¿Es posible predecir gradientes transvalvulares elevados en

Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 43(1): 14-17
Artículos Originales
¿Es posible predecir gradientes transvalvulares elevados en la cirugía
valvular aórtica?
Is it possible to predict high transvalvular gradients in aortic valve surgery?
Irene Del Corro, Alejandro Contreras, Eduardo Brenna
Departamento de Ecocardiografía. Servicio de Cardiología. Hospital Privado Centro Médico de Córdoba. Córdoba. Argentina.
I N F O R M A C I Ó N D E L A RT í C U L O
RESúMEN
Recibido el 21 de noviembre de 2013
Aceptado después de revisión el
17 de enero de 2014
Introducción: El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de discordancia prótesis
paciente (DPP) proyectada o potencial en nuestra experiencia y evaluar su capacidad para
predecir gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio.
Material y método: Estudio retrospectivo. Se incluyeron pacientes operados de reemplazo
de válvula aortica solo o combinado con cirugía de revascularización miocárdica. Se calculó
el índice de área del orificio efectivo (AOE) proyectado para cada tipo y numero de válvula.
La DPP potencial fue definida como AOE menor a 0.85 cm 2/m2). Se evaluaron los ecocardiogramas realizados en el postoperatorio alejado, se consideró DPP postoperatoria a gradientes transvalvulares anormalmente altos (>24 mmHg de gradiente medio). Por correlación
bivariada, se obtuvo el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables gradiente
medio y AOE. Además, tomando como patrón oro de DPP la presencia de gradiente medio
elevado (>24 mmHg), se calculó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo
y negativo de AOE proyectado para predecir DPP en el postoperatorio. Se usó el paquete
estadístico SPSS 12.0.
Resultados: Se incluyeron 29 pacientes, 72.4% hombres, edad promedio 65.4 ± 10.9 años,
34.5% fueron cirugías combinadas con cirugía de revascularización miocárdica. El 41.4% recibió prótesis mecánicas. El 20.7% (6/29) tuvo gradiente medio >24 mmHg. No encontramos
correlación entre el AOE proyectados y los gradientes transvalvulares medios en los ecocardiogramas de seguimiento (coeficiente de correlación 0.27, p= 0.14) El AOE proyectado para
la predicción de gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio tuvo sensibilidad
de 18.7% y especificidad 76.9%.
Conclusiones: La DPP fue muy frecuente según AOE proyectado, sin embargo, tuvo escasa
correlación con el hallazgo de gradientes transvalvulares elevados en el postoperatorio.
Palabras clave: Desproporción prótesis paciente. Reemplazo valvular aórtico. Correlación.
Publicado Online el 31 de marzo
de 2014
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión Online: www.fac.org.ar/revista
Is it possible to predict high transvalvular gradients in aortic valve surgery?
ABSTRACT
Introduction: The aim of this study was to determine the prevalence of patient prosthesis
mismatch (PPM), projected or potential in our experience and to assess their ability to predict high transprosthetic gradients after cardiac surgery.
Autor para correspondencia: Dr. Alejandro Contreras. Servicio de Cardiología. Hospital Privado Centro Médico de Córdoba. Naciones Unidas 346.
Barrio Parque Vélez Sardfield. CP 5016. Córdoba. Argentina.e-mail: [email protected]
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Material and method: Retrospective study. We included patients undergoing aortic valve replacement alone or combined with CABG. The effective orifice area (EOA) index projected was calculated for each valve type and number. The potential PPM was defined as EOA less than 0.85
cm2/m2. A mean gradient greater than 24 mmHg was considered PPM after cardiac surgery obtained in echocardiogram performed on follow-up. By bivariate correlation, Pearson correlation
coefficient was obtained between the mean gradient and EOA variables. In addition, taking the
mean gradient as gold standard for PPM, we calculated the sensitivity and specificity of EOA to
predict PPM after cardiac surgery. We used the SPSS 12.0 statistical package.
Results: We included 29 patients, 72.4% men, mean age 65.4 ± 10.9 years, 34.5% were surgery
combined with CABG. 41.4% received mechanical prosthesis. 20.7% (6/29) had a mean gradient
greater than 24 mmHg. We found no correlation between the projected EOA and transvalvular
mean gradients (correlation coefficient 0.27, p = 0.14) The EOA had a sensitivity of 18.7% and
specificity of 76.9% to predict transvalvular high mean gradients.
Conclusions: PPM was very frequent as projected EOA; however had a bad correlation with the
finding of high mean transvalvular gradients after cardiac surgery.
Key words: Prosthesis patient mismatch. Aortic valve replacement. Correlation.
INTRODUCCIÓN
El reemplazo valvular aórtico (RVA) representa la segunda cirugía cardiovascular más frecuente y en constante aumento debido al envejecimiento de la población1.
Con frecuencia, la prótesis usada resulta pequeña para
el paciente, situación descripta por Rahimtoola2, en 1978
como desproporción prótesis paciente (DPP), en la cual el
área del orificio efectivo (AOE) de la válvula protésica luego del implante, es menor al de la válvula nativa.
La principal consecuencia de la DPP es la generación de
gradientes transvalvulares elevados a través de una prótesis funcionalmente normal. Clínicamente puede interferir
en el pronóstico a largo plazo, incrementando la mortalidad3, dificultando la regresión de la hipertrofia ventricular4
y a la vez promover la permanencia de los síntomas con el
esfuerzo5,6. Una estrategia de prevención es calcular el AOE
proyectado (DPP proyectada en casos de AOE menor a 0.85
cm2/m2) para la elección de la mejor prótesis para cada paciente7.
El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de
discordancia prótesis paciente proyectada o potencial en
nuestra experiencia y evaluar su capacidad para predecir
gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio.
MATERIAL y MÉTODOS
Estudio retrospectivo en el que se evaluó el registro de pacientes operados de reemplazo valvular aórtico, solo o combinado con cirugía de revascularización miocárdica, de forma consecutiva entre enero 2009 y diciembre 2010. En cada
paciente se calculó retrospectivamente el índice de AOE
proyectado para cada tipo y número de válvula, que deriva
de valores normales previamente publicados dividido por
la superficie corporal del paciente8. Se consideró un AOE
menor a 0.85 cm2/m2 como DPP potencial. Además, se evaluaron los ecocardiogramas realizados en el postoperatorio
alejado, teniendo en cuenta el cierre y apertura valvular por
modo bidimensional, la fracción de eyección por el método
de Teichhold, la velocidad transvalvular, gradiente pico y
gradiente medio por Doppler continuo y la presencia de
regurgitación valvular o paravalvular. Debido a que los
ecocardiogramas habían sido realizados en los primeros 6
meses del postoperatorio, ante la apertura valvular normal,
se consideró DPP postoperatoria a gradientes transvalvulares anormalmente altos (>24 mmHg de gradiente medio)9.
Aquellos pacientes con gradientes >24 mmHg pero con fugas perivalvulares moderadas o severas, no fueron considerados como portadores de DPP postoperatoria. Los ecocardiógrafos utilizados fueron (Vivid 7 y Vivid S5, General
Electric Medical Systems).
Las variables categóricas se expresan en porcentaje y las
variables continuas en promedio y desviación estándar. Se
comparo el promedio de gradiente medio entre los pacientes con o sin DPP potencial con Test de Student. Mediante
el método de correlación bivariada, se obtuvo el coeficiente de correlación de Pearson entre las variables gradiente
medio y AOE. Además, tomando como patrón oro de DPP
la presencia de gradiente medio elevado (>24 mmHg), se
calculó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de AOE proyectado para predecir DPP en
el postoperatorio. Se uso el paquete estadístico SPSS 12.0.
RESULTADOS
De enero 2009 a diciembre 2010 se operaron 49 pacientes,
de los cuales 20 fueron excluidos por no tener seguimiento
ecocardiográfico en nuestro hospital. Se incluyeron entonces 29 pacientes, 72.4% hombres, edad promedio 65.4 ± 10.9
años. Las características generales de la población estudiada se presentan en Tabla 1. El 34.5% se trató de cirugías
combinadas con revascularización miocárdica. El 41.4% recibió prótesis mecánicas y el resto prótesis biológicas con
16
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TABLA 1.
Características generales de la población.
Hipertensión arterial
75.9
Diabetes
17.2%
Dislipemia
51.7%
Insuficiencia renal crónica
10.3%
Tabaquismo / Ex tabaquista.
diogramas de seguimiento coeficiente de correlación 0.27,
p= 0.14 (Figura 2). El AOE proyectado para la predicción
de gradientes transprotésicos elevados en el postoperatorio
tuvo una sensibilidad de 18.7% (IC 95, 4.9% - 46.3%), especificidad 76.9% (IC 95, 45.9% - 93.8%), valor predictivo positivo 50% (IC 95, 13.9% - 86%) y valor predictivo negativo
43.4% (IC 95, 23 - 65.1%).
13.8% / 37.9%
Enfermedad arterial coronaria.
27.6%
Infarto de miocardio previo.
13.8%
Enfermedad vascular periférica.
6.9%
stent. La superficie corporal fue 1.92 ± 0.18m2. El 34.5% recibió prótesis número 21 y el resto fueron prótesis 23 a 27.
El AOE promedio fue 0.85 ± 0.13 cm2/m2. El 55.2% (16 pacientes) tuvo DPP potencial, de los cuales en el 6.2% (1/16)
la DPP fue severa (< 0.65 cm2/m2).
En el análisis ecocardiográfico de seguimiento de los 29
pacientes, tenían fracción de eyección de 61.8 ± 6.9%, velocidad pico transvalvular de 2.94 ± 0.74 m/seg, gradiente medio transvalvular 20.1 ± 10.9 mmHg. El 20.7% (6/29)
tuvo gradiente medio >24 mmHg. De los 16 pacientes que
tenían DPP potencial (16/29, 55.2%), solo 3 de ellos tuvieron gradientes elevados en el seguimiento (3/16, 18.8%).
No hubo diferencias en el promedio de gradientes medios
entre aquellos pacientes con o sin DPP potencial (19 ± 11.5
mmHg vs 21.4 ± 10.5 mmHg, p= 0.56) (Figura 1), así como
tampoco encontramos correlación entre el AOE proyectados y los gradientes transvalvulares medios en los ecocar-
Figura 2.
Correlación, en el seguimiento, entre el área del orificio
efectivo proyectado y los gradientes transvalvulares medios. Área del orificio efectivo (AOE). Desproporción prótesis paciente potencial (DPP).
Hubo 2 pacientes con gradientes medios >24 mmHg, con
fugas peri protésicas moderadas o severas, no considerados
como pacientes con DPP.
Figura 1.
Comparación de gradientes medios. Desproporción prótesis paciente (DPP) según área de orificio efectivo proyectado (menor o mayor a 0.85 cm2/m2).
DISCUSIÓN
La desproporción prótesis paciente (DPP) se define como
la situación en la cual el área del orificio efectivo de la válvula protésica es menor al de la válvula nativa2. La DPP
fue identificada como disfunción no estructural, de hecho
considerada como “anormalidad hemodinámica”, siendo
la principal consecuencia, el aumento en los gradientes
transvalvulares de manera significativa a pesar del normal
funcionamiento de la válvula implantada5-6. Según las recomendaciones de seguimiento de prótesis valvulares, se
debe sospechar DPP en casos de velocidades mayores a 3
m/seg, relación entre la velocidad del tracto de salida del
ventrículo izquierdo y la velocidad transvalvular entre 0.25
a 0.29, con pico temprano del jet aórtico (<100 ms) y AOE
indexado menor a 0.85 cm2/m2 medido por ecuación de
continuidad8. Una forma sencilla de diagnosticar DPP en
prótesis mecánicas bivalvas, puede ser usando el gradiente medio, el tiempo transcurrido entre el inicio de la eyección y el máximo gradiente instantáneo y la fluoroscopía9.
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Dependiendo del método utilizado, la incidencia de DPP
varía entre 20-70%, teniendo en cuenta el AOE indexado,
la prevalencia es de 25-50% (10.11). En nuestra experiencia,
alrededor de la mitad de los pacientes que fueron operados tuvieron DPP potencial (55.2%), datos similares a los
encontrados en la bibliografía, pero la DPP potencial no
tuvo correlación con los gradientes transvalvulares en el
postoperatorio, muy poca sensibilidad para predecirlos y
una discreta especificidad.
Se han propuesto diferentes métodos para predecir DPP.
En la práctica clínica, se recomienda elegir aquella prótesis
cuya AOE (previamente publicada) dividida por la superficie corporal del paciente, arroje un valor mayor a 0.85 cm2/
m2. Varios estudios han analizado la capacidad de predecir
lo que sucederá en el postoperatorio. Bleiziffer y col, reportaron sensibilidad de 53% y especificidad de 80% y valor
predictivo positivo de 67%, teniendo en cuenta como patrón oro el cálculo del AOE medido por ecocardiografía a
los 6 meses de seguimiento12. Pibarot y col, con el mismo
método reportaron sensibilidad de 62% y especificidad de
87%, y tuvieron una correlación significativa, aunque regular entre el AOE calculada en el preoperatorio con los gradientes transvalvulares en reposo (r= 0.67)13. Como sucede
en la valoración de la estenosis aortica nativa, existen fuentes de error en la estimación del área valvular protésica8.
Un trabajo reciente, comparando métodos de evaluación
postoperatoria de prótesis biológicas, encontró diferencias
significativas en la prevalencia de DPP, siendo de 63,1%
cuando se define solo en base a AOE (menos de 0.85 cm2/
m2) vs 4.6% cuando se usan los criterios de las recomendaciones de evaluación de prótesis (velocidad y gradiente,
tiempo al pico de velocidad, índice adimensional)14.
En casos de riesgo de mismatch prótesis paciente, como en
el caso de raíz aortica pequeña, se propone la técnica de ampliación de la raíz, con un leve incremento en los tiempos
de circulación extracorpórea, con buenos resultados quirúrgicos, sin diferencias en la mortalidad operatoria (0.9%) con
respecto a pacientes con reemplazo valvular aórtico15, sin
embargo, esta estrategia, no ha demostrado diferencias en
la mortalidad a largo plazo con pacientes con reemplazo
puro y con DPP16.
La DPP podría ser evitable, utilizando una estrategia simple al momento de la cirugía, calculando el AOE mínimo7,10,
para la elección de la prótesis de mejor perfil o la ampliación
de la raíz aortica, sin embargo, encontramos que los valores
de AOE publicados previamente, tuvieron escasa especificidad para predecir gradientes elevados en el postoperatorio.
17
CONCLUSIONES
La desproporción prótesis paciente fue muy frecuente según el área del orificio efectivo proyectado, sin embargo,
tuvo escasa correlación con el hallazgo de gradientes transvalvulares elevados en el postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chambers J. Aortic stenosis. BMJ 2005; 330: 801-2.
2. Rahmtoola SH. The problem of valve prosthesis–patient mismatch. Circulation 1978; 58: 20-24.
3. Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RLJ, et al. The impact of prosthesispatient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: a
systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising
27186 patients with 133141 patient-years. Eur Heart J 2012; 33: 1518-29.
4. Tasca G, Brunelli F, Cirillo M, et al. Impact of valve prosthesis–patient mismatch on left ventricular mass regression following aortic valve replacement.
Ann Thorac Surg 2005; 79: 505-10.
5. Pibarot P, Honos GN, Durand LG, et al. The effect of prosthesis–patient mismatch on aortic bioprosthetic valve hemodynamic performance and patient
clinical status. Can J Cardiol 1996; 12: 379-87.
6. Pibarot P, Dumesnil JG, Lemieux M, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality
after aortic valve replacement with bioprosthetic heart valve. J Heart Valve
Dis 1998; 7: 211-28.
7. Pibarot P, Dumesnil JG. Hemodynamic and clinical impact of prosthesispatient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll
Cardiol 2000; 36-4: 1131-41.
8. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J
Am Soc Echocardiogr 2009; 22 (9): 975-1014.
9. Muratori M, Montorsi P, Maffessanti F, et al. Dysfunction of bileaflet aortic
prosthesis: accuracy of echocardiography versus fluoroscopy. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6: 196-205.
10.Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthesis patient mismatch: definition, clinical impact and prevention. Heart 2006; 92 (8): 1022-9.
11.Tasca G, Mhagna Z, Perotti S. Impact of prosthesis–patient mismatch on the
cardiac events and mild term mortality after aortic valve replacement in patients with pure aortic stenosis. Circulation 2006; 113: 570-6.
12.Bleiziffer S, Eichnger WB, Hettich I, et al. Prediction of valve prosthesis patient mismatch prior to aortic valve replacement. Wich is the best method?.
Heart 2007; 93: 615-20.
13.Pibarot P, Dumesnil JG, Cartier PC, et al. Patient-prosthesis mismatch can be
predicted at the time of operation. Ann Thorac Surg 2001; 71: 265-8.
14.Chacko SJ, Ansari AH, McCarthy PM, et al. Prosthesis-patient mismatch in
bovine pericardial aortic valves. Evaluation using 3 different modalities and
associated medium-term outcomes. Circ Cardiovasc Imaging 2013; 6: 776-83.
15.Castro LJ, Arcidi JM, Fisher AL, et al. Routine enlargement of the small aortic
root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg 2002;
74: 31-6.
16.Kulik A, Al-saigh M, Chan V, et al. Enlargement of the small aortic root during aortic valve replacement: is there a benefit? Ann Thorac Surg 2008; 85:
94-100.