2009 - El Comprimido

GUÍAS TERAPEUTICAS
HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA
Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico
Paso de Anticoagulantes orales (sintrom/warfarina) a Heparinas de Bajo
Peso Molecular (HBPM) en el perioperatorio
Bernat Galmés,
Iziar Martínez-López
Fecha de última actualización 16-04-2009
Aprobado por la Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico
:
De acuerdo con el Servicio de Hematología (sus representantes Dr. Galmés y la Dra.
Canaro), los pacientes en tratamiento con Sintrom/ Warfarina deberán acudir a la
Unidad de Extracciones al menos 1 semana antes de la intervención, de 10.30 a 11.30
(excepto pacientes que han sido citados por anestesia a la consulta de los lunes de
pre-anestesia/coagulación).
Cuadro de recomendaciones
1-PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON SINTROM:
PAUTA EN PACIENTES CON SINTROM
CIRUGÍA SIN INGRESO Y BAJO RIESGO HEMORRÁGICO:
Día -5
Días
-4, -3 y -2
Día -1
Cirugía
Día 0
24h antes de la
cirugía :
Ültima dosis
de Sintrom
Clexane
1´5 mg/Kg/24h
•Clexane a 1/2
dosis
•INR de control
Día +1
Día +2
Sintrom+ Clexane
INR (opcional)
(si no hay evidencia de
sangrado quirúrgico)
Días
+3, +4, +5, +6
Sintrom*
(según la
pauta
habitual)
Día +7
INR
de control
CIRUGÍA CON INGRESO Y ALTO RIESGO HEMORRÁGICO:
Día -5
Días
-4, -3 y -2
Día -1
Cirugía
Día 0
Postoperatorio
INR (opcional)
Clexane
(Individualizar el reinicio de la pauta a partir de las 4872horas y sólo si no hay evidencia de sangrado
posquirúrgico. Reducir la dosis +
Control de INR antes de reanudar la pauta de Sintrom
24h antes de la
cirugía :
Última
dosis de
Sintrom
Clexane
1´5 mg/Kg/24h
•Clexane a 1/2
dosis
•INR de control
Tabla 2
-La dosis profiláctica de Sintrom® debe sustituirse por una dosis profiláctica de HBPM®
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Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico
-La dosis terapéutica de Sintrom® debe sustituirse por una dosis terapéutica de HBPM®
según peso de paciente.
-Los pacientes con alto riesgo trombogénico control INR antes de suspender el HBPM.
Ver pautas de HBPM en página 3. Ver también en: enlace
Cuadro de recomendaciones
2- PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON WARFARINA:
PAUTA EN PACIENTES CON WARFARINA
CIRUGÍA SIN INGRESO Y BAJO RIESGO HEMORRÁGICO:
Día -6
Warfarina
(Última
dosis)
Días
-5, -4, -3 y -2
Día -1
Cirugía
Día 0
24h antes de la
cirugía :
Clexane
1´5 mg/Kg/24h
•Clexane a 1/2
dosis
•INR de control
Dias
+1,+2, +3, +4
Día +5
Día +6
Día +7
Warfarina
(pauta habitual)
INR
de
control
Warfarina+Clexane
INR (opcional)
(si no hay evidencia de
sangrado quirúrgico)
CIRUGÍA CON INGRESO Y ALTO RIESGO HEMORRÁGICO:
Día -6
Warfarina
(Última
dosis)
Días
-5, -4, -3 y -2
Día -1
Cirugía
Día 0
Postoperatorio
INR (opcional)
Clexane
(Individualizar el reinicio de la pauta a partir de las 48-72horas y
sólo si no hay evidencia de sangrado posquirúrgico. Reducir la
dosis)
+
INR antes de reanudar la pauta de Warfarina
24h antes de la
cirugía :
Clexane
1´5 mg/Kg/24h
•Clexane a 1/2
dosis
•INR de control
Tabla 3
-Profiláctica: La dosis profiláctica de warfarina debe sustituirse por dosis profiláctica de
HBPM.
-Terapéutica: La dosis terapéutica de warfarina deben sustituirse por dosis terapéutica
de HBPM según peso de paciente.
* Los pacientes con alto riesgo trombogénico control INR antes de suspender el HBPM.
Ver pautas de HBPM en página 3
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16-03-2009
Cambio de la Heparina de Bajo Peso Molecular
(HBPM) disponible en el hospital
Bemiparina (Hibor ®) se sustituye por Enoxaparina
(Clexane ®)
ENOXAPARINA EN PROFILAXIS:
Se comunica que para la profilaxis del tromboembolismo, se dispone actualmente en el
hospital de Enoxaparina (Clexane®) de 20 mg y de 40 mg., que sustituye a la Bemiparina
(Hibor®), disponible hasta el momento en nuestro centro.
Las dosis equivalentes para la profilaxis del tromboembolismo en cirugía son:
PROFILAXIS: DOSIS EQUIVALENTES
ANTES
A PARTIR DE MARZO 2009
Bemiparina
Enoxaparina
Profilaxis de bajo riesgo
Profilaxis de bajo riesgo
Bemiparina 2500 UI / 24h
Enoxaparina 20 mg /24 h
(Hibor ® jeringa 2500 UI)
(Clexane ® jeringa 20 mg)
Profilaxis de alto riesgo
Profilaxis de alto riesgo
Bemiprina 3500 UI/ 24h
Enoxaparina 40 mg / 24h
(Hibor ® jeringa 3500 UI)
(Clexane ® jeringa 40 mg)
ENOXAPARINA EN TRATAMIENTO:
Para el tratamiento debe ajustarse la dosis de HBPM al peso del paciente:
La Enoxaparina se puede administrar a la dosis de 1,5 mg/Kg/24h o a la dosis de
1mg/Kg/12h.
Ver en tabla adjunta dosis y posología equivalente de Hibor® y Clexane®.
Dosificación
por
peso
(*)(**)
<50 Kg
50-70 Kg
70-100 Kg
>100 Kg
TRATAMIENTO: DOSIS EQUIVALENTES
Bemiparina
Enoxaparina 1,5 mg/Kg/24h
Enoxaparina 1 mg/Kg/12h
(Hibor®)
(Clexane Forte ®)
(Clexane®)
Clexane forte® 90
mg/24h
Clexane forte® 120
Hibor® 7500/24h
mg/24h
Clexane forte® 150
Hibor® 10000/24h mg/24h
115 UI/Kg/24 h
Clexane® 1,5 mg/kg/24 (*)
Clexane® 40 mg/12h
Hibor® 5000/24h
Clexane® 60 mg/12h
Clexane® 80 mg/12h
Clexane® 1 mg/Kg/12h (*)
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(*) En pacientes obesos, dosificar Clexane® en función de PESO TOTAL hasta un peso
máximo de 190 kg y seguimiento de los valores de factor anti-Xa si el peso >160kg. Ref:
Serra G et al: Med Clin (Barc). 2008; 130 :77 - 83. (**) Dosis usuales en pacientes con
función renal normal
NOTA: Con el cambio se unifica el disponer de una única HBPM para todas las indicaciones.
En el mercado existen cinco HBPM: Enoxaparina (Clexane®), Dalteparina (Fragmin®),
Bemiparina (Hibor®), Nadroparina (Fraxiparina®) y Tinzaparina (Innohep®), que se
consideran equivalentes terapéuticos a las dosis recomendadas de cada una de ellas para
cada tipo de profilaxis o tratamiento. Ver información ampliada en intranet:
http://insa/es/SERVICIOS/Farmacia/ENLACES/INTERNETFAR/pubnot09HeparinasBPM
enelMercado.doc