LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA DIAGNÓSTICO, ESTUDIO Y

Manual de Prácticas Médicas - Hospital Hermanos Ameijeiras
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
DIAGNÓSTICO, ESTUDIO Y TRATAMIENTO
Autor
Dr. Calixto Hernández
Servicio
Hematología
Participan
Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico,
Microbiologia, Banco de Sangre, Imagenología, Medicina Nuclear,
Farmacia, Inmunología, Biología molecular y genética, Cirugía
General, Gastroenterología
INTRODUCCIÓN
Las leucemias mieloides agudas (LMA) son el resultado de la malignización de un
precursor hematopoyético precoz, que provoca que esta célula de lugar a una
progenie que no es capaz de diferenciarse pero continua proliferando de forma
incontrolada, lo que trae como consecuencia la rápida acumulación de células
mieloides inmaduras en la médula ósea. Estas células, llamadas blastos,
progresivamente reemplazan al tejido hematopoyético normal, provocando una
reducción en la producción de leucocitos, hematíes y plaquetas, y con el tiempo
pasan al torrente circulatorio infiltrando el bazo, los ganglios, el hígado y otros
órganos vitales.
OBJETIVOS
•
Confirmar o realizar el diagnóstico preciso de esta enfermedad
•
Determinar el pronóstico en cada paciente.
•
Establecer en cada caso la estrategia terapéutica más adecuada que nos
permita lograrla la curación o una sobrevida prolongada.
DESARROLLO
Se consideran las siguientes etapas:
•
Diagnostico de certeza y clasificación
•
Determinación del pronóstico.
•
Definición y aplicación de la estrategia terapéutica
•
Evaluaciones periódicas posteriores a finalizar el tratamiento.
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Clasificación
Las LMA pueden ser clasificadas por una variedad de formas incluyendo la
morfología, marcadores de superficie, la citogenética y la expresión de oncogenes.
Es muy importante la distinción entre LMA y leucemia linfoide aguda (LLA) ya que
difieren sustancialmente en aspectos pronósticos y terapéuticos. Dentro de cada
subgrupo de las LMA hay también diferencias.
Morfología
El grupo cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB) ha subdividido las LMA en
ocho subtipos basados en la morfología y la citoquímica.
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
-Mielocítica mínimamente diferenciada
-Mielocítica sin maduración
-Mielocítica con maduración
-Promielocítica
-Mielomonocítica
-Monocítica
-Eritroleucemia
-Megacariocítica
Inmunofenotipo
Los anticuerpos monoclonales que reaccionan con los antígenos de superficie han
sido utilizados para clasificar las LMA. A continuación se relacionan los que con
mayor consistencia muestran su positividad:
-Estirpe
-Estirpe
-Estirpe
-Estirpe
mieloblástica:
promielocítica:
monocítica:
mielomonocítica:
-Estirpe eritroblástica:
-Estirpe megacarioblástica:
CD11, CD13, CD15, CD33, CD117, HLA-DR
CD11, CD13, CD15, CD33
CD11, CD13, CD14, CD33, HLA-DR
CD11, CD13, CD14, CD15, CD32, CD33, HLA-DR
Glicoforina, espectrina, antígenos ABH,
anhidrasa carbónica I, HLA-DR
CD34, CD41, CD42, CD61, Factor von Willebrand
Las LMA que expresan marcadores de más de una línea han sido reconocidas
desde los inicios de los años 80 del siglo pasado y existen controversias para su
diagnóstico y clasificación. Se ha propuesto un criterio estricto simple (la expresión
de dos o más marcadores de la línea opuesta) para identificar estos casos, como
es el ejemplo de las LMA con antígenos linfoides positivos. Se considera que el
verdadero valor de estos antígenos está en que definen un fenotipo leucémico que
puede ser usado en la detección de la enfermedad residual mínima.
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Citogenética y biología molecular
En la mayoría de los casos de LMA (80 %) hay alteraciones cromosómicas
numéricas o estructurales. Incluso en aquellos pacientes que se informa un
cariotipo normal, se sospecha que existan lesiones genéticas aún no detectables
por los actuales métodos diagnósticos. En la siguiente tabla se muestran las
principales alteraciones citogenéticas halladas hasta el momento:
Alteración
citogenética
Variante
FAB
t(8;21)(q22;q22)
M2
Inv(16)(p13q22)
M4eo
t(16;16)(p13;q22)
M4eo
t(15;17)(q21;q11)
M3
Otras variantes que
involucran al 17q11:
t(11;17)(q23;q11)
t(5;17)(q32;q11)
t(11;17)(q13;q11)
+8
Cariotipo normal
Alteraciones del
11q23 y sus variantes
t(4;11)(q21;q23)
t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(q23;p13.1)
t(11;19)(q23;p13.3)
t(6;9)(p23;q34)
Frecuencia en
adultos
-5-8% (< 55 años)
-Rara (> 55 años)
-10% (< 45 años)
-Rara (> 45 años)
---15% (< 45 años)
-Rara (> 45 años)
Genes de fusión
resultantes
AML1/ETO
CBFß/MYH11
---
PML-RAR
----
PLZF-RAR
NPM-RAR
NuMA-RAR
10%
15-20%
-------
5-7%
MLL
M4, M5
----
M2
<1%
MLL/AF4
MLL/AF9
MLL/ELL
MLL/ENL
DEK/CAN
t(3;3)(q21;q26)
----
3-5%
Ribophorin/EVI1
–5/del(5q)
M6
<10% (< 45 años)
>10% (> 45 años)
----
–7/del(7q)
M6
<10% (< 45 años)
>10% (> 45 años)
----
M3
----
Los estudios moleculares en la actualidad son parte de la evaluación moderna de
las LMA para detectar los reordenamientos de genes y son más sensibles que la
citogenética en la detección de las anomalías genéticas. Otras alteraciones
moleculares encontradas en las LMA son las alteraciones del oncogén N-ras
observada en 25 % de las LMA.
Clasificación de la OMS
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Es la clasificación que en los últimos años ha ido ganando cada vez más
aceptación, al aunar los recientes conocimientos incorporados en cuanto a los
aspectos citogenéticos, y el papel de la mielodisplasia y el tratamiento citostástico
previos. Además, promulga la existencia de al menos 20 % de blastos en médula
ósea para realizar el diagnóstico de LMA.
Clasificación OMS
•
LMA con anomalías citogenéticas características o recurrentes
LMA con t(8;21)(q22;q22); (AML1/ETO).
•
LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFß/MYH11).
•
Leucemia promielocítica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12); (PML/RARα) y
variantes).
LMA con anomalías en 11q23 (MLL).
•
LMA con displasia multilinaje
LMA y SMD, relacionado con la terapia
•
LMA y SMD en relación con fármacos alquilantes.
•
LMA relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II.
•
LMA sin otra especificación
LMA, mínimamente diferenciada (clasificación FAB M0).
•
LMA sin maduración (clasificación FAB M1).
•
LMA con maduración (clasificación FAB M2).
•
Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA) (clasificación FAB M4).
•
•
Leucemia monoblástica aguda y leucemia monocítica aguda (clasificaciones
FAB M5a y M5b).
Leucemias eritroides agudas (clasificaciones FAB M6a y M6b).
•
Leucemia megacarioblástica aguda (clasificación FAB M7).
•
LMA/trastorno mieloproliferativo transitorio en el síndrome de Down.
•
Leucemia basofílica aguda.
•
Panmielosis aguda con mielofibrosis.
•
Sarcoma mieloide.
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Diagnóstico positivo de la LMA
•
El diagnóstico de una leucemia mieloide aguda se basa en los resultados del
medulograma y la biopsia de médula ósea que generalmente son
hipercelulares, con la presencia de 20 a 100 % de células blásticas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de LMA generalmente no es complicado pero en ocasiones es
necesario descartar algunas enfermedades:
•
Aplasia medular
•
Mielodisplasias
•
Infiltraciones de la médula ósea por neoplasias de células redondas
•
Reacciones leucemoides
•
Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales
Factores pronósticos
Factor
Edad
Buen pronóstico
< 45 años
Antecedentes
----< 25,000 x mm3
Conteo de leucocitos
Inmunofenotipo
Variedad FAB
Mal pronóstico
< 2 ó > 60 años
Leucemias secundarias
Mielodisplasia previa
> 100,000
Presencia del antígeno
CD34
M2,M3, M4 con eosinofilia
M0,M6,M7
-
Leucemia extramedular
-----
Presente
LDH
Normal
Aumentada
Especial atención se le debe prestar al estudio citogenético al diagnóstico, pues su
implicación pronóstica debe guiar la estrategia de tratamiento, determinando la
conducta a seguir específicamente en la etapa de post-remisión.
Grupo pronóstico
Citogenética
t(8;21)
Favorable
t(16;16) o inv 16
t(15;17)
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Intermedio
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Cariotipo normal o cualquier otro resultado
no especificado como favorable o desfavorable
Alteraciones del 11q23 y 3q26
t(6;9)
Desfavorable
Trisomía 8
Deleciones parciales o totales de cromosomas 5 y 7
Cariotipos complejos
Estudios complementarios en la LMA
•
Estudios mínimos inmediatos para determinar si existe una “urgencia
leucémica” (CID, hiperleucocitosis, lisis tumoral):
¾
¾
¾
¾
•
Estudios microbiológicos (bacteriológicos y micológicos):
¾
¾
¾
¾
¾
¾
•
Hemograma completo
Creatinina, uratos, ionograma, calcio, fósforo
Coagulograma, fibrinógeno, PDF, dímeros-D
Gasometría
Hemocultivo
Urocultivo
Exudado nasal,
Exudado faríngeo
Coprocultivo
Cultivo de lesiones o secreciones.
Otros estudios
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Citoquímica en sangre periférica y medula ósea
Muramidasa en sangre y orina
Cuantificación de inmunoglobulinas
Eritrosedimentación
Química sanguínea: glicemia, bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH
Radiografia de tórax
Ultrasonido abdominal
Serologías: VDRL, HIV, HTLV-I, VHB, HBC
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Cituria
Marcadores inmunológicos en sangre y médula ósea
Cariotipo en médula
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¾ Estudios moleculares para la detección de los posibles reordenamientos
génicos descritos, especialmente los relacionados con el PML/RARα, el
AML1/ETO y las variantes del 11q23.
¾ Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): citológico, microbiológico y
citoquímico al diagnóstico en los casos con sospecha clínica de
infiltración del sistema nervioso central (SNC), principalmente en las
variantes con componente monocítico, y en todos los casos que logren la
remisión completa con la inducción (por ser este un probable santuario
de la enfermedad), aplicando inyección simultánea de la primera dosis
de quimioterapia intratecal (ARA-C 100 mg)
Tratamiento de la LMA (no promielocítica)
En la última década, aunque han mejorado los resultados del tratamiento de la
LMA, éstos continúan siendo modestos, y en la práctica la mayor parte de los
pacientes sucumben ante una enfermedad que reaparece y progresa después de
una respuesta inicial, o que resulta refractaria desde sus inicios a la quimioterapia.
Por ello las LMA siguen implicando un gran reto terapéutico dentro del campo de
las hemopatías malignas.
Dentro de los recientes avances que han permitido incrementar los índices de
remisión completa, sobreviva global y libre de eventos están los siguientes:
•
Progreso en las medidas terapéuticas generales y de soporte que han hecho
posible la utilización de tratamientos más intensivos, con el empleo de
factores estimulantes de colonias y la constante introducción de terapia
antimicrobiana más eficaz y de mayor espectro de acción.
•
La identificación de las alteraciones citogenéticas y sus contrapartidas en los
reordenamientos moleculares, su correlación pronóstica y el subsecuente
ajuste del tratamiento de acuerdo al grado de riesgo que cada una implica.
•
Progreso en la quimioterapia antileucémica específica, fundamentalmente
en la fase de post-inducción.
•
Mejoría de los protocolos de trasplante hemopoyético, con la introducción
de esquemas de toxicidad reducida y no mieloablativos que han conseguido
extender su uso a pacientes de mayor edad; además del empleo de
combinaciones inmunosupresoras más óptimas para la profilaxis de la
enfermedad injerto contra hospedero, ampliación de las fuentes de células
progenitoras, en especial la sangre periférica y una mejor identificación de
posibles donantes emparentados o no, mediante técnicas moleculares de
mayor resolución.
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Tratamiento para los pacientes de hasta 60 años de edad
Es el grupo en el que se obtienen los mejores resultados. Contará con una fase de
inducción y otra de tratamiento post-remisión. Previo a la terapéutica citostática se
aplicarán las siguientes acciones de carácter general:
•
Medidas generales
¾ Colocación de un catéter venoso central
¾ Aislamiento protector simple
•
Terapia antimicrobiana profiláctica:
¾
Ácido nalidíxico 500 mg c/6 h, o cipro o norfloxacina 500 mg c/12 h
¾ Nizoral 200 mg x día,
¾
Sulfaprim 2 tabletas cada 12 h
¾ Tiabendazol 2 tabletas de 500 mg al acostarse, durante tres días
•
Alopurinol: 300 mg x día. Debe comenzar 36 horas antes de la
quimioterapia y mantenerse por diez días
•
Profilaxis y tratamiento del síndrome de lisis tumoral: hidratación y
diuréticos, alopurinol, alcalinización con bicarbonato i.v, hidróxido de
aluminio
•
Tratamiento de la CID: heparina , plasma fresco, crioprecipitado
•
Tratamiento de la hiperleucocitosis (conteo de leucocitos > 50 000 x mm3
en las variedaes M4 y M5 y > 80 000 en el resto)
¾ Leucoféresis
¾ Hydroxiurea: 3 g x m2
¾ Leucoferesis + hydroxiurea
¾ Ciclofosfamida 60 mg/kg + diuresis forzada
¾ No utilizar citosina arabinósido
¾ No realizar punción lumbar
¾ Postergar la transfusión de glóbulos
•
Medidas de sostén durante el período de aplasia
¾ Transfusión de glóbulos si hemoglobina < de 10 g/dL
¾ Transfusión de plaquetas si conteo < de 20 000 x mm3
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¾ Antibioticoterapia de amplio espectro si fiebre:
aminoglucósido +
cefalosporina de tercera generación + vancomicina; reevaluar la
conducta cada 72 horas
¾ El empleo de factores estimulantes de colonias no se recomienda
durante la inducción, en tanto si tienen indicación para los períodos de
aplasia post-tratamiento de intensificación.
•
No postergar el tratamiento de inducción
Tratamiento específico
•
Inducción
¾ Objetivos:
o Restablecer cuanto antes la función medular
o Reducir la carga tumoral de aproximadamente 1 x 1012 células leucémicas a menos de 1 x 109 (nivel no detectable morfológicamente)
o Alcanzar por tanto la remisión completa, definida cuando están
presentes los siguientes parámetros:
— Recuperación de conteos celulares en sangre periférica (Hb> 10
g/dL, plaquetas >100 x 109/L, neutrófilos >1000 x 109/L)
— No evidencia de leucemia extramedular
— Menos de 5 % de blastos en médula ósea, sin tener ninguno de
ellos fenotipo leucémico o marcadores morfológicos de
malignidad; por ejemplo, bastones de Auer.
¾ La citosina es el agente más activo en la LMA y la estrategia de su
administración es mantener una concentración adecuada durante varios
días. Desde hace tres décadas y hasta el momento actual el esquema
más utilizado es el “3 + 7”:
o Citosina arabinósido: 100 mg x m2/IC/diario/ días 1 – 7
o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/diario/ días 1 - 3
¾ Si no se obtiene remisión completa con este primer ciclo se aplicará el
siguiente esquema:
o Citosina arabinósido: 500 mg/m2/i.v en 3 h c/12 h /días 1-2 y 6-7
o Rubidomicina: 60 mg x m2/IV/ días 3-5
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¾ En caso de no obtenerse la remisión completa se considerará como un
caso refractario o resistente:
o
•
Aplicar esquemas de rescate alternativos.
Tratamiento post-remisión: si se obtiene remisión se seguirá la siguiente
pauta terapéutica:
¾ El tratamiento post-remisión debe considerarse siempre como un
tratamiento intensivo, el que podrá ser con quimioterapia (altas dosis de
ARA-C) y/o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH),
autólogo o alogénico, de acuerdo al grupo pronóstico y la posibilidad de
contar con donante.
¾ Pacientes con citogenética desfavorable (CD) o que no cuenten
con estudio citogenético
o Tan pronto se conozca de la ubicación de un paciente dentro de este
grupo, se deben encaminar los esfuerzos a la búsqueda de un
donante emparentado histocompatible y en cuanto esté disponible
proceder a realizar un TCPH alogénico convencional si edad<45 años
o con esquema de toxicidad reducida si está entre 45 y 60 años;
hasta tanto se debe proceder con la intensificación con quimioterapia
(hasta 3-4 ciclos si posibilidad de TCPH alogénico y solo 2 ciclos si no
tiene donante y es tributario de TCPH autólogo)
o La posibilidad de TCPH de donante no emparentado e histocompatible, en este grupo pronóstico, debe valorarse de forma individual
en cada caso, teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio.
o De no ser posible un TCPH alogénico, se debe seguir igual estrategia
que en los de riesgo intermedio (CI).
¾ Intensificación con quimioterapia
o Citosina arabinósido: 3 g x m2/i.v en 3 h cada 12 h, días 1, 3 y 5
Realizar 2 ciclos, con intervalos de 4-5 semanas, y después decidir la
conducta a seguir:
— Pacientes con citogenética favorable deben recibir otro ciclo
similar a los anteriores y observar posteriormente
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— Pacientes con citogenética intermedia deben ser evaluados para
TCPH autólogo
¾ intensificación con trasplante alogénico o autólogo
o Ver tabla inmediata
Tratamiento de la LMA refractaria o en recaída
•
Refractaria: se considerará un caso como refractario cuando no obtiene
remisión después de un ciclo de inducción estándar “3 + 7” y otro con dosis
intermedia de ARA-C.
Tipo de trasplante
Alogénico convencional
Alogénico de toxicidad
reducida
Autólogo
Requerimientos
1. Pacientes con citogenética desfavorable o sin estudio citogenético
2. < de 45 años de edad
•
C
o
3. Donante HLA idéntico
n
1. Pacientes con citogenética desfavorable o sin estudio citogenético
2. Pacientes entre 45 y 60 años de edad
d
3. Donante HLA idéntico
c
1. Pacientes con citogenética intermedia ó
t
2. Pacientes c/citogenética desfavorable o sin estudio
citogenética, sin donante HLA idéntico
a
¾ Si el paciente contara con donante HLA idéntico, emparentado o no, se
pudiera proceder a realizar TCPH alogénico directamente, aprovechando
el enérgico efecto antitumoral del régimen condicionante; lo ideal fuera
hacerlo después de alcanzar la RC con un esquema alternativo o de
rescate de los abajo señalados para LMA en recaída.
¾ De no contar con donante, se puede intentar la RC con el empleo de
quimioterapia alternativa o con regímenes más experimentales:
o Gemtuzumab (Mylotarg): es un anticuerpo monoclonal humanizado
anti-CD33 combinado con un potente agente citotóxico, la
calikeamicina. La dosis recomendada es de 9 mg x m2 en infusión i.v
de 4 h, repitiendo la misma dosis 2 semanas después.
u
:
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o Inclusión en los regímenes de tratamiento de inhibidores de la Gp
(producto del gen de resistencia multidroga), como es el caso de la
ciclosporina- A.
o Empleo de nuevos análogos de nucleósidos, como el clofarabine:
40 mg x m2, i.v diario por 5 días, cada 3-6 semanas.
o Inhibidores de la farnesyl-transferasa: tipifarnib (Zarnestra)
o Anticuerpos monoclonales anti-factor de crecimiento endotelial
vascular en combinación con mitoxantrone.
•
Recaída: la estrategia estará dirigida a lograr una segunda remisión completa. Para ello se puede aplicar un esquema de inducción alternativo o de
rescate si la recaída es precoz (menos de un año desde del diagnóstico). En
caso de una recaída tardía (posterior al año desde el diagnóstico) se puede
intentar administrar el mismo esquema inicial con que se consiguió la primera remisión completa. Luego se debe proceder a realizar TCPH alogénico si
se cuenta con donante, o también se puede intentar con autólogo si no hay
donante. En el contexto de la recaída es posible también realizar TCPH alogénico directamente si existe donante y la enfermedad no resulta agresiva.
Esquemas de quimioterapia alternativos o de rescate
Nº
1
2
3
4
5
6
7
Producto
Dosis
Vía
Tiempo
Fecha
ARA-C
Rubidomicina
Ciclosporina
ARA-C
VP-16:1,8 g/m2
en NaCl 0,9%
(0.4 mg/mL)
Ciclofosfamida
150 mg/kg**
Mitoxantrone
3 g/m2/día
45 mg/m2
16 mg/m2/día
2-3 g/m2
i.v en 2 h
i.v en “bolo”
i.v en infusión
i.v en 2 h c/12 h
i.v en infusión
contínua por
24 a 48 h*
5 días
3 días
D1-5
D6-8
D6-8
D 1-3-5-7
175 mL/m /h
/h)(70 mg/m
2
2
50 mg/kg en
Fludarabina
ARA-C
dextrosa 5%
12 mg/m2
100 mg/m2
5 mg/m2
500 mg/m2
30 mg/m2/día,
2 gr/m2/día,
CSF-G
5 µg/kg/día
VP-16
Mitoxantrone
+ ARA-C
Mitoxantrone
Fludarabina
7 mg/m2
15 mg/m2
i.v en 2 h***
i.v en 1 h
i.v en 1 h
i.v en 1 h
i.v en 2 h, c/12 h
cada 12 h
Otras dosis
cada 24 h
D 1-5
D 1-5
D 1- 6
días 1-5
días 1-5
D 0- a recuperación de
neutrófilos
días 1,3,5
días 1-5
13
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8
CSF-G
5 µg/kg/día
ARA-C
1 g/m2
en 1 h, c/12 h
D 0 - a recuperación de
neutrófilos
D 1-5
Rubidomicina
liposomal
125-135 mg/m2
i.v
D1-3
1 gr/m2/día
i.v en infusión
continua
D 1-4
ARA-C
(*) Al terminar el etopósido se debe comenzar con la administración de líquidos a 150 ml/m2/h
por
hasta 24 horas después de completada la quimioterapia.
(**) Dosis total: 1ª dosis: 6-12 h post final VP-16
(***) 2 h después de cada dosis: furosemida 20 o más mg i.v para mantener el flujo urinario
encima de 100 ml/h hasta 24 hrs después de terminada la quimioterapia.
Tratamiento de los pacientes mayores de 60 años
La experiencia acumulada en los últimos años, indica que la biología de la LMA en
el anciano es diferente a la de los enfermos más jóvenes, evidenciado por:
•
Existencia de sobre-expresión del gen de resistencia multidroga
•
Mayor incidencia de alteraciones citogenéticas desfavorables
•
Comprobación de mielodisplasias previas o no reconocidas hasta ese
momento
•
Menor tolerancia al tratamiento citostático
•
Toda agravada asociación y el daño provocado por otras enfermedades
crónicas concomitantes y el probable deterioro del estado general.
Por todo lo anterior se aconseja adecuar el tratamiento a las condiciones de cada
paciente, optando entre las posibilidades que ofrece una quimioterapia
intensiva(pero adaptada a este grupo etáreo), la quimioterapia a bajas dosis y el
tratamiento meramente paliativo.
Quimioterapia intensiva
•
Medidas generales: son iguales para este grupo, a excepción del empleo
de los factores estimulantes de colonias, que sí se recomiendan emplearlos
incluso durante el período de aplasia post-inducción.
•
Tratamiento específico
Inducción
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¾ Citosina arabinósido: 100 mg x m2/IC/diario / días 1 - 5
¾ Rubidomicina: 45 mg x m2/IV/diario / días 1 - 2
Si no se obtiene remisión completa con este primer ciclo se considerará
como enfermedad refractaria, tributaria de esquemas alternativos.
Consolidación
¾ Se aplicará un ciclo igual al esquema anterior.
Intensificación
¾ Citosina arabinósido: 500 mg x m2 , EV en 2 hrs, cada 12 hrs, días 1-4
¾ Rubidomicina: 45 mg x m2, EV en bolo, días 5 y 6
¾ Los pacientes <70 años, con donante emparentado histocompatible, citogenética desfavorable y/o mielodisplasia comprobada pueden ser intensificados empleando esquemas de TCPH alogénicos no mieloablativos
¾ Aquellos casos <70 años, solo con citogenética desfavorable y sin
donante pueden ser intensificados con TCPH autólogo.
¾ El resto de los pacientes deben ser intensificados con quimioterapia.
¾ Los pacientes refractarios o en recaída serán tratados con regímenes a
bajas dosis de quimioterapia o con medidas paliativas.
Quimioterapia a bajas dosis
•
COAP
Ciclofosfamida
i.v o v/o
100 mg/m2
D 1-5
Vincristina
i.v
14 mg/m2
D1
(dosis total ≤ 2 mg)
Citosina arabinósido
i.v o SC
100 mg/m2
D1-5
Prednisona
v/o
40 mg/m2
D1-5
• Citos
na
arabinósid
i
o: 10 mg SC, cada 12 hrs, por 14 días, cada 28 días
Se aplicarán tantos ciclos como sean necesarios hasta alcanzar la máxima
respuesta posible en cada paciente.
Tratamiento paliativo
15
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Se podrán emplear cualquiera de las siguientes medidas, de forma aislada o
combinándolas indistintamente de acuerdo al juicio médico y a las necesidades
individuales de los pacientes.
6-mercaptopurina
Ciclofosfamida
Metotrexate
mg
50-100 mg
v/o
50-100
v/o
diario o días alternos
v/o
1 vez/semana
15
mg/m2
Factores estimulantes
de
colonias
granulocíticas
5 µg/kg
peso
SC
diario o días alternos
diario si CAN <500/mm3
o neutropenia febril con
CAN <1 000/mm3
100-150
3 v/semana si requeriSC
mientos transfusionales
U/kg de peso
Transfusiones de concentrados de hematíes y/o plaquetas, si anemia sintomática
Eritropoyetina
o
trombocitopenia con sangrados
Tratamiento de la LMA promielocítica
Se establecerá el protocolo confeccionado por el IHI que esta actualmente en
reevaluación
COORDINACIONES CON OTROS SERVICIOS
Se establecerán las coordinaciones con los distintos servicios para la realización de
las investigaciones que permitan diagnosticar la enfermedad el estadio y la
decisión del tratamiento.
Ingresos
Los pacientes se ingresaran en el servicio de Hematología y procederán de los
otros servicios del hospital, de los hospitales del segundo nivel de atención y de la
consulta intrahospitalaria.
Consulta
Los pacientes serán seguidos ambulatoriamente en la consulta de hemopatias
malignas del servicio de hematología. La quimioterapia se le administra en el área
designada para esta función en el hospital
EVALUACIÓN Y CONTROL
Estructura
Manual de Prácticas Médicas - Hospital Hermanos Ameijeiras
16
•
Los recursos humanos fundamentales estarán integrados por los
especialistas de Hematología en coordinación con el responsable del
protocolo.
•
Los recursos materiales son los disponibles en el hospital para el estudio y
tratamiento de estas neoplasias.
Procesos
•
Incluir a todos los pacientes en la base de datos de hemopatías del servicio.
Resultados
•
Lograr 80 % de RC
•
Lograr un sobrevida global y libre de enfermedad de 50 % a los 3 años.
•
Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad a los 3, 5 y 7 años de
haber concluido el tratamiento.
Información a pacientes y familiares
Al ingreso se le informará al paciente y familiares sobre los procedimientos a los
cuales será sometido con el fin de arribar al diagnóstico y/o estadio o extensión de
la enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algún riesgo se le
informará detalladamente a paciente y familiares, y se solicitará el consentimiento
para la realización del mismo. Concluidos los estudios se le brindará una
información sobre la enfermedad, el tratamiento a seguir, el pronóstico y el
correspondiente seguimiento. Esta información se hará con la mayor claridad y
prudencia.
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