TEMA 6.
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TEMA 6.Tratamiento optométrico de los defectos refractivos – Corrección con lentes oftálmicas • Precauciones previas a la prescripción final • Adecuación de la prescripción al defecto refractivo, edad equilibrio componentes sistema visual y ocupación del paciente – Terapia visual para el tratamiento de problemas refractivos funcionales • Fundamento y condiciones previas • Mecanismos de retroalimentación Introducción – Un paciente puede tener un defecto refractivo por las características de su ojo o por una alteración acomodativa o de convergencia – Un paciente puede tener disconfort por falta de AV o por alteraciones en la acomodación y convergencia (debemos determinar qué lo causa) – Existen límites para el funcionamiento normal y cómodo del sistema visual (acomod y converg) = disconfort • Demanda acomod mayor mitad AA • Foria menor 1/3 de la reserva fusional – La evaluación optométrica no se debe ceñir al cálculo del defecto refractivo Tratamientos con lentes – Las lentes se emplean para corregir defectos refractivos. sin embargo, deben cumplir • Que mejoren la AV del paciente, ayudando a la focalización en retina • Que equilibren el funcionamiento de los dos efectores del sistema visual, para que así se impida la existencia de progresiones miópicas, la fatiga ocular, estrés en visión próxima (VP), etc. – Un defecto refractivo no corregido lleva a: • Hiper o hipo acomodación • Alteración en la foria = demanda de reservas fusionales (hipermet = endodesv. y miopías = exodesv.) • Disminución de la demanda fusional por la borrosidad de las imágenes Tratamientos con lentes – Cuando prescribimos lentes a un paciente que presenta alteraciones en algunos valores de la secuencia analítica: • Debemos revisarlo a las tres semanas, de forma que comprobemos si los valores alterados se han normalizado • Si no es así, deberemos considerar la posibilidad de modificar la corrección óptica y/o, cuando sea necesario, prescribir una terapia visual – A continuación vamos a estudiar los defectos refractivos desde el punto de vista funcional, y su tratamiento opométrico Estrés visual – Respuesta del organismo ante situaciones anómalas más o menos prolongadas, en el caso del sistema visual, a la tarea en VP • El músculo ciliar no termina de relajarse completamente • Esta alteración puede ser transitoria, pero a veces se instaura produciendo miopía funcional • En el estrés interviene el Sistema Nervioso Autónomo y el sistema endocrino • El estrés en VP produce sobre-estimulación acomodativa, que a su vez induce una sobre-estimulación de la convergencia, se acorta el REVIP y aumenta la acomodación tónica Estrés visual – Ante esta situación, puede ocurrir: • Que el paciente abandone la tarea en VP • Que se produzcan adaptaciones acomodativas y de convergencia: miopización • Que el optometrista coja el problema a tiempo, prescriba un positivo para cerca (o lo que sea necesario), y se resuelva el problema • Que el optometrista le prescriba la corrección de la miopía que, al menos en parte, es falsa = lo peor que puede ocurrir, porque se instaura la miopía y el problema avanza • ¿Por qué perdura la miopía funcional? Estrés visual – Por eso, se distinguen dos tipos de miopía: • Miopía estructural: tiene una base anatómica o de estructuras internas del ojo: o tiene mayor eje anteroposterior, o mayor curvatura corneal, etc.; puede estar producida por insuficiencia acomodativa. Suele aparecer en edades tempranas • Miopía funcional: se debe al esfuerzo constante en VP y/o a condiciones anómalas de la acomodación y la convergencia. Aparece en edades en que aumenta la demanda en VP. Puede acabar por instaurarse, y es muy difícil hacer que se rebaje el tono del músculo ciliar. Suele disminuir cuando la acomodación claudica por causa de la edad Miopía – Mayor poder refractivo u ojo más largo: punto remoto no en infinito; círculo confusión en retina • Buena retinoscopía • Buen subjetivo con buena miopización: control acomodación y en caso necesario, convergencia • Mucho cuidado porque se comen los negativos Miopía no compensada – No acomoda o hipo acomoda en VP – Signos de insuficiencia acomodativa que no es real – Si medimos foria con y sin corrección, simula ACA alto que no es real Prescribir corrección para todo uso y revisar al mes; a veces prescribir en pasos – Síntomas: • Puede ser asintomático – Signos: • ARP bajo, MEM alto, exoforia en cerca, etc. • Simula insuficiencia de convergencia y ACA alto • Si tiene endo sin corrección, cuidado!!! Miopía compensada – Frecuentemente hipercorregido – Difícil de cambiar la situación (percepción errónea de la realidad) porque con la hipercorrección = más contraste – Debemos emetropizar Prescribir corrección que deje al px emetropizado y advertir los problemas de adaptación – Síntomas: • – Astenópicos, por la hipercorrección Signos: • • Alteraciones acomodativas Alteraciones en la convergencia Miopía magna – Poca AV de lejos, entre otras cosas, por las lentes negativas – En cerca debemos acortar la distancia de trabajo y disminuir lo que podamos la corrección (magnificación) = mejora AV – Debemos emetropizar Miopía secundaria – – – – Por uso de lentes de contacto Cataratas Diabetes Por problemas de acomodación (hiperm no corregida) y/o convergencia (XF altas) Miopía secundaria – Si es por XF: signos de convergencia alterados, y a veces de acomodación ¿prismas? terapia visual – Si es por hipermetropía: pseudomiopía por exceso de acomodación (y aparentemente inflexibilidad). Signos alterados en la acomodación, y a veces en la convergencia. Cicloplegia. Prescripción positivos ¿terapia visual? Miopía funcional – Signos (diagnóstico): • Retinoscopía estática: fluctuaciones • Subjetivo binocular: valor negativo o menos positivos que retinos • MEM: valor menos positivo de lo esperado, o negativo (proyección cóncava) • Forias asociadas o cover test: endoforia en cerca, no justificada por cociente ACA alto • Reservas fusionales: alteradas las borrosidades de las RFP en VL y sobre todo en VC. RFP>RFN • ARP alto, aunque a veces es bajo por espasmo de acomodación • AA: no debe estar alterada, aunque a veces es baja por espasmo o porque se consume con la seudomiopía Miopía funcional – Leo manas distingue tres fases de la miopía funcional: • Fase funcional: no existen signos de miopía. En hipermétropes se puede ver baja AA y ARP bajo, así como alta endoforia. Síntomas astenópicos y astigmatismo inverso (miopía incipiente) • Fase de progresión: existen signos de miopía. Acomodación errónea, endoforia en cerca, que mejora con + (miopía en progresión), ausencia borrosidad en RFP • Fase estructural: los valores de los tests son normales. La miopía no progresa, no hay síntomas y el paciente no necesita + en cerca (miopía estructurada). La fase de progresión se puede repetir si el paciente vuelve a tener mucha demanda en VP Miopía funcional – Algunas miopías funcionales son causadas por trastornos de la convergencia, normalmente, altas exoforias en cerca y/o lejos: • En este caso los signos no son como en la M.F. Por estrés en visión próxima • En este caso encontramos elevadas exoforias en lejos y/o cerca Tratamiento de la miopía funcional – Tratamiento higiénico: recomendaciones para ayudar a prevenir alteraciones causadas por la tarea en VP • Respetar la distancia de Harmon • Descansar cada 15 min para relajar la acomodación • Estudiar con la mejor iluminación posible • Posición de espalda recta • No ver TV ni leer tumbado, ni en la cama • Colocar la mesa frente a ventana, para poder mirar de vez en cuando por ella • Tener conciencia del campo periférico Tratamiento de la miopía funcional – Tratamiento higiénico: recomendaciones para ayudar a prevenir alteraciones causadas por la tarea en VP • Pasear una hora al día • No emplear la corrección en VL para VC • Inclinar el plano 20° • Realizar ejercicios de visualización, para aprender a controlar la acomodación • Dieta sana, evitar los dulces • Realizar algún deporte que mejore las habilidades visuales • Realizar ejercicios de flexibilidad acomodativa Tratamiento de la miopía funcional – Tratamiento con lentes: es diferente según el estadio en el que se encuentre el paciente (lentes de lejos y/o adiciones + en cerca) • Lentes preventivas: son adiciones positivas bajas que se recomiendan antes de que el paciente comience a tener signos. Si no las acepta, flexibilizar el sistema. • Lentes paliativas: se prescriben en pacientes que han tenido en algún momento progresión miópica y ahora están estructurados. Serán lentes bifocales, con la corrección de lejos del paciente y una adición en cerca • Lentes correctoras: sólo en VL. Cuando el paciente es miope y no tiene riesgo de que vuelva a entrar en progresión Tratamiento de la miopía funcional – Tratamiento con lentes: ¿cómo deben ser las lentes correctoras? • Lentes preventivas: baja potencia; lentes minerales u orgánicas, TTO antirreflejante • Lentes paliativas: bifocal Franklin, TTO antirreflejante; progresivas • Lentes correctoras: la mejor estética posible; reducción de espesor y TTO antirreflejante. Actualmente muchas posibilidades Tratamiento de la miopía funcional – Tratamiento con lentes: en cualquier caso, debemos tener en cuenta: • Que debemos corregir el defecto refractivo en su totalidad, pero prescribiendo siempre el menor valor posible (MPMAV). • En exodesviaciones conviene corregir todo el valor; hipercorregir si impedimos un estrabismo (en contadas ocasiones) • En endodesviaciones hay que hipocorregir todo lo que se pueda, y prescribir una gafa con menos potencia en cerca (bifocal) Tratamiento de la miopía funcional – Otros tratamientos • Lentes de contacto (cuidado con la acomodación en VP). Las lentes semirrígidas mejor que las hidrofílicas??. Orto k. • Cirugía refractiva: obviamente, habrá que refraccionar al paciente bajo cicloplegia para impedir sobrecorrecciones, o medir adecuadamente la LIO • Terapia visual: hay que advertirle al paciente muy bien lo que tiene y cuál es la causa. El paciente debe estar convencido de que quiere realizar el entrenamiento Tratamiento de la miopía funcional – Terapia visual – En miopías funcionales producidas por trastornos acomodativos o exceso de tarea en VP • Entrenar la acomodación – En las miopías funcionales causadas por trastornos de la convergencia (altas exoforias en cerca y/o lejos): • El tratamiento fundamental es el aumento de las RFP del paciente, para que de esta forma, pueda mantener la visión simple sin tener que implicar a la acomodación • En cualquier caso, suelen requerir también entrenamiento acomodativo Tratamiento de la miopía funcional – Terapia visual • Informar al paciente de lo que tiene y de qué forma podemos nosotros y él actuar sobre ello para evitar la progresión miópica • Tres fases: ento. oculomotriz, ento. acomodativo y ento. de las reservas fusionales. Monocular, biocular y binocular • Debe incluir específicamente: entrenamiento de la visión periférica y de la visualización Tratamiento de la miopía funcional – Terapia visual: lo más importante es enseñar mecanismos de retroalimentación • Avisar de los posibles problemas al comienzo de la terapia • Empezar en el gabinete • Controlar periódicamente que el paciente hace la terapia bien • Resaltar cualquier pequeña mejoría • La existencia de cambios objetivos pero no subjetivos puede frustrar al paciente Tratamiento de la miopía funcional – Terapia visual: entrenamiento oculomotriz • Pelota de Marsden • Sacádicos • Tabla de Hart • Ochos en el aire • Seguimientos con linterna o puntero • Tratamiento de la miopía funcional – Entrenamiento acomodativo • Pelota de Marsden con letras • Lentes sueltas • Balanceo con Flippers • Cordón de Brock • Test de lectura o libro, en acercamiento • Ejercicios de visualización Tratamiento de la miopía funcional – Entrenamiento de convergencia • Cordón de Brock • Reservas fusionales suaves con anaglifos • Reservas fusionales a saltos • Flippers esféricos y prismáticos • Bioptor • Flotadores • Regla de apertura Tratamiento de la miopía funcional – Entrenamiento visión periférica • Tableros de números • Tableros de luces • Pelota de Marsden – Visualización • Imaginar objeto y situarlo en distintas posiciones Tratamiento de la miopía funcional – Control del entrenamiento • El paciente debe ejecutar bien los ejercicios • Secuencia analítica • Animar constantemente al paciente – Final del entrenamiento • Normalización de los valores acomodativos, de forias y/o RF • Entrenamiento de mantenimiento • Revisión una vez al año Tratamiento de la hipermetropía – Es compensada por la acomodación (salvo que supere la AA), por lo que tradicionalmente no se ha corregido, salvo altos valores (no produce descenso de AV). Sin embargo: • El paciente hace un esfuerzo acomodativo constante en VL para mantener una buena AV, por lo que fuerza la convergencia • Más esfuerzo acomodativo en VP que un emétrope o un miope, y también fuerza la convergencia (síntomas de astenopía acomodativa y dolor de cabeza) • Si es un niño y tiene cociente ACA alto = endotropia acomodativa Tratamiento de la hipermetropía – Lo más frecuente es que no lleven corrección • Síntomas de astenopía • Valores de pruebas de acom y converg alterados • Fluctuación en la AV por espasmos acomodativos • No aceptan bien la corrección: mucho cuidado al prescribir • Si no hay signos de alteraciones acom o de converg y el px no se queja, no corregir Tratamiento de la hipermetropía – Signos (diagnóstico): • • • • • • • • • Dolor de cabeza y astenopía Irritación conjuntival y blefaritis Refracción levemente positiva (fluctuaciones en retinoscopía) Endoforia en cerca RFN reducidas en cerca MEM más bajo de lo normal (a veces más alto) AA reducida ARN alto (hipermetropía latente) A veces cursa con exoforia alta en cerca Tratamiento de la hipermetropía – Tratamiento: es difícil cuando no llevan corrección (reaccionan igual que miope hipercorregido) • En niños hasta 6 a puede no corregirse hasta 3 d (si no existe ambliopía o síntomas) • Diferencias de 1,5 d pueden causar ambliopía • En jóvenes difícil la corrección = hacerlo en fases (mejora eficacia sist visual; a veces sólo en cerca) • Si existe XF hipocorregir y/o TV RFP • Si existe EF, corregir totalidad • En casos de sospecha de hipermetropía latente o endotropia, cicloplegia • En pre-présbitas puede corregirse sólo en cerca • En présbitas corregir todo en lejos y adición en cerca para progresivos Tratamiento del astigmatismo – Dos meridianos con distinto poder refractivo: • • • • • • • • • • Regular (perpendiculares)= lo + habitual Irregular (no perpend) = traumatismos, pterigium, etc) Inverso: siempre imagen borrosa Directo: pueden guiñar los ojos Bajos: síntomas astenópicos Altos: ambliopía meridional Oblicuos: si son elevados vigilar queratocono Asociados o no a defecto esférico ¿corrección? Hipermetrópicos: acomodación Mixtos: círculo menor confusión en retina Tratamiento del astigmatismo – ¿Qué hacer ante un astigmatismo?: • Mucho cuidado con los astigmatismos en niños pequeños, ya que hasta los 3 ó 4 años pueden aparecer ast. directos o inversos de cierta cuantía que tienden a desaparecer con la maduración (ver Press y Moore, 1991) • Sólo se corregirán a estas edades los oblicuos, o los inversos o directos que provoquen ambliopía • A partir de aquí, se deben corregir si producen astenopía acomodativa o ambliopía • No corregir si el paciente está más cómodo con esfera equivalente (sólo los pequeños astig.) • ¿Acercar los ejes a los fisiológicos??? Prescripción de adiciones en cerca – Para la prescripción de adiciones positivas en cerca se tienen que cumplir las siguientes condiciones: • • • • • • • • ACA alto MEM más positivo de lo esperado ARP bajo Endoforia en cerca AA baja Fallo de la flex. acom. monoc. con negativos RFP en cerca mayores que RFN Se pueden cumplir todas o tan sólo algunas de estas condiciones Prescripción de adiciones en cerca – Las adiciones positivas en cerca están contraindicadas en los siguientes casos: • • • • • • • • ACA bajo MEM menos positivo de lo esperado ARN bajo Exoforia en cerca AA normal Fallo de la flex. acom. monoc. con positivos RFP en cerca menores que RFN Se pueden cumplir todas o tan sólo algunas de estas condiciones Prescripción de adiciones en cerca – Las adiciones positivas en cerca están indicadas en las siguientes disfunciones: • Exceso de convergencia • Endoforia básica • Insuficiencia acomodativa • Mal sostenimiento acomodativo Prescripción de adiciones en cerca – Las adiciones negativas en cerca y/o lejos están indicadas en los siguientes casos: • Elevada XF en cerca y/o lejos • RFP reducidas, RFN altas – Las adiciones negativas en cerca y/o lejos están indicadas en las siguientes disfunciones: • • • • Exceso de divergencia (en niños se usa en VL constantemente. Es el único caso) Insuficiencia de convergencia Exoforia básica Se utilizan generalmente sólo en la T.V. Prescripción de prismas – Están indicados en disfunciones binoculares: • Heteroforias horizontales • Heteroforias verticales – Heteroforias horizontales: • Indicados cuando la HF es muy alta y la VF compensatoria muy baja • Reducen la demanda de VF compensatoria • Son mejor aceptados en EF que en XF por la adaptación prismática. Sin embargo, sólo se prescriben cuando el paciente no puede portar la corrección en gafa o cuando tiene convergencia tónica alta y no existe hipermetropía que corregir • En XF sólo si no se puede hacer T.V. Prescripción de prismas – Heteroforias verticales: • Se prescriben si mejora la fusión y disminuye la sintomatología del paciente • Cuando existe tb heteroforia horizontal, sólo se prescribe la vertical cuando perdura después de corregir la horizontal con prismas – Criterios para prescribir prismas: • Se realiza la medida de las forias o tropias mediante CT, intentando evitar el fenómeno de adaptación prismática • Se miden las RF del paciente • Se aplica el criterio de Sheard o el de Percival para el cálculo del prisma • Se comprueba al cabo de los días el valor de la HF residual con el prisma Prescripción de prismas – Criterio de Sheard: – Borrosidad = 2 x heteroforia • Prisma = 2 (HF-VFC)/3 – Criterio de Percival: – Tercio medio zona binocular: mayor rango VFH > 2xmenor rango VFH = necesidad prisma • Prisma = 1/3 rango mayor VFH-2/3 rango menor VFH • Valor - ó 0 = no necesita prisma Terapia visual – Tratamiento de elección en: • Exceso de divergencia, disfunción de vergencia fusional, insuficiencia de convergencia y exoforia básica • Exceso de acomodación e inflexibilidad acomodativa – Consiste en modificar, por medio de ejercicios, aquellos componentes de la visión que se encuentran alterados. Se ha documentado su eficacia para • Aumentar la AA • Mejora de la flexibilidad acomodativa • Aumento de las amplitudes de vergencia fusional • Mejora de la flexibilidad de vergencia fusionales Terapia visual – Antes de comenzar con la TV: • Siempre que se pueda solucionar el problema con lentes, se hace así • Corregir perfectamente al paciente antes de la TV (defecto REF, ambliopía, CSA ó FE) • Informar claramente al paciente de su problema visual, y de cómo podemos nosotros influir en el mismo, y de cuáles son los cambios que debe hacer su sistema visual • El paciente (o sus padres, si es un niño pequeño) debe estar perfectamente convencido de que quiere hacer el entrenamiento • Los primeros ejercicios deben hacerse en gabinete. Después pueden hacerse en casa Terapia visual – Antes de comenzar con la TV: • Los ejercicios deben realizarse siempre a la misma hora • Plantear metas a corto plazo, para que el paciente no se desanime • Empezar siempre por aquello que menos le cueste al paciente • Realizar revisiones constantes para ver la evolución, y para comprobar que el paciente realiza los ejercicios en casa • Resaltar cualquier pequeña mejoría, para animar al paciente a seguir • Cuando veamos muestras de que el paciente ha mejorado en la secuencia analítica, debemos comunicárselo Terapia visual – Antes de comenzar con la TV: • Enseñar bien al paciente los mecanismos de retroalimentación, que permiten que note los cambios que la TV provoca en su sistema visual • Tener en cuenta el factor económico – La terapia visual debe comprender las siguientes fases: • Motilidad ocular (fase monocular, biocular y binocular) • Acomodación • Reservas fusionales • Visualización y periferia (en miopía funcional) Terapia visual – Mecanismos de retroalimentación: sirven para que el paciente sea consciente de los cambios que se producen en su sistema visual • Borrosidad: indica que la acomodación no es adecuada a la distancia a la que el paciente mira • Diplopia: indica que la convergencia no es la adecuada • Localización: el objeto es visto en el punto donde se cruzan los ejes visuales • Movimientos de paralaje: ocurren cuando el paciente mueve la cabeza mientras converge o diverge Terapia visual – Mecanismos de retroalimentación: sirven para que el paciente sea consciente de los cambios que se producen en su sistema visual • Efecto SILO: cambios en el tamaño y la posición del objeto que ocurren cuando los ojos convergen o divergen y el objeto no ha variado su posición (si converge se ven los objetos menores y más cerca, si diverge al revés) • Supresión: es fácil que el paciente sea consciente de ésta si utilizamos anaglifos (lustre)
