Pronación dolorosa

ts• Jornadas-45-47,2004
Pronación dolorosa
DRA. Ma.c. CALVO GARCÍA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ;
DRA. E. BRITO OJEDA
Introducción
La subluxación de la cabeza del radial es una de las lesiones más comunes del
codo que se observan en lactantes y niños pequeños; es el comúnmente "tirón"
del codo. Se usa el término para identificar un proceso en el cual la cabeza del
radio queda bloqueada por acción traumática a causa de tracción brusca sobre la
mano o el antebrazo cuando el codo está extendido y el antebrazo está en pronación forzada. Esta entidad se ha descrito con numerosos epónimos, entre los que
se incluyen el "codo de niñera", y el "codo de acceso de cólera". Puede ocurrir
también cuando se tira del niño para cambiarle los pañales, para bañarlo o cuando
se le estira en forma forzada para separarlo de algo.
Es una de las lesiones más comunes del codo de los niños menores de 4 años
de edad y raras veces ocurre después de los 5 años, habiéndose descrito un caso
en un niño de 16 años de edad que evolucionó a la artrosis de codo; según la literatura la incidencia es máxima a los 3 años.
Por tratarse de una lesión relativamente frecuente, su descripción es antigua.
A pesar de que la primera descripción en un tratado de medicina es de Fournier
en 1671, las primeras referencias a esta entidad se atribuyen a Celsus e
Hipócrates, siguiendo a Van Arsdale. Desde hace mucho tiempo se encuentran
referencias bibliográficas, siendo digno de reseñar el artículo de James en. 1886,
que llamó la atención por primera vez, sobre el papel desempeñado por las cui·
dadoras de los niños, que provocaban la lesión al dar tirones de los miembros
superiores.
Hasta nuestros días se han publicado numerosos trabajos pero debe reseñarse
el de Salter y Zaltz, que posiblemente sea el más extenso y completo sobre esta
patología.
Recuerdo anatómico
La articulación radiocubitohumeral es una articulación estructuralmente
estable de tipo diartrosis o bisagra cuyo movimiento es de extensión o de flexión. La articulación radiocubital proximal es un trocoide que sólo puede realizar rotación. Ambas son articulaciones sinoviales que se comunican entre sí,
todas ellas incluidas en una cápsula común . La tróclea del húmero hace juego
con la escotadura troclear y la apófisis olecraneana del cúbito, mientras que el
cóndilo del húmero está alineado con la superficie superior de la cúpula radial.
El olécranon la epitróclea y el epicóndilo se alinean en el mismo plano horizontal con el codo en extensión máxima y estas mismas prominencias forman
los vértices de un triángulo casi equilátero con el codo en flexión de 90º de flexión.
Los ligamentos colaterales son engrosamientos triangulares de la cápsula fijos
por sus vértices al epicóndilo y la epitróclea, y se insertan distal mente a los huesos
del antebrazo y al ligamento anular del radio.
El ligamento colateral cubital de bordes engrosados tiene una banda anterior que
llega hasta el borde medial de la apófisis coronoides, y otra posterior se fija al borde
correspondiente del olecranon. La porción intermedia más delgada termina en unas
fibras transversas que se extienden entre la apófisis coronoides y el olecranon.
El ligamento colateral radial es un engrosamiento más estrecho que se extiende
entre la cara inferior del epicóndilo lateral, por arriba y el ligamento anular y los
márgenes de la escotadura radial del cúbito por debajo.
El ligamento anular es una banda curva que se inserta en los márgenes anterior
y posterior de la escotadura radial del cúbito. Limita el desplazamiento de la cabeza
del radio evitando su salida de la fosa sigmoidea menor.
Clínica
Esta entidad, generalmente, presenta un cuadro clínico típico que facilita mucho
el diagnóstico.
La historia habitual es la de un niño que se cayó cuando iba de la mano de cualquiera de sus padres, sufriendo una tracción longitudinal de su miembro superior.
El lactante o el niño pequeño rehúsan súbitamente mover su brazo y lo mantienen
en flexión y pronación discretas, en ese momento a veces refieren un crujido a
nivel del codo. El dolor inicial, que refiere el niño durante el llanto, desaparece rápidamente y el niño retoma su actividad normal, con la única diferencia que el miembro superior se encuentra inmóvil a lo largo del cuerpo, con el antebrazo en pronación. Cualquier intento de movilización desencadena rápidamente el llanto. En el
examen el paciente mantiene el codo ligeramente lesionado con el antebrazo en
pronación y el codo flexionado en sentido proximal, se evidencia un ligero empastamiento más pronunciado en la cara externa, que a veces es de difícil valoración,
por palpación se puede desencadenar dolorimiento local sobre la cabeza del radio.
Por regla general, no existe limitación de la flexión y extensión, pero el niño se
resiste a la supinación.
Siguiendo a Sacchetti y cols en uno de sus artículos afirman que en el 33% de
los casos la historia no es típica. Esto puede ser debido a que los padres no cuenten el mecanismo de producción por el riesgo de ser acusados de niño apaleado,
porque el dolor lo pueden referir a la mano o al hombro, llanto permanente que
impide una adecuada valoración de los puntos dolorosos o porque a veces está
implicada una tercera persona. También el examen clínico puede ser dudoso, sobre
todo si se realiza después de varias horas. El niño puede tener la mano edematosa,
haciéndonos pensar en otro tipo de situaciones, tal como alguna fractura de huesos del antebrazo.
En el diagnóstico diferencial es preciso excluir una fractura de la extremidad
proximal del radio o una fractura supracondílea del húmero, que se traducen por el
aumento de volumen del codo, y una palpación dolorosa a ese nivel. De la misma
forma, se debe descartar una fractura de clavícula tan frecuente en estas edades,
para lo que es útil la palpación del hueso.
Mecánica patológica
....,
i Ligamento
r colateral
J cubital
Para que se produzca una subluxación de la cabeza del radio debe estar presente varios factores. Con el fin de conocer su etiopatogenia es preciso conocer estos
factores y su influencia en el mecanismo de producción.
• Los primeros trabajos experimentales en cadáveres que tratan de explicar este
cuadro datan de 1885 y fue realizado por Hutchinson. Este autor fue capaz de reproducir la subluxación de la cabeza del radio, realizando tracción de los miembros
superiores de varios niños con el brazo en supinación y el codo en extensión. Las
disecciones anatómicas revelaron un deslizamiento proximal del ligamento anular,
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Hospital Universitario Insular
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De esta forma parece que el mecanismo de producción de la pronación dolorosa
más aceptado es la pronación del antebrazo con el codo en extensión, al aplicar
una tracción a nivel de la muñeca o de la mano.
Los estudios revisados han demostrado que el plano de la superficie articular no
es por completo perpendicular al eje longitudinal del radio. Lateralmente y en la
parte posterior, la cabeza radial se eleva más bien de forma gradual, por lo que,
cuando se aplica tracción sobre el antebrazo en pronación, el ligamento anular
debe quedar sobre la porción menos prominente (es decir inferior), la cual tiene
también un ángulo más rectilíneo con relación al eje longitudinal. El ligamento anular puede distenderse y deslizarse por una parte de la cabeza.
En supinación completa, el radio a nivel del ligamento anular está aumentado de
tamaño, por lo que es difícil que el ligamento anular se desplace sobre la epífisis y
después sobre la articulación. Sin embargo, cuando el brazo está en pronación
completa, esta porción de la metáfisis y de la epífisis empiza a adoptar una posición más rectilínea que permite con mayor facilidad que el ligamento anular se
desplace en dirección proximal.
Tratamiento
En general, se acepta que el método de reducción más fácil es con el brazo en
supinación. Unos recomiendan asociar la flexión del codo y otros la extensión. Esta
reducción puede realizarse inadvertidamente por el radiólogo al practicar la radiografía. El método preferido de reducción es la flexión del codo a 90º colocando el
pulgar sobre la cabeza del radio y ejerciendo una presión discreta. Con la otra
mano se imprime una rotación rápida y firme del antebrazo hacia la supinación
completa. Todos los autores son unánimes indicando la sensación de resalte al
conseguirse la reducción. El niño experimenta, en general un alivio instantáneo del
dolor, cesa en su llanto y empieza casi inmediatamente a usar su brazo de forma
normal.
No existen referencias extensas en la literatura sobre los cuidados tras la reducción; la mayoría de los autores dejan libre el codo. Solamente Salter y Zaltz recomiendan la inmovilización en una férula braquial siguiendo a la reducción, para evitar la recidiva de la subluxación.
Si la reducción es irreductible (situación rara), está indicada la reducción cruenta. Esa puede requerir la sección del ligamento anular.
Es rara la recidiva de la lesión y probablemente constituye menos del 5% de los
casos.
Material y métodos
En este estudio, se han recogido todos los informes de alta de pacientes con
diagnóstico de pronación dolo rosa diagnosticados y tratados en el Hospital
Materno Infantil a lo largo de un período de un año (desde el 7/11/2002 al
28/10/2003) .
Recogimos un grupo de 133 pacientes.
El rango de edad comprendido durante esta fecha de los pacientes estudios fue
desde los 5 meses hasta los 6 años.
Realizamos un estudio longitudinal retrospectivo donde analizamos en pacientes
diagnosticados de pronación dolorosa, el grupo de edad más frecuente en la isla de
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Gran Canaria durante el año 2003, la causa referida a dicha lesión por los pacientes
o en su defecto los padres, la localización, el índice de recidivas, antecedentes familiares, las lesiones concomitantes con la pronación, la reducción que hemos realizado, el tratamiento seguido; además de la frecuencia con la que acuden dichas patologías a este Servicio de Urgencias.
Resultados
Se recogieron 133 pacientes diagnosticados de pronación dolorosa de los cuales
91 eran hembras y 42 varones representando el 68.42%y el 31.57%respectivamente.
El período de estudio incluyó desde el7/11/02 hasta el28/1003, con una duración
aproximada de 1 año.
Los rangos de edad recogidos fueron desde los 5 meses hasta los 6 años. De
estos se obtuvo que:
Menores de un año:14 pacientes, representaron el10%
De 1 año a 2 años: 54 pacientes, representaron el 41 %
De 2 años a 3 años:42 pacientes, representaron el32%
De 3 años a 4años:18 pacientes, representaron el13%
De 4 años a los 5 años: 2 pacientes que representaban el1.5 %
De 5 a 6 años:2 pacientes, representaban el 1.5 %
De 6 a7 años: pacientes, representaban el 1%
De 7 años en adelante : O%
De los 133 pacientes tan sólo un 2% había tenido algún tipo de antecedente personal traumatológico, no teniendo en ningún caso localización en el codo de la pronación, en contra del 98% que los tenía sin interés. Entre los antecedentes familiares recogidos tan sólo en un 0.75% de los casos (1 paciente), referían un antecedente común paternal.
En el 83% de los casos refirieron que la causa del traumatismo fue debido a un
tirón en el miembro superior del niño y en 50%de los casos desconocían la causa.
De dicha serie estudiada la localización anatómica, que se recogió en el diagnóstico del alta fue un 57%con pronación dolorosa de codo izquierdo, frente a un 37%
de codo derecho en el6%restantes no se registró la localización de la lesión.
En dicho informe de alta estudiado de estos pacientes, el tratamiento que se
empleó fue la maniobra reductora de supinación en un 98.4%, habiendo acudido en
un 1.6% con el cuadro resuelto con los que se les clasificó como pronación de
reducción espontánea.
De todos estos pacientes vistos, en su forma de tratamiento sólamente el 1.5%
se les inmovilizó el brazo con una férula posterior braquiopalmar de los restantes
(98.49%) fue suficiente la maniobra de reducción. De los que se inmovilizó (2
niños), uno de ellos tenía asociada una fractura de en rodete de cúbito, el otro de
ellos se clasificó como probable epifisiolisis de la cabeza del radio. En sólo un 3 %
de los pacientes requirieron un control radiográfico.
La recidiva de esta lesión en el grupo estudiado fue tan sólo de un 0.75 % (probablemente por una enfermedad de hiperlaxitud en estudio ).
La frecuencia recogida en dicho Servicio de Urgencias de pronación dolorosa a
lo largo del año fue de dos a tres niños con diagnóstico de pronación dolorosa por
semana, por tanto de 4 a 8 niños por mes.
Discusión
• La incidencia recogida en la literatura nos ofrecen datos variables esto es debido a que en muchos casos, dicha patología puede ser reducida de forma espontánea sin necesitar otro control, debido al cambio tan espectacular de sintomatología
cuando se le resuelve el cuadro al niño o lactante. Aún así en estudios realizados
en varios Servicios de Urgencia de Estados Unidos, la frecuencia de niños con pronación dolorosa fue de 2 por semana, igual que la recogida en nuestro estudio. Se
han descrito incidencias elevadas por parte de Salter y Zaltz, Griffin y Snellman.
• En los estudios de Castigan, Burgos y cols refieren la prevalencia de dicha
patología en el sexo femenino en un 60 %del los casos frente al 68.4%encontrado
por nosotros.
• La edad media más frecuente en nuestro estudio fue de 1 a 2 años constituyendo
éstos con el grupo de 2 a3 años un 73 %del total de los niños coincidiendo con Ogden
en sus frecuencias y en contra de Burgos y cols que indican en sus estudios una edad
media entre los 2y 3 años. Aunque coincidimos con todos ellos en que raras veces aparece después de los 5 años, en nuestro caso tan sólo apareció en un 2.5 %.
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acompañado a veces de una ruptura parcial de dicho ligamento, la reducción la
realiza en pronación.
• Otros autores defienden una posición contraria, indican que la deformidad se
produce con el antebrazo en pronación, por lo que recomiendan la reducción en
supinación. Salter y Zaltz refieren en sus trabajos que nunca fueron capaces de
reproducir la deformidad en supinación. Comprobaron que cuando la cabeza del
radio era grande y si existía un borde cortante en la unión de la cabeza-cuello, el
ligamento anular se adaptaba fuertemente y se impedía su luxación.
• Otro aspecto fundamental en esta entidad es la laxitud articular generalizada.
En un estudio realizado, utilizando un grupo control se pudo constatar hiperlaxitud
en el 73% de los niños que habían sufrido pronación dolorosa, lo que representaba
un 23 % más elevado que en el grupo control con la misma edad y con el mismo
sexo. Este hecho está de acuerdo con el grupo de edad en que se produce la luxación porque la hiperlaxitud es más marcada en los peimeros años de vida. También
debemos tener en cuenta que en paciente por encima de los cinco años de edad la
inserción distal del ligamento anular es más potente, y por lo tanto es más difícil su
desplazamiento proximal y su ruptura.
Pronación dolorosa
Conclusión
Lo primero que debe hacer el médico que trata estos casos, es tener la certeza de que el diagnóstico es correcto. Por esto, es preciso investigar la historia clínica y constatar el antecedente de tracción longitudinal de la extremidad
tan típico de estas lesiones. En ausencia de estos antecedentes se buscarán
cuidadosamente signos de fracturas de antebrazo, cuello de radio, supracondílea de húmero y clavícula porque pueden tener un cuadro clínico semejante.
Una vez que constatemos que se trata de un pronación dolorosa es preciso
explicar claramente a los padres de qué se trata y cómo se va a tratar.
Una vez que se haya comprobado la resolución del problema, se explicará a
los padres lo que deben realizar para evitar las recidivas, específicamente los
cuidados que deben tener cuando caminan con el niño de la mano o cuando lo
visten, situaciones en las que se debe evitar la tracción del antebrazo.
Una vez que se ha producido una subluxación existe propensión a sufrir episodios posteriores.
En general, el problema se resuelve al ir madurando el niño. Si existen recidivas
se tratan de la misma manera.
La prevención se realiza informando a los padres sobre los mecanismos de producción y evitando al máximo levantar al niño tirándole de la mano o antebrazo.
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• En esta revisión se encontró que en un 57% de los casos la localización de la
pronación dolorosa se dio en el codo izquierdo frente al 37%del codo derecho, en
las revisiones de Castigan y cols la frecuencia del codo izquierdo se dio en un 70%
de los casos.
• Al igual que Stone, Me Rae, Salter y Zaltz observamos que el mecanismo de
producción más frecuente de la pronación dolorosa es la tracción con el antebrazo en pronación, en un 83% de los casos. Igualmente Salter y Zaltz reprodujeron
anatómicamente el mecanismo de desplazamiento y su reducción; llegando a la
conclusión de que la cabeza del radio se subluxaba estando el brazo en pronación y que el ligamento interpuesto podía reponerse en su lugar normalpor supinación simple del antebrazo; en nuestro estudio se reujo de esta forma en un
98.4%.
• Coincidimos con Amir D y cols en que la radiografías sólo son útiles para descartar fracturas asociadas en nuestro caso la necesidad de exploración complementaria sólo fue necesaria en 2 ocasiones (en que se demostró la asociación de fractura) .
• Tras el estudio de dichos pacientes hemos encontrado que las recidivas tan
sólo se han producido en un 0.75% que coincide con los datos encontrados en la
literatura donde se describen como cifras de menos del5%.
• Como en nuestra revisión la literatura algunos como Southmayd y Ehrlich aducen que la no reducción de la luxación es una complicación que no ha sido referida,
ya que se piensa que todas estas subluxaciones acaban por reducirse espontáneamente.