Calambres nocturnos en las piernas

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Calambres nocturnos en las piernas
(Cortesía de IntraMed.com)
Un síntoma frecuente y de difícil manejo
Un síntoma nocturno común que puede ser difícil de manejar debido a las dudas sobre su
etiología, evaluación diagnóstica adecuada y tratamiento óptimo.
Dres. Richard E. Allen, Karl A. Kirby
Los calambres en las piernas son
un síntoma nocturno común que
puede ser difícil de manejar
debido a las dudas sobre su
etiología, evaluación diagnóstica
adecuada y tratamiento óptimo.
Se presentan en el 50 al 60% de los adultos y en aproximadamente el 7% de los niños. Son
algo más comunes en las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad. Hasta un 20% de los
pacientes que experimenta calambres en las piernas tiene síntomas diarios lo
suficientemente molestos como para dar lugar a la solicitud de atención médica.
Características clínicas
Los calambres en las piernas son dolorosos y discapacitantes, con una duración promedio de
9 minutos por episodio. El episodio agudo puede estar seguido de episodios recurrentes por
hora y de dolor residual. Suelen ser nocturnos y están asociados al insomnio secundario.
Por lo general, están involucrados los músculos posteriores de la pantorrilla, pero también
son comunes los calambres del pie y del muslo.
Pueden ser descritos como espasmo, endurecimiento, punzada, deformación, rigidez,
hinchazón o convulsión muscular. Los calambres pueden ser isométricos o causar
movimientos de las extremidades, como la flexión plantar extrema del pie.
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Fisiopatología y etiología
"No se han asociado con hipovolemia (causada por deshidratación) o con alteraciones de
electrolitos como el potasio, el sodio y el magnesio"
El mecanismo preciso de los calambres en las piernas se desconoce pero se han propuesto
varias causas como las miopáticas, las neurológicas y las metabólicas. La mayoría de los
casos son idiopáticos.
Los estudios electromiográficos indican que los calambres en las piernas se originan en la
neurona motora inferior con descargas nerviosas involuntarias hiperactivas y de alta
frecuencia.
Algunos científicos han propuesto la hipótesis de que nuestro estilo de vida "civilizado" ya no
requiere ponerse en cuclillas en forma repetitiva, lo que estira los tendones de las piernas y
los músculos.
Otros han sugerido que durante el decúbito nocturno el pie se halla pasivamente en flexión
plantar y las fibras del músculo de la pantorrilla están acortadas casi al máximo, de modo
que la estimulación tan desinhibida del nervio conduce al calambre.
Las investigaciones del ejercicio muestran que una causa importante de calambres en las
piernas es la fatiga muscular. Los estudios de resistencia en atletas comprobaron que una
intensidad de los ejercicios mayor a la normal se asocia con calambres en las piernas. El
mecanismo de esta asociación no está claro.
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La disfunción o el daño nervioso también han sido propuestos como causa de calambres en
las piernas debido a la elevada prevalencia en pacientes con trastornos neurológicos, como
el parkinsonismo.
También se han propuesto las causas metabólicas, por la elevada prevalencia en los
pacientes sometidos a hemodiálisis asociada a hiperfosfatemia, pero no a hiper o
hipocalcemia. Los pacientes con niveles bajos de hormona paratiroidea que están en
hemodiálisis tienen menor incidencia que la esperada de calambres en las piernas.
Ni los calambres nocturnos ni los asociados al ejercicio se han asociado con hipovolemia
(causada por deshidratación) o con alteraciones de electrolitos como el potasio, el sodio y el
magnesio.
Un estudio de pacientes con cirrosis alcohólica demostró que los calambres en las piernas no
están relacionados con los cambios en los niveles de creatinina, calcio, magnesio, sodio,
potasio, zinc, glucosa, alanina transaminasa, bilirrubina total, o albumina.
Los calambres musculares son reportados como un efecto adverso de cientos de
medicamentos, pero solo algunos son específicos de las piernas. Los calambres en las
piernas relacionados con los medicamentos se asocian más comúnmente con la sacarosa
férrica por vía intravenosa, los estrógenos conjugados, el raloxifeno, el naproxeno y la
teriparatida, aunque la incidencia general es muy baja.
Otros fármacos relacionados con calambres en las piernas son: daclizumab, levalbuterol,
albuterol, ipratropio, pregabalina, bromocriptina, bupropión, celecoxib, cetirizina), cromo,
cinacalcet, ciprofloxacina, donepecilo, eszopiclona, fluoxetina, lansoprazol, rivastigmina,
sertralina, telmisartán, zolpidem.
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Los calambres en las piernas también han sido reportados en estudios de medicamentos
como el clonazepam, el citalopram, el celecoxib, la gabapentina y el zolpidem, los que,
paradójicamente, se utilizan para el tratamiento de los calambres en las piernas.
Un estudio reciente halló una asociación entre los calambres en las piernas y el uso de
quinina, al año siguiente a la prescripción nueva de diuréticos, estatinas y agonistas ß de
acción prolongada inhalados. Sin embargo, el estudio se complicó por el empeoramiento de
enfermedades subyacentes como la enfermedad vascular, y el aumento del contacto
médico-paciente. En general, se cree que diuréticos como la hidroclorotiazida causan
calambres en las piernas por alteraciones electrolíticas, pero no han sido incluidos en las
revisiones basadas en la evidencia.
Varias condiciones médicas se asocian con calambres en las piernas.
Un estudio de veteranos ambulatorios halló que el 75% de las personas con enfermedad
vascular periférica, el 63% de las personas con hipopotasemia y el 62% de los sujetos con
enfermedad arterial coronaria tenían calambres en las piernas.
Casi el 60% de los pacientes con cirrosis relata la aparición de calambres en las piernas; la
mayoría de ellos son pacientes mayores con enfermedad avanzada.
Los calambres se han relacionado con enfermedades neurológicas como el parkinsonismo y
las neuropatías periféricas. La estenosis del canal lumbar también se asocia con calambres
en las piernas.
El daño nervioso provocado por el tratamiento anticanceroso puede ser una causa de
calambres en las piernas, como lo demuestra un estudio pequeño que halló que el 82% de
los pacientes con cáncer estaba afectado por este síntoma.
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La hemodiálisis se asocia a los calambres, no así la enfermedad renal crónica. La
insuficiencia venosa también está relacionada con los calambres en las piernas, pero la
investigación no ha demostrado que estén causados por hipoxia tisular o metabolitos
tóxicos.
Por otra parte, el tratamiento de la insuficiencia venosa no alivia los calambres.
Históricamente, el embarazo ha sido asociado a los calambres en las piernas, a pesar de que
es difícil diferenciar si la causa principal es el embarazo o la insuficiencia venosa.
Evaluación diagnóstica
"La clave para identificar la posible
causa de los calambres en las piernas
es la historia del paciente"
Las manifestaciones típicas son la aparición nocturna, el endurecimiento muscular visible y el
dolor repentino e intenso. La descripción de los síntomas debe diferenciar los calambres en
las piernas de otras condiciones comunes.
El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una necesidad irresistible de mover o
sacudir las piernas, sin dolor o tensión muscular. A pesar de estas notables diferencias, los
estudios han hallado dificultad para distinguir el síndrome de las piernas inquietas de los
calambres en las piernas.
La claudicación es un síntoma muscular doloroso inducido por el ejercicio, a veces similar al
calambre, que se alivia con el descanso.
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Las mioclonías hípnicas son sacudidas repentinas que se producen a menudo al comienzo
del sueño. El trastorno del movimiento periódico de las extremidades es una dorsiflexión
lenta, indolora, repetitiva y rítmica de los dedos de los pies, las rodillas y las caderas durante
el sueño. Los movimientos duran segundos y se repiten a intervalos de segundos a minutos.
La neuropatía periférica se describe principalmente como entumecimiento, hormigueo y
“descarga eléctrica", con posibles calambres secundarios.
Las mialgias y la miositis, que a veces ocurren por el tratamiento con estatinas, pueden
manifestarse en cualquier grupo muscular y provocar dolor intenso, debilidad y poca
tolerancia al ejercicio.
El ejercicio se asocia a calambres musculares durante o inmediatamente después de su
ejecución. La fatiga muscular localizada también provoca calambres y puede aparecer en una
persona sedentaria que realiza un esfuerzo o un ejercicio. Por el contrario, los pacientes con
buen estado físico pueden experimentar calambres en las piernas cuando cambian la
intensidad de su rutina de ejercicios.
La historia debe incluir una revisión de los medicamentos y de las condiciones médicas
existentes. Aunque es importante identificar y analizar las condiciones médicas asociadas, no
hay datos que indiquen que el tratamiento de esas condiciones mejore los calambres en las
piernas.
Examen físico
En el examen físico rara vez se pueden observar los calambres en las piernas, ya que son
involuntarios, impredecibles y por lo general nocturnos. El resultado del examen puede
indicar una causa médica subyacente como la enfermedad vascular periférica.
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El examen adecuado incluye la inspección de las piernas y de los pies, la palpación de los
pulsos, y la evaluación de la sensibilidad táctil y dolorosa, y las características de los reflejos
tendinosos profundos. Se debe registrar la presión arterial para evaluar los factores de
riesgo cardiacos y vasculares.
La enfermedad neurológica también puede manifestarse como temblores, trastornos de la
marcha, o asimetrías.
Laboratorio
Los análisis de sangre de rutina no son útiles porque no se ha demostrado que los calambres
en las piernas se asocien con alteraciones electrolíticas, anemia, alteraciones de la glucemia
o de la función tiroidea o, nefropatía.
Algunos análisis específicos, pueden estar indicados en pacientes seleccionados para
identificar condiciones médicas subyacentes, como las enzimas hepáticas en la cirrosis, la
colesterolemia en las enfermedades cardiovasculares y la vitamina B12 en las neuropatías
relacionadas.
Del mismo modo, no son necesarios otros estudios diagnósticos, como los estudios de la
conducción nerviosa, la ecografía y la angiografía, a menos que se indiquen para confirmar
condiciones médicas específicas.
Tratamiento
En la actualidad, no hay un tratamiento seguro y eficaz para los calambres en las piernas.
El estiramiento pasivo y el masaje profundo del tejido son inofensivos; son maniobras
controladas por el paciente, que se sugieren como una prueba terapéutica a pesar de la
escasez de pruebas que hay sobre su efectividad.
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Un estudio aleatorizado de pacientes que interrumpieron la quinina no mostró ningún
efecto del estiramiento; sin embargo, durante mucho tiempo, para prevenir los calambres
en las piernas se ha recomendado el estiramiento del gemelo.
También se cree que el estiramiento forzado inhibe y alivia el calambre agudo mientras que
la dorsiflexión del pie puede ser útil. La evidencia sugiere que el ejercicio liviano, como unos
pocos minutos de bicicleta fija o cinta caminadora antes de acostarse pueden aliviar los
calambres nocturnos en las piernas.
Si la causa es la fatiga muscular, algunos pacientes podrían beneficiarse con el ejercicio
graduado y/o la fisioterapia.
Se ha demostrado que la quinina tiene cierta eficacia para los calambres nocturnos en las
piernas, pero ya no se usa más. En 2010, la Food and Drug Administration de EE.UU. publicó
una advertencia sobre las múltiples interacciones farmacológicas de la quinina, y afirmó que
los efectos adversos graves potencial son superiores al escaso beneficio que brinda.
Una pequeña proporción de pacientes que toma quinina presenta reacciones de
hipersensibilidad fatal y trombocitopenia, pero este efecto puede ocurrir en forma
impredecible después de una sola dosis. Con niveles tóxicos de quinina pueden producirse
arritmias cardíacas, cinconismo (causando dolor de cabeza, tinnitus y mareos), y síndrome
urémico hemolítico.
Estudios pequeños han mostrado cierto beneficio de otros medicamentos. Debido a la baja
calidad de las pruebas, no se puede recomendar ningún medicamento para el tratamiento
de rutina de los calambres en las piernas, pero en algunos pacientes se puede considerar la
prescripción de carisoprodol, diltiazem, gabapentina, orfenadrina, verapamilo y complejo de
vitamina B12.
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El magnesio ha mostrado un beneficio mixto en mujeres adultas no embarazadas como así
ciertos resultados positivos en el embarazo.
Las multivitaminas y la suplementación de sodio también han mostrado beneficios en las
mujeres embarazadas, aunque hay que tener en cuenta el riesgo potencial derivado del
aporte de sodio. Una evidencia limitada apoya el uso rutinario de antiinflamatorios no
esteroides, potasio o calcio.
No hay ninguna investigación sobre cómo tratar las enfermedades subyacentes
acompañadas por calambres en las piernas. Sin embargo, la aparición de calambres en las
piernas es una oportunidad importante para que los médicos de familia hagan el diagnóstico
y el tratamiento de enfermedades como la insuficiencia venosa, la enfermedad vascular
periférica y la neuropatía periférica.
El diagnóstico diferencial entre los calambres en las piernas y el síndrome de piernas
inquietas puede ser muy problemático. Un enfoque razonable para un paciente con
síntomas mixtos puede ser el uso de fármacos dopaminérgicos.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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