Acción de la memantina sobre la alteración cognitiva del paciente

REVISIÓN
Acción de la memantina sobre la alteración
cognitiva del paciente con demencia:
reflexiones tras dos años de experiencia en España
A. Robles-Bayón
THE ACTION OF MEMANTINE ON THE COGNITIVE DISORDERS OF PATIENTS
WITH DEMENTIA: REFLECTIONS FOLLOWING TWO YEARS’ EXPERIENCE IN SPAIN
Summary. Aims. To review the literature on the effectiveness of memantine in cognitive disorders, and to discuss data from
our own personal experience. Development. In moderately advanced or advanced stages of Alzheimer’s disease (AD), use of
memantine for cognitive disorders and functional independence is significantly effective, regardless of whether anticholinesterases are taken or not. Effectiveness lasts at least 1 year (open trial). The NNT (number needed to treat) of 7 means
it has a value that is similar to that of anticholinesterases for the treatment of the early or moderate phases and the magnitude
effect of 0.47 can be graded as intermediate. In incipient or moderate AD its effectiveness on the cognitive functions is lower.
In early or moderate vascular dementia, memantine has favourable effects with regard to cognition, especially in dementia
due to ‘small-vessel’ disease, although this is not reflected in functional independence, probably because it is also affected by
other neurological and systemic factors. A retrospective analysis of 43 of our own cases (AD at GDS 6-7) showed a percentage
of ‘not worse’ between successive visits (mean interval of 6 months) of 40-70%, the best result being obtained by those who
take anticholinesterase. Conclusions. The effectiveness of memantine on cognitive impairment is significant in moderately
advanced and advanced stages of AD, although we need to know physicians’ impressions in order to determine the extent to
which the first expectations from clinical trials are confirmed. This effect is less pronounced in the early and intermediate
stages and in vascular dementia. [REV NEUROL 2006; 42: 288-96]
Key words. Alzheimer’s disease. Cognitive disorder. Dementia. Memantine. Vascular dementia.
INTRODUCCIÓN
Desde marzo de 2003 disponemos en España de memantina, un
tratamiento indicado para las fases moderadamente avanzada y
avanzada de la enfermedad de Alzheimer (EA). Este fármaco
llegó a nuestro mercado no exento de una cierta controversia.
Por una parte, se abría la esperanza de lograr algún tipo de
mejoría en estos pacientes, que ya tienen enormemente reducidas su capacidad cognitiva y su autonomía funcional; pero se
recibía con suspicacia por parte de algunos facultativos, a quienes les parecía difícil obtener mejoría en la fase avanzada de
una enfermedad degenerativa devastadora, por parte de algunos
familiares de los pacientes, que temían asistir simplemente a un
alargamiento de los últimos estadios de la enfermedad, y por
algunos gestores económicos, preocupados por el incremento
del coste del tratamiento de estos enfermos.
Existe un fundamento teórico razonable para explicar el
efecto sintomático de la memantina. El glutamato es el principal neurotransmisor excitador de la corteza cerebral y del hipocampo y, entre sus receptores, los NMDA (N-metil-D-aspartato) son particularmente operativos en circuitos límbicos relacionados con el aprendizaje, la memoria y algunas otras funciones
cognitivas y conductuales [1-4]. En las sinapsis de las regiones
cerebrales afectadas por el proceso degenerativo de una EA
existe una abundancia de glutamato. Este glutamato excesivo, al
entrar en interacción con los receptores NMDA postsinápticos,
Aceptado tras revisión externa: 14.11.05.
Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela, A Coruña, España.
Correspondencia: Dr. Alfredo Robles. Consulta de Neurología Cognitiva.
Hospital Clínico Universitario. La Choupana, s/n. E-15706 Santiago de
Compostela (A Coruña).
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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abre muchos canales de entrada de calcio dependientes de voltaje [5]. El exceso de calcio intracelular provoca una despolarización parcial continuada de la neurona postsináptica, de tal
manera que se halla siempre en una situación eléctricamente refractaria; es decir, la neurona no es capaz de generar un potencial de acción eficaz cuando llega un estímulo de la neurona
presináptica. En otras palabras, aunque la neurona aún no ha
muerto, ya no se activa, ha dejado de ser operativa.
La memantina es un antagonista de los receptores NMDA.
Cuando las neuronas enfermas se hallan en reposo eléctrico, la
memantina mantiene cerrados los canales del calcio, a pesar de
la presencia de abundante glutamato en la sinapsis [6]. De este
modo, la neurona postsináptica no está despolarizada, permanece en silencio eléctrico. Como es un antagonista no competitivo,
dependiente de voltaje, de baja/moderada afinidad por sus receptores NMDA, con una cinética rápida de bloqueo-desbloqueo de los canales, cuando se estimula la neurona presináptica
y se libera bruscamente una gran cantidad de glutamato a la
sinapsis, la memantina libera los canales inmediatamente y permite una entrada masiva y breve de calcio al interior de la neurona postsináptica, que en este caso se despolariza normalmente y genera un potencial de acción [7]. Es decir, la memantina
permite que neuronas que ya no eran capaces de activarse vuelvan a ejercer su función fisiológica. Esto significa que poblaciones de neuronas afectadas por la EA, aún supervivientes, prolongan su actividad funcional. Así se entiende la eficacia sintomática de la memantina, tanto en modelos animales [8-10] como en el hombre. A medida que avanza la enfermedad, las neuronas enfermas ocupan áreas cerebrales más extensas y, por
ello, es razonable pensar que el efecto de la memantina se haga
más ostensible. Éste es uno de los motivos por los que la memantina alcanza su máximo grado de eficacia sintomática en la
segunda mitad de la enfermedad, aunque su efecto pueda ser
REV NEUROL 2006; 42 (5): 288-296
EFICACIA COGNITIVA DE LA MEMANTINA
beneficioso desde el comienzo de la misma. El hecho de que no
tenga una alta afinidad por el receptor y muestre una cinética
rápida de bloqueo/desbloqueo explica su buena tolerabilidad clínica, a diferencia de otros antagonistas de los receptores NMDA,
como dizocilpino o fenciclidina.
Otro tema diferente es el efecto neuroprotector. Si la memantina evita que haya continuadamente un exceso de calcio
intracelular, conseguirá reducir el incremento consecuente de
reacciones oxidativas y la inevitable acumulación deletérea de
radicales libres, que aceleran el fin de la célula [6,11-16]. Sin
embargo, la demostración de este efecto neuroprotector potencial requiere ensayos con un diseño diferente del aplicado para
examinar el efecto sintomático; deben comparar, durante un período mucho más prologado, la velocidad con que el enfermo
tratado se deteriora, con respecto al que no recibe la medicación. Si este efecto se demostrase, el tratamiento debería administrarse con la mayor precocidad posible, deseablemente en los
estadios preclínicos o en la fase de deterioro cognitivo leve. Este tema continúa pendiente.
OBJETIVO
Se pretende exponer una revisión de las publicaciones existentes relativas a la eficacia de la memantina sobre las funciones
cognitivas. También se comentan algunos datos procedentes de
la experiencia personal con este fármaco.
DESARROLLO
Se han revisado las publicaciones disponibles sobre el uso de
memantina en pacientes con demencia, en las que figura expresamente su acción sobre la función cognitiva. De los artículos
válidos se extrajeron los aspectos metodológicos y los resultados referentes a la eficacia o ineficacia sobre las funciones cognitivas. Finalmente, se ha realizado un análisis crítico de los datos obtenidos.
Además, a partir de un banco de datos informatizado de una
consulta de Neurología cognitiva del Hospital Clínico Universitario de Santiago, se extrajo la identificación de pacientes con
EA tratados con memantina que hubieran realizado alguna revisión posterior a su prescripción. Revisados los datos que figuran
en su historial clínico, se realizan comentarios sobre la evolución experimentada por estos pacientes en el período siguiente a
la instauración de dicho tratamiento.
La mayor parte de la experiencia acumulada con memantina
se concentra en las fases moderadamente avanzada y avanzada
de la EA. Por tal motivo, antes de comentar los resultados que
se han obtenido con este tratamiento, es necesario referir que
estos enfermos muestran algunas particuliaridades neuropsicológicas. En los estadios posteriores a la fase intermedia, los
pacientes con demencia son poco sensibles a los tests o escalas
más habituales de exploración de las funciones cognitivas. El
miniexamen mental de Folstein (MMSE) [17] y la escala ADASCog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive) [18],
los usados más frecuentemente en los ensayos clínicos, pueden
alcanzar puntuaciones muy bajas (incluso 0) en estos momentos
de la progresión, y resultan poco sensibles a los cambios que se
producen hasta el final de la vida. Por tal motivo, para examinar
las funciones cognitivas a pacientes con demencia avanzada, se
aplican escalas como la SIB (Severe Impairment Battery) [1921], que consta de 40 elementos y una puntuación total de 0 a
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100 puntos (a mayor deterioro menor puntuación). Se trata de
una exploración amplia que dura por lo menos 20 minutos, por
lo que resulta más útil de aplicar en trabajos de investigación
clínica, campo en el que ha sido la más utilizada en los últimos
años. En la práctica asistencial diaria son más asequibles otros
tests más breves diseñados para estas fases de la demencia (moderadamente avanzada y avanzada), como el miniexamen del
estado mental grave (MEMG) [22] o la Baylor Profound Mental
Status Examination (BPMSE) [23]. Otras pruebas similares,
menos utilizadas en nuestro entorno, son Test for Severe Impairment (TSI) [24], Severe Cognitive Impairment Profile (SCIP)
[25] y Modified Ordinal Scales of Psychological Development
(M-OSPD) [26].
EA en estadios moderadamente avanzado y avanzado
En abril de 2003 se publicaron los resultados de un ensayo doble ciego, de 28 semanas de duración, con memantina –10 mg
b.i.d. (dos veces al día)– y placebo, en pacientes con EA probable según los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of
Neurological and Communicative Diseases and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) y DSM-IV
(cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría)
[27]. Los pacientes tenían una puntuación basal en el MMSE de
entre 3 y 14 puntos, y se hallaban en estadio 6a o peor de la
escala FAST (Functional Assessment Staging) de Reisberg [28]
(estadios moderadamente avanzado o avanzado); más del 95%
se hallaba en fase moderadamente avanzada (FAST 6). A 247
pacientes (124 con memantina y 123 con placebo) se les realizó
al menos una exploración de la función cognitiva, mediante la
escala SIB, antes de la terminación del estudio. En la última
revisión realizada, la SIB había variado, con relación a la visita
basal, –4,0 ± 11,34 puntos en el grupo tratado con memantina y
–10,1 ± 13,50 en el grupo que recibió placebo (p < 0,001). 179
de estos enfermos (97 con memantina y 83 con placebo) completaron el estudio; en este grupo, los tratados con memantina
redujeron 4,5 ± 11,48 la puntuación basal de la escala SIB,
mientras que en el subgrupo del placebo la reducción fue de
10,2 ± 12,66 puntos (p = 0,002). Los análisis realizados mostraron también una diferencia significativa en la capacidad final
para realizar actividades diarias, cuantificada a través de una
escala adaptada para estas fases de la demencia –ADCS-ADLsev (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily
Living Inventory modified for severe dementia)– (p = 0,02 en el
grupo total, p = 0,003 en el grupo de casos que completaron el
estudio). Los resultados se obtuvieron sin apreciar efectos adversos graves atribuibles al tratamiento, ni diferencia cuantitativa entre los síntomas adversos producidos por placebo y por
memantina. Aunque el ensayo no ofrece una visión a largo plazo (como es propio de todos los ensayos de fase III), sí evidencia que el fármaco ejerce una acción positiva sobre las funciones cognitivas.
175 pacientes que completaron el estudio anterior (80 del
grupo de placebo y 95 del grupo de memantina) continuaron en
un programa abierto de tratamiento con memantina, durante 24
semanas más [29]. Los enfermos procedentes del grupo del placebo mostraron una atenuación de la pendiente de caída de las
funciones cognitivas, exploradas mediante la SIB, y los que tomaban memantina continuaron por encima del perfil cognitivo
proyectado que sería previsible para los que hubieran continuado tomando placebo. Este resultado permite afirmar que la efi-
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cacia de la memantina se prolonga, como Tabla I. Diferencias en la función cognitiva, a través de las puntuaciones obtenidas en la escala SIB
(Severe Impairment Battery) [19], entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) que recimínimo, durante más de un año.
bieron memantina y los que recibieron placebo, tomando todos ellos donepecilo desde al menos 6
Un modo diferente de analizar si un meses antes [35].
tratamiento es adecuado consiste en calSemana 4 a
Semana 8 a Semana 12 a
Semana 18 a
Semana 24 a LOCF
cular el índice NNT (number needed to
treat). El NNT es un término estadístico
SIB
Dif.: 1,2
Dif.: 1,5
Dif.: 3,1
Dif.: 2,7
MMT: +1,0
MMT: +0,9
que señala el número de pacientes que es
PLC: –2,4
PLC: –2,5
Dif.:
3,4
Dif.:
3,4
necesario tratar para lograr evidencia de
un efecto beneficioso, o de un efecto n
MMT: 197
MMT: 190
MMT: 185
MMT: 181
MMT: 171
MMT: 198
adverso –en este último caso se denomiPLC: 194
PLC: 180
PLC: 169
PLC: 164
PLC: 153
PLC: 196
na number needed to harm (NNH)– [30].
0,06
0,03
< 0,001
< 0,006
< 0,001
< 0,001
Si de las experiencias con un tratamiento p
se contabilizan los enfermos que se han a Columnas de semana 4, semana 8, semana 12, semana 18 y semana 24: pacientes que completaron el
beneficiado del mismo (respondedores) estudio. Dif.: diferencia media entre las puntuaciones obtenidas en la escala SIB por los pacientes del grupo
memantina y los del grupo del placebo. LOCF: análisis a partir de los datos obtenidos en la última visita
y los que han empeorado, se pueden cal- de
realizada, incluidos todos los pacientes que efectuaron al menos una de las revisiones programadas tras la
cular parámetros como el riesgo relativo visita basal. MMT: memantina. n: número de enfermos que aportaron datos para el análisis. PLC: placebo.
(RR), es decir, la frecuencia de aparición
de un efecto, positivo o negativo, en el grupo con tratamiento activo, dividida por su frecuencia en el grupo
importar el grado de significación estadística. Se considera, gede control. A partir de este dato podemos obtener la reducción
neralmente, un efecto escaso el próximo a 0,2, intermedio el que
relativa del riesgo: RRR = (1– RR) × 100. Una RRR = 0 indica
se halla en torno a 0,5 y notable si se aproxima a 0,8. En el anáque no se obtiene ningún beneficio (o efecto adverso) con el tralisis de Livingston et al [31], la magnitud del efecto de memantamiento. También podemos recurrir a la reducción absoluta del
tina en cuanto a la escala cognitiva SIB fue de 0,47, es decir, de
riesgo (RRA), que se obtiene simplemente restando la frecuengrado intermedio.
cia del efecto en el grupo de control de su frecuencia en el gruTratamiento combinado de memantina
po con tratamiento activo. El NNT constituye el elemento invere inhibidores de la acetilcolinesterasa
so del RRA (1/RRA), que frecuentemente se representa como
1/RRA × 100. El NNT negativo corresponde al NNH. El NNT
En 2004, Tariot et al publicaron los resultados de un estudio dooscila entre 1 (para un RRA de 100) e infinito (para un RRA de 0).
ble ciego de memantina (10 mg b.i.d.) o placebo, de 24 semaA efectos prácticos, podemos decir que un tratamiento es más
nas de duración, en 403 pacientes ambulatorios con criterios
valioso cuanto más cerca de 1 sea el NNT. Por otra parte, el traNINCDS-ADRDA de EA probable y MMSE de 5 a 14, que totamiento será tanto más nocivo cuanto más se acerque a 1 el
maban una dosis estable de donepecilo [35]. En la escala SIB,
NNH. Los términos NNT y NNH nos ofrecen una idea más
como criterio primario de eficacia, se obtuvieron puntuaciones
cuantitativa que cualitativa de la medida en que un tratamiento
favorables al grupo de memantina en todas las visitas efectua‘vale la pena’. En el caso hipotético de que un grupo de persodas (semanas 4, 8, 12, 18 y 24) (Tabla I). La puntuación final
nas tuviese una expectativa de respuesta diferente, debido a otro
permaneció sobre la basal en el grupo de memantina (+0,9 punelemento asociado, esta diferencia en el riesgo basal (factor f)
tos de media), mientras que el grupo del placebo perdió 2,5
debe aplicarse igualmente al NNT (NNTreal = NNTcalculado / facpuntos. El resultado se acompañó de una diferencia también
tor f) [30]. En 2004, Livingston et al publicaron el cálculo del
significativa en la autonomía en las actividades diarias propias
NNT aplicado a los ensayos con memantina en los que se conode estos enfermos en fases avanzadas de la demencia (escala
cía el número de respondedores (independiente del grado de
ADCS-ADL19). La gran mayoría de los efectos adversos no
fueron graves ni atribuibles al tratamiento, y aparecieron en
efectividad del tratamiento) [31]. Aplicado el cálculo al ensayo
proporción similar en ambos grupos. Únicamente merece menpublicado por Reisberg [27], en el que se valoró la función cogción la referencia de una mayor frecuencia de confusión en el
nitiva, el NNT relacionado con el efecto en la escala SIB fue de
grupo de memantina (16 de 202, frente a 4 de 201 en el grupo
7 (IC 95%: 4-74). El NNH para este ensayo fue de –43. Estos
del placebo, odds ratio = 4,2). Hubo 14,9% de abandonos en el
autores calcularon también el NNT para los inhibidores de la
grupo de memantina y 25,4% en el de placebo, y los debidos a
acetilcolinesterasa en la EA incipiente o moderada, siendo de 3
efectos adversos también fueron menos en el grupo que recibió
a 5 (según el principio activo) con relación a ‘no empeorar la
memantina. Todo apunta, pues, a que la memantina produce
función cognitiva’ [31-32]. Como ejemplos para comparar estos
resultados beneficiosos sobre la función cognitiva en los paresultados, podemos mencionar que el NNT del clopidogrel en
cientes con EA moderadamente avanzada o avanzada que ya tola prevención anual de un ictus, infarto de miocardio o muerte
man donepecilo, logrando la eficacia con buena tolerancia.
de origen vascular, es de 70 [33], o que la heparina de bajo peso
En estudios preclínicos ya se había comprobado que la memolecular tiene un NNT de 50 en la prevención de tromboemmantina no se une a receptores muscarínicos ni interfiere la inhibolismo pulmonar tras prótesis de cadera o de rodilla [34].
bición de la acetilcolinesterasa producida por el donepecilo [36];
Otro parámetro de interés es el tamaño del efecto (effect
además, no se han detectado interacciones farmacocinéticas ni
size), que se calcula dividiendo la diferencia entre las medias
farmacodinámicas con el donepecilo [37]. Por otra parte, la exbasal y final por algún término de varianza, como la desviación
periencia existente con el uso de anticolinesterásicos en la fase
estándar basal o del cambio en las puntuaciones [31]. Este índimoderadamente avanzada de la EA señala que éstos mantienen
ce nos da una idea de la magnitud bruta de la efectividad del fárun efecto positivo en este estadio, que posiblemente perdurará,
maco, comparable con la de otro tratamiento o con la obtenida
aunque en menor grado, hasta el final de la enfermedad [38].
con placebo, o con la del mismo fármaco en otro estudio, sin
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EFICACIA COGNITIVA DE LA MEMANTINA
centaje de ellos (65,1%) padezca otras enfermedades: hipertensión arterial en el 36,5% de
los casos; hiperlipidemia, 21,9%; arritmia carEdad media
Sexo
EAS
IACE
MC
GDS (V0)
díaca, 7,3%; hipertrofia benigna de próstata,
(rango)
(V/M)
(No/Sí)
(No/Sí)
(No/Sí)
4,8%; glaucoma, 4,8%, y diabetes, enferme76,9 años
11 (25,6%)/
15 (34,9%)/
10 (23,3%)/
0 (0%)/
5: 4 (9,3%)
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hi(57-92)
32 (74,4%)
28 (65,1%)
33 (76,7%)
43 (100%)
6: 35 (81,4%)
potiroidismo, insuficiencia renal crónica leve,
7: 4 (9,3%)
psoriasis y ulcus péptico, 2,4% cada uno.
EAS: otras enfermedades independientes de la demencia. GDS (V0): Global Deterioration Scale [40]
Como puede apreciarse en la tabla II, tres
en el momento de prescribir memantina. IACE: tratamiento asociado con un inhibidor de la acetilcolide cada cuatro pacientes comparten el tratanesterasa (IACE). M: mujeres. MC: medicación concomitante. V: varones.
miento con un inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE). En la gran mayoría de éstos, la
Tabla III. Datos correspondientes a las visitas realizadas y el estado cognitivo de los pacientes.
memantina fue añadida cuando el paciente
alcanzó el estadio 6 de la escala GDS. En ninIC-V1
V0-V2
IC-V2
V0-V3
IC-V3
V0-V1
guna de las historias se han registrado efectos
(n = 43)
(n = 23 )
(n = 7 )
adversos que parecieran atribuibles a la com6,4 meses
I: 0 (0%)
12,6 meses
I: 0 (0%)
18,2 meses I: 0 (0%)
binación de fármacos. Aparte de la memantina y los IACE, los pacientes tomaban una
II: 1 (2,3%)
II: 0 (0%)
II: 0 (0%)
media de dos fármacos más, relacionados con
III: 4 (9,3%)
III: 2 (8,7%)
III: 0 (0%)
las enfermedades asociadas. Algunos de ellos
podían influir en el estado mental, como los
IV: 22 (51,2%)
IV: 10 (43,5%)
IV: 3 (42,9%)
psicofármacos, pero en la gran mayoría de los
V: 14 (32,6%)
V: 8 (34,8%)
V: 4 (57,1%)
casos la medicación concomitante se había
iniciado anteriormente a la instauración del
VI: 2 (4,6%)
VI: 3 (13,0%)
VI: 0 (0%)
tratamiento con memantina, y no sufrió moVII: 0 (0%)
VII: 0 (0%)
VII: 0 (0%)
dificaciones durante el período transcurrido
entre las revisiones que se describen. Los meIC-V1: impresión del facultativo en la primera revisión, con relación a V0. V0: visita en la que se prescridicamentos referidos fueron neurolépticos
bió memantina. IC-V3: impresión del facultativo en la tercera revisión, con relación a la anterior. V0-V1:
intervalo medio entre la visita basal y la primera revisión. V1-V2: intervalo medio entre la visita basal y
atípicos (en el 48,7% de los casos), antiagrela segunda revisión. IC-V2: impresión del facultativo en la segunda revisión, con relación a la anterior.
gantes plaquetarios (41,4%), antihipertensiV2-V3: intervalo medio entre la visita basal y la tercera revisión. I: gran mejoría. II: mejoría moderada.
vos (36,5%), antidepresivos (21,9%), hipoliIII: mejoría ligera. IV: sin cambios. V: ligero empeoramiento. VI: empeoramiento moderado. VII: gran
empeoramiento.
pemiantes (17%), vasodilatadores cerebrales
(17%), difosfonatos y vitamina D (7,3%), antagonistas α-adrenérgicos para prostatismo
Así pues, las evidencias disponibles señalan que, ya sea adi- (7,3%), protectores gástricos (7,3%), antidiabéticos orales (4,8%),
tiva o sinérgica la acción de la memantina, lo cierto es que sigue y digoxina, broncodilatadores, laxantes, levotiroxina y ácido valmostrando eficacia sobre las funciones cognitivas cuando se proico (2,4% cada uno).
añade al donepecilo. Aunque aún no se ha demostrado si este
En la tabla III se exponen los intervalos transcurridos entre
efecto positivo también se produce al asociarla a otros anticoli- las diferentes consultas, cuya media se aproxima a los seis
nesterásicos, parece previsible que sea así, puesto que actúa a meses, y la impresión clínica expresada por el facultativo, con
través de mecanismos diferentes y no se han detectado síntomas relación a la visita anterior. Al no tratarse de una observación
de intolerancia en los casos en que ya se ha combinado con prospectiva programada, las exploraciones realizadas fueron
otros anticolinesterásicos (rivastigmina, tacrina) [39].
variadas entre los distintos pacientes. En la práctica, esta variedad depende fundamentalmente del grado de afectación de la
Memantina en la EA moderadamente
atención y del lenguaje del paciente y, en menor grado, de su
avanzada y avanzada: datos procedentes
nivel académico-cultural y de la actitud más o menos colaborade la experiencia personal
dora en el momento de la consulta. Así pues, al ser variadas las
Tras dos años de experiencia personal en cuanto a prescripción exploraciones, se ha optado por extraer la impresión expresada
de memantina, se ha recurrido al archivo informatizado de una en el juicio clínico que se escribe al final de cada consulta. Con
consulta de Neurología. En él se ha encontrado referencia de 75 el fin de transcribirlo de una manera sencilla y comprensible, en
pacientes a quienes se les prescribió el fármaco. Consultadas las la tabla se expresa su equivalencia en una escala de siete grados,
historias clínicas accesibles de esos enfermos, en 43 de ellas desde la gran mejoría hasta el gran empeoramiento. Al extraer
pudieron obtenerse datos suficientes para describir la impresión esta impresión se ha pretendido valorar fundamentalmente la
clínica del facultativo en revisiones posteriores a la visita de pres- capacidad cognitiva, por ser el objeto de este artículo.
cripción. Se han considerado pacientes con criterios clínicos de
Como puede apreciarse en la tabla III, ningún paciente mosEA, con o sin enfermedad cerebrovascular asociada. Los datos tró, en ninguna de las revisiones, gran mejoría ni gran empeoraclínicos y demográficos de interés figuran en la tabla 2, incluyen- miento. En conjunto, cabe destacar el alto porcentaje de sujetos
do el estadio en la escala GDS (Global Deterioration Scale) de que ‘no empeoran’ entre una revisión y otra (62,8% en la primeReisberg [40] en el momento de iniciar este tratamiento.
ra revisión, 52,2% en la segunda y 42,9% en la tercera). TenienAl tratarse de enfermos que pertenecen en su mayoría a gru- do en cuenta que en los pacientes no tratados sería esperable un
pos de población de edad avanzada, es lógico que un alto por- empeoramiento continuado [41-45], los porcentajes constituyen
Tabla II. Datos descriptivos de los 43 pacientes objeto del apartado ‘Memantina en la EA moderadamente avanzada y avanzada: datos procedentes de la experiencia personal’.
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A. ROBLES-BAYÓN
un indudable índice de la eficacia del tratamiento. En todo caso,
debemos ser conscientes de que en la práctica la velocidad de
progresión es muy variable [41-44] y, en ocasiones, según el tipo de exploración efectuado, hasta el 40% de los pacientes puede permanecer aparentemente inalterado [46].
En la tabla IV se expresa la frecuencia de ‘no empeoramiento’, separando los pacientes que ya tomaban un anticolinesterásico de aquellos que no recibían este tipo de tratamiento. Aunque
el tamaño muestral es pequeño en las tres revisiones consideradas, se aprecian en todos los casos unos porcentajes levemente
favorables al subgrupo de pacientes con tratamiento combinado.
Los efectos adversos observados fueron: edema crural transitorio al comienzo del tratamiento (2 de 43, 4,6%), agitación (3
de 43, 6,9%) y convulsiones (3 de 43, 6,9%). El porcentaje de
pacientes con agitación es equivalente al observado en los ensayos clínicos (6% en pacientes con memantina, 10% en los grupos del placebo). Sin embargo, no hubo convulsiones en los ensayos descritos. Dos de los pacientes que tuvieron crisis convulsiva toman antiagregantes plaquetarios por patología cerebrovascular concomitante; uno de ellos es hipertenso y el otro tiene
antecedentes de tomar bebidas alcohólicas en cantidad excesiva. Entre los antecedentes del tercero figura haber tenido una
convulsión aislada dos años antes, de la que no se encontró causa y por la que no recibió tratamiento. Los datos expresados de
los tres pacientes podrían, por sí mismos, facilitar la aparición
de convulsiones en la fase avanzada de una EA, si bien no se
puede excluir un factor coadyuvante del tratamiento. Sólo uno
de los tres tomaba simultáneamente un IACE.
EA en fases incipiente o intermedia
La experiencia con memantina en pacientes con EA en estadios
incipiente e intermedio es menor que en fases más avanzadas.
Cabe pensar que en la demencia menos evolucionada el efecto
sintomático sea menor, por haber menos neuronas enfermas
sobre las que actuar; o que en esa fase sea más eficaz el efecto
neuroprotector, sin un reflejo sintomático proporcional. Sin embargo, debemos recordar que cuando un enfermo alcanza criterios clínicos de demencia, ya existe un gran número de neuronas
afectadas, puesto que el proceso progresa paulatinamente desde
varios años antes. Peskind et al presentaron en 2004, en tres reuniones internacionales, los resultados de un ensayo de fase III,
aleatorizado, doble ciego, de 24 semanas, de monoterapia con
memantina (10 mg b.i.d.) o placebo en 403 pacientes con criterios NINCDS-ADRDA de EA en estadios leve o moderado, con
MMSE de 10 a 22 [47]. 195 pacientes con memantina y 198 con
placebo realizaron revisiones suficientes como para ser analizados los resultados de la escala ADAS-Cog. Los enfermos que
recibieron memantina mejoraron una media de 0,8 puntos, es decir, se mantuvieron sobre el nivel basal, mientras que los del grupo del placebo mostraron un empeoramiento medio de 1,1 puntos (diferencia media: 1,9 puntos, p = 0,02). Completaron el estudio 165 pacientes del grupo de memantina (82,1%) y 167 del
grupo de placebo (82,7%), mostrando los primeros una mejor
evolución en el ADAS-Cog (p = 0,003) y en el CIBIC-plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change) (p = 0,004).
Con respecto a los efectos adversos, los pacientes con memantina únicamente superaron significativamente a los del grupo de
placebo en somnolencia (odds ratio = 7,49, p = 0,008); todos
los demás fueron similares en ambos grupos.
Anteriormente a ese ensayo, realizado en Estados Unidos, se
había llevado a cabo otro similar en Europa, con 470 pacientes.
292
Tabla IV. Pacientes que mostraron resultado positivo tras el tratamiento
con memantina, mencionando los que tomaban simultáneamente un inhibidor de la acetilcolinesterasa.
Conjunto
Con IACE
Sin IACE
IC-V1
n = 43
≤ IV: 27 (62,8%)
n = 33
≤ IV: 23 (69,7%)
n = 10
≤ IV: 4 (40%)
IC-V2
n = 23
≤ IV: 12 (52,2%)
n = 15
≤ IV: 8 (53,3%)
n=8
≤ IV: 4 (50%)
IC-V3
n=7
≤ IV: 3 (42,9%)
n=2
≤ IV: 1 (50%)
n=5
≤ IV: 2 (40%)
IACE: inhibidores de la acetilcolinesterasa. IC-V1: impresión del facultativo en
la primera revisión tras la prescripción de memantina. IC-V2: impresión del facultativo en la segunda revisión, con relación a la anterior. IC-V3: impresión del
facultativo en la tercera revisión, con relación a la anterior. ≤ IV: pacientes que
permanecieron igual o mejor.
En ese estudio, aunque los resultados también fueron favorables
a la memantina, no se alcanzaron finalmente diferencias significativas en las escalas ADAS-Cog y CIBIC-plus, especialmente
porque el grupo del placebo mostró una evolución mejor de la
esperada [información difundida por Forest Laboratories, Inc].
Ya en 1991, 1992 y 1993 se había publicado la superioridad
de la memantina frente al placebo en ensayos de fase II, con 66,
88 y 60 pacientes que presentaban un síndrome de demencia
ligero o moderado (la mayoría moderado) [48-50]. En los estudios no se agruparon los pacientes en función de la etiología de
la demencia, y tuvieron una duración de tan sólo seis y cuatro
semanas. En todo caso, en esos períodos los tres estudios ya
alcanzaron diferencias significativas en la escala SCAG (Sandoz
Clinical Assessment Geriatric Scale [51], que incluye elementos
cognitivos), y en el SKT (Syndrom Kurz Test [52], que explora
atención y memoria), incluido en el primero de los ensayos.
A pesar de que en su momento existía un menor grado de
evidencia de la efectividad de la memantina en las fases incipiente e intermedia de la EA, los resultados del ensayo estadounidense [47] aportaron el respaldo suficiente como para que en
Turquía se aprobara, en febrero de 2005, esta nueva indicación
de la memantina. Posteriormente, en octubre de 2005, la Agencia Europea del Medicamento aceptó la extensión de la indicación de memantina a la fase moderada (o intermedia) de la EA,
resolución que ya se ha hecho efectiva en España.
Memantina en la demencia vascular
La isquemia cerebral induce la acumulación de aminoácidos
neuroexcitadores, como el glutamato, que conduce a excitotoxicidad, generando una cadena de reacciones deletéreas en las
células que guarda similitudes con la que sucede en las neuronas afectadas por el proceso degenerativo de la EA [53]. Ese
hecho explica el efecto positivo de la memantina en modelos
animales sometidos a isquemia cerebral [54-58], y este resultado promovió la realización de ensayos para observar si la memantina podría reproducir, en los pacientes con demencia vascular, el beneficio que produce en los modelos animales y en enfermos con EA.
La primera observación de los efectos beneficiosos de la
memantina en pacientes con demencia vascular ya fue comunicada en 1991, aunque en un grupo de pacientes reducido y heterogéneo [48]. En 2002 se publicaron los resultados de los estudios denominados MMM 300 [59], realizado en Francia, y
REV NEUROL 2006; 42 (5): 288-296
EFICACIA COGNITIVA DE LA MEMANTINA
Tabla V. Diferencias en la función cognitiva, relativas a las puntuaciones
obtenidas mediante la escala ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive) en la última y en la primera visita de los estudios
MMM 300 [59] y MMM 500 [60] (análisis combinado) (MMM: Memantine in Mild to Moderate Vascular Dementia), dividendo los pacientes en
función del tipo de lesiones vasculares observadas en la neuroimagen
obtenida al comienzo del estudio [61].
TC/RM basal
Tratamiento
n
Diferencia
VF-V0
EGV
Memantina
111
+0,44
Placebo
103
–0,49
Total
214
–0,01
Memantina
282
+0,11
Placebo
271
–1,89
Total
553
–0,87
EPV
Diferencia
MMT-PLC
p
0,93
0,62
2,00
0,002
EGV: enfermedad de grandes arterias. EPV: enfermedad de pequeño vaso. MMT:
memantina. PLC: placebo. RM: resonancia magnética. TC: tomografía computarizada. VF: puntuación en la escala ADAS-Cog en la última visita realizada. V0:
puntuación en la escala ADAS-Cog en la visita basal.
MMM 500 [60], llevado a cabo en Gran Bretaña (MMM: Memantine in Mild to Moderate Vascular Dementia). Ambos constituyeron ensayos doble ciego de memantina (10 mg/día en el
MMM 300 y 20 mg/día en el MMM 500) frente a placebo, de
28 semanas de duración, en pacientes con demencia vascular
probable –criterios NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour
la Recherché et l’Enseignement en Neurosciences)–. La demencia era de grado ligero a moderado (MMSE: 12 a 20 en el
MMM 300; 10 a 22 en el MMM 500). En el estudio MMM 300,
a 288 pacientes se les exploró la función cognitiva al menos una
vez tras la visita basal (147 con memantina, 141 con placebo);
en el MMM 500 fueron 527 los pacientes en esa situación (266
con el principio activo). En las escalas de impresión clínica global no se alcanzaron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes, pero sí en las pruebas de función cognitiva. Al
final de las 28 semanas, los sujetos del estudio MMM 300 que
recibieron memantina habían mejorado una media de 0,4 puntos en la escala ADAS-Cog, mientras que los del grupo de placebo empeoraron 1,6 puntos (diferencia: 2 puntos). En el estudio MMM 500 también se observó una diferencia media de 1,75
puntos en la escala ADAS-Cog a favor de los pacientes tratados
con memantina (–2,28 en el grupo del placebo, –0,53 en el de
memantina), diferencia que resulta estadísticamente significativa. Un análisis de subgrupos mostró que la memantina era más
efectiva en los pacientes con demencia más avanzada (MMSE
< 15), en ambos estudios. Un análisis combinado de ambos ensayos señala que el efecto beneficioso de memantina es más evidente en los pacientes con enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso [61]. En realidad, la memantina resultó ligeramente
más efectiva en los pacientes con evidencia neurorradiológica de
infartos macroscópicos (Tabla V), pero los pacientes con lesiones de sustancia blanca y/o lacunares se deterioraron más rápidamente a lo largo de los seis meses, de manera que la diferencia
de eficacia entre los grupos con memantina y con placebo fue
superior en este grupo con enfermedad ‘de pequeño vaso’.
Tanto en el estudio MMM 300 como en el MMM 500 la
tolerabilidad del fármaco fue buena. La incidencia de efectos
REV NEUROL 2006; 42 (5): 288-296
adversos totales, de los graves, de los abandonos y de los fallecimientos, fue muy similar en los grupos del producto activo y
del placebo. La mayoría de estos síntomas adversos no fueron
graves, y los graves no se atribuyeron al tratamiento. Los pacientes que recibieron memantina presentaron agitación con
menos frecuencia que los del grupo del placebo (20 de 460 frente a 34 de 440, odds ratio = 0,54, p = 0,04).
Los resultados, en conjunto, revelan un efecto favorable de
la memantina sobre las funciones cognitivas aunque, al no reflejarse en la impresión clínica global, podemos deducir que ésta
depende también de otros factores intelectuales (como las funciones ejecutivas, no examinadas con precisión en los ensayos),
el comportamiento y las habilidades dependientes de la integridad neurológica no cognitiva, que frecuentemente queda menoscabada tras los ictus.
Series de autopsia de pacientes con demencia señalan que en
un 24-28% de los casos coexisten alteraciones vasculares y de la
EA. Cuando en un paciente consideramos, a partir de datos clínicos o/y de neuroimagen, que ambos trastornos tienen una parte
de responsabilidad en el desarrollo de la demencia, frecuentemente la denominamos ‘demencia mixta’, aunque los criterios
NINDS-AIREN establecen el término ‘enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular’. Si, tal como ya se ha mencionado, la memantina produce mejoría cognitiva en el paciente
con EA y en el que padece demencia vascular, se puede deducir
que en los pacientes con la forma combinada debe reproducirse
el efecto beneficioso, aunque no existan ensayos diseñados específicamente para enfermos con este tipo de demencia mixta [62].
CONCLUSIONES
La evidencia procedente de ensayos clínicos controlados, en cuanto a la eficacia de memantina sobre funciones cognitivas en enfermos con demencia, se resume en la tabla VI.
El efecto beneficioso más contundente se produce en los pacientes con EA moderadamente avanzada o avanzada [27,35]. En
ellos se obtienen diferencias altamente significativas en las escalas cognitivas y se alcanza también significación estadística en
la eficacia relativa a la autonomía en las actividades diarias e
impresión clínica global, independientemente de que tomen o no
anticolinesterásicos simultáneamente. Un estudio abierto pudo
comprobar que la efectividad de la memantina persiste tras un
año de seguimiento [29]. El NNT de 7, que se ha calculado para
el efecto de la memantina sobre la SIB en estos pacientes [31],
atribuye un alto valor al tratamiento, equiparable al que puede
atribuirse a los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los pacientes en fase incipiente o moderada. El tamaño del efecto, índice que nos da una idea de la magnitud bruta de
la efectividad del fármaco, en este caso en comparación con el
placebo, es de 0,47, calificable de grado intermedio [31].
En los pacientes con EA incipiente o moderada, el efecto de
la memantina sobre las funciones cognitivas también es positivo, pero de menor grado. Si bien en un estudio europeo la memantina mostró resultados positivos sin alcanzar diferencias
significativas –probablemente debido a que el grupo del placebo mostró una evolución mejor de la esperada–, en otro ensayo
realizado en Estados Unidos [47] sí se obtuvieron diferencias
significativas tanto en cognición como en la impresión clínica
global, aunque no en la escala de autonomía en actividades diarias. Parece, pues, que la memantina también es eficaz en estos
pacientes, aunque en menor grado.
293
A. ROBLES-BAYÓN
En la demencia vascular inci- Tabla VI. Resumen de la diferencia en escalas cognitivas al final de los ensayos más importantes publicados,
piente o moderada, el efecto po- entre los pacientes que recibieron memantina y los que recibieron placebo.
sitivo de la memantina sobre la
Diferencia
p
Tipo de
Tipo de ensayo
Autor
NMMT NPLC Escala
cognición es muy evidente [59, pacientes
cognitiva
media MMT
frente a PLC
60], aunque no se traduce en mejoría significativa de la impresión
EA MA-A
clínica global o de la autonomía
Sin IACE
Fase III
Reisberg [27] 124
123 SIB
6,1
< 0,0001
en actividades diarias, probablemente porque en estos pacientes la
Con IACE
Fase III
Tariot [35]
198
196 SIB
3,4
< 0,001
autonomía se encuentra también
Con/sin IACE Análisis combinado
Areosa [63]
322
319 SIB
4,13
< 0,00001
perturbada por otros factores neurológicos y sistémicos diferentes
EA I-M
Fase III
Peskind [47]
195
198 ADAS-Cog
1,9
0,02
de la alteración cognitiva. Aunque
Fase III
Orgogozo [59] 111
114 ADAS-Cog
2,83
la memantina produce un efecto DV I-M
similar en todos los enfermos con
Fase III
Wilcock [60]
266
261 ADAS-Cog
1,75
demencia vascular, su eficiencia
Análisis combinado
Areosa [63]
377
375 ADAS-Cog
2,19
0,00001
es superior en los que tienen demencia subcortical por enfermeEA y DV
Análisis combinado
Areosa [63]
894
892 SIB o
< 0,00001
dad ‘de pequeño vaso’, debido a
de ensayos de fase III
ADAS-Cog
que la evolución natural de éstos
Demencia SE
Fase II
Ditzler [48]
30
29 SKT
3,04
0,02
es más rápida [61].
La memantina produce sus
Fase II
Pantev [50]
30
30 SCAG-Cog
2,5
≤ 0,05
efectos beneficiosos con buena tolerabilidad. En comparación con Los resultados corresponden al análisis de pacientes que realizaron al menos una revisión tras el comienzo del estudio. ADAS-Cog: sección cognitiva de la Alzheimer's Disease Assessment Scale [18]. Demencia SE: demencia sin
el placebo, únicamente aparecie- identificar
etiología, o sin separar los casos en función de la causa. DV: demencia vascular probable (criterios NINDSron como síntomas adversos más AIREN: National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherché et l'Enfrecuentes la confusión (que en seignement en Neurosciences). EA: enfermedad de Alzheimer probable (criterios NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders Association).
un análisis combinado de todos IACE:
inhibidores de la acetilcolinesterasa. I-M: estadios incipiente o moderado. MA-A: estadios moderadamente
los estudios no alcanza diferencia avanzado o avanzado. MMT: memantina. NMMT: número de pacientes que tomaron memantina. NPLC: número de pasignificativa [63]), la somnolencia cientes que tomaron placebo. PLC: placebo. SCAG-Cog: cuatro elementos cognitivos de la Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale [51] (puntuación total de esta sección: 4 a 28). SIB: Severe Impairment Battery [19].
(en un ensayo [47]) y el estreñimiento (en un ensayo [60]), mientras que la agitación es menos
frecuente entre quienes toman memantina (en el análisis combi- ble sobre las funciones cognitivas de los pacientes con demennado, odds ratio = 0,65, p = 0,007 [63]).
cia. En esos estudios se aprecia que la eficacia varía en función
Un análisis retrospectivo de los resultados obtenidos con la del diagnóstico y del estadio de la demencia. Podríamos asegumemantina en una consulta de neurología, muestra un porcenta- rar que también intervienen otros factores colaterales no controje de ‘no empeoramiento’ entre consultas sucesivas (intervalo lados en los ensayos, como por ejemplo las enfermedades y la
medio de seis meses) de entre el 40 y el 70% (deterioro en 30- medicación concomitantes, la presencia o ausencia de alteracio60%), y obtienen mejor resultado los pacientes que ya tomaban nes conductuales, la situación sociofamiliar y económica del
un IACE (Tabla IV). Estas cifras señalan eficacia de la memanti- enfermo o el tipo y grado de actividad en la vida diaria. Por ese
na, si consideramos que, en el curso natural de los enfermos sin motivo, resulta necesario que los facultativos que tratan a los
tratamiento en fases moderadamente avanzada o avanzada, se pacientes con demencia comuniquen su impresión sobre la efiobjetiva deterioro continuado en un porcentaje mínimo que supe- cacia de la memantina en la práctica diaria, para comprobar en
ra el 60%. El beneficio se obtuvo sin que ocurrieran efectos ad- qué medida pueden confirmarse los resultados de los ensayos.
versos graves; únicamente cabe destacar que tres de los pacientes Estas comunicaciones, que deberían incluir datos sobre la re(6,9%) sufrieron crisis convulsivas; uno de ellos es hipertenso, percusión sobre la calidad de vida del cuidador y sobre los cosotro tiene antecedentes de hábito etílico, y el tercero había sufrido tes de la enfermedad, servirán de ayuda para guiar la práctica
una convulsión dos años antes, por la que no recibió tratamiento.
clínica de los médicos, para diseñar programas de salud más efiComo puede observarse, los resultados obtenidos con la me- cientes y para mejorar la investigación clínico-terapéutica en el
mantina en ensayos controlados apuntan hacia un efecto favora- ámbito de las demencias.
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ACCIÓN DE LA MEMANTINA SOBRE LA ALTERACIÓN
COGNITIVA DEL PACIENTE CON DEMENCIA: REFLEXIONES
TRAS DOS AÑOS DE EXPERIENCIA EN ESPAÑA
Resumen. Objetivos. Revisar las publicaciones sobre eficacia de la
memantina en la alteración cognitiva, y comentar datos procedentes de la experiencia personal. Desarrollo. En la enfermedad de Alzheimer (EA) moderadamente avanzada o avanzada, la eficacia de
la memantina sobre las alteraciones cognitivas y la autonomía funcional es significativa, independientemente de que se tomen o no
anticolinesterásicos. La efectividad persiste al menos un año (estudio abierto). El NNT (number needed to treat) de 7 le atribuye un
valor equiparable al de los anticolinesterásicos para el tratamiento
de la fase incipiente o moderada, y la magnitud del efecto de 0,47 es
calificable de grado intermedio. En la EA incipiente o moderada, la
efectividad sobre las funciones cognitivas es de menor grado. En la
demencia vascular incipiente o moderada, la memantina resulta
favorable para la cognición, especialmente en la demencia por
enfermedad ‘de pequeño vaso’, aunque sin reflejo en la autonomía
funcional, probablemente porque ésta se encuentra también perturbada por otros factores neurológicos y sistémicos. Un análisis retrospectivo de 43 casos propios (EA en GDS 6-7), muestra un porcentaje de ‘no empeoramiento’ entre consultas sucesivas (intervalo
medio de 6 meses) del 40-70%, obteniendo mejor resultado los que
toman un anticolinesterásico. Conclusiones. La eficacia de la memantina sobre la alteración cognitiva es significativa en la EA
moderadamente avanzada y avanzada, aunque sería deseable conocer la impresión de los facultativos para comprobar en qué medida se confirman las primeras expectativas de la clínica experimental. El efecto es menor en la fase incipiente e intermedia y en la
demencia vascular. [REV NEUROL 2006; 42: 288-96]
Palabras clave. Alteración cognitiva. Demencia. Demencia vascular. Enfermedad de Alzheimer. Memantina.
ACÇÃO DA MEMANTINA SOBRE A ALTERAÇÃO
COGNITIVA DO DOENTE COM DEMÊNCIA: REFLEXÕES
APÓS DOIS ANOS DE EXPERIÊNCIA EM ESPANHA
Resumo. Objectivos. Rever as publicações sobre a eficácia da
memantina na alteração cognitiva, e comentar dados procedentes
da experiência pessoal. Desenvolvimento. Na doença de Alzheimer (DA) moderadamente avançada ou avançada, a eficácia da
memantina sobre as alterações cognitivas e a autonomia funcional é significativa, independentemente de se tomarem ou não anticolinesterásicos. A eficiência mantém-se pelo menos 1 ano (estudo aberto). O NNT (number needed to treat) de 7 atribui-lhe um
valor equiparável ao dos anticolinesterásicos para o tratamento
da fase incipiente ou moderada, e a magnitude do efeito de 0,47 é
de grau intermédio. Na DA incipiente ou moderada, a eficácia
sobre as funções cognitivas é de menor grau. Na demência vascular incipiente ou moderada a memantina apresenta bons resultados na cognição, especialmente na demência pela doença ‘de pequeno vaso’, embora sem reflexo na autonomia funcional, provavelmente porque esta se encontra também perturbada por outros
factores neurológicos e sistémicos. Uma análise retrospectiva de
43 casos próprios (DA em GDS 6-7), mostra uma percentagem de
‘não agravamento’ entre consultas sucessivas (intervalo médio
de 6 meses) de 40-70%, obtendo melhor resultado os que tomam
um anticolinesterásico. Conclusões. A eficácia da memantina sobre a alteração cognitiva é significativa na DA moderadamente
avançada e avançada, embora fosse desejável conhecer a impressão dos facultativos para comprovar em que medida se confirmam
as primeiras expectativas da clínica experimental. O efeito é menor na fase incipiente e intermédia e na demência vascular. [REV
NEUROL 2006; 42: 288-96]
Palavras chave. Alteração cognitiva. Demência. Demência vascular. Doença de Alzheimer. Memantina.
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REV NEUROL 2006; 42 (5): 288-296