El esfínter urinario artificial.

EL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL
201
urología general
3
Arch. Esp. de Urol., 53, 3 (201-210), 2000
El esfínter urinario artificial.
FERNANDO GARCÍA MONTES, FERNANDO GÓMEZ SANCHA Y ANTHONY MUNDY.
Instituto de Urología y Nefrología de Londres. Reino Unido.
Resumen.- OBJETIVOS: Revisar la literatura sobre el
esfínter urinario artificial para describir su funcionamiento, técnica de implantación, indicaciones, resultados
y complicaciones así como el posible futuro de la prótesis
en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
MÉTODOS: Se consultaron dos bases electrónicas de
datos, "Medline" (Index Medicus on line) y Embase
(Excerpta Medica on line) para revisar la literatura sobre
el esfínter urinario artificial publicada entre 1974 (fecha
en que Foley describió el primer esfínter artificial) y
Octubre de 1999. Se identificaron 352 artículos, pero sólo
se consideraron los que especificaban los criterios de
selección del paciente, el tipo de prótesis empleada, los
resultados y complicaciones, y la mediana del tiempo de
seguimiento. También se incluyeron las publicaciones de
aspectos históricos y de nuevos prototipos. Se excluyeron
los resultados publicados por los autores de este artículo
para evitar los "sesgos del autor" (preferencias del autor)
y se minimizaron los "sesgos de la torre de Babel" (pérdida de información por barrera lingüística) al revisar los
artículos publicados en lengua española, inglesa y francesa.
RESULTADOS: El modelo AMS-800 es el único disponible hoy en día. Los resultados son excelentes siempre
que la indicación sea correcta y el peri-operatorio meticuloso. El candidato ideal es aquel con incontinencia de
esfuerzo genuina y función vesical normal, pero la presencia de hiper o hiporreflexia no es contraindicación absoluta si se corrige antes, durante, o después de la implantación de la prótesis. La técnica quirúrgica es relativamente simple y la única dificultad consiste en elegir el
manguito y reservorio adecuados. Las complicaciones
incluyen atrofia uretral, erosión, infección e inestabilidad
vesical y son menos frecuentes en mujeres con incontinencia de esfuerzo tipo III y en la incontinencia tras cirugía
prostática y más frecuentes en pacientes con incontinencia tras traumatismo pélvico, incontinencia por malformación congénita y vejiga neurógena. Los fallos mecánicos de la prótesis han disminuido a medida que ésta ha ido
mejorando. Hay nuevos prototipos hidráulicos y no hidráulicos que presumiblemente disminuirán la incidencia
de complicaciones, pero habrá que esperar a que se
comiencen a implantar para conocer sus resultados.
CONCLUSIONES: Los pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo tienen, ahora más que nunca, grandes posibilidades de recuperar la continencia. Cuando la
incontinencia persiste a pesar de haber utilizado todas las
opciones terapéuticas medico-quirúrgicas disponibles aún
queda una última esperanza: el esfínter urinario artificial.
Palabras clave: Incontinencia de esfuerzo. Esfínter
urinario artificial.
Correspondencia
Fernando García Montes
Institute of Urology and Nephrology of London
48 Riding House Street
London
W1P 7PN (United Kingdom)
Trabajo recibido el 30 de septiembre de 1999.
Summary.- OBJECTIVE: To review the literature on
artifical urinary sphincters, to describe their function,
technique of implantation, indications, results and
complications, and to analyze the possible utility of the
prosthesis in the treatment of stress incontinence.
METHODS: Medline (Index Medicus Online) and
Embase (Excerpta Medica Online) were accessed to review
the literature on artificial urinary sphincters published
from 1974 (when the first artificial urinary sphincter was
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F. GARCÍA MONTES, F. GÓMEZ SANCHA Y A. MUNDY
described by Foley) to October 1999. Of 322 articles
identified, only those that described the patient selection
criteria, type of prosthesis utilized, results and
complications, and mean follow-up were considered.
Articles describing historical aspects and new prototypes
were also reviewed. Papers by the authors of the present
article were excluded to avoid the bias of author preference.
The bias of the language barrier, which occurs when
articles published in Spanish, English and French are
reviewed, was minimum.
RESULTS: The AMS-800 is the only model available
today. The results achieved are excellent if the indication
is correct and perioperative management is careful and
exact. The ideal candidate is one with genuine stress
urinary incontinence and normal bladder function,
although hyper or hyporeflexia is not an absolute
contraindication if corrected before, during or after
insertion of the prosthesis. The surgical technique is
relatively simple and the only difficulty consists in the
choice of the appropriate cuff and reservoir. The
complications include urethral atrophy, erosion, infection
and bladder instability, and are less frequent in women
with strress urinary incontinence type III and in men
incontinent after prostate surgery, and more frequent in
patients with incontinence following pelvic trauma,
incontinence due to congenital malformation and those
with a neurogenic bladder. The mechanical failures of the
prosthesis have diminished with its improved design. New
hydraulic and non-hydraulic prototypes have been designed
to reduce the complications, but the results are as yet
unavailable.
CONCLUSIONS: Today, patients with stress urinary
incontinence have more possibilities to recover continence.
If incontinence persists after all the available medical and
surgical options have been attempted, one possibility still
remains: the artificial urinary sphincter.
urinarias. De cualquier forma, cuando dichas opciones
terapéuticas fracasan, y el paciente continua sufriendo
las devastadoras consecuencias psicosociales de la
incontinencia urinaria, queda una esperanza: el esfínter urinario artificial. Por otro lado, actualmente se
tiende a tratar el cáncer localizado de próstata con
cirugía radical y, a pesar de que diversos autores han
publicado que la incidencia de incontinencia postprostatectomía radical (1, 6) varia entre el 4% y el 65%
(dependiendo de lo que cada autor entiende por incontinencia), no cabe duda de que el número de pacientes
que quedan incontinentes tras la intervención es elevado. Para estos pacientes con incontinencia tras
prostatectomía radical, o para aquellos que quedan
incontinentes tras una resección transuretral de la
próstata, la mejor opción terapéutica es la implantación de un esfínter urinario artificial (7, 8).
En 1947, Foley diseñó el primer esfínter artificial,
que consistía en un manguito que se inflaba alrededor
del pene y se podía desinflar accionando una bomba
escondida en el bolsillo del paciente para orinar; poco
después desarrolló una técnica quirúrgica para implantar el manguito alrededor de la uretra (9). La era
moderna del esfínter urinario artificial comienza en
Junio de 1972, cuando Scott, Bradley y Timm elaboran un prototipo complejo, el modelo AS-721, que
desafortunadamente requería un acto quirúrgico laborioso y con frecuencia fallaba (10). Durante los años
3
Keywords: Stress urinary incontinence. Artificial
urinary sphincter.
1
INTRODUCCIÓN
Existen múltiples opciones terapéuticas para tratar
la incontinencia de esfuerzo, entre las que se incluyen
las pinzas para el pene, el sondaje permanente, los
ejercicios del suelo pélvico, el tratamiento
farmacológico, los procedimientos de "suspensión",
las inyecciones periuretrales, la reconstrucción del
cuello vesical, la neuromodulación y las derivaciones
2
Fig. 1: El modelo AMS-800 es el único prototipo de esfínter
urinario artificial disponible en la actualidad. Está constituido
por un manguito (1), un reservorio (2) y una bomba de
control (3), conectados entre sí por un sistema de tubos
de conexión (Cortesía de American Medical Systems).
EL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL
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Fig. 2: Posición del manguito del esfinter artificial en A) la uretra bulbar y B) en el cuello vesical. (Cortesía de American Medical
Systems).
sucesivos se produjeron múltiples modificaciones dirigidas a facilitar la implantación y reducir la frecuencia de fallos mecánicos. El proceso culminó en 1983
cuando American Medical Systems patentó el modelo
que se utiliza hoy en día, el esfínter AMS-800 (11). Se
estima que hasta la fecha se han colocado alrededor de
20.000 esfínteres artificiales en pacientes con incontinencia de etiología diversa, pero este número incluye
no sólo el diseño actual sino todos los prototipos
anteriores (12-16).
Funcionamiento del esfínter artificial
El modelo AMS-800 está constituido por 3 componentes básicos - un manguito, un reservorio y una
bomba de control, conectados entre si por un sistema
de tubos de conexión (Fig. 1). El reservorio se coloca
en el espacio perivesical y la bomba de control en el
escroto o labios mayores. El manguito se puede colocar alrededor del cuello vesical o de la uretra bulbar
(Fig. 2). El esfínter artificial funciona porque el sistema se encuentra lleno de líquido, el cual se transmite
desde el reservorio hasta el manguito pasando por la
bomba de control. Por lo tanto, el reservorio determina
la presión que se transmite al manguito, que permane-
ce cerrado ocluyendo constantemente el cuello vesical
o la uretra bulbar por lo que el paciente permanece
continente.
Cuando la vejiga se llena de orina, el paciente
aprieta la bomba de control de forma repetida hasta
que esta queda vacía; con ello, el líquido cambia de
dirección y pasa del manguito al reservorio; el manguito se desinfla y el paciente puede orinar. Una vez
desinflado, el manguito se vuelve a llenar de forma
espontánea pero una resistencia retarda el llenado, que
suele durar entre 3 y 5 minutos, con lo que la continencia se restablece tras haber dado tiempo suficiente para
orinar (Fig. 3). Además, la bomba de control presenta
un botón de desactivación que, una vez accionado,
impide el paso de líquido e inhabilita el sistema. Dicho
botón se utiliza para desactivar el esfínter en aquellas
situaciones que se considere necesario como, por
ejemplo, previamente a cualquier instrumentación
endourológica por vía uretral.
Indicaciones
El esfínter urinario artificial esta indicado en todo
paciente, varón o hembra, de cualquier edad (siempre
que demuestren habilidad para manipular la bomba de
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F. GARCÍA MONTES, F. GÓMEZ SANCHA Y A. MUNDY
Fig. 3: Funcionamiento del esfínter artificial: A) El líquido se transmite desde el reservorio hasta el manguito pasando por la bomba de
control. En condiciones normales el manguito se encuentra cerrado por la presión ejercida desde el reservorio. B) Cuando el paciente
siente ganas de orinar acciona la bomba de control, por lo que el líquido se transmite desde el manguito al reservorio y el manguito se
desinfla. El manguito se vuelve a inflar espontáneamente, pero tarda en hacerlo de 3 a 5 minutos, dando tiempo a que la vejiga se vacie
de orina. (Cortesía de American Medical Systems).
control) con incontinencia de esfuerzo genuina que no
acepten otra modalidad terapéutica, o en los que otros
tratamientos hallan fracasado. En un meta-análisis de
la literatura que se ha publicado recientemente (16), se
pone de manifiesto que las indicaciones de la prótesis
son, en orden decreciente de frecuencia, incontinencia
post-prostatectomía radical o resección transuretral de
la próstata, incontinencia por malformación congénita
(sobre todo espina bífida), incontinencia por traumatismo espinal, vejiga neurógena e incontinencia de
esfuerzo de la mujer en la que otras técnicas quirúrgicas de reconstrucción han fracasado. Estos datos obtenidos a partir de las series publicadas por los cirujanos
que implantaron los esfínteres concuerdan con los
datos que American Medical Systems pone a disposi-
ción del usuario (17). El resto de las indicaciones caen
dentro del cajón de sastre de misceláneas o son
anecdóticas [tras trasplante renal (18), en asociación a
prótesis de pene (19) o el esfínter durante el embarazo
(20, 21)].
El candidato ideal es aquel con insuficiencia irreversible del esfínter muscular y función vesical normal, por lo que la prótesis solo se debe implantar en
aquellos pacientes con incontinencia de esfuerzo genuina, y sólo con este tipo de incontinencia. Colocar
un esfínter artificial en otro tipo de incontinencia o en
la incontinencia de esfuerzo con disfunción vesical
asociada incontrolada constituye un error con repercusiones serias. Sin embargo, la presencia de hiper o
hiporreflexia no es una contraindicación absoluta siem-
EL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL
pre que la función del detrusor se pueda corregir
farmacológicamente y/o durante la implantación del
esfínter (enterocistoplastia) para conseguir presiones
intravesicales < 40 cm H2O con una capacidad mínima
de 400 ml en los casos de hiperreflexia o recurriendo
al auto-sondaje intermitente tras la colocación de la
prótesis en los casos de atonía vesical (7, 22).
Implantación de la prótesis
El reservorio se coloca en el espacio perivesical y la
bomba de control en el escroto o labios mayores. El
manguito se puede colocar alrededor del cuello vesical
o de la uretra bulbar (Figs. 2 y 3). El lugar ideal para
colocar el manguito es el cuello vesical porque en esta
localización la erosión es menos probable. Sin embargo, cuando el estado de la irrigación del cuello vesical
se encuentra comprometido (como ocurre tras la cirugía a este nivel), la única opción posible es la uretra
bulbar. En mujeres adultas la indicación más frecuente
es la incontinencia de esfuerzo refractaria a otros tipos
de tratamiento quirúrgico; el manguito siempre se
coloca en el cuello vesical. Hoy en día, la indicación
más frecuente en varones adultos es la incontinencia
post-prostatectomia radical; en estos casos el manguito se debe implantar en la uretra bulbar. En niños, la
indicación más frecuente es la incontinencia secundaria a enfermedad congénita y el manguito se debe
implantar en el cuello vesical porque el sondaje intermitente (que la mayoría de estos niños necesitara)
produce menos problemas en esta posición y porque
este tipo de paciente pasa mucho tiempo sentado y la
presión constante sobre el periné aumenta el riesgo de
erosión uretral si el esfínter se encuentra en la uretra
bulbar. Ocasionalmente el manguito se puede colocar
en el segmento intestinal de derivaciones urinarias
incontinentes para hacerlas continentes, pero no se
debe olvidar que el segmento intestinal es muy susceptible a la isquemia y necrosis (12).
La técnica quirúrgica es relativamente simple. La
única dificultad estriba en la elección adecuada del
tamaño del manguito y la presión del reservorio.
Existen 12 manguitos de diferente longitud, pero todos tienen 2 cm de anchura. El de menor longitud tiene
una circunferencia de 4 cm y el de mayor de 11 cm;
entre ellos hay múltiples tamaños disponibles. El
tamaño del manguito adecuado se determina
intraoperatoriamente midiendo el cuello vesical o la
uretra bulbar. En líneas generales, el de 4,5 cm es el
205
que mas frecuentemente se utiliza en uretra bulbar,
mientras que en el cuello vesical de varones varia de 7
a 9 cm y en el de mujeres de 6 a 8 cm (22). Si se elige
un manguito demasiado grande el paciente permanecerá incontinente; los demasiado pequeños dificultaran el acto de la micción y en casos extremos producirán obstrucción o favorecerán el desarrollo de atrofia
y erosión uretral o del cuello vesical.
El reservorio es el componente del esfínter que
regula la presión oclusiva del manguito. Dependiendo
de las características físicas de su pared cada reservorio
transmite una presión determinada, pero el fabricante
sólo especifica el rango de presiones entre las que se
encuentra un reservorio en particular. Existen 5 rangos
diferentes, pero los más utilizados son los de 51-60,
61-70, y 71-80 cm de H2O. El reservorio a elegir debe
ser el que produzca continencia con la mínima presión
posible ya que presiones demasiado bajas favorecen la
incontinencia y presiones demasiado altas la obstrucción, atrofia y erosión de la uretra o el cuello vesical.
Ello es especialmente importante cuando la viabilidad
del tejido donde se va a implantar el manguito es
dudosa, por ejemplo, tras traumatismos, cirugía local
y/o radioterapia. En varones adultos se suele utilizar el
de 71-80 cm de H2O para los de cuello vesical y el de
61-70 cm de H2O para los de uretra bulbar. En la mujer
el manguito siempre se implanta en el cuello vesical;
se suele utilizar el reservorio de 61-70 o el 51-60 cm de
H2O. En niños el más utilizado es el de 61-70 cm de
H2O. Cuando la perfusión tisular local está comprometida se deben utilizar presiones menores (22).
Periodo postoperatorio y activación.
La implantación en uretra bulbar no suele requerir
la colocación de un drenaje perineal, que sólo se hace
necesario cuando la disección retropúbica para la
implantación alrededor del cuello vesical es laboriosa;
en estos casos se aconseja utilizar sistemas cerrados de
vacío e irrigación periódica con soluciones antibióticas.
Sondas y drenajes se retirarán tan pronto como sea
posible para minimizar el riesgo de infección de la
prótesis.
Una vez concluida la intervención, y antes de despertar al paciente, el esfínter se desactiva, y debe
quedar desactivado durante un periodo de 4 a 6 semanas no sólo por el dolor que la manipulación de la
bomba pueda ocasionar durante el periodo
postoperatorio, sino para permitir que el edema local
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F. GARCÍA MONTES, F. GÓMEZ SANCHA Y A. MUNDY
TABLA I
RESULTADO DE LA IMPLANTACIÓN DEL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL EN HOMBRES,
MUJERES Y NIÑOS PUBLICADOS POR DIVERSOS AUTORES
desaparezca y los tejidos se recuperen. El periodo de
desactivación es imprescindible, ya que durante este
tiempo los tejidos que se encuentran por debajo del
manguito son muy susceptibles a la isquemia; a partir
de la 4 a 6 semana el proceso de neovascularización es
suficiente para soportar la presión del manguito (23).
EL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL
Algunos urólogos aconsejan la desactivación durante
las horas de sueño en aquellos pacientes con continencia nocturna para disminuir el riesgo de atrofia y
erosión (24, 25). Toda instrumentación uretral en un
paciente con un esfínter artificial requiere su
desactivación previa.
Tras la activación se debe aconsejar que el paciente
accione la bomba de forma regular de 4 a 6 veces
diarias, incluso si no siente ganas de orinar, para
aliviar la presión del manguito sobre los tejidos. Se
advertirá a aquellos pacientes con implantes en uretra
bulbar que sentarse en superficies duras o montar en
bicicleta no solo provocara incontinencia al levantarse
(al vaciarse el manguito de forma temporal por la
presión), sino que aumenta el riesgo de atrofia y
erosión.
RESULTADOS
Las Tabla I ilustra los resultados de algunas de las
series más representativas en varones, hembras y niños. Se puede considerar que los resultados son excelentes siempre que la indicación sea correcta, se utilice
el tamaño de manguito adecuado, el rango de presión
del reservorio sea el suficiente para ocluir sin obstruir,
y el preoperatorio, la cirugía y el postoperatorio sean
meticulosos. Si se tienen en cuenta los datos de todos
los artículos publicados hasta la fecha, se puede considerar que el 80% de los pacientes quedan contentos
con la continencia adquirida y que en el 73% la
continencia es total (16). De cualquier forma, se debe
tener en cuenta que en estas cifras se incluyen pacientes con los prototipos antiguos, con mayor incidencia
de fallos mecánicos y complicaciones así como pacientes con incontinencia de diversa etiología, pues el
resultado de la intervención parece depender de la
etiología de la incontinencia. Los mejores resultados
se obtienen en varones con incontinencia tras
prostatectomía radical o resección transuretral y en
mujeres con incontinencia de esfuerzo genuina de tipo
III en la que otras técnicas quirúrgicas han fracasado
(22). Sin embargo, aquellas mujeres incontinentes en
las que se utilizó el procedimiento de cabestrillo o que
han recibido radioterapia pélvica presentan a una alta
incidencia de complicaciones, por lo que se debería
optar por procedimientos alternativos (7). Los pacientes con incontinencia por malformación congénita o
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como consecuencia de un traumatismo pélvico presentan resultados aceptables siempre que se tome la
precaución de mantener los componentes del esfínter
lejos de las líneas de sutura de cirugías previas, que
facilitarían la erosión, interponiendo un parche de
epiplon entre el manguito y el cuello vesical si es
necesario (8). Por último, parece ser que el grupo de
pacientes con vejiga neurógena presenta los peores
resultados (22).
COMPLICACIONES
La frecuencia de cirugía de revisión varia según los
autores, pero el análisis de la literatura más exhaustivo
que hasta ahora se ha realizado (16) ha revelado que el
32% de los casos publicados presentaron complicaciones que necesitaron reintervención. De los pacientes con el modelo AMS-800 que necesitaron cirugía de
revisión, 91% fueron varones y 9% hembras; ello se
debe en parte a que se ponen más esfínteres en varones
que en hembras y en parte a que la indicación más
frecuente es la incontinencia post-prostatectomia radical, con lo que el manguito se implanta en la uretra
bulbar que es más susceptible a la erosión que el cuello
vesical. El 86,6% de los pacientes requirieron un sólo
procedimiento, el 10,9% dos y el resto más de tres
reintervenciones para solucionar el problema. La mayoría de los pacientes se presentaron con infección de
la prótesis, erosión de la uretra y fallos mecánicos y,
con menor frecuencia, con reaparición de la incontinencia como consecuencia de atrofia uretral.
INFECCIÓN DE LA PRÓTESIS
Se ha calculado que la infección de la prótesis
constituye el 12,9% de las complicaciones (16). De
cualquier forma no se ha podido determinar si esta
incidencia esta relacionada con el tipo de profilaxis
perioperatoria, ya que no todos los autores especifican
las medidas tomadas para prevenir la infección. De
cualquier forma, la infección precoz suele tener su
origen en un descuido en el ambiente estéril durante el
acto quirúrgico o en septicemia postoperatoria, ya que
las infecciones urinarias leves y las de la herida quirúrgica no suelen infectar la prótesis si se tratan adecuadamente. Si el cuadro remite con tratamiento antibiótico lo más probable es que la prótesis no estuviera
realmente infectada. La infección verdadera sólo me-
208
F. GARCÍA MONTES, F. GÓMEZ SANCHA Y A. MUNDY
jora con la extracción del esfínter, que se podrá reemplazar una vez que los signos de infección hayan
desaparecido.
EROSIÓN
La incidencia de erosión publicada en las diversas
series varia del 12% al 14%, con un promedio de
11,7%, y más del 70% se producen en varones con
manguitos en la uretra bulbar (16). La erosión puede
ser precoz, secundaria al trauma de la intervención
quirúrgica y/o infección, o tardía, como consecuencia
de la isquemia progresiva de los tejidos incluidos en el
manguito. Se puede presentar como una erosión interna (del manguito a través del cuello vesical o uretra
bulbar) o externa (de la bomba de control, reservorio
y/o tubos de conexión a través de la piel). El tipo más
frecuente es la erosión interna de la uretra bulbar y se
supone que es debida a un exceso de presión en el
reservorio, aunque muchas de las publicaciones no
indican la presión del reservorio en los casos de
erosión, al menos en un articulo (23) se reconoce que
todos los casos de erosión tenían un reservorio de más
de 80 cm H2O y que ningún paciente con reservorios
con presiones menores a 70 cm H2O se presentó con
erosión uretral. La presencia de erosión obliga a la
extracción del esfínter, que se podrá reemplazar una
vez que los tejidos se hallan recuperado. Los pacientes
con atonía vesical e incontinencia urinaria en los que
se coloca un esfínter requerirán auto-sondaje intermitente, pero la incidencia de erosión en estos casos es
muy baja (26).
FALLO MECÁNICO
La literatura recoge una incidencia de fallo mecánico de la prótesis que varia del 7% al 53%, con un
promedio de 13,8% (14-16), la mayoría de los cuales
consisten en problemas con la bomba de control o en
la perdida del líquido del sistema por perforación del
manguito. Sin embargo, estas cifras incluyen los fallos
mecánicos que se producían en los prototipos antiguos. Afortunadamente los avances tecnológicos de
los últimos años hacen del esfínter artificial una prótesis duradera con poca probabilidad de fallos mecánicos. En 1983 se introdujo el denominado "tratamiento
de superficie" del manguito para evitar el roce entre
sus superficies internas, que era el responsable de la
perforación; añadiendo un lubricante (fluorosilicona)
entre ambas superficies del manguito se disminuía el
numero de fricciones y la perforación se hacia menos
probable. Hoy en día se estima que la vida media de la
prótesis así tratada es de 10 años, lo que supone una
"vida mecánica" aceptable. El resto de los problemas
mecánicos suelen ser debidos a errores durante el acto
quirúrgico: arañazos en el manguito o reservorio con
instrumentos no protegidos que facilitan la perforación o introducción de aire, sangre o debrís al llenar el
sistema con el líquido, acodadura de tubos (cuando
son excesivamente largos) y rotación de la bomba de
control que impiden la libre circulación del líquido por
el sistema.
INESTABILIDAD VESICAL
La literatura demuestra que la exacerbación de la
inestabilidad vesical no es infrecuentes tras la colocación de un esfínter artificial (27-32). Muchas veces no
se puede establecer si se trataba de un problema que
pasó desapercibido antes de implantar la prótesis
(difícil de demostrar urodinámicamente cuando la
incontinencia es total) o si es un problema secundario
a la implantación. En cualquier caso, la inestabilidad
se debe tratar adecuadamente no sólo para mejorar la
sintomatología del paciente sino para evitar el deterioro del tracto superior (28, 29, 33, 34).
ATROFIA URETRAL
La atrofia depende varios factores, entre los que se
incluyen el tamaño del manguito y la presión del
reservorio, y progresa gradualmente hasta un punto
crítico en el que el manguito no puede transmitir su
presión hacia una uretra de menor calibre (35, 36); a
ello hay que añadir los efectos de la isquemia en la
mucosa y submucosa uretral, en virtud de los cuales la
uretra pierde su capacidad de sellado (37, 38). El
resultado final es la reaparición de incontinencia. En
cierto modo, la atrofia uretral ocurre siempre que se
coloca un esfínter artificial, pero sólo se considera
como una complicación cuando el paciente requiere
cirugía para solucionar el problema, que generalmente
consiste en el cambio del reservorio del manguito por
uno de menor tamaño (39-41).
EL FUTURO
El esfínter urinario artificial debe evolucionar hasta
conseguir la continencia urinaria total evitando, a su
vez, las complicaciones y reintervenciones que la
implantación de la prótesis actual implica. A pesar de
EL ESFÍNTER URINARIO ARTIFICIAL
que el modelo AMS-800 es el mejor que existe en la
actualidad, presenta varios problemas inherentes. El
primero de ellos es su costo, que presumiblemente
disminuirá tan pronto como aparezcan competidores
de mercado. Otro problema es la incapacidad de controlar la presión del sistema; nunca se sabe si un
reservorio de 61-70 cm H2O funciona en el límite de
presión superior, medio o inferior. Si para mejorar la
continencia se cambia por el de 71-80 cm H2O la
diferencia puede ser de 19 cm H2O (suficiente para
producir erosión) o de 1 cm H2O (y la operación no
sirvió para nada). El cuarto problema es que con el
diseño actual (en el que el manguito inflado presenta
la configuración de tres almohadas) la presión de
oclusión no es homogénea, dando como resultado tres
puntos de presión elevada y entre ellos zonas de baja
presión; ello favorece la erosión por un lado y la
formación de crestas en la silicona por otro. Todos
estos problemas son corregibles, y en ello esta el
futuro de la prótesis. También existen problemas,
como la formación una cápsula fibrosa alrededor del
esfínter así como de los tejidos que se encuentran por
debajo del manguito que puede alterar la transmisión
de presiones, que, por el momento, presentan difícil
solución. En la actualidad se esta investigando la
forma de mejorar el diseño actual (38) así como la
posibilidad de construir esfínteres que se basen en
modelos no hidráulicos (42).
**7.
8.
**9.
**10.
*11.
12.
13.
14.
**15.
*16.
17.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
18.
19.
1. FOWLER, J.E. Jr.; SHARIFI, R.; MOULI, K. y cols.:
"Early experience of Walsh technique of radical retropubic
prostatectomy." Urology, 29: 242, 1987-6.
2. FOWLER, F.J.; BARRY, M.J.; LU-YAO, G. y cols.:
"Patient-reported complications and follow-up treatment
after radical prostatectomy. The national Medicare
experience: 1988-93." Urology, 42: 622, 1993.
3. HAUTMANN, R.E.; SAUTER, T.W.; WENDEROTH,
U.K.: "Radical retropubic prostatectomy: morbidity and
urinary continence in 418 consecutive cases." Urology,
43: 47, 1994.
4. DAVIDSON, P.J.T.; VAN DEN OUDEN, D.;
SCHRÖDER, F.H.: "Radical prostatectomy: prospective
assessment of morbidity and mortality." Eur. Urol., 29:
168, 1996.
5. STEINER, M.S.; MORTON, R.A.; WALSH, P.C.:
"Impact of anatomical retropubic radical prostatectomy
on urinary continence." J. Urol., 145: 512, 1991.
6. KLIJN, A.J.; HOP, W.C.J.; MICKISCH, F.H. y cols.:
20.
21.
22.
23.
*24.
209
"The artificial urinary sphincter in men incontinent after
radical prostatectomy: 5 year actuarial adequate function
rates." Br. J. Urol., 82: 530, 1998.
MUNDY, A.R.: "Artificial sphincters." Br. J. Urol., 67:
225, 1991.
NURSE, D.A. y MUNDY, A.R.: "One hundred artificial
sphincters." Br. J. Urol., 61: 318, 1988.
FOLEY, F.E.B.: "An artificial sphincter: a new device
and operation for control of enuresis and urinary
incontinence. General considerations, indications and
results." J. Urol., 58: 250, 1947.
SCOTT, F.B.; BRADLEY, W.E. y TIMM, G.W.:
"Treatment of urinary incontinence by an implantable
prosthetic sphincter." Urology, 1: 252, 1973.
KAUFMAN, J.J.: "History of surgical correction of male
urinary incontinence." Urol. Clin. North Am., 5: 265,
1978.
ENGLEMANN, U.H.; FELDERMAN, T.P.; SCOTT,
F.B.: "The use of the AMS-AS 800 artificial sphincter for
continent urinary diversion. Investigations including
pressure-flow studies, using rabbit intestinal loops." J.
Urol., 134: 183, 1985.
ENGLEMANN, U.H.; FELDERMAN, T.P.; SCOTT,
F.B.: "Evaluation of the AMS-AS 800 artificial sphincter
for continent urinary diversion using intestinal loops."
Urology, 25: 620, 1985.
LIGHT, J.K.: "Controversies and Innovations in
Urological surgery" páginas 235-252. Springer-Verlag,
London, 1989.
ELLIOT, D.S. y BARRETT, D.M.: "Mayo Clinic longterm analysis of the functional durability of the AMS800 artificial urinary sphincter: A review of 323 cases."
J. Urol., 159: 1206, 1998.
HAJIVASSILIOU, C.A.: "A review of the complications
and results of implantation of the AMS artificial urinary
sphincter." Eur. Urol., 35: 36, 1999.
AMS Sphincter 800 Urinary Prostheses. Panfleto de
American Medical Systems numero 23000028, 1998.
GELET, A.; SANSEVERINO, R.; SALAS, M. y cols.:
"The AS-800 urinary sphincter in renal transplantation."
Br. J. Urol., 66: 549, 1990.
PARULKAR, B.J.; BARRETT, D.M.: "Combined
implantation of the artificial urinary sphincter and penile
prosthesis." J. Urol., 142: 732, 1989.
PARULKAR, B.J.; BARRETT, D.M.: "Application of
the AS-800 sphincter for intractable urinary incontinence
in females." Surg. Gynecol. Obstet., 171: 131, 1990.
FISHMAN, I.J.; SCOTT, F.B.: "Pregnancy in patients
with the artificial urinary sphincter." J. Urol., 150: 340,
1993.
GARCIA MONTES, F. y MUNDY, A.R.: "Artificial
urinary sphincters: How do they work? Why do they
fail?" Continuing Medical Education in Urology, 1: 64,
1999.
FURLOW, W.L.: "Implantation of a new semiautomatic
artificial genitourinary sphincter. Experience with primary
activation and deactivation in 47 patients." J. Urol., 126:
741, 1981.
GOLDWASSER, B.; FURLOW, W.L.; BARRETT, D.M.:
"The model AS 800 artificial sphincter: Mayo Clinic
experience." J. Urol., 137: 668, 1987.
210
F. GARCÍA MONTES, F. GÓMEZ SANCHA YF.A.
GARCÍA
MUNDYMONTES, F. GÓMEZ SANCHA Y A. MUNDY
25. ABBASSIAN, A.: "A new operation for the insertion of
the artificial urinary sphincter." J. Urol., 140: 512, 1988.
26. BARRETT, D.M.; FURLOW, W.L.: "Incontinence, selfcatheterization and the artficial genitourinary sphincter."
J. Urol., 132: 268, 1984.
27. O'FLYNN, K.J.; THOMAS, D.G.: "Artificial urinary
sphincter insertion in congenital neuropathic bladder."
Br. J. Urol., 67: 155, 1991.
28. BITSCH, M.; NERSTROM, H.; NORDLING, J. y cols.:
"Upper urinary tract deterioration after implantation of
an artificial urinary sphincter." Scand. J. Urol. Nephrol.,
24: 31, 1990.
*29. MURRAY, K.H.; NURSE, D.E.; MUNDY, AR.:
"Detrusor behaviour following implantation of the
Bradley-Scott artificial urinary sphincter for neuropathic
incontinence." Br. J. Urol., 61: 122, 1988.
30. ROTH, D.R.; VYAS, P.R.; KROOVAND, R.L. y cols.: "
Urinary tract deterioration associated with the artificial
urinary sphincter." J. Urol., 135: 528, 1986.
31. MONTAGUE, D.K.; STEWART, B.H.: "Experience with
a urinary sphincter prosthesis." J. Surg. Gynecol. Obstet.,
145: 693, 1977.
32. BAUER, S.B.; REDA, E.F.; COLODNY, A.H. y cols.:
"Detrusor instability: a delayed complication in
association with the artificial urinary sphincter." J. Urol.,
135: 121, 1986.
33. HALD, T.: "The artificial urinary sphincter in the
treatment of congenital incontinence." Acta Urol. Belg.,
57: 545, 1989.
34. SCOTT, F.B.; FISHMAN, I.J.; SABSIGH, R.: "The
impact of the artificial urinary sphincter in the neurogenic
bladder on the upper urinary tracts." J. Urol., 136: 636,
1986.
*35. KREDER, K.J. y WEBSTER, G.D.: "Evaluation and
management of incontinence after implantation of the
artificial urinary sphincter." Urol. Clin. North Am., 18:
375, 1991.
**36. LIGHT, J.K. y REYNOLDS, J.C.: "Impact of the new
cuff design on reliability of the AS800 artificial urinary
sphincter." J. Urol., 147: 609, 1992.
37. ZINNER, N.R.: "Role of inner urethral softness in urinary
continence." Urology, 16: 115, 1980.
38. GARCIA MONTES, F.; KNIGHT, S.L.; MUNDY, A.R.
y cols.: "Effects of artificial urinary sphincters on urethral
blood perfusion measured with laser doppler. Presented
at the Urological Research Society Annual Meeting.
London, Jan. 1999.
39. KABALIN, J.N.: "Addition of a second urethral cuff to
enhance performance of AUS." J. Urol., 156: 302, 1996.
40. KOWALCZYK, J.J.; SPICER, D.L.; MULCAHY, J.J.:
"Erosion rate of the double cuff AMS-800 artificial
urinary sphincter : long term follow up." J. Urol., 156:
1300, 1996.
**41. FULFORD, S.C.; SUTTON, C.; BALES, G. y cols.:
"The fate of the "modern" AUS with a follow up of more
than 10 years." Br. J. Urol., 79: 713, 1997.
**42. ELLIOT, D.S.; TIMM, G.W. y BARRETT, D.M.: "An
implantable mechanical urinary sphincter: a new nonhydraulic design concept." Urology, 52: 1151, 1998.