797-2014-02-24-Pedro Conthe Caso Master

CASO SM
Varón de 54 años asintomático con HTA recientemente reconocida en un
reconocimiento de empresa, siendo remitido a su médico de Atención Primaria.
Comercial de profesión con estrés laboral. Bebedor social. Fumador .Vida sedentaria.
Solicita actualmente una revisión general.
Antecedentes familiares:
Padre y Madre con DM2 dx. a los 58 y 67 años respectivamente
Exploración física:
Sin alteraciones significativas. IMC 28. Perímetro abdominal 102 cm
Cifras basales de Presión Arterial en torno a 145 / 95 mmHg (en ambos brazos, media
de 2 determinaciones).
No se identifican datos sugerentes de daño orgánico ni enfermedad clínica vascular.
Pruebas complementarias:
Glucosa 118 mg/dl, Triglicéridos 185 mg/dl, Colesterol total 191 mg/dl, HDL 53 mg/dl,
LDL 115 mg/dl, ácido úrico 8.6 mg%. Perfil hepático y renal normal. Hemograma y
coagulación normal. MAU negativa. PCR en rango normal.
ECG : Ritmo sinusal .HARI sin otros hallazgos (fig 1)
Rx Tórax: sin alteraciones
Problemas planteados
Se plantea la aproximación terapéutica a un paciente hipertenso valorando su perfil
global de riesgo. Se discute el tratamiento inicial con valoración global del riesgo
(tablas SCORE) atendiendo junto con las cifras de TA confirmadas correctamente, a
todo el perfil de riesgo detectado en historia clínica, examen físico y pruebas
complementarias básicas citadas.
Comentario
La evaluación del riesgo cardiovascular total es el punto de partida para la aproximación
terapéutica en cada paciente con sobrepeso y sirve para tomar decisiones sobre
intervención en estilos de vida favorables para mejor su riesgo cardiovascular e incluso
varios aspectos de posibles tratamiento como: los umbrales de presión arterial en los
que comenzar a administrar fármacos, el objetivo del control de la presión arterial a
conseguir con el tratamiento, el tipo de tratamiento antihipertensivo y la posibilidad de
añadir agentes hipolipemiantes y antiagregantes.
El manejo terapéutico en este caso consiste inicialmente en tratamiento no
farmacológico (dieta adecuada, control del peso corporal y actividad física) y quizá
plantear en el futuro un tratamiento farmacológico en prevención primaria para
minimizar su riesgo de enf. Cardiovascular futura.
Las medidas no farmacológicas deben ser empleadas en todos los pacientes desde el
momento del diagnóstico de Síndrome metabólico. Se recomienda reducir la ingesta de
sal (<3.8g Na+/día) y aporte caloríco (adaptadas a sus circunstancias personalizadas),
así como en general estimular una dieta mantenida con bajo contenido en grasas
saturadas, colesterol y alcohol (< 10-30 g/día en varones, < 10-20g/día en mujeres) y
aumentar el consumo de fruta y verdura (4-5 raciones por día). La actividad física debe
ser regular, de 30 minutos al día mínimo. Además siempre debe valorarse el hábito
tabáquico e insistir en su abandono si está presente. Se ha demostrado eficacia de las
intervenciones conductuales de tipo individual y de grupo; los chicles y parches de
nicotina, los antidepresivos y la varenciclina (agonista del receptor de la nicotina).
El inicio del tratamiento farmacológico para los distintos factores debe ser
acorde con las guías vigentes. Por ejemplo respecto a Hipertensión Arterial (en caso de
confirmarse el diagnóstico) depende de los valores de PA determinados fiablemente, la
presencia de enfermedad cardiovascular o renal y la afectación de órganos diana (tabla
1). Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico en todos los pacientes con PAS
≥140 mmHg y/o PAD ≥90 mmHg. Se aconseja el uso de antihipertensivos en HTA
grado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99) y bajo o moderado riesgo CV aunque la
evidencia a favor de esta recomendación es escasa.
El caso presenta a un paciente con SM que presenta: hipertensión grado I, sobrepesoobesidad abdominal, alteraciones de glucosa en ayunas e hipertrigliceridemia. Además
se evidencia hiperuricemia Es un tipo de paciente frecuente en la consulta, sobre todo en
atención primaria en paciente relativamente joven, sin enfermedad cardiovascular
establecida ni datos de daño de órganos en pruebas complementarias aunque con varios
factores de riesgo CV (HTA, sexo masculino, tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo).
Llama la atención antecedentes familiares de diabetes en ambos padres y alteraciones de
glucosa en ayunas que indican el riesgo alto de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.
Actualmente su riesgo a los 10 años de ECV según la escala de SCORE es de 2% si
bien cabría aplicar distintos modificadores de riesgo en este caso que lo aumentarían
como es la presencia del S Metabólico. Si desarrolla diabetes su riesgo aumentará
significativamente aún más consistentemente. También puede utilizarse la tabla de
estratificación de riesgo de las guías europeas de HTA
Tabla 2. Estratificación del riesgo vascular en la guía de la ESH/ESC 2007.
La prevención primaria tiene el papel muy importante en disminuir su riesgo CV y
mantenerlo bajo y el reconocimiento de SM encuentra su principal utilidad en este
escenario. El paciente tiene sobrepeso, lleva una vida sedentaria, fuma y consume
alcohol ocasionalmente por lo que en el abordaje terapéutico se debe hacer el hincapié
en el cambio de estilo de vida. Los objetivos de la prevención cardiovascular son los
siguientes:
- abandono del hábito tabaquico
- normalizar el peso ( IMC <25kg/m2) con modificación de la dieta y actividad
física regular
- PA < 140/90 mmHg
- Colesterol total < 200 mg/dl
- glucosa en ayunas <110 mg/dl
Los cambios de estilo de vida pueden disminuir los valores de la tensión arterial, el
riesgo CV total y prevenir o retrasar la progresión a la diabetes. En caso de no conseguir
el control adecuado de presión arterial se debe iniciar el tratamiento farmacológico. En
etapas tempranas, la HTA grado 1 no complicada suele controlarse bien con un solo
fármaco. Por último, en el abordaje terapéutico de este paciente hay que tener en cuenta
la motivación, entorno, y frecuente presencia de tendencia a depresión y ansiedad. Se ha
visto que los factores psicosociales como el estrés o emociones negativas (depresión,
ansiedad) contribuyen al riesgo de cardiopatía isquémica de forma independiente y
pueden dificultar la adherencia al tratamiento y los cambios del estilo de vida.