrementará,
especialmente si el aire es seco. El neonato prematuro pierde aún más agua por la piel que el recién naci<\9a término. Las pérdidas insensibles de agua a través de los pulmones pueden acrecentarse durante la
anestesia si se usan flujos altos de gases secos.
EVALUACIÓN PREOPERA TORIA DEL
VOLUMEN HÍDRICO
La valoración preoperatoria
del volumen hídrico
varía según se trate de niños para cirugía electiva,
sin déficit de líquidos, o pacientes traumatizados
que pueden presentar
un gran déficit de los volúmenes sanguíneo e intersticial. En estos últimos, la
valoración del balance hidroelectrolítico
es mucho
más dificil. Una pérdida lenta de líquidos permite
un tiempo adecuado
para que los mecanismos
compensatorios
orgánicos actúen.
1. Mecanismos compensatorio s definitivos: éstos se
llevan a cabo a través del sistema renal. El 25%
del gasto cardíaco pasa a través de los riñones.
La flltración glomerular es el proceso de ultraf11tración en el que se separa el agua plasmática y
sus componentes,
de las células sanguíneas
y
las proteínas plasmáticas.
Aproximadamente
el
99% de 10 que se flltra es reabsorbido.
El déficit
de sodio yagua
produce una reabsorción
casi
completa de estos elementos a través del túbulo
contorneado distal y del túbulo colector. Este déficit produce clínicamente una reducción del gasto urinario y un incremento en la concentración
urinaria (gravedad específica).
Un volumen sanguíneo
disminuido,
la presión
arterial
baja, o el sodio bajo en el tú bulo
contorneado distal, produce una activación del
sistema renina-angiostensina-aldosterona
(RAA).
La renina, una vez liberada por el riñón, convierte el angiotensinógeno
en angiotensina
1, la
cual es convertida, por la enzima convertidora,
en angiotensina
nI, que posee dos mecanismos
uno temporal y otro definitivo para conservar los
líquidos.
Con el mecanismo
definitivo
la
angiotensina
III puede desencadenar
la liberación de aldosterona
de la glándula adrenal. La
aldosterona circulante actúa sobre el riñón, pro-
electrolitos perioperatorios
duciendo la reabsorción de sodio desde el túbulo
distal. Conjuntamente
con el sodio, el agua es
reabsorbida, devolviendo al paciente a su estado
normovolémico.
2. Mecanismos
compensatorio
s temporales:
son
activados por el cuerpo para mantener la presión sanguínea y el volumen de líquidos normales e incluyen mecanismos
tales como:
A)
Vasopresores
catecolaminas)
B)
Mecanismos
C)
Hormona antidiurética
(ADH). Esta produce la
reabsorción
de agua libre desde los túbulos
distal y colector, 10 que se traduce en grados
variables de hoponatremia.
A)
La hipovolemia, la hipoperfusión
y la hípotensión, estimulan la liberación de los vasopresores endógenos, 10 que incrementa
la presión
sanguínea en un intento por mantener la circulación, mientras que el volumen sanguíneo
aumenta a través del mecanismo renal.
B)
El recambio transcapilar
se refiere al proceso
donde el volumen de líquido intersticial pasa
temporalmente
al volumen plasmático.
El líquido intersticial actúa como un volumen buffer, pero su capacidad de contracción es limitada, pues cuando éste se contrae para aumentar el volumen plasmático,
se presentan grados variables de disminución
del turgor de la
piel. Dicho de otra manera, una pérdida del
turgor de la piel, indica pérdida del volumen
intersticial, así como pérdida de sodio del volumen extracelular.
C)
Normalmente
la hormona
antidiurética
está
controlada por los osmorreceptores
que mantienen la osmolaridad
plasmática normal. Sin
embargo cuando se presenta hipotensión,
se
estimula una baro-respuesta
que predominará sobre la respuesta
osmorreceptora.
El resulta es la liberación de la hormona antidiurética que producirá gran reabsorción de agua
libre, con grados variables
de hiponatremia
dilucional.
La hiponatremia
leve (Na 125 o
mayor) es bien tolerada y niveles más bajos
pueden producir diversos problemas como convulsiones o daño cerebral.
El período perioperatorio
incluye los períodos:
pre, intra y postoperatorios,
caracterizados
por grados variables en las pérdidas hídricas.
Los mecanismos compensatorio s corporales para
compensar la pérdida de líquidos y mantener la circulación adecuada se dividen en dos:
Uquidos]
endógenos
.
de recambio
VALORACIÓN
(angiotensina
transcapilar
PREOPERA
n y
y
TORIA
Para el anestesiólogo,
el plan de manejo de los
líquidos comienza con la visita preoperatoria.
Después de revisar la historia clínica del niño, debe
311
/'
Díai¡G.
realizar el examen fisico y la evaluación de los exámenes de laboratorio. Lógicamente, se debe prestar especial atención al estado de hidratación y a
los sistemas renal y cardiovascular.
Esta evaluacióa..permite aclarar varios interrogantes
importantes como: la duración del ayuno, la frecuencia y el
volumen urinario, la historia del vómito y su duración, la fiebre, sudoración
o diarrea y la presencia
de estados patológicos asociados (ej.: obstrucción
intestinal, drenaje por sonda nasogástrica,
diálisis
renal, drenaje por tubo de tórax, ascitis).
Durante el examen fisico debe observarse la turgencia de los tejidos, la resequedad
y humedad de
las membranas
mucosas, las fontanelas y los globos oculares, el estado de la conciencia (irritabilidad-coma), el peso corporal antes y durante la enfermedad, taquicardia,
fiebre, hipotensión y estado
de la perfusión
periférica.
La presencia
de
taquicardia e hipotensión significan que el niño está
hipovolémico. Aunque la disminución del gasto urinario puede
ser producido
por falla renal o
cardiovascular,
en un niño sano es, generalmente,
producido por anomalias en el balance hidrico.
La turgencia
tisular pobre y las membranas
mucosas secas, son indicativas
de un estado de
deshidratación
leve (5% de pérdida del líquido corporal), así como las fontanelas
hundidas
y la
taquicardia
de un estado de deshidratación
moderada (10%). La deshidratación
severa (15%) se evidencia por hundimiento
de los globos oculares e
hipotensión. La deshidratación
del 20% produce un
estado de coma. La anemia puede estar enmascarada por la deshidratación.
Cualquier grado de deshidratación
debe ser corregido antes de la inducción anestésica.
Los exámenes de laboratorio para confirmar los
grados de deshidratación
pueden ser según el caso:
electrolitos, nitrógeno uréico, creatinina, hemoglobina y hematocrito,
gravedad urinaria especifica y
osmolaridad.
.
aspiración
y la incidencia
de deshidratación
e
hipoglicemia. Si el contenido gástrico es inferior a
0.4 m1.kg-l y su pH mayor a 2.50, la probabilidad
de lesiones graves por aspiración son menores3.
En los últimos años, varios estudios que se han
publicado sobre el ayuno en los niños4.5, han demostrado que factores como el volumen y la composición de los líquidos, ciertas lesiones patológicas y ciertos fármacos, determinan
la rata del vaciamiento gástrico. El vaciamiento gástrico de los
líquidos sigue una disminución
exponencial
con
respecto al volumen. Más del 99% de una tinta no
absorbible fue eliminada del estómago en dos horas, lo que sustenta aún más la hipótesis de que los
líquidos son eliminados fácilmente a las dos horas
de su administración.
El ayuno prolongado, además de ser incómodo
para el paciente pediátrico, no es inocuo. Los niños
que reciben líquidos claros cerca al momento de la
inducción anestésica,
están menos irritable s y sedientos que aquellos con ayuno de 6-8 horas o más.
Así, en los últimos añoso se han acortado los tiempos de ayuno. El volumen de líquidos claros según
algunos autores6, puede ser libre, pero según otros,
se aconseja permitir máximo 15 m1.kg-l en niños
hasta 5 años y 10 m1.kgl en niños mayores y adultos. La recomendación
actual es la siguiente3:
Ayuno para el paciente
pediátrico
¡;~~h~f$~ji~()~~~~~~~~~:~~~~,
RN
-6
meses
I
4 horas
2 horas
6 - 36 meses
6 horas
3 horas
> 36 meses
8 horas
3 horas
MANEJO ANESTÉSICO
Líquidos en el intraoperatorio
Ayuno preoperatorio
En 1848 apareció la descripción en Lancet de
una muerte por broncoaspiración,
en un paciente
pediátrico, durante anestesia. A partir de este momento una gran cantidad de publicaciones
demostraron que hasta un 30% de las muertes anestésicas
se debían a esta causa.
El establecimiento
del período
de ayuno
preoperatorio adecuado, pretende disminuir los riesgos de la broncoaspiración
del contenido gástrico
durante
la inducción
anestésica,
el riesgo de
regurgitación,
la severidad de la neumonitis
por
312
La terapia de líquidos intraoperatorios
involucra
la iniciación del manejo de líquidos o la continuación de los mismos. Las indicaciones para iniciar la
terapia intravenosa intraoperatoria
incluyen: tipo y
duración de la cirugía, condición del paciente y la
necesidad de la administración
de drogas. Si el procedimiento quirúrgico es corto y no traumático (ej.:
miringotomía,
espica de yeso, etc.) y el paciente no
tiene ayuno prolongado, la instauración
de líquidos
es deseable pero no obligatoria.
El aporte de líquidos en el transoperatorio
cumplir los siguientes parámetros:
de be
.
1. Cálculo del déficit estimado
2. Cálculo de los líquidos
(ayuno).
de mantenimiento.
3. Cálculo de los líquidos
,trauma quirúrgico).
del tercer
4. Cálculo de las pérdidas
sanguíneas.
espacio
(por
1. Cálculo del déficit estimado (ayuno): existen varios modelos que permiten evaluar el déficit por
ayuno. Sin embargo, es importante recordar que
actualmente
se impone el manejo dinámico de
los líquidos, involucrando
el concepto de dosisrespuesta y que las diferentes fórmulas sólo sirven como una guía. Una manera de calcular el
ayuno es: ayuno = número de horas de ayuno x
hora de líquidos de mantenimiento.
Este déficit
calculado, se dice usualmente,
puede ser administrado así: la mitad en la primera hora de
anestesia y la otra mitad en las siguientes dos
horas. Este modelo de administración
de los líquidos es teórico y en la práctica diaria no se utiliza realmente, puesto que las drogas empleadas
en la inducción anestésica son cardiodepresoras,
vasodilatadoras
o ambas, 10 que obliga a reponer
el déficit de ayuno de una manera más rápida.
2. Cálculo de los líquidos de mantenimiento:
varios cálculos que involucran el peso corporal, el
área de superficie corporal, etc., se han usado
para calcular los requerimientos
hídricos en niños. En 1957, Holliday y Segar, describieron las
exigencias de líquidos en los niños hospitalizados basados en una fórmula de consumo calórico, que sigue sirviendo como guía para la administración de los líquidos de mantenimiento:
4 ml.kg-l.hora-l
peso.
para los primeros
10 kg de
2 ml.kg-l.hora-l
kg.
para cada kg entre 10 y 20
1 ml.kgl.hora-l
20 kg.
por cada kg por encima de los
Este esquema brinda un total por hora, que reúne
los requerimientos
mínimos para el sostén de la
homeostasis basal del niño.
3. Cálculo de los líquidos del tercer espacio: las
pérdidas hídricas por tercer espacio varían con
el tipo de procedimiento
quirúrgico o el sitio en
que se realiza. En general se estima que para
cirugía abdominal las pérdidas pueden variar
entre 5-10 ml.kg-l.hora-1.
En cirugía de tórax
entre 4-7 ml.kg-l.hora-l y en cirugía superficial
entre 1-2 ml.kgl.hora-l.
Estas pérdidas deben
ser reemplazadas con lactato de Ringer, solución
salina normal o sustitutos
del plasma.
Uquidos]
electrolitos perioperatorios
4. Cálculo de las pérdidas sanguíneas permisibles:
una de las áreas en el manejo de líquidos que
han sufrído mayores cambios en los últimos años
es el reemplazo sanguíneo. Actualmente
se habla de los conceptos de hematocrito
normal y
hematocrito aceptable. Si un lactante tiene un
-hematocrito normal», el cual se define como un
hematocrito dentro de dos variaciones estándar
para la edad, no debe haber preocupación
acerca de si el hematocrito es aceptable o no, para la
cirugía. Si está por debajo de dos desviaciones
estándar,
toda la atención debe estar dirigida
sobre la causa de la anemia del niño. El grado
de anemia puede ser leve y considerarse
como
un -hematocrito aceptable» para la cirugía, pero
no necesariamente
como -normal».
La siguiente
tabla
hematocritos
normal
por el Dr. F. Berry7.
Hematocrito
muestra
la lista de los
y aceptable, desarrollados
normal y aceptable
pediátrico
en el paciente
.###
...:.:tt.......
Prematuro
Recién nacido
::::::;::/::
45
54
45-6
35
30-35
3 meses
36
30-4
40-4i
25
1 año
38
34-42
20-25
6 años
38
35-43
20-25
Las pérdidas sanguíneas
pueden ser reemplazadas
con solución salina normal, sangre o la combinación de ambas, según la condición del paciente y el
tipo de cirugía. Si el paciente tiene un hematocrito
límite, se prevé una pérdida sanguínea mayor, o si
la cirugía es intracraneana,
cardíaca o involucra
grandes vasos, será necesario usar primariamente
sangre o sus derivados. Si el reemplazo se realiza
con coloides, la pérdida sanguínea se sustituirá mI
por mI. Si se utilizar cristaloides, el cambio será 23 mI por mI de sangre perdida. La manera práctica
para calcular la sangre perdida permisible es:
(Hto. ptd. - Hto. ideal / promedio
Problemas
de líquidos
Hiponatremia
dilucional
Htos.) x volemia
postoperatorios
aguda
Hay todavía un gran número de cirujanos y pediatras que en el postoperatorio
inmediato cambian a infusión de líquidos hipotónicos.
Cuando
este hecho está acompañado
de pérdida de sodio
313
.
Día!?!G.
no reemplazada, la posibilidad de desarrollar hiponatremia dilucional secundaria a la liberación de ADH
es grande2. Esto puede ocurrir entre 2 y 24 horas
después de la cirugía. La más común complicación
anestésica es la náusea y el vómito. El vómito produce una pérdida dé liquidas y de gran cantidad de sodio.
Este vómito, cuando se acompaña de pequeñas pérdidas de sangre y/o tercer espacio por trauma, puede
resultar en la necesidad de sodio postoperatorio. Cuando se utilizan soluciones hipotónicas, a menudo el
sodio es insuficiente para cumplir con las necesidades del cuerpo. La honnona antidiurética es liberada
para mantener el volumen y se produce la hiponatremia dilucional aguda. El problema es cuando el
liquido extracelular se vuelve hipotónico, el liquido
intracelular pennanece isotónico; por 10tanto hay una
transferencia de agua del liquido extracelular alliquido intracelular, produciéndose el edema cerebral. Este
edema cerebral produce irritabilidad del sistema nervioso central y depresión, resultando en una disminución del nivel de conciencia, desorientación, vómito y en casos severos ataques convulsivos.
La hiponatremia
es la alteración electrolitica más
frecuente en el postoperatorio.
La hiponatremia
sintomática aguda es una emergencia médica que
requiere inmediata terapia. La droga de elección es
el bicarbonato de sodio al 6% (1.000 mEq por litro).
La dosis empírica es de 2 m1.kg-l administrada
rápidamente en 1-2 minutos.
Hiponatre'mia
crónica
La hiponatremia
crónica debe ser manejada de
una manera muy conservadora
ya que existen reportes de que la rápida administración
de sodio
puede causar una condición referida como síndrome de desmielinización
osmótica. Los pacientes con
hiponatremia
crónica usualmente
tienen por largo
tiempo diuréticos,
varios grados de problemas
nutricionales,
etc. y necesitan ser manejados como
conservadoramente:
corrección en varios días.
Administración
con glucosa
rutinaria de soluciones
En los últimos años ha habido una completa
reevaluación en la administración
de rutina de las
soluciones de glucosa intraoperatoria.
Si bien es cierto que el paciente pediátrico presenta un peligro mayor de desarrollar hipoglicemia, también 10 es que
no ha habido un total acuerdo sobre la definición
de la misma. La hipoglicemia está relacionada con la
edad y se deCIDe en el neonato como niveles de glucosa inferiores a 30 mg.dl-l, mientras que en ellactante y el niño mayor a niveles inferiores a 40 mg.dl-l .
314
El neonato tolera niveles de glicemia menores que otros
niños y los adultos. Welborn y cols.8 reportaron niveles de glucosa en cientos de niños con ayuno, en donde ningún niño presentó sintomas de hipoglicemia y
según la definición de esta, tampoco presentaron
hipoglicemia. Por 10 tanto, parece que la vasta mayoría de pacientes, no necesitan de la administración
de glucosa en el período intraoperatorio, ni hay necesidad de realizar su monitoría.
No obstante, siempre se debe recordar que existen pacientes
en riesgo elevado de presentar
hipoglicemia y que, por 10 tanto, deben recibir glucosa en el transoperatorio
con la correspondiente
monitorización
de la misma. Estos pacientes son
los niños que reciben hiperalimentación
parenteral,
los hijos de madres diabéticas,
los neo natos pequeños para la edad gestacional y los niños diabéticos. ¿Realmente
las soluciones
de glucosa son
perjudiciales?
Existen varios estudios en modelos
animales7 donde se indica el aumento potencial de
la lesión cerebral isquémica por infusiones de glucosa. Lo cierto es que, en presencia de isquemia
cerebral, la administración
previa de soluciones con
glucosa, con el consiguiente
incremento de la glucosa cerebral, produce un metabolismo anaeróbico
con grandes cantidades
de ácido láctic02. Esto disminuye el pH de la célula cerebral incrementando
enormemente
la posibilidad de daño neurológico.
La única situación clínica en que ha habido sugerencia de que la hiperglicemia
y la administración de glucosa pudieron estar asociadas con lesión neuropática
adquirida,
fue en un estudio en
niños
7
con síndrome
de corazón
izquierdo
hipoplásico. De cualquier modo, parece que no hay
ninguna razón para administrar
glucosa en una
situación clínica usual y que, definitivamente
son
más los peligros que los beneficios.
Líquidos para resucitación
preoperatoria en trauma
Cada día se considera más importante la estabilización prehospitalaria
de los pacientes victimas de
trauma. El fin principal es el traslado rápido de los
pacientes al centro hospitalario.
Estudios recientes
de pacientes hipotensos con lesión penetrante de tórax sugieren que la administración
de liquidas debe
ser suficiente para mantener una presión sanguínea
entre 70-90 mm Hg en pacientes conscientes.
Se aconseja en el paciente con choque hemorrágico, iniciar la reanimación con un bolo de solución cristaloide (ej.: SSN) de 20 CC.kg-l y repetirlo si
no se estabilizan los parámetros hemodinámicos.
Si
no hay mejoría y ya se ha iniciado el tratamiento
Uquidos y electrolitos perioperatorios
quinírgico, se debe proceder
glóbulos rojos empaquetados
a la administración
de
entre 10-20 CC.kgl.
La solución salina hipertónica (7.5%) en choque
hemorrágico es ventajosa9, puesto que induce un
rsflejo vagal mediado por receptores pulmonares no
identificados, que producen venoconstricción
generalizada, además
de ser un excelente expansor
plasmático
que aumenta
la contractilidad
del
ventriculo izquierdo.
ta transfusión
de glóbulos rojos o sangre total
está indicada en los pacientes que muestran signos de disminución
del volumen intravascular.
Es
ffecuente que en estos casos donde se requieren
grandes cantidades
de líquidos y productos sanguíneos, se presenten problemas de coagulopatías
dilucional, con reducción de los factores de coagulación (V y VII) Y de las plaquetas,
situación que
requiere el reemplazo específico de los mismos.
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